Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả bước đầu điều trị g y kín thân xương chày bằng đinh nội tủy Neogen và rút ra một số nhận xét về chỉ định, kỹ thuật của phương pháp.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ G Y K N TH N ƢƠNG CHÀY B NG ĐINH N I TỦY NEOGEN Nguyễn Văn Quý*; Vũ Nhất Định* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết bước đầu điều trị gãy kín thân xương chày đinh nội tủy (ĐNT) Neogen rút số nhận xét định, kỹ thuật phương pháp Đối tượng phương pháp: 39 bệnh nhân (BN) gãy kín thân xương chày kết hợp xương (KHX) ĐNT Neogen Bệnh viện Quân y 103 từ tháng - 2014 đến - 2015, tất KHX ổ kín Kết quả: đánh giá kết gần theo tiêu chuẩn Larson-Bosman, 100% BN liền vết mổ kỳ đầu, ổ gãy hết di lệch 35 BN, di lệch BN Kiểm tra sau mổ - tháng 15 BN: phục hồi vận động khớp gối 93%, khớp cổ chân 87%, tất liền xương Kết luận: KHX ổ kín đóng ĐNT Neogen phương pháp an toàn hiệu quả, lựa chọn khả thi cho BN gãy kín thân xương chày * Từ khóa: Gãy kín thân xương chày; Đinh nội tủy Neogen The Early Results of Closed Fracture of the Tibial Shaft Treated with Neogen Nail Summary Objective: To evaluate the early results of closed fracture of the tibial shaft treated with Neogen nail and to draw some remarks on the indication and the technique of method Material and method: 39 closed tibial shaft fractures were treated with Neogen nail in 103 Military Hospital from July, 2014 to March, 2015, all of them were closed reduction Result: The early results were evaluated according to the Larson-Bosman: 100% of cases were primary wound healing, 35 cases had no totally displaced fracture, slightly displaced fracture was seen in cases The results following to months were in 15 patients: 93% recovered their knee movement, 87% recovered their ankle movement All were healing their bone Conclusion: Closed reduction and used Neogen nail was safe and effective technique, it was suitable choice for closed tibial shaft fractures * Key words: Closed tibial shaft fracture; Neogen nail ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy thân xương chày loại gãy xương thường gặp nhiều nguyên nhân ngày gia tăng Do đặc điểm riêng giải phẫu vùng cẳng chân nên việc chẩn đoán gãy xương thường dễ dàng, điều trị gặp nhiều khó khăn, hay gặp biến chứng chèn ép khoang, nhiễm khuẩn, khớp giả, viêm khuyết phần mềm * Bệnh viện Quân y 103 Người phán håi (Corresponding): Nguyễn Văn Quý (quynv103@gmail.com) Ngày nhận ; Ngày phản biện đánh giá báo: 29/06/2015 Ngày báo đăng: 07/07/2015 149 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 lộ xương, viêm xương Nhiều nghiên cứu đưa nhận định gãy hai xương cẳng chân loại gãy xương có tỷ lệ biến chứng cao gãy xương tứ chi Ở cẳng chân, xương chày xương chịu lực chính, 9/10 trọng lượng thể lại dồn xuống xương chày, điều trị gãy xương cẳng chân, người ta quan tâm đến việc nắn chỉnh cố định ổ gãy xương chày mà quan tâm tới việc nắn chỉnh cố định ổ gãy xương mác trừ cm phía liên quan đến mộng chày-mác Nhiều phương pháp cố định ổ gãy áp dụng điều trị gãy thân xương chày, phương pháp có ưu nhược điểm riêng định cho trường hợp cụ thể Hiện nay, giới xu hướng điều trị gãy thân hai xương cẳng chân chọn phương pháp đóng ĐNT có chốt để cố định ổ gãy thân xương chày trường hợp gãy kín gãy hở độ I, độ II theo phân độ Gustilo đến sớm trước Ở Việt Nam, đóng ĐNT kín có chốt điều trị gãy kín thân xương chày áp dụng rộng rãi nhiều bệnh viện với nhiều loại đinh có chốt khác nhau, kết thu tốt Một năm trở lại đây, Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Quân y 103 sử dụng đinh Neogen kết xương ổ kín cho BN gãy kín thân xương chày nhằm: Đánh giá kết bước đầu điều trị g y kín thân xương chày ĐNT Neogen r t số nhận xét định, kỹ thuật phương pháp 150 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 39 BN gãy kín thân xương chày chấn thương kết hợp xương ĐNT có chốt Neogen Bộ mơn - Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng - 2014 đến - 2015 * Tiêu chuẩn chọn BN: gãy kín thân xương chày khe khớp gối 10 cm, khe khớp cổ chân cm * Tiêu chuẩn loại tr : gãy hở, gãy xương bệnh lý, BN < 18 tuổi, BN gãy xương chi s n có di chứng bại liệt, khớp gối cứng ống tủy hẹp * Vật liệu nghiên cứu: - ĐNT có chốt Neogen làm titanium TI6AL4V Công ty Kang Hui, Trung Quốc cung cấp, có đặc điểm nhẹ, phản ứng kim loại Đường kính đinh mm (đặc), 9, 10, 11,5 mm (rỗng), chiều dài đinh dao động từ 260 - 420 mm (cùng cỡ đinh chiều dài chênh 20 mm)) Đầu gần dài 32 mm có đường kính 11,5 mm, cong 100 phù hợp với độ cong sinh lý xương chày, có lỗ để bắt vít chốt cách đầu 15, 30, 40 mm, vít chốt ngang vít chốt theo nhiều bình diện cách 250 Đầu xa thuôn giảm lực tác động có lỗ bắt vít chốt cách đầu 15, 20, 40 mm, vít chốt ngang vít chốt theo bình diện trước sau - Vít chốt có ren để bắt vào xương - Hệ thống khung ngắm để định vị bắt vít chốt theo hướng TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 Phƣơng pháp nghiên cứu Vị trí tính chất đƣờng g - Thiết kế nghiên cứu: mô tả lâm sàng cắt ngang không đối chứng, theo dõi dọc Thu thập số liệu theo mẫu hồ sơ bệnh án thống (bệnh án, chẩn đoán, phim X quang trước sau mổ, biên phẫu thuật) Bảng 1: Phân loại theo vị trí tính chất đường gãy (n = 39) V TR G Y G Y NGANG G Y CH O G YC M NH R I G YC ĐO N TRUNG GIAN (3 đoạn) + Điều trị phẫu thuật: định đóng đinh xi chiều, nắn chỉnh kín cho tất trường hợp Bắt vít chốt theo bình diện ngồi, trước sau cho trường hợp gãy thấp cách khe khớp cổ chân cm gãy thấp không vững, kết xương mác nẹp vít cho trường hợp gãy xương mác thấp < cm để bảo vệ mộng chày-mác, đồng thời tăng cường độ vững cho ổ gãy xương chày 1/3 0 1/3 12 1/3 10 13 26 Cộng 13 19 39 + Chăm sóc sau phẫu thuật + Mời tái khám định kỳ sau mổ tháng, tháng - Đánh giá kết điều trị gần - Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá kết gần Larson-Bostman phục hồi chức Ter-Schiphort để phân loại (rất tốt, tốt, trung bình, kém) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung - 39 BN gãy kín thân xương chày đóng đinh Neogen, nam: 35, nữ: 04, BN tr 19 tuổi, BN cao tuổi 85 (trung bình 38 tuổi), 31 BN có độ tuổi từ 18 - 50 (79,49%) - Nguyên nhân gây chấn thương: tai nạn giao thông 71,8%, tai nạn sinh hoạt 15,4% tai nạn lao động 12,8% C NG Trong số BN (15,4%) gãy xương chày đơn thuật đóng đinh - Đóng đinh xi dòng: 39 BN Tất BN nắn chỉnh kín khơng mở ổ gãy - Khoan ống tủy trước đóng đinh: 39 BN - Kết hợp xương mác nẹp vít: BN - Bắt vít xốp mắt cá sau BN - Chiều dài đường kính đinh sử dụng: dựa vào vị trí ổ gãy, kích thước ống tủy chiều dài tuyệt đối thân xương chày Chiều dài đinh từ 300 - 360 mm, đó, chiều dài đinh 320 mm sử dụng nhiều (18 BN), đinh 360 mm: 02 BN, đinh 340 mm: 11 BN, lại BN đóng đinh 300 mm Trong 39 trường hợp này, sử dụng chủ yếu loại đinh đường kính mm: 33 BN, đường kính mm: BN, có BN sử dụng đinh đường kính 10 mm 151 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 Bảng 2: Kết bắt vít chốt theo tính chất đường gãy T NH CH T G Y NGANG G Y CH O V T chốt 05 04 0 09 chốt 01 07 15 23 chốt 02 04 01 07 06 13 19 01 39 CH T Cộng G Y G Y 3, C NG C M NH ĐO N R I Tất BN bắt vít chốt, đa số bắt vít chốt hai đầu xa đầu gần xương chày, đầu xa thường bắt vít, đầu gần bắt vít: 23 BN (59%), BN (23%) bắt chốt đầu xa, lại BN bắt vít chốt: chốt đầu xa (2 chốt theo bình diện ngồi, chốt theo bình diện trước sau) chốt đầu gần (18%) ết đ t đƣợc - 100% BN vết mổ liền kỳ đầu - Không gặp biến chứng sớm sau mổ chèn ép khoang, tổn thương mạch máu, thần kinh - 100% vít chốt bắt vị trí Bảng 3: Kết chỉnh trục xương (n = 39) G Y G YC K T QU G Y N N CH NH NGANG CH O M NH V T R I G YC C NG ĐO N TRUNG GIAN Hết di lệch 13 14 34 Di lệch Di lệch lớn 0 0 Cộng 14 18 39 - Kết theo dõi bước đầu (sau mổ tháng): tất 15 BN liền sẹo tốt, khơng viêm rò, lại được, chức khớp gối cổ chân hồi phục tốt Chỉ có BN hạn chế nhẹ động tác gấp gối BN 152 hạn chế nhẹ động tác gấp cổ chân Chụp X quang, tất trường hợp liền xương độ II, III BN liền xương chậm phải tháo vít chốt đầu gần - Kết phục hồi vận động khớp gối: BN hạn chế vận động nhẹ - Kết vận động khớp cổ chân: BN hạn chế vận động nhẹ - Teo vùng đùi: không teo 13 BN (86,67%), teo ít: BN (13,33%) - Khơng có BN ngắn chi > cm, khơng có tình trạng viêm rò, khơng có trường hợp bị cong đinh, gãy đinh - Kết chung: tốt 12 BN (80%); tốt BN (20%), khơng có kết trung bình BÀN LUẬN Nghiên cứu gồm 39 BN gãy kín thân xương chày chấn thương kết xương ĐNT có chốt Neogen theo phương pháp đóng đinh nắn chỉnh ổ gãy xương kín, phương pháp bắt vít chốt khác tùy theo vị trí tính chất ổ gãy Nam nhiều nữ, độ tuổi 18 - 50 chiếm tỷ lệ cao (31 BN = 79,49%) Nguyên nhân tai nạn giao thông chủ yếu (71,8%) Về định kỹ thuật kết hợp xương chày đinh Neogen: kết hợp xương chày đinh Neogen khắc phục nhược điểm đinh Kuntcher chống di lệch xoay (gãy xương chày vị trí 1/3 1/3 dưới, ống tủy rộng) Phương pháp kết hợp xương chày nẹp vít có nhược điểm phải mở vào ổ gãy, lóc cốt mạc rộng, ảnh hưởng đến liền xương, nguy nhiễm khuẩn cao, nẹp vít dễ bị cong gãy chịu lực 200 - 300% trọng lượng thể, lực không dàn TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 lên tồn thân xương, hai đầu xương gãy khơng ép lại với nhau, gây ảnh hưởng đến trình liền xương ĐNT có chốt khắc phục nhược điểm nẹp vít, khơng phải lóc cốt mạc rộng, đóng ổ kín thuận lợi cho q trình liền xương, giảm thiểu nguy viêm rò vết mổ viêm xương tủy xương [1], chịu lực trung tâm tỳ nén sớm hai đầu xương gãy dồn ép lại, giúp trình liền xương diễn nhanh [3] ĐNT Neogen đầu xa có lỗ vít chốt thấp, cách đầu đinh 40 mm nên mở rộng định cho trường hợp gãy thấp, cần cách khe khớp chày-sên 50 mm Đặc biệt, bắt vít chốt theo bình diện tránh di lệch mở góc trước sau trường hợp gãy thấp, khơng vững mà số ĐNT có chốt khác khơng sử dụng (ví dụ đinh SIGN) Đinh Neogen chúng tơi sử dụng đa số đinh có đường kính mm, rỗng bắt vít chốt có guide thăm dò nên độ xác tuyệt đối (khơng cần sử dụng tăng sáng), áp dụng rộng rãi tuyến Chỉ có BN đóng đinh đường kính mm phải sử dụng tăng sáng để bắt vít chốt đầu xa Đinh Neogen đinh rỗng, làm hợp kim titanium, nên khả chống nhiễm khuẩn tốt để lâu thể [6] Sau liền xương chày, lấy bỏ ĐNT thuận lợi nẹp vít, đường mổ lấy bỏ đinh nhỏ, khơng phải bóc tách cốt mạc lấy bỏ nẹp vít, tránh tai biến phẫu thuật nhiễm khuẩn sau mổ - Đinh Neogen đinh rỗng, thiết kế riêng cho xương đùi xương chày Đường rạch da từ lồi củ trước xương chày đến cực xương bánh chè bổ đơi gân bánh chè (vị trí điểm vào nằm phía sau gân bánh chè khoảng cm phần mặt vát đầu xương chày mâm chày lồi củ trước xương chày), có tác giả vén gân bánh chè Theo Nguyễn Đức Phúc Nguyễn Quang Trung [2], điểm vào ống tủy đóng ĐNT có chốt xương chày phía sau điểm bám gân bánh chè Chúng bổ đôi gân bánh chè dùi vào ống tủy điểm phía sau gân bánh chè cm cho 39 BN đóng đinh xi dòng thuận lợi, khơng có biến chứng, chụp lại X quang sau mổ thấy đinh hoàn tồn tương thích với ống tủy xương chày, khơng bị di lệch Chiều dài đinh 320 mm dùng nhiều (18 BN), BN liền xương phục hồi chức tốt - Theo số nghiên cứu, việc khoan ống tủy hay không ảnh hưởng không nhiều đến trình liền xương [5] Khoan ống tủy với mục đích xác định đường kính đinh, giúp đóng đinh thuận lợi hơn, sử dụng đinh kích cỡ to khơng gặp biến chứng tốc vỏ xương, kẹt đinh - Bắt vít chốt kiểu tĩnh hay động tương đối quan trọng kết xương ĐNT có chốt, phụ thuộc vào vị trí gãy tính chất ổ gãy Theo Feibel [4], nên bắt vít chốt hai đầu, q trình theo dõi tháo vít chốt đầu, làm động hóa ổ gãy (dynamization) giúp trình liền xương diễn tốt Trong 39 BN, chúng tơi bắt vít chốt đầu cho 30 BN gãy phức tạp, BN bắt vít chốt đầu xa ổ gãy gãy vị trí giữa, gãy đơn giản, cánh tay đòn đủ dài, rút ngắn thời gian phẫu thuật BN tháo vít chốt đầu gần làm động hóa ổ gãy, thấy liền xương chậm có xu hướng giãn cách ổ gãy Chúng kết xương mác 153 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 nẹp vít kết hợp cho BN kèm theo có gãy thấp xương mác để tránh ảnh hưởng đến mộng chày-mác Bắt vít xốp mắt cá sau cho BN sau đóng ĐNT, trường hợp phải sử dụng tăng sáng để bắt vít kín tránh khoan vào đinh * Kết quả: liền vết mổ kỳ đầu 100%, 34 BN (87,18%) hết di lệch, BN (12,82%) di lệch ít, hạn chế nhẹ vận động khớp gối: 1/15 BN; hạn chế nhẹ vận động khớp cổ chân 1/15 BN, không teo từ đầu đùi: 86,67% Kết điều trị: 34 BN (87,18%) hết di lệch, BN (12,82%) di lệch ít, khơng có trường hợp di lệch lớn gây ảnh hưởng đến chức chi thể - Kết chung bước đầu qua kiểm tra 15 BN, tốt: 12 BN (80%), tốt BN (20%), khơng có kết trung bình ẾT LUẬN Qua nghiên cứu 39 trường hợp gãy kín thân xương chày kết hợp xương ĐNT có chốt Neogen Bệnh viện Quân y 103 từ - 2014 đến - 2015, rút số nhận xét: * Chỉ định kỹ thuật: - Chỉ định cho đinh Neogen: gãy kín 1/3 trên, giữa, (có thể gãy thấp cách khe khớp chày-sên > cm), gãy phức tạp, gãy chéo vát, gãy có đoạn trung gian thân xương chày xương cẳng chân - Kỹ thuật: + Nắn chỉnh kín + Xác định điểm vào xương đóng đinh + Nên khoan ống tủy để lựa chọn cỡ đinh to phù hợp, tránh biến chứng gãy đinh, cong đinh tốc vỏ xương + Bắt vít chốt đầu xa theo bình diện gãy thấp ổ gãy khơng vững tránh di lệch gập góc + Nên tháo vít chốt đầu gần làm động hóa ổ gãy ổ gãy có biểu chậm liền xương giãn cách + Nếu gãy kèm theo đầu xương mác < cm, kết hợp kết xương mác nẹp vít 154 - Vì thời gian nghiên cứu hạn chế, cần phải có nhiều nghiên cứu sâu nhằm đánh giá kết xa TÀI LI U THAM KHẢO Nguyễn Tiến Bình Phương pháp kết xương ĐNT kín Một số vấn đề chấn thương chỉnh hình Tài liệu tập huấn nâng cao cho cán chuyên khoa tuyến trước 2003, tr.167-176 Nguyễn Đức Phúc, Nguyễn Quang Trung Kỹ thuật mổ đóng đinh chốt ngang Kỹ thuật mổ chấn thương chỉnh hình Nhà xuất Y học Hà Nội 2010, tr.155-168 Christian Krettek Intermedullary nailing AO principles of fracture management 2001, pp.195-219 Robert J Feibel, MD Lewis G Zirkle Jr, MD Using of Interlocking intramedullary tibial nails in developing countries Techniques in Orthopaedics Lippincott William & Wilkins 2009, Vol 24, No 4, pp.233-246 P Mertens, P Broos, P Reynders, R Deswart The unreamed locked intramedullary tibial nail: A follow-up study in 51 patients Acta Orthopædica Belgica 1998, 64 (3), pp.277-284 Arens S, Schlegel U, Printzen G et al Influence of materials for fixation implants on local infection: an experimental study of steel versus titanium DCP in rabbits J Bone Joint Surg 1996, 78-B, pp.647-651 ... thuật kết hợp xương chày đinh Neogen: kết hợp xương chày đinh Neogen khắc phục nhược điểm đinh Kuntcher chống di lệch xoay (gãy xương chày vị trí 1/3 1/3 dưới, ống tủy rộng) Phương pháp kết hợp xương. .. chốt để cố định ổ gãy thân xương chày trường hợp gãy kín gãy hở độ I, độ II theo phân độ Gustilo đến sớm trước Ở Việt Nam, đóng ĐNT kín có chốt điều trị gãy kín thân xương chày áp dụng rộng rãi... kết bước đầu điều trị g y kín thân xương chày ĐNT Neogen r t số nhận xét định, kỹ thuật phương pháp 150 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 39 BN gãy kín thân xương chày