Đề tài năm 2019, đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị liệt dây thanh 2 bên tư thế khép bằng phương pháp treo dây thanh.Kết quả điều trị: tỷ lệ bệnh nhân hết khó thở 89,5%; còn khàn tiếng nhẹ 15,6%; tỷ lệ tai biến, biến chứng 11,6%.
1 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ LIỆT DÂY THANH HAI BÊN TƯ THẾ KHÉP SAU PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP BẰNG PHƯƠNG PHÁP TREO DÂY THANH MỘT BÊN Lê Hoàng Anh*, Nguyễn Việt Phương**,Lê Minh Kỳ*** *Trung tâm GĐYK Hà nội,**Bệnh viện Quân y 103, , ***Bệnh viện Tai Mũi Họng TW Email: dranh86@gmail.com Mobile: 0918852888 TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm số đặc điểm lâm sàng kết bước đầu điều trị liệt dây hai bên tư khép sau phẫu thuật tuyến giáp phương pháp treo dây bên bệnh viện Tai Mũi Họng TW (1/2018 – 8/2019) Đối tượng phương pháp: Phương pháp nghiên cứu mô tả can thiệp hồi cứu kết hợp tiến cứu 43 bệnh nhân chẩn đoán liệt dây âm hai bên tư khép sau PTTG Kết kết luận: Tuổi trung bình 57,1 ± 8,7 Tỷ lệ nữ giới chiếm 93,0% Trước phẫu thuật: Triệu chứng lâm sàng thường gặp, khó thở 100%, khàn tiếng 44,2%; Biểu khó thở, khởi phát từ từ, tăng dần 83,7%; khó thở độ I 74,4%, độ II 25,6%; khó thở > năm 34,9%; Độ rộng môn < 1mm chiếm tỷ lệ cao 51,2%, từ - mm 25,5% Sau phẫu thuật: Còn khó thở 11,6%; độ rộng môn cải thiện rõ, đa số mơn mở tốt (> 5mm) chiếm 79,1%, trung bình (3 – mm) 9,3%, số khuyết tật giọng cải thiện rõ rệt so với trước phẫu thuật, tỷ lệ VHI từ mức nhẹ đến mức vừa sau phẫu thuật 67,5% Tỷ lệ có biến chứng sau phẫu thuật 11,6%; 100% tuột Từ khóa: Liệt dây âm hai bên, phẫu thuật tuyến giáp, treo dây âm bên ASSESSMENT OF THE EFFECTIVENESS OF SUTURE LATERALIZATION IN PATIENTS WITH BILATERAL VOCAL FOLD PARALYSIS AFTER THYROIDECTOMY SUMMARY Objectives: To describe some clinical manifestations and initially assess the result of suture lateralization in patients with bilateral vocal fold paralysis after thyroidectomy at National Otorhinorarynology Hospital of Vietnam (from January 2018 to August 2019) Subjects and methods: A retrospective and prospective interventional study in 43 patients diagnosed with bilateral vocal fold paralysis after thyroidectomy Results and conclusions: Average age was 57.1 ± 8.7; the proportion of women was 93.0% Before surgery: Clinical symtoms: shortness of breath (100%), hoarseness (62,8%); Shortness of breath with some manifestations: gradually increased onset was 83.7%; dyspnea grade I was 74.4%, grade II was 25.6%; the difficulty of breathing over year was 34.9% The glottis width < 1mm accounted for the highest rate of 51.2%, from 1-2 mm was 25.5% After surgery: shortness of breath was 11.6%; glottis width is significantly improved, most glottis open well (> 5mm) accounted for 79.1%, moderately (3-5 mm) was 9.3%, Voice handicap index increased significantly, rate of from mild to moderate scale was 67.5% The rate of complications after surgery was 11.6%; in which, slipping off the sewing thread accounted for 100% Keywords: Bilateral vocal fold paralysis, Thyroidectomy, Suture lateralization suture lateralization ĐẶT VẤN ĐỀ Trong phẫu thuật tuyến giáp, liệt dây hai bên tai biến gặp , nhiên thường để lại di chứng nặng nề cho bệnh nhân Các tổn thương gây cho bệnh nhân giọng nói, nói khàn, uống sặc, khó thở chí mở khí quản tạm thời hay vĩnh viễn Hiện giới nhiều phương pháp phẫu thuật phát triển để điều trị liệt thần kinh âm hai bên với mục đích giúp bệnh nhân hồi phục chức quản tốt Hiện nay, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, thực kỹ thuật kinh điển từ trước, chúng tơi ứng dụng thêm phương pháp phẫu thuật nội soi treo dây điều trị Kỹ thuật ngày ứng dụng rộng rãi giới Việt Nam Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nước công bố đánh giá hiệu điều trị hạn chế phương pháp Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: “Mô tả đặc điểm số đặc điểm lâm sàng kết bước đầu điều trị liệt dây hai bên tư khép sau phẫu thuật tuyến giáp phương pháp treo dây bên” ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 43 bệnh nhân chẩn đoán liệt dây âm bên tư khép sau phẫu thuật tuyến giáp điều trị phương pháp treo dây bên Khoa ung Bướu khoa Cấp cứu Bệnh viện Tai Mũi Họng TW Thời gian: 01/2018 - 8/2019 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Liệt dây âm tư khép hai bên sau phẫu thuật tuyến giáp Tiêu chuẩn loạitrừ - Liệt dây âm nguyên khác - Bệnh nhân điều trị phương pháp, kỹ thuật khác 2.2 Phương pháp nghiêncứu Phương pháp nghiên cứu mô tả can thiệp hồi cứu kết hợp tiến cứu Tất bệnh nhân nghiên cứu đăng ký theo mẫu biểu thống Thu thập thông tin theo bệnh án mẫu, kiểm tra nội soi trước sau phẫu thuật, đánh giá số khuyết tật giọng nói VHI (Voice Handicap Index) sau phẫu thuật, Xử lý số liệu theo phần mềm thống kê y học SPSS 20.0 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu trước phẫu thuật - Đặc điểm tuổi, giới: Tuổi trung bình nghiên cứu 57,1 ± 8,7; thấp 42 tuổi, cao 81 tuổi Nhóm tuổi 50 – 59 chiếm tỷ lệ cao 46,5%, tiếp đến 60 – 69 tuổi với 34,9% Nữ giới chiếm đa số 93,0% Nghiên cứu 30 bệnh nhân TKTQQN bên tư khép sau PTTG Francessco Dispenza cộng sự, độ tuổi trung bình 50,53 Như vậy, nghiên cứu nghiên cứu nước khác, độ tuổi hay gặp khoảng 50, độ tuổi thường có rối loạn nội tiết, đặc biệt bệnh tuyến giáp Về sinh lý bệnh học bệnh lý tuyến giáp ngồi tác nhân vên ngồi có nguyên nhân có liên quan tới rối loạn nội tiết chuyển hóa, nên nghiên cứu ngồi nước, tỷ lệ nữ tỷ lệ mắc bệnh tuyến giáp cộng đồng chủ yếu nữ giới Kết tỷ lệ giới tính nghiên cứu giới tính chúng tơi tương tự nhiều nghiên cứu ngồi nước Theo Lê Văn Chính,bệnh nhân nữ chiếm 90% , Quách Thị Cần, tỷ lệ nữ giới cao gấp lần nam giới Bảng Triệu chứng lâm sàng đối tượng nghiên cứu Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ (%) Khó thở 43 100 Khàn tiếng 19 44,2 Tổng 43 100,0 Triệu chứng lâm sàng đối tượng nghiên cứu qua thăm khám, khó thở 100%; khàn tiếng 44,2% Ở bệnh nhân liệt dây tư khép, bệnh nhân có ngủ ngáy, khàn tiếng, rối loạn nuốt triệu chứng gây ảnh hưởng tới bệnh nhân nhiều khó thở khàn tiếng, triệu chứng điển hình liệt TKTQQN bên tư khép Bệnh nhân ban đầu gặp rối loạn khác nhiên họ khơng khám, có khám sở y tế không phát bệnh Tương tự kết đánh giá lý vào viện chúng tôi, tác giả Trần Thị Thu Hiền Trần Văn Oai, 100% bệnh nhân vào viện có khó thở [17], [32] Nghiên cứu tác giả Lê Văn Chính, đánh giá kết điều trị cố định dây bên tư khép phương pháp cắt 2/3 sau dây bên, 100% lý nhập viện khó thở, tỷ lệ khàn tiếng ghi nhận 10 trường hợp chiếm 33,3%, không phát trường hợp nuốt đau, nuốt vướng, nuốt nghẹn, bị sặc [18] Bảng Đặc điểm triệu chứng khó thở trước phẫu thuật Các biểu Số lượng (n=43) Tỷ lệ (%) Khởi phát Từ từ 36 83,7 Đột ngột 16,3 Mức độ Độ I 32 74,4 Độ II 11 25,6 Độ III 0,0 Thời gian < tháng 13 30,2 – tháng 13 30,2 > – 12 tháng 4,7 > năm 15 34,9 Qua thăm khám lâm sàng, 100% bệnh nhân có biểu khó thở với mức độ cách khởi phát khác Đa số bệnh nhân có biểu khởi phát khó thở từ từ, tăng dần 83,7% Khó thở độ I chiếm tỷ lệ 74,4%, độ II 25,6%, khơng có trường hợp khó thở độ III Đa số bệnh nhân có biểu khó thở < tháng, tháng từ tháng đến tháng chiếm 30,2% Khó thở > năm chiếm tỷ lệ 34,9% Kết nghiên cứu Trần Văn Oai, khó thở quản độ I chiếm 50%, khó thở độ II có 15 bệnh nhân chiếm 50%, khơng có bệnh nhân khó thở độ III Nasser xét mức độ khó thở bệnh nhân liệt TKTQQN bên theo phân độ khó thở NYHA (NewYork Heart Association) thấy có 2/20 bệnh nhân khó thở độ II, 11/20 bệnh nhân khó thở độ III, 5/20 bệnh nhân khó thở độ IV 2/20 khó thở độ V Theo nghiên cứu Francesco Dispenza, có 26/30 bệnh nhân liệt dây bên khoảng thời gian gần sau phẫu thuật tuyến giáp, có 4/30 bệnh nhân liệt dây sau phẫu thuật bên lại liệt sau khoảng tháng Như thấy được, thời điểm xuất khó thở thường liệt dây bên Trong nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ khó thở sau năm chiếm đa số, hậu việc xơ hóa, co kéo tổ chức vùng cổ sau phẫu thuật tuyến giáp, gây tổn thương thối hóa thần kinh từ từ Biểu đồ Độ rộng môn trước phẫu thuật Độ rộng môn < 1mm chiếm tỷ lệ cao 51,2%, từ - mm 25,5% Kết đánh giá độ rộng môn là: độ rộng môn < 1mm chiếm tỷ lệ cao 51,2%, từ - mm 25,5%, từ – mm chiếm tỷ lệ 23,3% Theo Trần Văn Oai, độ rộng môn trước phẫu thuật liệt thần kinh quản quặt ngược hai bên tư khép sau phẫu thuật tuyến giáp, kết quả: 1mm có bệnh nhân chiếm 6,67%, từ đến 2mm có 14 bệnh nhân chiếm 46,67% từ đến 3mm có 14 bệnh nhân chiếm 46,67% Theo Lê Văn Chính, có 16/30 bệnh nhân có độ rộng mơn - 2mm, chiếm 53,33% Chỉ có 4/30 bệnh nhân có độ rộng mơn 1mm chiếm 13,33% 10/30 bệnh nhân có độ rộng mơn - 3mm chiếm 13,33% Như độ rộng mơn đặc điểm hình thái quan trọng, độ rộng mơn hẹp mức độ khó thở nặng Và 3mm độ rộng môn tối thiểu để bệnh nhân thở bình thường Đây tiêu chuẩn để đánh giá kết sau phẫu thuật bệnh nhân Tuy nhiên có nhược điểm nghiên cứu nghiên cứu trước, chưa có phương pháp đánh giá độ rộng mơn xác khánh quan 3.2 Kết sau phẫu thuật Bảng Đánh giá cải thiện khó thở sau phẫu thuật Khó thở Số lượng (n = 43) Tỷ lệ (%) Hết khó thở 38 88,4 Còn khó thở Độ I 11,6 Độ II 0,0 Độ III 0,0 Kết nghiên cứu chúng tôi, sau phẫu thuật tỷ lệ hết triệu chứng khó thở chiếm tỷ lệ đa số 88,4%, ghi nhận trường hợp khó thở nhẹ khí gắng sức chiếm 11,6% Như kết nghiên cứu cao rõ rệt so với tác giả Trần Văn Oai, sau phẫu thuật có 18/30 bệnh nhân hết khó thở hồn tồn chiếm 60%, 5/30 bệnh nhân cảm thấy khó thở làm việc gắng sức 7/30 bệnh nhân khó thở thường xuyên bịt lỗ canuyn Theo Nasser cộng sự, số 20 bệnh nhân phẫu thuật cắt phần sau dây Laser dao điện thời điểm sau phẫu thuật tháng có 7/20 bệnh nhân khơng khó thở, 10/20 bệnh nhân có khó thở không giới hạn hoạt động ngày (độ II – NYHA) 2/20 bệnh nhân khó thở có ảnh hưởng đến sinh hoạt ngày (độ III - NYHA) Phẫu thuật điều trị liệt liệt dây bên với mục đích giải tình trạng khó thở Đa số bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi giải tình trạng trên, tỷ lệ nhỏ khó thở nhẹ gắng sức nặng So sánh với kỹ thuật khác, kết tương đương xét yếu tố kỹ thuật, rõ ràng bệnh nhân chúng tơi phải trải qua can thiệp nặng nề nghiên cứu Bảng Đánh giá độ rộng môn sau phẫu thuật Độ rộng môn Số lượng (n =43) Tỷ lệ (%) < 3mm 11,6 - 5mm 9,3 > 5mm 34 79,1 Độ rộng môn sau phẫu thuật yếu tố quan trọng để định chức hô hấp bệnh nhân Chúng qui định điểm rộng phần sau môn độ rộng môn sau phẫu thuật, kết độ rộng môn cải thiện rõ sau phẫu thuật, đa số môn mở tốt (> 5mm) chiếm 79,1%, trung bình (3 – mm) chiếm 9,3%, tỷ lệ < mm 11,6% Tỷ lệ cao hẳn so với nghiên cứu tác giả Trần Văn Oai, tỷ lệ độ rộng môn sau phẫu thuật:19/30 bệnh nhân chiếm 63,33% có độ rộng mơn 5mm từ – 5mm có 4/30 bệnh nhân chiếm 13,33%; 7/30 bệnh nhân chiếm 23,33% độ rộng môn 3mm Kết tương tự nghiên cứu Lê Văn Chính, độ rộng môn 5mm chiếm đa số với 26 bệnh nhân chiếm 86,67%, có bệnh nhân độ rộng mơn từ 35mm chiếm 6,67% bệnh nhân độ rộng 3mm Nghiên cứu Trần Thị Thu Hiền 100% bệnh nhân tiến hành cắt dây có độ rộng mơn 5mm Biểu đồ So sánh số VHI trước sau phẫu thuật Tất bệnh nhân sau phẫu thuật treo dây có triệu chứng khàn với mức độ khác Để đánh giá rõ rệt ảnh hưởng khàn tiếng sống bệnh nhân, nghiên cứu này, sử dụng câu hỏi đánh giá giá số khuyết tật giọng nói (VHI - Voice Handicap Index - theo Giorgio Perreti) Qua đánh giá giọng nói bệnh nhân mặt chức năng, thực thể cảm xúc, đa số bệnh nhân sau phẫu thuật mức điểm từ -2, thang điểm nặng chiếm tỷ lệ nhỏ So sánh với trước phẫu thuật (27 ca tiến cứu), số VHI cải thiện rõ rệt, đặc biệt nhóm nặng; giảm từ 59,3% xuống 18,5%; nhóm mức độ nhẹ tăng từ 3,7% lên 18,5% Tính chung đối tượng nghiên cứu, VHI mức độ nhẹ đến vừa chiếm tỷ lệ đa số 67,5%, mức nặng chiếm tỷ lệ nhỏ 7% So sánh với số phương pháp phẫu thuật nghiên cứu khác, tỷ lệ mức độ khàn tiếng tương đồng Tỷ lệ khàn tiếng sau phẫu thuật Trần Văn Oai chiếm 100%, khàn nhẹ gặp 14/30 bệnh nhân chiếm 46,67%, khàn vừa có 13/30 bệnh nhân chiếm 43,33% 3/30 bệnh nhân khàn nặng chiếm 10% Theo tác giả Lê Văn Chính sau phẫu thuật có 30/30 bệnh nhân (100%) bị khàn tiếng, 24/30 bệnh nhân (80%) bị khàn tiếng nhẹ Khàn tiếng nặng có 2/30 bệnh nhân (6,67%) khàn tiếng vừa có 4/30 bệnh nhân (13,33%) Theo Nasser cộng sự, sau phẫu thuật cắt phần sau dây tháng, có 4/21 bệnh nhân khơng khàn, 8/21 bệnh nhân khàn nhẹ, 6/21 bệnh nhân khàn vừa 3/21 bệnh nhân khàn nặng Bảng Một số biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng Số lượng Tỷ lệ (%) Khơng 38 88,4 Có Tuột 11,6 Chảy máu 0,0 Tràn khí 0,0 Như bàn luận phần trước, kỹ thuật treo dây bên áp dụng nghiên cứu phương pháp phẫu thuật can thiệp tối thiểu, tổn thương nặng nề so với phương pháp can thiệp khác nên theo lý thuyết, tỷ lệ biến chứng gặp nghiêm trọng Kết nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ có biến chứng sau phẫu thuật 11,6% Tuy nhiên, biến chứng nhẹ, tuột chỉ, không ghi nhận trường hợp chảy máu nặng, tràn khí sau phẫu thuật; thời gian xuất tuột hay gặp từ – tháng 40%, sớm tuần muộn tháng Qua thực tế lâm sàng, ghi nhận trường hợp bị tuột yếu tố khách quan tổ chức xung quanh dây phù nề, co kéo, phần kỹ thuật phẫu thuật viên, đặc biệt quan trọng bước cố định nút mặt cánh sụn giáp Trong thời gian tới, khắc phục kỹ thuật khâu cố định, tỷ lệ biến chứng, thất bại phương pháp thấp Nghiên cứu Trần Văn Oai, biến chứng hay gặp sau phẫu thuật dính dây với 6/30 bệnh nhân chiếm 20%, nhiều bệnh nhân tái phát dính nhiều lần Theo Lê Văn Chính, có 4/30 bệnh nhân xảy biến chứng sau phẫu thuật chiếm 13,33% Trong có bệnh nhân bị dính dây thanh, bệnh nhân bị chảy máu chân canule bệnh nhân bị sùi khí quản lưng canule KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 43 bệnh nhân liệt dây âm bên tư khép sau phẫu thuật tuyến giáp điều trị phương pháp treo dây bên BV Tai Mũi Họng TW từ 1/2018 đến 8/2019, rút số kết luận sau: Tuổi trung bình 57,1 ± 8,7 Tỷ lệ nữ giới chiếm 93,0% Trước phẫu thuật: + Triệu chứng khó thở 100%, khàn tiếng 44,2%; Biểu khó thở: khởi phát từ từ, tăng dần 83,7%; khó thở độ I 74,4%, độ II 25,6%; khó thở > năm 34,9% + Độ rộng môn < 1mm chiếm tỷ lệ cao 51,2%, từ - mm 25,5% Sau phẫu thuật: + Còn khó thở 11,6%; + Độ rộng môn cải thiện rõ, đa số môn mở tốt (> 5mm) chiếm 79,1%, trung bình (3 – mm) 9,3%; + Chỉ số khuyết tật giọng nói cải thiện rõ rệt, tỷ lệ từ mức nhẹ đến mức vừa 67,5% + Tỷ lệ có biến chứng sau phẫu thuật 11,6%; 100% tuột TÀI LIỆU THAM KHẢO Rosato L., Avenia N., Bernante P., et al (2004) Complications of thyroid surgery: analysis of a multicentric study on 14,934 patients operated on in Italy over years World J Surg, 28 (3), 271-276 Jeannon J P., Orabi A A., Bruch G A., et al (2009) Diagnosis of recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy: a systematic review Int J Clin Pract, 63 (4), 624-629 Lê Văn Chính (2013) Đánh giá kết điều trị cố định dây bên tư khép phương pháp cắt 2/3 sau dây bên, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội Quách Thị Cần (2014) Đánh giá kết điều trị liệt mở quản phương pháp cắt dây quản bán phần khoa cấp cứu, bệnh viện Tai Mũi Họng Bệnh viện TMHTW Trần Văn Oai (2017) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng đánh giá kết điều trị liệt thần kinh quản quặt ngược hai bên tư khép sau phẫu thuật tuyến giáp, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội Mohamed N N., Sorour S S., El-Anwar M W., et al (2013) Comparison between laser-and diathermy-assisted posterior cordotomy for bilateral vocal cord abductor paralysis JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery, 139 (9), 923-930 Trần Thị Thu Hiền (2005) Nghiên cứu hình thái lâm sàng phương pháp điều trị phẫu thuật liệt mở quản bên gặp bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương, Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, Đại học Y Hà Nội ... phẫu thuật tuyến giáp phương pháp treo dây bên ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tư ng nghiên cứu 43 bệnh nhân chẩn đoán liệt dây âm bên tư khép sau phẫu thuật tuyến giáp điều trị phương. .. (2013) Đánh giá kết điều trị cố định dây bên tư khép phương pháp cắt 2/3 sau dây bên, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội Quách Thị Cần (2014) Đánh giá kết điều trị liệt mở quản phương pháp. .. nhân liệt dây bên khoảng thời gian gần sau phẫu thuật tuyến giáp, có 4/30 bệnh nhân liệt dây sau phẫu thuật bên lại liệt sau khoảng tháng Như thấy được, thời điểm xuất khó thở thường liệt dây bên