ĐÁNH GIÁ kết QUẢ bước đầu điều TRỊ PHẪU THUẬT nội SOI tái tạo dây CHẰNG CHÉO TRƯỚC TRONG CHẤN THƯƠNG kín KHỚP gối tại BỆNH VIỆN CHÂM cứu TRUNG ƯƠNG

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN CHÂM CỨU TRUNG ƯƠNG ====***==== ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC TRONG CHẤN THƯƠNG KÍN KHỚP GỐI TẠI BỆNH VIỆN CHÂM CỨU TRUNG ƯƠNG Chủ nhiệm đề tài: HÀ DOÃN CẬY HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN cm DC DCBN DCBT DCCS DCCT IKDC mm PHCN SC SCN SCT XQ : Bệnh nhân : Cen-ti-mét : Dây chằng : Dây chằng bên : Dây chằng chéo bên : Dây chằng chéo sau (PCL) : Dây chằng chéo trước (ACL) : International knee documention committed : Mi-li-mét : Phục hồi chức : Sụn chêm : Sụn chêm : Sụn chêm : X - Quang MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu khớp gối sinh học dây chằng chéo trước, chéo sau .3 1.1.1 Sơ lược giải phẫu khớp gối .3 1.1.2 Giải phẫu chức nằng dây chằng chéo trước .4 1.1.3 Giải phẫu vàchức dây chằng chéo sau 1.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh lý dây chằng chéo trước chéo sau khớp gối .11 1.2.1 Cơ chế tổn thương dây chằng chéo trước chéo sau 11 1.2.2 Phân loại tổn thương dây chằng chéo trước dây chằng chéo sau .12 1.3 Các phương pháp điều trị 13 1.3.1 Điều trị bảo tồn 13 1.3.2 Mở khớp gối .14 1.3.3 Điều trị nội soi 14 1.4 Tình hình điều trị tổn thương dây chằng chéo trước dây chằng chéo sau nội soi giới Việt Nam 14 1.4.1 Thế giới .14 1.4.2 Việt Nam .15 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .17 2.1 Địa điểm nghiên cứu 17 2.2 Đối tượng nghiên cứu 17 2.3 Phương pháp nghiên cứu 17 2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN nghiên cứu .17 2.3.2.Tiêu chuẩn loại trừ .17 2.4.Chẩn đoán 17 2.4.1 Khám lâm sàng 17 2.4.2 Khám chẩn đốn hình ảnh .19 2.4.3 Chẩn đoán xác định 19 2.4.4 Chăm sóc tập luyện sau phau thuật Ch .19 2.5 Phương pháp đánh giá kết 20 2.5.1 Kết phẫu thuật 20 2.5.2 Đánh giá kết sớm tháng đầu 21 2.5.3 Đánh giá kết xa 21 2.6 Xử lí số liệu 22 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23 3.1 Đặc điêm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh 23 3.1.1 Tuổi giới 23 3.1.2 Nguyên nhân chân thương .24 3.1.3 Thời điểm phẫu thuật .24 3.1.4 Đặc điểm lâm sàng 25 3.1.5 Đặc điểm chân đốn hình ảnh .27 3.1.6 Điểm Lyscholm trung bình trước phẫu thuật 28 3.2 Kết phẫu thuật 29 3.2.1 Vật liệu sử dụng 29 3.2.2.Phương tiện cố định Phương tiện cố định 29 3.2.3.Thời gian trung bình phẫu thuật 30 3.2.4.Thời gian nằm viện trung bình 30 3.2.5 Diễn biến sau phẫu thuật 30 3.2.6 Kết sau phẫu thuật 31 3.2.7.Biến chứng sau mổ .33 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 34 4.1 Đặc điểm lâm sàng chân đốn hình ảnh 34 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 34 4.1.2 Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh 35 4.1.3 Các thương tổn kèm theo 36 4.2 Kết phẫu thuật 37 4.2.1 Thời gian phẫu thuật 37 4.2.2 Tai biến mổ 37 4.2.3 Phương tiện cố định mảnh ghép 37 4.2.4 Các dấu hiệu lâm sàng 38 4.2.5 Thời gian theo dõi sau phẫu thuật 38 4.2.6 Tập phục hồi chức sau phẫu thuật 39 4.2.7 Đánh giá chức gối theo thang điểm Lysholm-Gillquist .39 4.2.8 Biến chứng sau mổ 39 KẾT LUẬN 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố tuổi .23 Bảng 3.2 Nguyên nhân chân thương 24 Bảng 3.3 Thời điểm phẫu thuật 24 Bảng 3.4 Trật gối cũ 25 Bảng 3.5 Vị trí bên tổn thương 25 Bảng 3.6 Triệu chứng .26 Bảng 3.7 Dấu hiệu lâm sàng 26 Bảng 3.8 X-Quang khớp gối 27 Bảng 3.9 Liên quan tổn thương DCCTgiữa MRI nội soi 27 Bảng 3.10 Liên quan mức độ tổn thương sụn chêm 28 Bảng 3.11 Điểm lyscholm trước phẫu thuật 28 Bảng 3.12 Vật liệu tái tạo 29 Bảng 3.13 Kết sau phẫu thuật 30 Bảng 3.14 Tái khám sau phẫu thuật .31 Bảng 3.15 Phục hồi chức sau phẫu thuật 31 Bảng 3.16 Điểm trung bình Lyscholm sau phẫu thuật 32 Bảng 3.17 Chức gối theo thang diểm Lyscholm 32 Bảng 3.18 Biến chứng sau mổ .33 DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ Hình 1.1 Giải phẫu khớp gối Hình 1.2 DCCT nhìn nghiêng Hình 1.3 Cấu trúc hai bó DCCT Hình 1.4 Sự thay đổi độ căng bó sợi gối duỗi gập Hình 1.5 Phân bố mạch máu cho DCCT Hình 1.6 Hình ảnh minh họa DC chéo khớp gối Hình 1.7 Hình ảnh minh họa điểm bám DC mâm chày 10 Hình 1.8 Hình ảnh đứt DCCT DCCS qua hình ảnh nội soi .13 Hình 2.1 Hình ảnh minh họa DCCS bị tổn thương 18 Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính 23 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày với phát triển xã hội chất lượng sống, người ý chăm lo đến sức khỏe hơn, họ tham gia vào hoạt động thể dục thể thao nhằm nâng cao sức khỏe, có nhiều mơn thể thao có tính đối kháng cao Chấn thương điều khó tránh khỏi, chấn thương gối chấn thương hay gặp nhất, tổn thương bao gồm dây chằng chéo trước chéo sau tỷ lệ bệnh gặp để lại di chứng vô nặng nề cho người bệnh [1] Nếu không điều trị điều trị không tốt dễ để lại di chứng nặng nề ảnh hưởng đến sống vận động người bệnh [2],[3], [4] Cơ chế gây tổn thương dây chằng trực tiếp gián tiếp, đa phần lực gián tiếp với lực xoắn vặn tác động làm tổn thương hai dây chằng Trước giới tổn thương dây chằng chéo trước thường xử lý tổn thương dây chằng chéo trước tiến hành khó khăn tinh thần vật chất cho bệnh nhân phải chịu đau đớn ảnh hưởng đến chất lượng sống dây chằng bị tổn thương Trên giới phẫu thuật tái tạo hai dây chằng qua NS mang lại nhiều KQ tốt Ở Việt Nam, thực số TTCTCH lớn có chuyên khoa sâu nội soi khớp, có phương tiện, trang thiết bị đầy đủ độI ngũ phẫu thuật viên có kinh nghiệm trình độ chun mơn cao Tại việt nam có số thơng báo kết phẫu thuật [1] Trong trình điều trị theo dõi BN bị đứt dây chằng chéo trước khoa cột sống xâm lẫn – Bệnh viện Châm cứu Trung ương, thấy nhiều bệnh nhân không phẫu thuật thường để lại nhiều di chứng gây ảnh hưởng nặng nề tới sinh hoạt cơng việc bệnh nhân Chưa có thống kê báo cáo Bệnh viện Châm cứu Trung, xuất phát từ thực trạng trên, nên tiến hành báo cáo đề tài: “Đánh giá kết bước dầu điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước chân thương kín khớp gối Bệnh viện Châm cứu Trung ương” Với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh tổn thương dây chằng chéo trước chấn thương kín khớp gối Nhận xét kết điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước chấn thương kín khớp gối CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu khớp gối sinh học dây chằng chéo trước, chéo sau 1.1.1 Sơ lược giải phẫu khớp gối Khớp gối khớp tạo thành tiếp hợp xương đùi xương chày Hiểu biết giải phẫu chức khớp gối cần thiết việc khám điều trị bệnh khớp gối Giải phẫu khớp gối mô tả đầy đủ sách giáo khoa kinh điển [5], [6], [7], [8], [9] Tuy nhiên khái quát lại sau: Khớp gối chia thành ba phần [9]: cấu trúc xương, cấu trúc phần mềm khớp cấu trúc phần mềm khớp - Cấu trúc xương gồm có lồi cầu xương đùi, lồi cầu xương chày xương bánh chè - Cấu trúc phần mềm ngồi khớp gồm có: bao khớp, dây chằng bên nhóm gân bên dây chằng bên (DCBN) gân bám khoeo, bên dây chằng bên (DCBT), phía trước có gân tứ đầu gân bánh chè dưới, phía sau bao khớp dầy lên tăng cường dây chằng khoeo chéo dây chằng khoeo cung Cấu trúc phần mềm khớp dây chằng chéo trước (DCCT), dây chằng chéo sau (DCCS), đệm diện khớp lồi cầu xương đùi với lồi cầu xương chày sụn chêm sụn chêm 49 Đỗ Phước Hùng cs (2008) Gân mác dài: lựa chọn thay mảnh ghép tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối , Tạp chí Y học 50 Đỗ Phước Hùng (2010) Kết ngắn hạn chức bàn chân sau lấy gân mác dài làm mảnh ghép dây chằng, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 14, 1, 248-251 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã bệnh án I Hành Họ tên Địa liên lạc Số điện thoại liên lạc Ngày vào viện Ngày phẫu thuật Ngày viện II Chuyên môn Lý vào viện Nguyên nhân chấn thương Tai nạn giao thông □ Tai nạn thể thao□ Tai nạn sinh hoạt □ Tai nạn lao động □ Khác □ Bên khớp gối tổn thương: Trái □ Phải □ Thời gian từ bị chấn thương đến phẫu thuật □ Điều trị trước mổ: Tập PHCN trước mổ: không không □ □ Triệu chứng lâm sàng Trước mổ Có Khơng Sau mổ Có Khơng Lỏng gối Đau Sưng Lachman Ngăn kéo sau Ngăn kéo trước Murray Há khớp Há khớp ngồi Pivot shift Hình ảnh phim chụp MRI , a Tổn thương DCCT: b Tổn thương DCCS: c Tổn thương DC khác: d Tổn thương sụn chêm: e Thối hóa gối: Hình ảnh nội soi a Tổn thương DCCT: b Tổn thương DCCS: c Tổn thương DC khác: d Tổn thương sụn chêm: e Thối hóa gối: 10 Mảnh nghép a Nguồn: b Đường kính mm c Chiều dài cm 11 Cố định mảnh ghép a Treo b Vít nén kích thước: c Vít nén kích thước 12 Thời gian tập PHCN sau phẫu thuật BN có tập PHCN sau mổ: Có □ Khơng □ Tập y tế sở □ Tự tập có hướng dẫn bác sỹ .□ Tự tập không thep hướng dẫn bác sỹ □ Không tập □ 13 Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật dựa vào: Thang điểm Lyshom (1985) Khập khiễng Khơng có điểm Nhẹ theo chu kỳ Nặng thường xuyên Cần dụng cụ hỗ trợ Khơng điểm Đau Khơng có Đau nhẹ gắng sức/ chơi thể thao Đau nhiều gắng sức/chơi thể thao Đau nhiều khi/sau > km Đau nhiều khi/sau > 25 điểm 25 20 15 10 km Nạng hay gậy Luôn đau Không thể chống chân Sưng gối 10 điểm Kẹt khớp 15 điểm Không 10 Khơng kẹt khớp/khơng vướng 15 Có gắng sức/chơi thể thao Khơng kẹt khớp/có vướng 10 Có sinh hoạt bình thường Thỉnh thoảng kẹt khớp Luôn sưng Kẹt khớp thường xuyên Đi cầu thang 10 điểm Ln ln kẹt khớp Bình thường 10 Lỏng khớp 25 điểm Hơi khó khăn Không lỏng Hiếm, sinh hoạt nặng Thường xuyên hoạt động nặng Thỉnh thoảng hoạt động hàng Ngày Thường có hoạt động hàng ngày Ln có mối bước 25 20 Phải bước Không thể 15 Ngồi xổm điểm Khơng khó khăn 10 Hơi khó khăn Khơng thể gấp q 90 độ Hồn tồn khơng thể QUY TRÌNH KỸ THUẬT PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC TRONG CHẤN THƯƠNG KÍN CỦA KHỚP GỐI * Chuẩn bị bệnh nhân: - Bệnh nhân nhập viện trước phẫu thuật ngày - Kiểm tra đầy đủ dấu hiệu sinh tồn, thụt tháo trước mổ * Chuẩn bị phương tiện dụng cụ: + Chúng sử dụng máy nội soi nhãn hiệu Stryker Smit & Nephew Mỹ gồm thiết bị sau + Hệ thống ống nội soi + Nguồn sáng sử dụng đèn Led với dây cáp quang + Hệ thống camera hình + Hệ thống máy bào khớp + Các dụng cụ phẫu thuật cần thiết: Que thăm dò để phát đánh giá tổn thương, kéo cắt, đặc biệt dẫn đường, đinh Kirschner đinh dẫn hướng + Ga rô hơi: Phẫu thuật nội soi tiến hành tình trạng gối dồn hết máu ga rơ với áp lực 450mmHg Hình Dàn máy nội soi khớp Hình Dụng cụ phẫu thuật * Phương pháp vô cảm tư bệnh nhân - Tất bệnh nhân gây tê tủy sống - Tư bệnh nhân gối gấp 90°, Garo đặt gốc chi Hình Tư bệnh nhân Kỹ thuật: + Thì 1: Tư bệnh nhân đường vào khớp gối Bệnh nhân nằm ngửa, để khớp gối gấp khoảng 90°, xác định đường dọc bên gân bánh chè, đường chéo dọc theo lồi cầu xương đùi đường theo bờ trước mâm chày Ba đường tạo thành tam giác Trong diện tích tam giác vị trí vào khớp gối Đường vào khớp tiêu chuẩn vị trí tương ứng bờ ngồi gân bánh chè cực xương bánh chè Hình Đường vào khớp gối + Thì 2: Kiểm tra tồn khớp làm Sau đưa ống nội soi vào khớp, từ phía bên ngồi mở van cho dung dich vào khớp tiến hành bơm rửa cho thật ổ khớp Những trường hợp có tràn máu hay tràn dịch ổ khớp cần hút trước cho dung dịch vào Dịch cần cần bơm căng đầy ổ khớp để làm cho ổ khớp giãn rộng, dễ dàng cho việc quan sát di chuyển dụng cụ Rạch da đường thứ hai đối diện phía bên khe khớp qua đường rạch thứ hai đưa que thăm vào để thăm khám bắt đầu xác định thương tổn Thăm khám theo thứ tự khơng bỏ sót thương tổn khơng gây thương tổn thêm Trong trình thăm khám với việc di chuyển ống kính nội soi, vị trí xoay cáp quang khe khớp cần dãn rộng tối đa cách xoay vặn gấp duỗi cẳng chân để việc quan sát, đánh giá tổn thương xác dễ dàng + Thì 3: Xử trí tổn thương kèm theo Khi có đánh giá tổng thể tổn thương khớp gối lúc tiến hành xử trí tổn thương, trước hết xử trí tổn thương phối hợp cắt SC bị rách, dọn dẹp lấy tổ chức thối hóa, mảnh xương sụn Sau tiến hành làm phần lại hai DC đầu điểm bám để chuẩn bị vị trí cho khoan đường hầm Hình Tồn thương sụn chêm Thì 4: Lấy gân chuẩn bị mảnh ghép - Lấy gân: Vì tổn thương hai dây chằng chéo trước chéo sau nên việc lấy gân Hamstring thường khơng đủ q trình tái tạo làm gân chúng tơi thường tiến hành lấy thêm gân mác bên dài Rạch da khoảng 3cm dọc phía bên trong, cách mào chày khoảng 3cm thấp phía khe khớp 2cm Rạch mở cân may phẫu tích để tìm gân bán gân gân tròn nằm phía khối gân chân ngỗng, chạy theo hướng vòng từ phía sau phía trước mào chày, gân thon nằm lùi phía sau, tiến hành lấy hai gân Dùng dụng cụ đẩy gân dọc phía sau, bên lên phía đùi Khi dụng cụ đẩy gân vào sâu phía đùi xác định độ dài tương đương với độ dài dụng cụ cắt đứt phía đầu trung tâm chỗ gân nối tiếp với phần Kéo tồn đoạn gân phía ngồi Cắt đứt hai đầu gân chỗ bám tận sát phía trước mào chày Hình Lây gân Hamstrings Hình Lây gân mác bên dài - Chuẩn bị mảnh ghép Sau đưa mảnh gân ngoài, cắt lọc phần dính bám gân Gấp bốn hai gân lại dùng thước đo để xem độ dài Đoạn gân ghép phải có chiều dài khoảng 9-11cm DCCT 10-12cm DCCS Dùng safin lớn (1.0, 2.0) khâu tết hai phía để chập bốn đầu gân lại, tạo thành hai gân Mỗi đầu gân lại kéo dài hai đoạn Sau khâu xong dùng thước ống đo đoạn đầu đoạn gân có đường kính để khoan đường hầm chuẩn bị mũi khoan cho phù hợp Khi chuẩn bị xong mảnh ghép cho nằm hai lớp gạc ẩm Hình Hình ảnh minh họa mảnh ghép [41] + Thì 5: Khoan đường hầm Đây khó nhất, quan trọng Tạo đường hầm lồi cầu đùi: Với DCCT: Tạo đường hầm đùi chột từ ra, không qua đường hầm chày: gối gấp tối đa (khoảng 120°), đưa dụng cụ định hướng đường hầm đùi qua lỗ nội soi phía trước - trong, tỳ vào bờ sau lồi cầu đùi vị trí 10 gối phải gối trái Lựa chọn dụng cụ định hướng theo đường kính mảnh ghép dây chằng cho sau khoan, bờ sau đường hầm đùi cách bờ sau lồi cầu đùi ngồi khoảng 2,5 - 3mm Đường kính đường hầm đùi với đường kính mảnh ghép dây chằng, tiến hành khoan từ theo đinh dẫn đường, sâu khoảng 30mm Với DCCS: Qua cổng vào trước Đặt thước tâm điểm diện bám DCCS hố liên lồi cầu Đường vào đinh kirschner có lỗ luồn từ phía trước lồi cầu trong, sau khoan tạo đường hầm với đường kính đường kính đầu trung tâm mảnh ghép Luồn vào lỗ đầu đinh kirschner, rút đinh kéo đầu vào ổ khớp Hình Sơ đo định vị để khoan đường hầm lồi cầu đùi [41] Tạo đường hầm mâm chày: Với DCCT: Gối gấp 90°, tâm điểm vào mặt trước xương chày, khe khớp gối khoảng cm Điểm vào phía khớp mỏm cụt dây chằng bị đứt Đường hầm chày đường xuyên từ ngồi vào khớp, có đường kính với đường kính mảnh ghép dây chằng Luồn mảnh ghép dây chằng từ vào trong, qua đường hầm chày Với DCCS: Hướng đường hầm từ mặt bên đầu xương chày đến đích bờ sau mâm chày Trên khung thước định vị đặt góc 45° Đưa đầu xa thước định vị bờ sau mâm c hày, cách bề mặt khớp khoảng - 1,5 cm nơi điểm bám tận DCCS Lỗ vào đường hầm xác định điểm mặt trước xương chày cách khe khớp khoảng cm Rạch da, vén cân phía để để đặt thước định vị đến mặt xương Tiến hành khoan theo thước dẫn với đinh kirschner Sau đinh kirschner đặt xác dùng mũi khoan có đường kính tương ứng để khoan rộng đường hầm Sau luồn đầu ổ khớp vào đầu đinh, rút đinh kéo đầu theo đường hầm ngồi mâm chày Hình 10 Sơ đồ khoan tạo đường hầm mâm chày [41] + Thì 6: Cố định mảnh ghép Sau tạo đường hầm xong, buộc đầu mảnh ghép với đầu đường hầm, luồn mảnh ghép qua đường hầm mâm chày, vào đường hầm lồi cầu đùi Trong việc tái tạo DC đồng thời, DCCS cố định trước, tiến hành cố định đầu mảnh ghép lồi cầu đùi trước vis nén, sau để gối gấp khoảng 90°, mâm chày đẩy hết cỡ phía trước Kéo giữ căng mảnh ghép, vận động thụ động khớp gối - lần, tiếp tục giữ căng mảnh ghép, bắt vis nén cố định đầu ngoại vi mảnh ghép Đối với DCCT, gối gấp 30° làm dấu hiệu ngăn kéo sau, mâm chày đẩy sau, kéo giữ căng mảnh ghép, bắt vis nén cố định đầu ngoại vi Hình 11 Hình ảnh mảnh ghép đặt vị trí [44] Dưới nội soi kiểm tra đánh giá lại cố định mạnh ghép, rửa ổ khớp, rút bỏ ống nội soi Đóng vết mổ, băng vơ trùng, cố định khớp gối duỗi 0° ... cứu Trung, xuất phát từ thực trạng trên, nên tiến hành báo cáo đề tài: Đánh giá kết bước dầu điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước chân thương kín khớp gối Bệnh viện Châm cứu. .. cứu Trung ương Với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh tổn thương dây chằng chéo trước chấn thương kín khớp gối Nhận xét kết điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo. .. chằng chéo trước chấn thương kín khớp gối 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu khớp gối sinh học dây chằng chéo trước, chéo sau 1.1.1 Sơ lược giải phẫu khớp gối Khớp gối khớp tạo thành