Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả bước đầu điều trị g y kín thân xương chày bằng đinh nội tủy Neogen và rút ra một số nhận xét về chỉ định, kỹ thuật của phương pháp.
Trang 1KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ G Y K N
TH N ƯƠNG CHÀY B NG ĐINH N I TỦY NEOGEN
Nguyễn Văn Quý*; Vũ Nhất Định*
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá kết quả bước đầu điều trị gãy kín thân xương chày bằng đinh nội tủy (ĐNT)
Neogen và rút ra một số nhận xét về chỉ định, kỹ thuật của phương pháp Đối tượng và phương pháp:
39 bệnh nhân (BN) gãy kín thân xương chày được kết hợp xương (KHX) bằng ĐNT Neogen
tại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 7 - 2014 đến 3 - 2015, tất cả đều được KHX ổ kín Kết quả:
đánh giá kết quả gần theo tiêu chuẩn của Larson-Bosman, 100% BN liền vết mổ kỳ đầu, ổ gãy
hết di lệch 35 BN, di lệch ít 4 BN Kiểm tra sau mổ 3 - 6 tháng 15 BN: phục hồi vận động khớp
gối 93%, khớp cổ chân 87%, tất cả đều đang liền xương Kết luận: KHX ổ kín và đóng ĐNT
Neogen là phương pháp an toàn và hiệu quả, là lựa chọn khả thi cho BN gãy kín thân xương chày
* Từ khóa: Gãy kín thân xương chày; Đinh nội tủy Neogen
The Early Results of Closed Fracture of the Tibial Shaft Treated with
Neogen Nail
Summary
Objective: To evaluate the early results of closed fracture of the tibial shaft treated with
Neogen nail and to draw some remarks on the indication and the technique of method Material
and method: 39 closed tibial shaft fractures were treated with Neogen nail in 103 Military
Hospital from July, 2014 to March, 2015, all of them were closed reduction Result: The early
results were evaluated according to the Larson-Bosman: 100% of cases were primary wound
healing, 35 cases had no totally displaced fracture, slightly displaced fracture was seen in
4 cases The results following 3 to 6 months were in 15 patients: 93% recovered their knee
movement, 87% recovered their ankle movement All were healing their bone Conclusion:
Closed reduction and used Neogen nail was safe and effective technique, it was suitable choice
for closed tibial shaft fractures
* Key words: Closed tibial shaft fracture; Neogen nail
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy thân xương chày là loại gãy xương
thường gặp do nhiều nguyên nhân và ngày
càng gia tăng Do những đặc điểm riêng
về giải phẫu vùng cẳng chân nên việc chẩn đoán gãy xương thường dễ dàng, nhưng điều trị gặp nhiều khó khăn, hay gặp các biến chứng như chèn ép khoang, nhiễm khuẩn, khớp giả, viêm khuyết phần mềm
* Bệnh viện Quân y 103
Người phán håi (Corresponding): Nguyễn Văn Quý (quynv103@gmail.com)
Ngày nhận bài ; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 29/06/2015
Ngày bài báo được đăng: 07/07/2015
Trang 2lộ xương, viêm xương Nhiều nghiên cứu
đã đưa ra nhận định gãy hai xương cẳng
chân là loại gãy xương có tỷ lệ biến
chứng cao nhất trong các gãy xương ở tứ
chi Ở cẳng chân, xương chày là xương
chịu lực chính, 9/10 trọng lượng cơ thể
đi lại đều dồn xuống xương chày, vì thế
trong điều trị gãy 2 xương cẳng chân,
người ta chỉ quan tâm đến việc nắn chỉnh
và cố định ổ gãy xương chày mà ít khi
quan tâm tới việc nắn chỉnh và cố định ổ
gãy xương mác trừ 5 cm phía dưới do
liên quan đến mộng chày-mác Nhiều
phương pháp cố định ổ gãy đã được áp
dụng trong điều trị gãy thân xương chày,
mỗi phương pháp có những ưu nhược
điểm riêng và được chỉ định cho từng
trường hợp cụ thể Hiện nay, trên thế giới
xu hướng điều trị gãy thân hai xương
cẳng chân là chọn phương pháp đóng
ĐNT có chốt để cố định ổ gãy thân xương
chày đối với trường hợp gãy kín và gãy
hở độ I, độ II theo phân độ của Gustilo
đến sớm trước 6 giờ Ở Việt Nam, đóng
ĐNT kín có chốt điều trị gãy kín thân
xương chày được áp dụng rộng rãi tại
nhiều bệnh viện với nhiều loại đinh có
chốt khác nhau, kết quả thu được khá tốt
Một năm trở lại đây, Khoa Chấn thương
Chỉnh hình, Bệnh viện Quân y 103 đã sử
dụng đinh Neogen kết xương ổ kín cho
BN gãy kín thân xương chày nhằm: Đánh
giá kết quả bước đầu điều trị g y kín thân
xương chày bằng ĐNT Neogen và r t ra
một số nhận xét về chỉ định, kỹ thuật của
phương pháp
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
39 BN gãy kín thân xương chày do chấn thương được kết hợp xương bằng ĐNT
có chốt Neogen tại Bộ môn - Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Quân y 103
từ tháng 7 - 2014 đến 3 - 2015
* Tiêu chuẩn chọn BN: gãy kín thân
xương chày hoặc dưới khe khớp gối 10 cm,
trên khe khớp cổ chân 5 cm
bệnh lý, BN < 18 tuổi, BN gãy xương ở chi
s n có di chứng bại liệt, khớp gối cứng hoặc ống tủy quá hẹp
* Vật liệu nghiên cứu:
- ĐNT có chốt Neogen làm bằng titanium TI6AL4V do Công ty Kang Hui, Trung Quốc cung cấp, có đặc điểm nhẹ, ít phản ứng kim loại Đường kính đinh 8 mm (đặc), 9,
10, 11,5 mm (rỗng), chiều dài đinh dao động
từ 260 - 420 mm (cùng cỡ đinh chiều dài chênh nhau 20 mm)) Đầu gần dài 32 mm
có đường kính 11,5 mm, cong 100 phù hợp với độ cong sinh lý của xương chày,
có 3 lỗ để bắt vít chốt cách đầu trên 15,
30, 40 mm, 1 vít chốt ngang trên cùng
và 2 vít chốt theo nhiều bình diện cách nhau 250 Đầu xa thuôn giảm lực tác động
có 3 lỗ bắt vít chốt cách đầu dưới 15, 20,
40 mm, 2 vít chốt ngang và 1 vít chốt theo bình diện trước sau ở chính giữa
- Vít chốt có ren để bắt vào xương
- Hệ thống khung ngắm để định vị bắt vít chốt theo các hướng
Trang 32 Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: mô tả lâm sàng
cắt ngang không đối chứng, theo dõi dọc
Thu thập số liệu theo mẫu hồ sơ bệnh án
thống nhất (bệnh án, chẩn đoán, phim
X quang trước và sau mổ, biên bản phẫu
thuật)
+ Điều trị phẫu thuật: chỉ định đóng
đinh xuôi chiều, nắn chỉnh kín cho tất cả
trường hợp Bắt vít chốt theo 2 bình diện
trong ngoài, trước sau cho các trường hợp
gãy thấp cách khe khớp cổ chân 5 cm
hoặc gãy thấp nhưng không vững, kết
xương mác bằng nẹp vít cho trường hợp
gãy xương mác thấp < 5 cm để bảo vệ
mộng chày-mác, đồng thời tăng cường độ
vững cho ổ gãy xương chày
+ Chăm sóc sau phẫu thuật
+ Mời tái khám định kỳ sau mổ 3 tháng,
6 tháng
- Đánh giá kết quả điều trị gần
- Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá kết quả
gần của Larson-Bostman và phục hồi chức
năng của Ter-Schiphort để phân loại (rất tốt,
tốt, trung bình, kém)
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1 Đặc điểm chung
- 39 BN gãy kín thân xương chày được
đóng đinh Neogen, nam: 35, nữ: 04, BN
tr nhất 19 tuổi, BN cao tuổi nhất 85
(trung bình 38 tuổi), trong đó 31 BN có độ
tuổi từ 18 - 50 (79,49%)
- Nguyên nhân gây chấn thương: tai
nạn giao thông 71,8%, tai nạn sinh hoạt
15,4% và tai nạn lao động 12,8%
2 Vị trí và tính chất đường g
Bảng 1: Phân loại theo vị trí tính chất
đường gãy (n = 39)
V TR
G Y
G Y NGANG
G Y
CH O
G Y C
M NH
R I
G Y C
ĐO N TRUNG GIAN (3 đoạn)
C NG
Trong số này 6 BN (15,4%) chỉ gãy xương chày đơn thuần
3 thuật đóng đinh
- Đóng đinh xuôi dòng: 39 BN Tất cả
BN được nắn chỉnh kín không mở ổ gãy
- Khoan ống tủy trước khi đóng đinh:
39 BN
- Kết hợp xương mác bằng nẹp vít:
2 BN
- Bắt vít xốp mắt cá sau 2 BN
- Chiều dài và đường kính đinh sử dụng: dựa vào vị trí ổ gãy, kích thước ống tủy chiều dài tuyệt đối của thân xương chày Chiều dài đinh từ 300 - 360 mm, trong đó, chiều dài đinh 320 mm được sử dụng nhiều nhất (18 BN), đinh 360 mm: 02 BN, đinh 340 mm: 11 BN, còn lại 8 BN được đóng đinh 300 mm Trong 39 trường hợp này, sử dụng chủ yếu loại đinh đường kính 9 mm: 33 BN, đường kính 8 mm:
5 BN, chỉ có 1 BN sử dụng đinh đường kính 10 mm
Trang 4Bảng 2: Kết quả bắt vít chốt theo tính
chất đường gãy
T NH CH T
CH T
G Y NGANG
G Y
CH O
V T
G Y
C
M NH
R I
G Y 3,
Tất cả BN đều được bắt vít chốt, đa
số bắt vít chốt cả hai đầu xa và đầu gần
của xương chày, đầu xa thường bắt 2 vít,
đầu gần bắt 1 vít: 23 BN (59%), 9 BN (23%)
chỉ bắt 2 chốt đầu xa, còn lại 7 BN được
bắt 4 vít chốt: 3 chốt đầu xa (2 chốt theo
bình diện trong ngoài, 1 chốt theo bình
diện trước sau) và 1 chốt đầu gần (18%)
4 ết quả đ t đƣợc
- 100% BN vết mổ liền kỳ đầu
- Không gặp biến chứng sớm sau mổ
như chèn ép khoang, tổn thương mạch
máu, thần kinh
- 100% các vít chốt bắt đúng vị trí
Bảng 3: Kết quả chỉnh trục xương
(n = 39)
K T QU
N N CH NH
G Y
NGANG
G Y
CH O
V T
G Y C
M NH
R I
G Y C
ĐO N TRUNG GIAN
C NG
- Kết quả theo dõi bước đầu (sau mổ
3 và 6 tháng): tất cả 15 BN liền sẹo tốt,
không viêm rò, đi lại được, chức năng
khớp gối và cổ chân hồi phục tốt Chỉ có 1
BN hạn chế nhẹ động tác gấp gối và 2 BN
hạn chế nhẹ động tác gấp cổ chân Chụp
X quang, tất cả những trường hợp này đều đang liền xương độ II, III 2 BN liền xương chậm phải tháo vít chốt đầu gần
- Kết quả phục hồi vận động khớp gối:
1 BN hạn chế vận động nhẹ
- Kết quả vận động khớp cổ chân: 2 BN hạn chế vận động nhẹ
- Teo cơ vùng đùi: không teo cơ 13 BN (86,67%), teo cơ ít: 2 BN (13,33%)
- Không có BN nào ngắn chi > 1 cm, không có tình trạng viêm rò, không có trường hợp nào bị cong đinh, gãy đinh
- Kết quả chung: rất tốt 12 BN (80%); tốt 3 BN (20%), không có kết quả trung bình và kém
BÀN LUẬN
Nghiên cứu gồm 39 BN gãy kín thân xương chày do chấn thương được kết xương bằng ĐNT có chốt Neogen theo phương pháp đóng đinh nắn chỉnh ổ gãy xương kín, phương pháp bắt vít chốt khác nhau tùy theo vị trí và tính chất ổ gãy Nam nhiều hơn nữ, độ tuổi 18 - 50 chiếm tỷ lệ cao nhất (31 BN = 79,49%) Nguyên nhân do tai nạn giao thông là chủ yếu (71,8%)
Về chỉ định và kỹ thuật kết hợp xương chày bằng đinh Neogen: kết hợp xương chày bằng đinh Neogen khắc phục được nhược điểm của đinh Kuntcher là chống được di lệch xoay (gãy xương chày ở vị trí 1/3 trên và 1/3 dưới, ống tủy rộng) Phương pháp kết hợp xương chày bằng nẹp vít có nhược điểm là phải mở vào ổ gãy, lóc cốt mạc rộng, ảnh hưởng đến liền xương, nguy cơ nhiễm khuẩn cao, nẹp vít
dễ bị cong gãy khi chịu lực 200 - 300% trọng lượng cơ thể, lực không dàn đều
Trang 5lên toàn bộ thân xương, hai đầu xương
gãy không ép lại với nhau, gây ảnh hưởng
đến quá trình liền xương ĐNT có chốt đã
khắc phục được nhược điểm của nẹp vít,
không phải lóc cốt mạc rộng, đóng ổ kín
thuận lợi cho quá trình liền xương, giảm
thiểu nguy cơ viêm rò vết mổ và viêm
xương tủy xương [1], chịu lực trung tâm
khi tỳ nén sớm hai đầu xương gãy dồn ép
lại, giúp quá trình liền xương diễn ra
nhanh hơn [3] ĐNT Neogen đầu xa có lỗ
vít chốt thấp, chỉ cách đầu đinh 40 mm
nên có thể mở rộng chỉ định cho những
trường hợp gãy thấp, chỉ cần cách khe
khớp chày-sên 50 mm Đặc biệt, có thể
bắt vít chốt theo 2 bình diện sẽ tránh được
di lệch mở góc trước sau đối với trường
hợp gãy thấp, không vững mà một số ĐNT
có chốt khác không sử dụng được (ví dụ
như đinh SIGN) Đinh Neogen chúng tôi
sử dụng đa số là đinh có đường kính
9 mm, rỗng khi bắt vít chốt có guide thăm
dò nên độ chính xác tuyệt đối (không
cần sử dụng màn tăng sáng), có thể áp
dụng rộng rãi ở mọi tuyến Chỉ có 5 BN
đóng đinh đường kính 8 mm phải sử dụng
màn tăng sáng để bắt vít chốt đầu xa
Đinh Neogen là đinh rỗng, được làm bằng
hợp kim titanium, nên khả năng chống
nhiễm khuẩn tốt hơn và có thể để lâu
trong cơ thể [6] Sau khi liền xương chày,
lấy bỏ ĐNT thuận lợi hơn nẹp vít, đường
mổ lấy bỏ đinh nhỏ, không phải bóc tách
cốt mạc như lấy bỏ nẹp vít, tránh được
các tai biến phẫu thuật cũng như nhiễm
khuẩn sau mổ
- Đinh Neogen là đinh trong rỗng, thiết
kế riêng cho xương đùi và xương chày
Đường rạch da từ lồi củ trước xương
chày đến cực dưới xương bánh chè bổ
đôi gân bánh chè (vị trí điểm vào nằm ở
phía sau gân bánh chè khoảng 1 cm và ở phần mặt vát của đầu trên xương chày giữa mâm chày và lồi củ trước xương chày),
có tác giả vén gân bánh chè ra ngoài Theo Nguyễn Đức Phúc và Nguyễn Quang Trung [2], điểm vào ống tủy trong đóng ĐNT có chốt xương chày là phía sau trên điểm bám của gân bánh chè Chúng tôi
bổ đôi gân bánh chè và dùi vào ống tủy ở điểm phía sau gân bánh chè 1 cm cho 39
BN đóng đinh xuôi dòng đều thuận lợi, không có biến chứng, chụp lại X quang sau mổ thấy đinh hoàn toàn tương thích với ống tủy xương chày, không bị di lệch Chiều dài đinh 320 mm dùng nhiều nhất (18 BN), BN đang liền xương và phục hồi chức năng tốt
- Theo một số nghiên cứu, việc khoan ống tủy hay không đều ảnh hưởng không nhiều đến quá trình liền xương [5] Khoan ống tủy với mục đích xác định đường kính của đinh, giúp đóng đinh thuận lợi hơn,
sử dụng đinh kích cỡ to hơn nhưng không gặp biến chứng toác vỏ xương, kẹt đinh
- Bắt vít chốt kiểu tĩnh hay động tương đối quan trọng trong kết xương bằng ĐNT
có chốt, phụ thuộc vào vị trí gãy và tính chất ổ gãy Theo Feibel [4], nên bắt vít chốt cả hai đầu, trong quá trình theo dõi
có thể tháo vít chốt 1 đầu, làm động hóa
ổ gãy (dynamization) giúp quá trình liền xương diễn ra tốt hơn Trong 39 BN, chúng tôi bắt vít chốt cả 2 đầu cho 30 BN gãy phức tạp, 9 BN được bắt 2 vít chốt chỉ ở đầu xa ổ gãy khi gãy ở vị trí giữa, gãy đơn giản, cánh tay đòn đủ dài, rút ngắn thời gian phẫu thuật 2 BN được tháo vít chốt đầu gần làm động hóa ổ gãy, khi thấy liền xương chậm và có xu hướng giãn cách ổ gãy Chúng tôi kết xương mác
Trang 6bằng nẹp vít kết hợp cho 2 BN kèm theo
có gãy thấp xương mác để tránh ảnh hưởng
đến mộng chày-mác Bắt vít xốp mắt cá sau
cho 2 BN sau khi đóng ĐNT, cả 2 trường
hợp này đều phải sử dụng màn tăng sáng
để bắt vít kín tránh khoan vào đinh
Kết quả điều trị: 34 BN (87,18%) hết di
lệch, 5 BN (12,82%) di lệch ít, không có
trường hợp nào di lệch lớn gây ảnh hưởng
đến chức năng chi thể
ẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 39 trường hợp gãy kín
thân xương chày được kết hợp xương
bằng ĐNT có chốt Neogen tại Bệnh viện
Quân y 103 từ 7 - 2014 đến 3 - 2015,
chúng tôi rút ra một số nhận xét:
* Chỉ định và kỹ thuật:
- Chỉ định cho đinh Neogen: gãy kín
1/3 trên, giữa, dưới (có thể gãy thấp cách
khe khớp chày-sên > 5 cm), gãy phức
tạp, gãy chéo vát, gãy có đoạn trung gian
thân xương chày và 2 xương cẳng chân
- Kỹ thuật:
+ Nắn chỉnh kín
+ Xác định đúng điểm vào xương khi
đóng đinh
+ Nên khoan ống tủy để lựa chọn cỡ
đinh to phù hợp, tránh được biến chứng
gãy đinh, cong đinh hoặc toác vỏ xương
+ Bắt vít chốt đầu xa theo 2 bình diện
khi gãy thấp hoặc ổ gãy không vững
tránh di lệch gập góc
+ Nên tháo vít chốt đầu gần làm động
hóa ổ gãy khi ổ gãy có biểu hiện chậm
liền xương hoặc giãn cách
+ Nếu gãy kèm theo đầu dưới xương
mác < 5 cm, kết hợp kết xương mác bằng
nẹp vít
34 BN (87,18%) hết di lệch, 5 BN (12,82%)
di lệch ít, hạn chế nhẹ vận động khớp gối: 1/15 BN; hạn chế nhẹ vận động khớp cổ chân 1/15 BN, không teo cơ từ đầu đùi: 86,67%
- Kết quả chung bước đầu qua kiểm tra 15 BN, rất tốt: 12 BN (80%), tốt 3 BN (20%), không có kết quả trung bình và kém
- Vì thời gian nghiên cứu hạn chế, cần phải có nhiều nghiên cứu sâu hơn nhằm đánh giá kết quả xa
TÀI LI U THAM KHẢO
1 Nguyễn Tiến Bình Phương pháp kết
xương ĐNT kín Một số vấn đề cơ bản trong chấn thương chỉnh hình Tài liệu tập huấn nâng cao cho cán bộ chuyên khoa tuyến trước 2003, tr.167-176
2 Nguyễn Đức Phúc, Nguyễn Quang Trung
Kỹ thuật mổ đóng đinh chốt ngang Kỹ thuật
mổ chấn thương chỉnh hình Nhà xuất bản
Y học Hà Nội 2010, tr.155-168
3 Christian Krettek Intermedullary nailing
AO principles of fracture management 2001, pp.195-219
4 Robert J Feibel, MD Lewis G Zirkle Jr,
MD Using of Interlocking intramedullary tibial
nails in developing countries Techniques in Orthopaedics Lippincott William & Wilkins
2009, Vol 24, No 4, pp.233-246
5 P Mertens, P Broos, P Reynders, R Deswart The unreamed locked intramedullary
tibial nail: A follow-up study in 51 patients Acta Orthopædica Belgica 1998, 64 (3), pp.277-284
6 Arens S, Schlegel U, Printzen G et al
Influence of materials for fixation implants on local infection: an experimental study of steel versus titanium DCP in rabbits J Bone Joint Surg 1996, 78-B, pp.647-651