Mục đích của báo cáo là nghiên cứu khả năng ứng dụng và hiệu quả phẫu thuật nội soi trợ giúp trong điều trị bệnh teo ruột non bẩm sinh tại Bệnh viện Nhi Trung Ương Hà Nội. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ TEO RUỘT NON BẨM SINH BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRỢ GIÚP Ở SƠ SINH: KINH NGHIỆM VỚI 25 TRƯỜNG HỢP Bùi Đức Hậu*, Vũ Mạnh Hồn* TĨM TẮT Mục tiêu: Mục đích của báo cáo là nghiên cứu khả năng ứng dụng và hiệu quả phẫu thuật nội soi trợ giúp trong điều trị bệnh teo ruột non bẩm sinh tại Bệnh viện Nhi Trung Ương Hà Nội. Phương pháp nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân bị teo ruột non bẩm sinh được điều trị bằng phẫu thuật nội soi trợ giúp tại Bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 2/2010 đến tháng 4/2012. Phẫu thuật được thực hiện qua: 1 trocar 10 mm (single trocar) đặt tại rốn, hoặc phẫu thuật được thực hiện qua 2 Trocar (1 Trocar 3 mm đặt sát rốn trái và 1 Trocar 5 mm đặt ngang rốn bên phải). Áp lực CO2 8 ‐ 10 mmHg. Đoạn ruột teo đưa ra ngồi thành bụng qua đường rạch da 2 cm tại vị trí Trocar ở rốn (nếu 1 trocar) hoặc tại vị trí Trocar ở hố chậu phải (nếu 2 trocar). Tiến hành cắt nối ruột ngồi ổ bụng, miệng nối tận ‐ tận sau khi làm nhỏ đầu trên (tapring). Kết quả: Từ tháng 2/2010 đến tháng 4/2012, 25 bệnh nhân (14 nam, 12 nữ) bị bệnh teo ruột non bẩm sinh đã được điều trị bằng phẫu thuật nội soi trợ giúp. Tuổi trung bình 3,3 ± 3,7 ngày. 23 trường hợp phẫu thuật nội soi thực hiện qua 2 Trocar 3 mm ‐ 5 mm, và 2 trường hợp thực hiện qua 1 Trocar 10 mm. Thời gian mổ trung bình 88 ± 38 phút. Khơng có tử vong trong mổ, có 1(4%) trường hợp tử vong ngày thứ 2 sau mổ do nhiễm khuẩn huyết. Biến chứng sau mổ 2 (8,0%) trường hợp phải mổ lại (một bị rò miệng nối và một bị hẹp miệng nối). Thời gian nằm viện trung bình 7,8 ± 1,6 ngày. Theo dõi sau mổ được 24 bệnh nhân. Thời gian theo dõi được từ 3‐24 tháng. 2 (8,3%) trường hợp bị tắc ruột sau mổ (một do dính, dây chằng, và một bị vơ hạch tồn bộ đại tràng). Tất cả những trường hợp còn lại đều khỏe. Kết luận: Phẫu thuật nội soi trợ giúp an tồn, hiệu quả có tính khả thi cao trong điều trị cho hầu hết bệnh nhân sơ sinh bị teo ruột non bẩm sinh. Từ khố: Teo ruột non, phẫu thuật nội soi trợ giúp. ABSTRACT LAPAROSOPIC ASSISTED OPERATION IN THE MANAGEMENT OF CONGENITAL INTESTINAL ASTRESIA IN NEWBORNS:EXPERIENCE WITH 25 CASES Bui Duc Hau,Vu Manh Hoan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 32 ‐ 35 Objectives: The aim of this study is to investigate the feasibility and effectiveness of laparoscopic assisted operation in the management of congenital intestinal atresia. Methods: Medical records of all patients undergoing laparoscopic‐assisted for congenital intestinal atresia at the National Hospital of Pediatrics, Hanoi, Vietnam, from February 2010 to April 2012 were reviewed. For laparoscopic‐assisted, one port of 10 mm (single port) on the umbilicus or two other (3–5 mm) trocars were used. CO2 insufflation pressure was around 8 ‐ 10 mmHg. The intestinal atresia segments was delivered out of the abdomen through a minimally enlarged incision on the umbilicus (single trocar) or on the right lower quarter of abdominal wall (two trocars); the intestinal atresia segments were used by the technique of resection and end to end anastomosis after tapering the proximal dilated bowel performed extra corporally. * Bệnh viện Nhi Trung Ương Tác giả liên hệ: BS. Bùi Đức Hậu Chuyên Đề Ngoại Nhi ĐT: 0913522604 Email: hau_doctor@nhp.org.vn 33 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Results: From February 2010 to April 2012, 25 children (14 males, 11 females) suffering from congenital intestinal atresia were operated on by laparoscopic–assisted, with a mean age of 3.3 ± 3.7 days. There were 23 LA cases used two 5 mm ports and 2 laparoscopic assisted cases used single port of 10 mm. Mean operative time was 88 ± 38 minutes. There were no intraoperative deaths. One patient (4%) died on the 2nd postoperative day due to septicemia. There were 2 (8%) cases of postoperative complications (one anastomotic leakage, and one early postoperative intestinal obstruction due to anastomotic stenosis). Mean hospital stay after operation was 7.8 ± 1.6 days. Follow‐up was obtained in 24 cases, ranging from 3 to 24 months. There were 2 (8.3%) cases with postoperative intestinal obstruction (1case was due to adhesion band and 1case was due to total colonic aganglionic). All other patients remained well. Conclusions: Laparoscopic management is safe, feasible and effective and should be the treatment of choice for almost cases of congenital intestinal atresia in newborns. Key words: Laparoscopic assisted, congenital intestinal atresia. tranh cãi và cũng chưa có báo cáo nào trình bày ĐẶT VẤN ĐỀ kinh nghiệm và đánh giá kết quả vấn đề này, Teo ruột non bẩm sinh (TRNBS) là ngun nên chúng tơi tiến hành đề tài này với mục đích nhân gây tắc ruột khá phổ biến ở trẻ sơ sinh. Ở nghiên cứu khả năng ứng dụng và hiệu quả Mỹ, TRNBS gặp với tỷ lệ 1/130 trẻ mới sinh(4), phẫu thuật nội soi trợ giúp trong điều trị bệnh Đan Mạch gặp 1/400. TRNBS, đã được nhiều teo ruột non bẩm sinh tại bệnh viện Nhi Trung nhà khoa học trên thế giới nghiên cứu về Ương Hà Nội. ngun nhân, sinh bệnh học, chẩn đốn, điều trị. Mục tiêu nghiên cứu Trong những thập kỷ trước phẫu thuật chủ yếu Mục đích của báo cáo là nghiên cứu khả là mổ mở, tỷ lệ tử vong còn cao. Gần hai thập kỷ năng ứng dụng và hiệu quả phẫu thuật nội soi trở lại đây cùng với sự bùng nổ của khoa học trợ giúp trong điều trị bệnh teo ruột non bẩm công nghệ và sự tiến bộ của gây mê hồi sức, tỷ lệ sinh tại bệnh viện Nhi Trung Ương Hà Nội. sống của bệnh đã được cải thiện đáng kể. Ở Việt Nam, các cơng trình nghiên cứu về dị tật này còn ít, tỷ lệ tử vong còn cao. Theo tác giả Nguyễn Văn Đức, bệnh viện Việt Đức, trước năm 1975, tỷ lệ tử vong là 80%(11); Nguyễn Thanh Liêm năm 1990 là 59%(10); Nguyễn Kỳ Minh năm 2002 là 13%(2). Từ năm 1995, Nguyễn Thanh Liêm đã áp dụng kỹ thuật nối ruột tận‐ tận sau khi tạo hình nhỏ bớt đầu ruột teo phía trên, kỹ thuật này đã đem lại kết quả điều trị khả quan hơn. Tuy nhiên, các kỹ thuật trên đều thực hiện bằng đường mở bụng rộng rãi gây nên sang chấn phẫu thuật nặng nề đặc biệt với trẻ sơ sinh(10,8). Từ đầu những năm 2000, phẫu thuật nội soi (PTNS) được áp dụng phổ biến ở trẻ em và trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung Ương với sự an tồn cao, trong đó bệnh TRNBS cũng được áp dụng PTNS trợ giúp để làm giảm thiểu được sang chấn phẫu thuật nặng nề cho trẻ sơ sinh. Tuy vậy, việc áp dụng PTNS trợ giúp như thế nào để đạt hiệu quả cao nhất vẫn còn 34 ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tất cả bệnh nhân bị TRNBS được điều trị bằng PTNS trợ giúp tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 2/2010 đến tháng 4/2012. Phẫu thuật được thực hiện qua: 1 trocar 10 mm (single trocar) đặt tại rốn, đưa ốp‐tíc có 2 kênh (1 là camera, 1 kênh làm việc) vào quan sát và dùng “panh” nội soi cặp chỗ ruột teo đưa ra ngoài ổ bụng bằng đường rạch da tại rốn 2 cm. Tiến hành cắt đoạn ruột teo và nối 2 đầu ruột tận tận, 1 lớp bằng PDS 6/0 mũi rời sau khi đã làm nhỏ (tapring đặt một ống thơng Nelaton cỡ 22F dọc theo bờ mạc treo rồi đánh dấu ba điểm cần cắt bỏ để tạo hình nhỏ bớt đầu trên, chiều dài đoạn ruột cần tạo hình từ 3 ‐ 5 cm) đầu ruột trên giãn và bơm kiểm tra sự lưu thơng của đoạn ruột phía dưới. Phẫu thuật có thể được thực hiện qua 2 Trocar (1 Trocar 3 mm đặt sát rốn trái và 1 Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Trocar 5 mm đặt ngang rốn bên phải). Quan sát ổ bụng qua trocar ở rốn và dùng “panh” nội soi cặp chỗ ruột teo đưa ra ngoài ổ bụng bằng đường rạch da 2cm tại vị trí trocar ở hố chậu phải. Tiến hành cắt đoạn ruột teo và nối 2 đầu ruột theo kỹ thuật mô tả trên. Áp lực CO2 ổ bụng duy trì 8 ‐ 10 mmHg. KẾT QUẢ Bảng 1. Tuổi lúc mổ. Tuổi lúc mổ < 24 Từ 24 – 48 > 48 Tổng số Số lượng 4 17 25 % 16 16 68 100 Bảng 2. Vị trí teo ruột. Vị trí teo ruột Hỗng tràng Hồi tràng Tổng số Số lượng 16 25 % 36 64 100 Bảng 3. Thời gian mổ. Thời gian mổ < Từ – > Tổng số Số lượng 20 25 % 80 12 100 Bảng 4. Tử vong sớm sau mổ mở của các tác giả. Tác giả (Năm công bố) N.T.Liem (1993) Chang (1995) Ameh (2000) N.K.Minh (2003) N.T.Liem (2006) B.Đ Hậu (2012) Nơi nghiên cứu Việt Nam Đài Loan Nigieria Việt Nam Việt Nam Việt Nam Tỉ lệ tử vong sớm (%) 59 12,5 40,9 13 7,7 *Nhận xét: Từ tháng 2/2010 đến tháng 4/2012, 25 bệnh nhân (14 nam, 11 nữ) bị bệnh TRNBS đã được điều trị bằng PTNS trợ giúp. Tuổi khi mổ nhỏ nhất 1 ngày, lớn nhất 15 ngày, trung bình 3,3 ± 3,7 ngày (bảng 1). 1(4%) có cân nặng thấp lúc sinh dưới 2 kg, 96% (24 bệnh nhân) có cân nặng lúc sinh từ 2 kg trở lên. Vị trí teo ở hỗng tràng 9(36%) bệnh nhân, hồi tràng 16 (64%) bệnh nhân (bảng 2) Trong 25 bệnh nhân bị TRNBS được PTNS trợ giúp (23 trường hợp đầu PTNS thực hiện qua 2 Trocar 5 mm, 2 trường hợp sau bắt đầu thực hiện qua 1 Trocar 10 mm). Chun Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học Thời gian mổ trung bình 88 ± 38 phút (ngắn nhất 30 phút, dài nhất 150 phút‐ bảng 3). Khơng có tử vong do phẫu thuật, nhưng có 1(4%) trường hợp tử vong ngày thứ 2 sau mổ ngun nhân viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết. Biến chứng sau mổ có 2 (8%) trường hơp phải mổ làm lại miệng nối do một bị rò miệng nối và một bị tắc miệng nối. Thời gian nằm viện trung bình 7,8 ± 1,6 ngày, ngắn nhất 5 ngày, dài nhất 53 ngày. Chủ yếu là 2 trường hợp phải mổ lại vì hẹp miệng nối. Theo dõi sau mổ được 24 bệnh nhân. Thời gian theo dõi sau mổ từ 3 tháng đến 24 tháng. Hai trường hợp tắc ruột sau mổ phải mổ lại (1 trường hợp do vơ hạch tồn bộ đại tràng phải mổ cắt bỏ toàn bộ đại tràng, hạ hồi tràng theo phương pháp Duhamel. 1 trường hợp do dây chằng gây ngẹt ruột phải mổ cắt nối ruột. Tất cả 24 bệnh nhân đều phát triển bình thường sau phẫu thuật. BÀN LUẬN Kết quả nghiên cứu cho thấy trong 25 bệnh nhân bị TRNBS trong đó có 14 (56%) nam, 11 (44%) nữ. Bảng 1 cho thấy tuổi mổ trung bình của chúng tơi 3,3 ± 3,7 ngày. 1 (4%) có cân nặng thấp lúc sinh dưới 2 kg, 96% (24 bệnh nhân) có cân nặng lúc sinh từ 2 kg trở lên. Các tỉ lệ này cũng tương tự như tỉ lệ của một số báo cáo đã công bố của một số tác giả trong và ngồi nước(2,4,10). Vị trí teo ruột theo Grosfeld(4) teo ruột thường có tỉ lệ gần bằng nhau giữa hỗng tràng (51%) và hồi tràng (49%), trong nghiên cứu của chúng tơi (bảng 2) tỉ lệ teo ruột thường gặp hơn cả là ở hồi tràng 64%, ngược với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Liêm(10,8) chiếm tỉ lệ 67,3% là ở hỗng tràng. Kỹ thuật mổ là yếu tố quyết định tới kết quả điều trị, tuy nhiên muốn đạt kết quả điều trị cao thì việc hồi sức trước, trong và sau mổ đối với các bệnh nhân TRNBS cũng rất quan trọng. Bệnh nhi TRNBS rất dễ hạ thân nhiệt đặc biệt ở trẻ sơ sinh non yếu hoặc có nhiễm khuẩn kèm theo. Hạ thân nhiệt làm suy yếu tất cả các hệ thống cơ thể đặc biệt là hệ tim mạch cần phải cấp cứu ngay. Trong nghiên cứu này 35 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 khơng có bệnh nhân nào cho tới khi mổ bị hạ thân nhiệt, vì chúng tơi đã chú ý ủ ấm cho những bệnh nhi bị thân nhiệt thấp dưới 36 độ ngay khi tới bệnh viện và theo dõi thân nhiệt thường xuyên trước, trong và sau mổ. Ngoài ra, cân bằng nước điện giải, cho kháng sinh trước mổ và đặt ống thông dạ dày hút ngắt quãng là những điều không thể thiếu. Chúng tôi có 1(4%) trường hợp tử vong ngày thứ 2 sau mổ ngun nhân viêm phổi, nhiễm trùng huyết, khơng có bệnh nhân nào tử vong liên quan tới miệng nối. Tỷ lệ này thấp hơn với một số báo cáo khác mổ mở (bảng 4)(2,3,10,7). Một số tác giả mổ có nội soi trợ giúp đã báo cáo khơng có tử vong(7,6,1). khơng có tử vong, khơng phải chuyển mổ mở(12,6,1). KẾT LUẬN Qua kết quả nghiên cứu 25 bệnh nhân bị teo ruột non bẩm sinh được phẫu thuật nội soi trợ giúp, chúng tơi thấy phẫu thuật nội soi trợ giúp điều trị bệnh teo ruột non có tính khả thi, an tồn, hiệu quả cao (96% thành cơng). Phẫu thuật nội soi là một phương pháp nên được lựa chọn trong điều trị bệnh teo ruột non bẩm sinh ở sơ sinh. TÀI LIỆU THAM KHẢO Biến chứng sau mổ thường gặp nhất là biến chứng tại miệng nối ruột tận‐tận. Trong nghiên cứu của chúng tơi có 2 (8%) trường hợp biến chứng sớm sau mổ phải mổ làm lại miệng nối do rò và hẹp miệng nối (một bị rò miệng nối và một bị tắc do hẹp miệng nối) được mổ lại lần hai. Tỷ lệ này tương đương với tỷ lệ của một số tác giả trong nước (7,7%) và ngoài nước, mổ mở(2,3,4,8). Thời gian mổ trung bình của phẫu thuật có nội soi trợ giúp 88 ± 38 phút, cũng tương đương mổ mở. Thời gian nằm viện trung bình 7,8 ± 1,6 ngày, tương đương với một số báo cáo của các tác giả mổ có nội soi trợ giúp(12,6,1) ngắn hơn so với một số báo cáo của một số tác giả mổ mở (từ 8 đến > 14 ngày)(2,3,4,8). Kết quả theo dõi sau mổ với thời gian từ 3 ‐ 24 tháng. Theo dõi được tất cả bệnh nhân sống 24/25 bệnh nhân (96%). Trong đó có 2 (8,3%) trường hợp bị tắc ruột sau mổ (một do dính, dây chằng, và một bị vơ hạch tồn bộ đại tràng) đã được mổ lại. Tất cả 24 bệnh nhân đều khỏe, chức năng tiêu hóa bình thường. Báo cáo các tác giả mổ có nội soi trợ giúp đã thành công 100% Abhyankar A, Mukhtar Z (2011.) Laparoscopy‐assisted surgery for neonatal intestinal atresia: Single‐center experience). Asian J Endosc Surg, 4(2): pp 90‐93. Ameth EA. (2000). Intestinal atresia and stenosis : A retrospective analysis of presentation, morbidity and mortality in Zaria, Nigieria. West‐ Afr‐ Med‐J, 19(1), pp 39‐42. Chang WT, Chen HC (1995). Jejunoileal atresia in neonates, chin med J(Taipei),56(1), pp 36‐39. Grosfeld JL (1998). Jejunoileal atresia and stenosis. J pediatrsurg vol II, pp. 1145‐1158. Grosfeld JL (1998). Intestinal atresia and stenosis. A – 25 year experience with 277 cases. Arch. Surg, 133(3), pp 797‐800. Lima M, Ruggeri G (2009). Evolution of the surgical management of bowel atresia in newborn: laparoscopically assisted treatment. Pediatr Med Chir,31(5): pp 215‐219. Nguyễn Kỳ Minh (2003). Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị teo ruột non bấm sinh bằng kĩ thuật nối ruột tận sau khi tạo hình nhỏ bớt đầu trên. Luận văn Thạc sĩ Y học. Đại học Y Hà Nội 2002. Nguyễn Thanh Liêm (2002). Teo và hẹp ruột. Phẫu thuật tiêu hố trẻ em.Nhà xuất bản y học Hà Nội ‐2000,tr 128‐145. Nguyễn Thanh Liêm (2006). Kết quả bước đầu mổ chữa teo ruột bằng kĩ thuật nối ruột tận‐tận sau khi tạo hình nhỏ bớt đường kính đầu trên. Y học thực hành, 327(10), tr 8‐10. Nguyễn Thanh Liêm, Nguyễn Xuân Thụ (1993) Phân tích kết quả phẫu thuật điều trị teo ruột sơ sinh. Y học Việt Nam, 170,(4), tr 6‐10. Nguyễn Văn Đức (1989). Teo ruột non. Phẫu thuật bụng ở sơ sinh và trẻ em. tập 1, tr 46‐52. Yamataka A, Koga H (2004). Laparoscopy‐assisted surgery for prenatally diagnosed small bowel atresia: simple, safe, and virtually scar free. J Pediatr Surg, 39(12): pp 1815‐1818. 10 11 12 Ngày nhận bài 05/07/2013. Ngày phản biện nhận xét bài báo 10/07/2013. Ngày bài báo được đăng: 15–09‐2013 36 Chuyên Đề Ngoại Nhi ... mở(12,6,1). KẾT LUẬN Qua kết quả nghiên cứu 25 bệnh nhân bị teo ruột non bẩm sinh được phẫu thuật nội soi trợ giúp, chúng tơi thấy phẫu thuật nội soi trợ giúp điều trị bệnh teo ruột non có tính khả thi, ... giúp điều trị bệnh teo ruột non có tính khả thi, an tồn, hiệu quả cao (96% thành cơng). Phẫu thuật nội soi là một phương pháp nên được lựa chọn trong điều trị bệnh teo ruột non bẩm sinh ở sơ sinh. TÀI LIỆU THAM KHẢO ... ĐẶT VẤN ĐỀ kinh nghiệm và đánh giá kết quả vấn đề này, Teo ruột non bẩm sinh (TRNBS) là ngun nên chúng tơi tiến hành đề tài này với mục đích nhân gây tắc ruột khá phổ biến ở trẻ sơ sinh. Ở