đánh giá kết quả bước đầu điều trị ung thư gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm doxorubicin, cisplatin vào động mạch gan

Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan Đặt vấn đề Ung th biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) loại ung th thờng gặp, chiếm khoảng 95% khối u gan ác tính Theo Tỉ chøc Y tÕ thÕ giíi (1998), ung th gan tám ung th phổ biến giới, ớc chừng năm có thêm 250000 ca bệnh Tỷ lệ mắc bệnh cao tỷ lệ thay đổi theo chủng tộc Theo Nakagawa, giới năm có 1.250.000 ngời tử vong ung th gan ë NhËt, tư vong UTBMTBG chiÕm hµng thứ nam hàng thứ nữ [3, 8…] UTBMTBG thêng xt hiƯn trªn mét gan bƯnh lý Tỷ lệ mắc bệnh cao vùng có dịch viêm gan virus B, C (châu Phi, Đông Nam á), liên quan chặt chẽ với xơ gan (70% UTBMTBG gan xơ), có chung yêu tố nguy cơ: theo thống kê D Mathew (Pháp), viêm gan B, C 70-80%, rợu 1030%, nhiễm sắc tố sắt 10-15% Khi UTBMTBG phát triển gan không xơ (khoảng 20%) ngời ta cho yếu tố nguy liên quan tới thức ăn, đặc biệt độc chất có nguồn gốc từ nấm (aflatoxine lạc, Luteoshyrin gạo) [23, 28, 34, 42, 46], liên quan đến hormon (điều trị Androgen Oestrogen) [23, 27, 51] ViƯt Nam thc nh÷ng níc cã tû lệ UTBMTBG cao giới, chiếm khoảng 5-6% tổng sè ung th [26, 27], x¶y chđ u ë loại xơ gan viêm gan virus B mạn phần xơ gan rợu Cho đến nay, giới có nhiều phơng pháp điều trị ung th gan: phẫu thuật, hoá chất, tiêm cồn vào khối u, nút mạch, nút mạch hoá chất, phóng xạ, miễn dịch, đốt nhiệt cao tần, laser, ghép gan[26, 27, 38, 40, 47, 51] Mặc dù vậy, phơng pháp có u điểm nhợc điểm riêng, cha có phơng pháp tỏ tối u Chính vậy, xu hớng điều trị kết hợp nhiều phơng pháp đợc nghiên cứu rộng khắp giới Năm 1972, Doyon Pháp sau năm 1978, Yamada Nhật đà làm tắc động mạch gan Gelfoam để điều trị ung th gan, nhiên kết thu đợc cha khả quan Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan Năm 1979, Nakaguma (Nhật Bản) ngời bơm Lipiodol vào động mạch gan để chẩn đoán điều trị ung th gan Năm 1985, Onishi phối hợp Lipiodol Gelfoam Sau đó, nhiều tác giả đà dùng Lipiodol nh chất chuyên chở hoá chất chống ung th tiêm vào động mạch nuôi u cuối làm tắc nghẽn mạch với Gelfoam (Spongel) Nhiều công trình nghiên cứu đợc công bố nhiều nớc giới (Pháp, Nhật Bản, Đài Loan, Italy, Hungari, Israel) cho thấy kết khả quan phơng pháp Việt Nam năm gần đây, phẫu thuật cắt gan đợc coi phơng pháp điều trị tiệt khối u gan đợc áp dụng bệnh nhân thờng đến muộn, khối u to, phẫu thuật nặng nề, chăm sóc hậu phẫu khó khăn Vì vậy, xu hớng thầy thuốc muốn tìm phơng pháp có hiệu quả, nhẹ nhàng Trong bối cảnh đó, từ năm 1999, số bệnh viện trung ơng Hà Nội thành phố Hồ Chí Minh đà bớc đầu áp dụng phơng pháp nút tiêm hoá chất vào động mạch gan để điều trị ung th gan Với phơng pháp điều trị đợc ứng dụng, số bệnh nhân đợc điều trị cha nhiều, số báo cáo nhỏ dừng mức độ đánh giá thành công thủ thuật Vì vậy, tiến hành đề tài nhằm: Bớc đầu đánh giá kết điều trị ung th gan nguyên phát đợc điều trị nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan Tìm hiểu tai biến phơng pháp điều trị Chơng 1: Tổng quan 1.1 Dịch tễ học Theo đánh giá tổ chức y tế giới WHO (1988), ung th biểu mô tế bào gan loại ung th phổ biến, đứng hàng thứ tám loại ung th [8] Tuy nhiên, phân phối khác tuỳ khu vực Theo tần suất mắc bệnh chia thành khu vực: Các nớc có tần suất thấp nh Bắc Âu, Tây Âu, Bắc Mĩ, Canada, úc, với tỷ lệ mắc bệnh 1-3/100000 dân; nớc có tần suất trung bình nh Nhật Bản nớc quanh Địa Trung Hải với tỷ lệ mắc bệnh 1012/100000 dân; khu vực có tần suất cao cao gồm nhiều nớc châu Đông Nam nh Trung Quốc, Đài Loan, Hồng Kông, Singapor, Philippin, Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan Indonesia, vµ ë Nam Phi, Senegan,… víi tû lƯ mắc bệnh khoảng 30/100000 dân [36, 38, 51] UTBMTBG chủ yếu nam giới, nhiên tỷ lệ nam/nữ thay ®ỉi t qc gia vµ cã xu híng thay ®ỉi theo thêi gian [46], thêng gỈp ë ngêi lín ti Theo ghi nhËn cđa mét nhãm nghiªn cøu ung th gan Nhật, tuổi hay gặp 45-69 tuổi [51] ë ViƯt Nam, cha cã thèng kª vỊ tû lệ mắc bệnh phạm vi toàn quốc Nhng kết điều tra dịch tễ học UTBMTBG khu vực bệnh viện cho thấy tính chất nghiêm trọng bệnh Theo điều tra Phạm Hoàng Anh [1] 22 sở y tế Hà Nội năm (1991-1993), tỷ lệ mắc bệnh ớc tính 15,91/100000 dân nam giới 4,24/100000 nữ giới, đứng thứ loại ung th, lứa tuổi mắc nhiều 55-64 tuổi Kết bớc đầu ghi nhận ung th quần thể thành phố Hồ Chí Minh năm 1997 Nguyễn Chấn Hùng [10] ung th gan nam giới đứng hàng đầu với tỷ lệ 24,5/100000 dân nữ đứng hàng thứ với tỷ lệ 6,6/100000 dân 1.2 Nguyên nhân yếu tố nguy Nguyên nhân ung th gan cha đợc biết chắn, nhiên công trình nghiên cứu thực nghiệm nh lâm sàng đà cho thấy nhiều yếu tố có liên quan râ rƯt víi ung th gan 1.2.1 X¬ gan Mối liên quan UTBMTBG xơ gan đà đợc biết đến từ lâu Ngời ta nhận thấy có tăng cao rõ rệt nguy mắc UTBMTBG bệnh nhân xơ gan, bệnh nhân xơ gan ung th hoá đợc chẩn đoán xác định lâm sàng, soi ổ bụng mổ tử thi Tuy nhiên tuỳ nguyên nhân xơ gan mà ung th hoá nhiều hay Xơ gan hoại tử viêm gan mạn 15-20% ung th hoá, Pháp 80% xơ gan rợu ung th gan xảy xơ gan rợu Nhật Bản, Việt Nam, số nớc châu châu Phi 80-95% ung th gan phát triển từ xơ gan viêm gan virus B, C m¹n tÝnh [23, 27, 38, 47, 51] Theo Caroli, ung th hóa trình xơ 27% Pháp, 30% Anh Ngợc lại, tổn thơng xơ gan bệnh nhân ung th gan đ- Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan ợc ghi nhận, theo Pleche 46%, theo Behamou 70%[23, 27], theo Lê Tuyết Anh, Nguyễn Khánh Trạch 60-90% [29] Hiếm thấy ung th gan phát triển gan hoàn toàn bình thờng, trờng hợp có lẽ liên quan đến độc chất có đặc trng khác nh gặp tuổi trẻ thể trạng tốt 1.2.2 Viêm gan virus B Hiện nói đến nguyên nhân UTBMTBG ngời ta nói đến viêm gan virus B - nguyên nhân quan trọng mà hầu hết tác giả giới thừa nhận [38, 47, 51] Trên giới có khoảng 350 triệu ngời bị viêm gan virus B mạn tính [56] Ước tính năm có khoảng 250000 ca ung th gan HBV mét virus DNA nhá thuéc hä virus Hepadnaviruses HB SAg kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B, có máu ngời bị nhiễm HBV Ngời mang HBSAg có nguy mắc UTBMTBG gấp 223 lần so với ngời không mang (Basley 1981 Fusunyeh 1989) Bằng kính hiển vi điện tử ngời ta tìm thấy tế bào gan ung th có hạt nhỏ giống virus viªm gan B Thêi gian tiÕn triĨn cđa viªm gan B mạn đến xơ gan khoảng năm, tỷ lệ ung th gan xuất gan xơ khoảng 20% [27] Theo WHO (1983), châu châu Phi có 80-90% bệnh nhân UTBMTBG mang HBSAg máu, ấn Độ, Hồng Kông tỷ lệ 80%, Đài Loan 77% Việt Nam, nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ngời bị ung th gan mang HBSAg cịng rÊt cao Theo Hoµng Thủy Nguyên (1982) 72%, Nguyễn Giang (1989) 76%, Bệnh viện Quân y 108 (1991) 84%, Phan Thị Phi Phi 82% [18, 23] 1.2.3 Viêm gan virus C Đối với viêm gan virus C, ngời ta nhận thấy ung th gan viêm gan C có mối liên quan chặt chẽ [42, 46, 19] Viêm gan mạn C yếu tố phát triển ung th gan Kháng thể HCV (Anti HCV) tìm thấy 80% bệnh nhân HCV virus RNA Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan Hầu hết viêm gan C dẫn đến viêm gan mạn xơ gan, cuối sau 20-30 năm dẫn đến ung th gan [56] Theo M Donnell (1994), 50% ung th gan ë MÜ cã HCV d¬ng tính Simmonetti (1992) nghiên cứu 212 bệnh nhân ung th gan thÊy 72% cã HCV d¬ng tÝnh Theo Even, Guy Launoi, ung th gan ë Ph¸p cã 7% HCV d¬ng tÝnh Theo M Adrian, D Bisceglie (1995), tû lÖ ung th gan cã Anti HCV cao nhÊt ë Nam Âu, Nhật Bản; trung bình úc, Thụy Sĩ, Đài Loan, Arập; thấp Mĩ, ấn Độ, châu Phi, Viễn Đông [23] Việt Nam, cha thấy khảo sát tỉ lệ HCV, Anti HCV bệnh nhân ung th gan 1.2.4 C¸c ký sinh trïng S¸n l¸: rÊt nhiều công trình đà nhận thấy vai trò nhiễm trùng sán bệnh lý gan Tuy nhiên, nay, ngời ta cha tìm thấy mối liên hệ ung th gan sán 1.2.5 Các yếu tố độc hại - Rợu: Theo ớc tính, ngời nghiện rợu (khoảng 80 gr ngày) tỷ lệ UTBMTBG cao gấp 4-5 lần so với ngời không nghiện rợu Và nh vậy, ngời ta nghĩ xơ gan rợu có biến chứng ung th hoá Tỷ lệ tăng theo tuổi - Thuốc lá: Tỷ lệ mắc UTBMTBG ngời hút thuốc gấp 2-8 lần so với ngời không hút thuốc Tuy nhiên, cha chứng minh đợc mối liên quan độc chất thuốc với UTBMTBG - Aflatoxin: Aflatoxin đợc tiết từ nấm Aspergillus flavus có lạc, xì dầu, khoai tây, loại ngũ cốc bị mốc bảo quản không tốt điều kiện nóng ẩm Các mô hình thực nghiệm đà chứng minh đợc vai trò gây UTBMTBG nhiều động vật Tỷ lệ mắc bệnh tuỳ theo liều Việt Nam, tỷ lệ Aflatoxin tìm đợc nớc cổ trớng bệnh nhân ung th gan 30%; đó, không gặp bệnh nhân không bị ung th Một công trình khác cho thấy, 60-70% bệnh nhân bị Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan ung th gan tìm đợc Aflatoxin tổ chức gan bị ung th, ngời bình thờng gặp 1.2.6 Các yếu tố hoá học thuốc - Chất phóng xạ: Chất Dioxyde de thorium đợc dùng để ghi hình gan, đào thải chậm bị tế bào Kuppfer giữ lại Chất gây xơ gan, 1520 năm sau gây ung th hoá Do đó, không dùng chất - Dioxin: Nhiều công trình thực nghiệm đà chứng tỏ vai trò gây ung th cđa Dioxin Nhng cho ®Õn vÉn cha cã b»ng chứng xác nhận có mặt Dioxin tổ chức gan ngời bị ung th Chất độc màu da cam 2,4,5T (axit trichloro 2,4,5 phenoxyaxetic) cã chøa t¹p chÊt Dioxin (Tetrachloro 2,3,7,8 dibenzo-p-dioxin) đợc nghiên cứu thêm với liều nhỏ (vài microgam) đà làm hỗn loạn hệ thống gen gan, tác dụng giống mạnh chất gây ung th nh: benzopyren, pdimetylaminoazobenzen [32] - Androgen: Vai trß cđa Androgen néi sinh gen ung th gan đà đợc báo cáo dựa vào quan sát xuất ung th gan bệnh nhân (đặc biệt trẻ em) đợc điều trị nhiều năm dẫn chất Alkyl hoá Các khối u thờng đợc phát triệu chứng chảy máu gan hay xuất huyết màng bụng Việc điều trị khối u gặp khó khăn cấu trúc mô bệnh học, khối u giống Adenom tăng AFP Sự thờng gặp ung th gan nam giới, nh xác định quan cảm thụ Androgen tổ chức ung th gan mô hình thực nghiệm gây ung th gan động vật đà góp phần chứng minh vai trò Androgen nội sinh ung th gan - Hormon néi tiÕt tè nữ: Ngời ta đà tìm đợc quan cảm thụ với Oestrogen gan bình thờng Sự thay đổi chất lợng số lợng quan cảm thụ trình thoái hoá dị sản đà gây ung th gan Nhiều cảnh báo cho rằng, sử dụng thuốc tránh thai dài ngày có nguy ung th gan Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan 1.3 Các phơng pháp chẩn đoán ung th tế bào gan 1.3.1 Các Marker khối u - AFP: Là loại protein bào thai Bình thờng sau trẻ đời 3-4 tuần, protein biến mất, (ở ngêi lín lµ díi ng/ml) TÕ bµo ung th gan có khả tiết protein này, UTBMTBG, AFP tăng Tuy nhiên, có khoảng 20-25% trờng hợp ung th gan tăng AFP Việc xét nghiệm AFP đợc tiến hành với nhiều phơng pháp Gần ngời ta thờng sử dụng phơng pháp miến dịch men (ELISA) phơng pháp miễn dịch phóng xạ (RIA) Với phơng pháp ELISA Kit Boehringer Mannhein (CHLB Đức) đo máy quang kế chơng trình Photoris, trị số AFP ngời bình thờng < 20 ng/ml [6, 33] Về mức tăng AFP cho phép chẩn đoán ung th gan bàn cÃi Phần lớn tác giả lấy mức > 500 ng/ml Định lợng AFP có giá trị quan trọng chẩn đoán sớm UTBMTBG Khám sàng lọc ngời có nguy cao siêu âm, kết hợp với định lợng AFP giúp ích quan trọng tìm khối u nhỏ cha có biểu lâm sàng để điều trị sớm làm thay đổi tiên lợng bệnh Mối liên quan AFP kích thớc khối u không rõ, nhng thờng sau phẫu thuật cắt bỏ khối u sau điều trị phơng pháp khác, AFP giảm nhanh; tăng trở lại AFP sau điều trị thể bệnh tái phát thất bại điều trị Vì vậy, AFP đợc đánh giá kết kết điều trị theo dõi tiên lợng bƯnh [6, 7, 40] Tuy nhiªn, xÐt nghiƯm AFP cịng có nhợc điểm là, số bệnh UTBMTBG nhng AFP cao có số tỉ chøc kh¸c cịng tiÕt AFP [6] nh u qu¸i tinh hoàn, AFP tăng nhẹ trung bình ngời xơ gan không kèm ung th tăng thoáng qua sau đợt viêm gan cấp Do vậy, dựa vào AFP sai lầm, phải kết hợp với phơng pháp chẩn đoán khác Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan - AFP Lectin: Gần đây, số tác giả đà nghiên cứu giá trị AFP lực với Lectin UTBMTBG, đặc biệt AFP ¸i lùc víi Lens Culinarin Agglubinin (AFP - L3) So với AFP, AFP - L3 đặc hiệu cho UTBMTBG, giúp chẩn đoán phân biệt với bệnh gan mạn có tăng AFP ung th gan Nh vậy, AFP - L3 có giá trị chẩn đoán sớm, theo dõi tiên lợng bệnh nhân UTBMTBG sau điều trị 1.3.2 Các phơng pháp thăm dò hình ảnh - Siêu âm: Từ năm 1960, máy siêu ©m y häc chÝnh thøc xt hiƯn, vµ ngµy máy sử dụng chủ yếu Real Time Scanner Đây phơng pháp thăm dò hình ảnh đợc lựa chọn phơng pháp không chảy máu, không độc hại, thăm dò nhiều lần, cho kết nhanh chóng, dễ dàng trang bị tận tuyến sở, góp phần không nhỏ chẩn ®o¸n ung th gan sím Trong ung th gan, tỉn thơng khối tăng âm, khối giảm âm, xen kẽ tăng giảm âm Mật độ siêu âm khối phụ thuộc vào cấu trúc mô học (mạch máu, mỡ, xơ,) Vì vậy, cấu trúc khối u đa dạng, có hình ảnh đợc coi điển hình: + Hình khảm (vùng tăng âm, giảm âm xen lẫn) + Hình viền giảm âm bao quanh khối tăng âm + Hình giảm âm Qua siêu âm cho phép xác định vị trí khối u, số lợng khối u, kích thớc khối u Ngoài cho thấy dấu hiệu chèn ép mạch máu, đờng mật gan khối u, dấu hiệu thrombo tĩnh mạch cửa, có hay hạch to dịch ổ bụng Qua siêu âm hớng dẫn cho phép chọc tế bào, sinh thiết để chẩn đoán tế bào học mô bệnh học, nh tiến hành thủ thuật điều trị Siêu âm phát đợc 100% tổn thơng kích thớc > cm, 50% tổn thơng từ 1-2 cm, 10-20% tổn thơng < cm Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan - Siêu âm Doppler: Siêu âm Doppler mầu, đặc biệt Doppler lợng đánh giá đợc hệ thống mạch máu khối u Trong ung th gan có tợng tăng sinh mạch máu khối Tuy nhiên tốc độ dòng chảy < cm/s, Doppler không phát đợc - Soi ổ bụng: thời kỳ cha có máy siêu âm phơng pháp thăm dò hình ảnh đại soi ổ bụng đà đóng góp vai trò quan trọng chẩn đoán ung th tế bào gan Qua ống soi quan sát đợc mặt trên, mặt díi cđa gan, cho biÕt vÞ trÝ, kÝch thíc cđa khối u phần gan lại bình thờng hay đà xơ, lan tỏa di ung th ổ bụng, tình trạng cổ trớng Ngoài ra, qua soi ỉ bơng híng dÉn chäc hót sinh thiÕt gan cách xác Soi ổ bụng có nhợc điểm là: phơng pháp thăm dò chảy máu, có tai biến, không giúp ích cho chẩn đoán sớm phát tổn thơng sâu gan - Chụp cắt lớp vi tính (C.T): Là phơng pháp chẩn đoán hình ảnh đại, có giá trị cao chẩn đoán UTBMTBG So với siêu âm, độ xác tơng tự, C.T có vai trò quan trọng việc phát tổn thơng nhỏ, đánh giá mức độ lan rộng di khối u ác tính Tuy nhiên, chụp C.T đơn dễ bỏ qua tổn thơng nhỏ, ngời ta chụp C.T trớc sau bơm thuốc cảm quang vào đờng tĩnh mạch Mục đích dùng thuốc cảm quang làm tăng độ tơng phản tổ chức ung th tổ chức lành xung quanh để tổ chức ung th lên rõ ràng C.T phát u gan có đờng kính từ 1-2 cm Phơng pháp đợc định cho trờng hợp siêu âm thất bại nghi ngờ; trớc sau định điều trị khối u gan để đánh giá kết điều trị, lan rộng di ung th Ngoài chụp C.T đơn thuần, ngời ta tiến hành thủ thuật chẩn đoán điều trị dới hớng dẫn C.T Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan Tuy nhiên, giá đắt nên Việt Nam, C.T cha đợc sử dụng nh phơng pháp chẩn đoán thờng quy - Chụp cộng hởng từ (MRI): Đợc coi phơng pháp chẩn đoán hình ảnh tốt Với lợi thực lát cắt mặt phẳng không gian, hình ảnh MRI có nhiều u điểm C.T bộc lộ đờng mật vùng rốn gan Do phân biệt đợc mức lợng nhỏ nên nhận biết đợc tổn thơng nhỏ gan (đờng kính < cm) - Chụp động mạch gan (Angiography): Là phơng pháp thăm dò có giá trị chẩn đoán UTBMTBG có khả phát u gan có kích thớc nhỏ Bằng việc luồn ống thông lên động mạch gan vào nhánh phân chia động mạch gan (chụp chọn lọc) vào nhánh động mạch nuôi khối u (siêu chọn lọc), ngời ta bơm thuốc cản quang vào tiến hành chụp X quang Trong UTBMTBG, phim chơp ta thÊy vïng khèi u lµ vïng cã hiƯn tợng tăng sinh mạch máu, mạch máu xoắn vặn không theo chiều hớng định, to nhỏ bất thờng, có hồ máu, thông động tĩnh mạch (ở động mạch); hình khối ngấm thuốc cảm quang (ở nhu mô); khối u to có hình ảnh xâm lấn, đè đẩy nhánh động mạch gan Ngoài quan sát đợc tình trạng tĩnh mạch cửa thông hay tắc hẹp Tuy nhiên, phơng pháp thăm dò chảy máu, trang bị đắt tiền, có tai biến nên đợc thực trung tâm lớn Vì định để chẩn đoán đơn mà thờng kết hợp định với mục đích can thiệp điều trị 1.3.3 Các phơng pháp chẩn đoán tế bào mô bệnh học - Chẩn đoán tế bào học Trong chẩn đoán tÕ bµo häc ung th gan, chäc hót kim nhá dới siêu âm đà đem lại an toàn hiệu cao Độ nhạy phơng pháp chọc hút tế bào từ 90-95%, độ đặc hiệu 91-93% [15, 24] Các phiến đồ 10 Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan Đối chiếu víi kÕt qu¶ cđa Vâ Héi Trung Trùc, Hå TÊn Phát [25] thấy kết tơng tự GOT, GPT tăng hậu tắc mạch gây hoại tử tế bào gan, mức độ hoại tử lớn, tình trạng bệnh lý gan trớc (viêm gan mạn, xơ gan) nặng mức tăng GOT, GPT cao Tuy nhiên GOT, GPT giảm dần sau điều trị mà không cần can thiệp Hầu hết GOT, GPT giảm nhanh trở bình thờng sau tháng Các nghiên cứu Võ Hội Trung Trực, Hồ Tấn Phát [25], Lê Văn Trờng, Mai Hồng Bàng [22] cho kết tơng tự 4.5.Tái phát tiến triển bệnh sau điều trị Trong số 39 bệnh nhân theo dõi thời gian từ tháng 6/2001 đến tháng 10/2002, bệnh nhân có thời gian theo dõi dài 16 tháng, bệnh nhân có thời gian theo dõi ngắn tháng, thấy: - Sự xuất khối u khác bệnh nhân đó: + Sau tháng: bệnh nhân + Sau tháng: bệnh nhân + Sau tháng: bệnh nhân + Sau 12 tháng: bệnh nhân - Suy gan: bệnh nhân thời điểm + Sau điều trị lần đầu: bệnh nhân + Sau tháng: bệnh nhân + Sau tháng: bệnh nhân - Xuất huyết tiêu hóa: bệnh nhân, bệnh nhân có đầy đủ triệu chứng xơ gan (cổ trớng to, lách to, giÃn tĩnh mạch thực quản độ II, III, giÃn tĩnh mạch phình vị) Sau điều trị bệnh nhân ngừng xuất huyết tiêu hóa nhng cổ trớng to, chọc dịch ổ bụng, máu đỏ sẫm không đông, không tiếp tục điều trị - Thrombose TMC: bệnh nhân, thời điểm sau tháng bệnh nhân sau tháng bệnh nhân - Di đờng mật: bệnh nhân, thời điểm sau tháng 12 tháng - Di phổi: bệnh nhân, thời điểm sau tháng 12 tháng - Di xơng: bệnh nhân thời điểm sau tháng, nhng bệnh nhân đợc điều trị muộn - Số bệnh nhân tử vong thời điểm: 63 Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan + Trớc tháng: bệnh nhân + Trớc tháng: bệnh nhân + Trớc 12 tháng: bệnh nhân + Sau 12 tháng: bệnh nhân Nguyên nhân tư vong o Suy gan: 4, chiÕm 44.45% o T¾c mật: 2, chiếm 22.22% o Di xơng: 1, chiếm 11.11% o Di phổi: 1, chiếm 11.11% o Suy kiệt: 1, chiếm 11.11% Sự tái phát tiến triển UTBMTBG sau điều trị cho dù băng phơng pháp đợc tác giả ghi nhận [4, 18] Theo kết chúng tôi, bệnh nhân tử vong suy gan 44.45%, di ung th 44.44% Đối chiếu với số tác giả nh Embara M., bệnh nhân tử vong suy gan 46.4%, di ung th 25%; theo Mai Hång Bµng, tư vong suy gan lµ 54.55%, di ung th 18.18% Nh vậy, tỷ lệ tử vong suy gan tơng tự, tỷ lệ di cao Quan sát đặc điểm nhóm bệnh nhân tử vong (bảng 24) thấy tuổi, giới, tình trạng nhiễm hay không nhiễm viêm gan virus B, mật độ âm khối u gan, nồng độ AFP xem yếu tố ảnh hởng đến tiên lợng bệnh nhân Có yếu tố cần đợc lu ý xem xét nh để tiên lợng thời gian điều trị là: + Tình trạng gan xơ hay không xơ: Điều đà đợc nhiều tác giả nớc ®Ị cËp ®Õn [25, 27, 54] TÊt c¶ bƯnh nhân tử vong có hình ảnh ECHO gan không siêu âm xét nghiệm chức gan bình thờng, có lẽ giai đoạn xơ gan bù + Tăng sinh mạch hay không tăng sinh mạch siêu âm Doppler: Trong nhóm nghiên cứu có 17.95% bệnh nhân tăng sinh mạch, nhng nhóm bệnh nhân tử vong có tới 55% bệnh nhân tăng sinh mạch Điều phải đà nói lên tác dụng điều trị phơng pháp, chất làm tắc 64 Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan động mạch tăng sinh đến nuôi khối u Vậy với khối u không tăng sinh mạch kết hạn chế [13, 39] + Loại tế bào học: Cho đến vấn đề tiên lợng ung th nói chung, việc phát điều trị sớm, ngời ta thấy mức độ lành tính hay ác tính phụ thuộc vào chất loại tế bào [45] Trong số bệnh nhân tử vong bệnh nhân nhóm biệt hóa, chiếm 55% 4.6.Thời gian sống thêm bệnh nhân Với 39 bệnh nhân nghiên cứu, thời gian theo dõi cho số bệnh nhân dài năm, sè bƯnh nh©n cã thêi gian theo dâi míi tháng, việc đa nhận xét chắn nhiều khiếm khuyết Mặc dù vậy, tạm đa kết sau: Thời gian sống thêm sau điều trị cho tháng, tháng, tháng 12 tháng lần lợt 100%, 83.87%, 80% 70% Đối chiÕu víi Ohishi vµ céng sù, dïng Gelfoam víi Lipiodol + Mitomycin C Doxorubicin tỷ lệ sống năm 69% [36], với Hatsuo K thời gian sống năm 50-60%, với u < cm 91-93% [13] Kết tơng tự nh tác giả nớc Thời gian sống trung bình nhóm nghiên cứu qua 15 tháng theo dõi 9.4 tháng Đối chiếu với Mai Hồng Bàng 14.2 tháng (30 tháng theo dõi); Lê Tuyết Anh 11.3 tháng Tuy nhiên nói đến bệnh nhân sống nghĩa bệnh nhân khỏi bệnh, nhiều bệnh nhân có tiến triển xấu khác, ví dụ nh di phổi, di đờng mật, khối u đà to 4.7.Ưu điểm nhợc điểm phơng pháp 4.7.1.Ưu điểm - Là phơng pháp áp dụng cho khối u gan tơng đối lớn, gây tổn hại đến nhu mô gan lành - Thông thờng sau điều trị bệnh nhân không đau, đợt điều trị bệnh nhân sinh hoạt làm việc bình thờng, chất lợng sống bệnh nhân đợc cải thiện 65 Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan - Hiệu điều trị bệnh nhân cảm nhận sau lần điều trị đầu tiên: không đau HSF, ăn uống bình thờng Vì vậy, hầu hết bệnh nhân chẩn đoán ung th gan hoang mang, sau đợc điều trị thấy rõ kết phấn khởi, điều tác động tốt đến tâm lý bệnh nhân, liều thuốc quý báu cho ca bệnh hiểm nghèo - Có thể điều trị cho ung th gan thứ phát [40], khối ung th gan vỡ [9] mà chống định, hay chuẩn bị cho phẫu thuật cắt gan - Kỹ thuật không khó khăn, áp dụng tuyến tỉnh, thành phố, nơi có máy điện quang tăng sáng truyền hình 4.7.2.Nhợc điểm - Phải điều trị nhiều lần phải tuân thủ định theo dõi Đây vấn đề khã víi thãi quen nÕp nghÜ cđa ngêi ViƯt Nam, đặc biệt nông thôn, bệnh nhân dễ thấy kết tốt rõ rệt bỏ qua theo dõi nh điều trị Vì phải giải thích kỹ trớc điều trị động viên nhắc nhở bệnh nhân hợp tác - Tơng đối tốn Nếu tính tổng số tiền chi phí lần điều trị bao gåm chi phÝ cho thđ tht, thc vµ hãa chÊt sư dơng cho thđ tht, viƯn phÝ cho mét tn điều trị xét nghiệm 2-3 triệu cho lần điều trị - Không phải biện pháp điều trị tiệt - Tái phát sau điều trị nhiều Không khống chế đợc di khác 66 Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan Kết luận Qua nghiên cứu 39 bệnh nhân UTBMTBG đợc điều trị nút mạch tiêm Cisplatin, Doxorubicin vào động mạch gan, bớc đầu rút kết luận sau: Phơng pháp NM&THCĐMG để điều trị UTBMTBG đà thu đợc kết khả quan: sau tháng điều trị 55.56% bệnh nhân tăng cân, 89.47% bệnh nhân hết đau HSF; 88.89% khối u giảm kích thớc, khối u nhá díi cm cã thĨ biÕn mÊt Tû lệ giảm AFP 55.56% Thời gian sống trung bình tính tới thời điểm thống kê 9.4 tháng Tỷ lệ sống sau tháng, tháng, 12 tháng 83.87%, 80% 70% Trong cha có phơng pháp điều trị tiệt UTBMTBG, NM&THCĐMG đợc xem phơng pháp có tác dụng kéo dài thời gian sống cã ý nghÜa cho bƯnh nh©n, bƯnh nh©n cã thĨ tiếp tục công việc theo đuổi mà không đau đớn, bi quan, chất lợng sống bệnh nhân đợc cải thiện đáng kể NM&THCĐMG phơng pháp điều trị tơng đối an toàn Các tác dụng phụ nh đau ổ bụng, nôn, sốt, tăng GOT, GPT đợc xem nh hội chứng sau thuyên tắc, dùng thuốc thông thờng để làm giảm nhẹ triệu chứng Có trờng hợp biến chứng nặng vỡ nhân ung th gan sau nút mạch ngày, đợc điều trị nội khoa ổn định Do cần theo dõi sát bệnh nhân vòng tuần sau nút mạch để phát xử trí kịp thời biến chứng Cha gặp tử vong điều trị Kiến nghị 67 Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan Cần tiếp tục áp dụng điều trị theo dõi thời gian dài để đánh giá đầy đủ Có thể triển khai bệnh viện tỉnh thành phố lớn có máy X quang tăng sáng truyền hình, giúp bệnh nhân có điều kiện điều trị chỗ Biên soạn tài liệu ngắn gọn hớng dẫn phát cho bệnh nhân giúp họ hiểu tuân thủ điều trị Nghiên cứu điều trị kết hợp NM&THCĐMG với phơng pháp khác nh tiêm cồn, đốt nhiệt cao tần để giảm số lần điều trị nút mạch tăng hiệu điều trị Đẩy mạnh chơng trình khám sức khỏe định kỳ cho bệnh nhân có nguy ung th gan để phát sớm điều trị khối u nhỏ 68 Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan Tài liệu tham khảo I Tài liệu tiếng Việt Phạm Hoàng Anh, Nguyễn Thị Hạnh, Trần Hồng Trờng (1991) Tỷ lệ mắc ung th ngời Hà Nội ớc tính qua năm thực hiÖn ghi nhËn, Y häc ViÖt Nam, TËp 158, tr 13-16 Mai Hồng Bàng (1995) Nghiên cứu điều trị ung th biểu mô tế bào gan phơng pháp tiêm ethanol qua da vào khối u gan dới hớng dẫn siêu âm, Luận án Phó tiến sĩ khoa học Y Dợc, Học viện Quân y, Bộ quốc phòng Bộ môn Ung th - Trờng Đại học Y Hà Nội (1997) Ung th gan nguyên phát, Bài giảng ung th học, Nhà xuất Y học, tr 205 Bộ môn Giải phẫu bệnh học - Trờng Đại học Y Hà Nội (1998) Ung th biểu mô gan nguyên phát, Giải phẫu bệnh học, Nhà xuất Y häc, tr 383-389 Kurt J Isselbacher vµ Jules L Dienstay (2000) Các khối u gan, Các nguyên lý y học nội khoa Harrison III, Nhà xuất Y học, tr 979-982 Trần Thị Chính, Phạm Thị Phi Phi, Trơng Mộng Trong cộng (1993) Đánh giá khả chẩn đoán ung th gan AFP, Tạp chÝ Y häc ViÖt Nam, Sè 171, tr 31-35 Lê Văn Don, Vũ Văn Khiên, Nguyễn Anh Tuấn, Phạm Thu Hà, Nguyễn Thanh Hà (2002) Giá trị AFP chẩn đoán xác định, tiên lợng theo dõi điều trị số thể ung th gan nguyên phát, TËp san Néi khoa - Héi Néi khoa ViÖt Nam, Sè 2, tr 8-10 HiÖp héi quèc tÕ chèng ung th (1991) Ung th học lâm sàng, Nhà xuất Y học, tr 382-386 Phạm Ngọc Hoa (2000) Nhân 13 trờng hợp cấp cứu vỡ ung th gan ®ỵc can thiƯp b»ng kü tht TOCE, Thêi sù Y dỵc häc, 10, sè 5, tr 267-270 10 Ngun ChÊn Hùng cộng (1997) 69 Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan 11 12 13 14 15 16 KÕt qu¶ ghi nhËn ung th quần thể Tp HCM năm 1996, Y học Tp HCM, Số đặc biệt chuyên đề ung th 9/1997, tr 11-18 Trịnh Quang Huy, Trần Văn Hợp (1991) Đặc điểm giải phẫu tế bào ung th biểu mô gan nguyên phát, Tạp chí Y học Việt Nam, Số 158, tr 123-128 Nguyễn Duy Huề (2001) Siêu âm gan đờng mật Các khối u gan, Tài liệu lớp đào tạo chẩn đoán hình ảnh ứng dụng lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai, 2/2001, tr 95-113 Kanehiro H (2001) Nút hoá chất động mạch gan điều trị ung th gan, Khoa XQ, Trung t©m Y tÕ quèc tế Nhật Bản, Báo cáo 5/2/2001, Bệnh viện Bạch Mai Hoàng Kỷ, Nguyễn Duy Huề, Đỗ Đoàn Thuận (1993) Kết khám siêu âm gan cho ngời có nguy cao mắc ung th gan, Tạp chí Y học Việt Nam, Số 171, tr 43-45 Đào Văn Long, Phạm Thị Thu Hồ, Nguyễn Khánh Trạch, Trần Văn Hợp (1993) Kết chẩn đoán tế bào học mô bệnh học ung th gan từ mẫu bệnh phẩm thu đợc chọc hút kim nhỏ dới hớng dẫn siêu âm, Chuyên đề bệnh ung th, Tạp chÝ Y häc ViÖt nam, Sè 177, tr 77-82 Huúnh Đức Long, Thi Văn Gừng, Thái Ngọc Dang, Trần Ngọc Danh, Phạm Ngọc Hoa, Đặng Văn Phớc (2000) ứng dụng phơng pháp gây nghẽn mạch kết hợp với tiêm thuốc hoá trị (TOCE) điều trị ung th gan nguyên phát, Báo cáo 201 trờng hợp Bệnh viện Chợ RÉy, Thêi sù Y Dỵc, Héi Y Dỵc Tp Hå Chí Minh, tr 233-237 17 Đặng Thị Minh (2001) Điều trị ung th gan nguyên phát một, hai khối tiêm ethanol tuyệt đối vào khối u dới hớng dẫn siêu âm Bệnh viện Nam Định, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trờng Đại học Y Hà Nội 18 Phạm Thị Phi Phi, Trơng Mộng Trong, Trần Thị Chính cộng (1991) Tần st HBSAg hut bƯnh nh©n ung th gan nguyên phát Việt Nam, Y học Việt Nam, 158, tr 37-40 19 Nguyễn Quang Quyền (1992) 70 Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan Gan, Bài giảng giải phẫu học, Tập II, Nhà xuất Y học, tr 95-110 20 Trịnh Hồng Sơn, Lê T Hoàn, Nguyễn Quang Nghĩa, Đỗ Đức Vân (2001) Kết điều trị phẫu thuật ung th gan nguyên phát Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1992-1996, Y häc thùc hµnh, Bé Y tÕ, Sè (399), tr 42-46 21 Trịnh Hồng Sơn, Tongio J., Jeack D., Nguyễn Đình Tuấn (1999) Nghiên cứu hệ động mạch gan nhân 59 trờng hợp chụp động mạch gan chọn lọc ứng dụng chẩn đoán số bệnh lý gan mật làm tắc động mạch gan, Y học thực hành, Số 2, tr 30-34 22 Lê Văn Trờng, Mai Hồng Bàng, Vũ Văn Khiên, Nguyễn Văn Thịnh, Phạm Văn Hùng (2001) Kết bớc đầu điều trị ung th biểu mô tế bào gan phơng pháp thuyên tắc hoá dầu trị liệu qua đờng động mạch, Y học thực hµnh, Bé Y tÕ, Sè (394), tr 48-50 23 Nguyễn Khánh Trạch (2000) Sự liên quan viêm gan virus, xơ gan ung th gan nguyên phát, Thông tin Y học lâm sàng, Trung tâm Khoa học Bệnh viƯn B¹ch Mai, Sè 1, tr 50-54 24 Ngun M¹nh Trờng, Nguyễn Khánh Trạch, Phạm Thị Thu Hồ, Trần Thị Minh Phơng, Đào Văn Long (1999) Một số đặc điểm hình thái tế bào học chọc hút kim nhỏ dới hớng dẫn siêu âm ung th biểu mô tế bào gan, Y học thực hành (361), tr 52-54 25 Vâ Héi Trung Trùc, Hå TÊn Phát, Trần Thị Diễm Trang, Trơng Tâm Th, Đặng Văn Phớc (2001) Đánh giá sơ kết năm điều trị theo dõi phơng pháp thuyên tắc hoá dầu qua động mạch bệnh nhân ung th tế bào gan, Tập san Hội nghị khoa học tiêu hóa toàn quốc, tr 63-69 26 Nguyễn Khánh Trạch, Phạm Thị Thu Hồ (1998) Ung th gan nguyên phát, Bài gi¶ng bƯnh häc néi khoa, TËp II, tr 170-177 27 Nguyễn Khánh Trạch (2000) Ung th gan nguyên phát, Bài giảng tiêu hoá, Khoa Tiêu hoá, Phòng đạo tuyến, Bệnh viện Bạch Mai, 12/2002, tr 16-229 28 Nguyễn Khánh Trạch, Phạm Thị Thu Hồ, Đào Văn Long, Trần Văn Hợp (1994) 71 Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan Vai trò sinh thiết kim nhỏ dới hớng dẫn siêu âm soi ổ bụng định lợng AFP chẩn đoán ung th gan, Công trình nghiên cứu khoa học 1993-1994 BƯnh viƯn B¹ch Mai, TËp II, tr 225-233 29 Ngun Khánh Trạch, Lê Tuyết Anh (1998) Bớc đầu đánh giá kết điều trị ung th gan hóa chất 5.Fluorouracil Doxorobixin Khoa Tiêu hoá Bệnh viện Bạch Mai, Công trình nghiên cứu khoa học 1997-1998 Bệnh viện Bạch Mai, Tập II, Nhà xuất Y học, tr 194202 30 Phạm Minh Thông, Bùi Văn Giang, D Đức Chiến, Nguyễn Trờng Giang, Vũ Trờng Khanh, Nguyễn Khánh Trạch (2002) Kết ban đầu nút hoá chất động mạch gan điều trị ung th tế bào gan nguyên phát, Công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai 19992000, Tập II, Nhà xuất Y học 2000, tr 29-34 31 Nguyễn Khánh Trạch, Phạm Thị Thu Hồ, Đào Văn Long (1992) Kỹ thuật chọc tế bào gan dới hớng dẫn siêu âm chẩn đoán ung th gan, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai, tr 180-187 32 Nguyễn Văn Vân (1991) Ung th gan nguyên phát, Bách khoa th bệnh học, Trung tâm biên soạn từ điển Bách khoa Việt Nam, tr 291-294 33 Vũ Đình Vinh (1998) Hớng dẫn sử dụng xét nghiệm sinh hoá, Nhà xuất Y häc, tr 42-43 II tµi liƯu tiÕng níc ngoµi 34 Adrian M Di Bisceglie, Robert L Carithers Jr., and Gregory J Gores (1998) Hepatocellular Carcinoma, Hepatology, October, vol 28, No 4, p 11611165 35 Bartolozzi C., Lencioni R., Caramella D., Vignali C., Mazzeo S., Carrai M., Maltinti G., Capria A., Conte P F (1995) Treatment of large HCC: transcatheter arterial chemoembolization combined with percutaneous ethanol injection versus repeated transcatheter arterial chemoembolization, Record of - MEDLINE (R) 36 Chamsangeve C., Carrasco C H., Richli W R and Wallace S Liver tumors, Therapeutic Angiographie Techniques, p 448-460 72 Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào ®éng m¹ch gan 37 Chan A O., Yuen M F., Hui C K., Tso W K., Lai C L (2002) A prospective study regarding the complication in patients with hepatocellular carcinoma, Cancer, March, 15, 94 (6), p 1747-1752 38 Dancey J E and Shepherd F A (1999) Carcinoma of the liver, Curent therapy in Cancer, p 81-87 39 Eugenio Caturelli, Domenico A Siena, Saverio Fusilli, Maria Rosaria Villani, Michele Mardella (2000) Transcatheter Arterial Chemoembolization for Hepatocellular Carcinoma in patients with Cirrhossis, Evalution of damage to Nontumorous Liver Tissue – Longterm prospective study Radiology, April, Vol 215, No 1, p 123-128 40 Haskell C M., Slavey R S., Ramning K P (1995) Liver, Cancer treatment, p 512-523 41 Hsich M Y., Chang W Y., Wang L Y., Chen S C., Chuang W L., Lu S N., Wu D K (1992) Treatment of hepatocellular carcinoma by transcatheter arterial chomoembolization and analysis of prognostic factor, Cancer chemother Pharmacol, 31 suppl, p 582-585 42 Hyunchul Rhim, Gerald D., (1999) Radiofrequency thermal ablation of liver tumors, Journal of Clinical Ultrasound, vol 27, No 5, June, p 221-228 43 Ishii H., Okada S., Nose H., Okusada T., Yoshimori M., Takayama T (1996) Local recurrence of hepatocellular carcinoma after percutanneous ethanol injection, Cancer, 77, p 1972-1976 44 Ishii H., Okada S., Sato T., Nose H., Okusada T., Yoshimori M., Takayasu K., Takayama T., Kosuge T., Yamasaki S (1996) Effect of percutaneous ethanol injection for postoperative recurrence of hepatocellular carcinoma in combination with transcatheter arterial embolization, Hepatogastroenterology, May - July, 43 (9), p 644-650 45 Jamaskuta Y., Takahashi M., Koga Y., Saito R., Hanakawa S., Hatanaka Y., Sato M., Hakashima K., Urata J., Yoshizumi K., et al (1991) 73 Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan Prognostic factors in the treatment of hepatocellular carcinoma with transcatheter arterial embolization and arterial infusion, Cancer, 67 (2), p 385391 46 John R., Gerald D (2001) Minimally Invasive Techniques for the treatment of liver tumors, Sem Liver Disease, 21 (2), p 238-291 47 Kew M C (1996) Tumors of the liver, Hepatology, A texbook of liver Disease, vol II, p 1513-1528 48 Kenichi Takayasu, Horiyuki Moriyama, Yukio Muramatsu, Masao Suzuki, Hobuo Okazaki (1984) Hepatic arterial embolization for hepatocellular radiology, vol 150, No 3, p 661-665 49 Lencioni R., Paolicchi A., Morreti M., Pinto F., Armilotta N., Di Giulo M., Cicorelli A., Donati F., Cioni D., Bartolozzi C (1998) Combined transcatheter aterial chemoembolization and percutaneous ethanol injection for the treatment of large hepatocellular carcinoma: Local therapeutic effect and longterm survival rate, Record of - MEDLINE (R) 50 Liu C L., Fan S T., Lo C M., Hgan H (1997) Ruptured hepatocellular carcinoma as a complication of transarterial oily chemoembolization, SSAT, Inc., Revied 11, April 51 Okuda K., Kondo Y (1994) Primary carcinoma of the liver, Gastroentcrology, vol 3, p 2444-2447 52 Rose D M., Chapman W C., Brockenbrough A T., Wright J K., Rose A T., Meranze S., Mazer M., Blair T., Blanke C C., Debelak J P., Pinson C W (1999) Transcatheter aterial chemoembolization as primary treatment for hepatocellular carcinoma, Am J Surg, May, 177 (5), p 405-410 53 Ryder SD, Rizzi PM, Metivier E., Karani J., Williams R (1996) Chemoembolization with Lipiodol and Doxorubicin, Applicability in British patients with Hepatocellular Carcinoma Gut Jan, 38 (1), p 125-128 54 Savastano S., Miotto D., Casarrubea G., Teso S., Chiesura Corona M., Feltrin G P (1999) 74 Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan Transcatheter arteial chemoembolization for hepatocellular carcinoma in patients with child’s grade A or B cirrbocis: a multivariate analysis of prognostic factors, J Clin Gastroenterol, June, 28 (4), p 334-340 55 Shijo H., Okazaki M., Higashihara H., Koganemaru F., Okumura M (1992) Hepatocellular carcinoma: a multivariate analysis of prognostic features in patients treated with hepatic arterial embolization, Am J Gastroenterol, September, 87 (9), p 1154-1159 56 Scott C (2000) Hepatocellular carcinoma, Postgaduate Medicine, vol 107, No 5, May, 1, p 117-124 57 Yamamoto K., Masuzawa M., Kato M., Okuyama T., Tamura K (1992) Analysis for prognosic factors in patients with hepatocellular carcinoma treated by transcatheter arterial embolization, Cancer chemother pharmacol, 31 suppl, p 77-81 75 Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan Mục lục Đặt vấn đề Chơng I: Tổng quan 1.1 Dịch tễ học 1.2 Nguyên nhân yếu tố nguy 1.3 Các phơng pháp chẩn đoán ung th biểu mô tế bào gan 1.4 Các phơng pháp điều trị ung th biểu mô tế bào gan 1.5 Tình hình nghiên cứu điều trị UTBMTBG phơng pháp nút mạch tiêm hóa chất động mạch gan Chơng II: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu 2.2 Phơng pháp nghiên cứu Chơng III: Kết nghiên cứu 3.1 Số liệu chung bệnh nhân trớc điều trị 3.2 Kết điều trị 3.3 Tái phát tiến triển sau điều trị 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân sống theo thời gian 3.5 Tác dụng phụ tai biến 3.6 Minh họa số bệnh án Chơng IV: Bàn luận 4.1 Về số liệu chung bệnh nhân trớc điều trị 4.2 VỊ thđ tht vµ hãa chÊt sư dơng 4.3 KÕt sau điều trị 4.4 Tác dụng phụ tai biến phơng pháp điều trị 4.5 Tái phát tiến triển bệnh sau điều trị 4.6 Thời gian sống thêm bệnh nhân sau điều trị 4.7 Ưu nhợc điểm phơng pháp điều trị Kết luận Kiến nghị Phụ lục: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu Tài liệu tham khảo Các chữ viết tắt UTBMTBG : NM&THCĐMG : LS : TM : HSF : HPT : AFP : C.T : Ung th biểu mô tế bào gan Nút mạch tiêm hóa chất động mạch gan Lâm sàng Tĩnh mạch Hạ sờn phải Hạ phân thùy Protein bào thai (Alpha Feto Protein) Chụp X quang cắt lớp vi tÝnh (Computer Tomography) 76 Trang 14 19 22 24 33 42 49 53 54 57 58 62 64 67 70 72 73 75 76 Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào ®éng m¹ch gan MRI : CE : TAE : TOCE : TACE : PEI : Chơp céng hëng tõ h¹t nhân (Magnetic Resonance Imaging) Tắc mạch hóa chất (Chemoembolization) Tắc mạch gan (Transcatheter Arterial Embolization) Nút hóa dầu động mạch gan (Transarterial Oily Chemo Embolization) Nút hóa chất động mạch gan (Transcatheter Arterial Chemo Embolization) Tiªm cån qua da (Percutaneus Ethanol Injection) Lời cảm ơn Nhân dịp hoàn thành luận văn, cho phép đợc bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: - Ban giám hiệu Phòng đào tạo sau đại học Trờng Đại học Y Hà Nội - Ban giám đốc lÃnh đạo Bệnh viện Bạch Mai - GS TS Nguyễn Khánh Trạch - Chủ nhiệm Bộ môn Nội - Chủ nhiệm Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, ngời thầy đà trực tiếp hớng dẫn tận tình giúp đỡ suốt trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn - PGS TS Phạm Thị Thu Hồ, Phó chủ nhiệm Khoa Tiêu hóa; PGS TS Trần Văn Hợp, Phó chủ nhiệm Bộ môn Giải phẫu bệnh; PGS TS Đào 77 .. .Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan Năm 1979, Nakaguma (Nhật Bản) ngời bơm Lipiodol vào động mạch gan để chẩn đoán điều. .. phơng pháp điều trị ung th biểu mô tế bào gan 1.4.1 Điều trị ngoại khoa 11 Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan Đối với... Sau điều trị 42 Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan Møc Bilirubin (µ mol/l) ≤ 17 17.1 - 50 > 50 Tổng Trung bình P điều trị