Kết quả bước đầu sử dụng sụn kết mạc tự thân làm cầu nối trong phẫu thuật nối thông hồ lệ - mũi (CDCR)

Nghiên cứu kỹ thuật dùng sụn kết mạc tự thân làm đường hầm được lót niêm mạc trong phẫu thuật nối thông hồ lệ - mũi và kết quả bước đầu của phương pháp. Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng không đối chứng trên 20 bệnh nhân (20 mắt) tắc lệ quản ngang ngắn hơn 8mm từ điểm lệ gây chảy nước mắt đã được tiến hành phẫu thuật dùng sụn kết mạc tự thân làm đường hầm được lót niêm mạc trong phẫu thuật nối thông hồ lệ - mũi.

KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU SỬ DỤNG SỤN KẾT MẠC TỰ THÂN LÀM CẦU NỐI TRONG PHẪU THUẬT NỐI THÔNG HỒ LỆ - MŨI (CDCR) Lê Minh Thông*, Nguyễn Thanh Nam** TĨM TẮT Mục đích: Nghiên cứu kỹ thuật dùng sụn kết mạc tự thân làm đường hầm lót niêm mạc phẫu thuật nối thông hồ lệ - mũi kết bước đầu phương pháp Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng không đối chứng 20 bệnh nhân (20 mắt) tắc lệ quản ngang ngắn 8mm từ điểm lệ gây chảy nước mắt tiến hành phẫu thuật dùng sụn kết mạc tự thân làm đường hầm lót niêm mạc phẫu thuật nối thơng hồ lệ - mũi Kết đánh giá theo tiêu chuẩn khách quan như: thoát nước tốt qua đường hầm (hít nước xuống miệng tốt) chủ quan qua việc hỏi bệnh nhân tình trạng chảy nước mắt Kết quả: Tỉ lệ thành công phương pháp 60% sau 12 tháng theo dõi Phẫu thuật hạn chế biến chứng phẫu thuật cổ điển mang lại, góp phần cải thiện chất lượng sống bệnh nhân Sau lấy sụn kết mạc không ảnh hưởng đến hình dạng mí mắt chất lượng nước mắt Kết luận: Đây kết bước đầu, cần phải tiến hành nghiên cứu tiếp với số lượng bệnh nhân nhiều thời gian theo dõi lâu ABSTRACT PRIMARY OUTCOMES OF USING TARSOCONJUNCTIVAL ITSELF IN CONJUNCTIVO-DACRYOCYSTORHINOSTOMY (CDCR) Le Minh Thong, Nguyen Thanh Nam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 101 – 107 Purpose: To evaluate the effiency of using tarsoconjunctival flap itself to epithelium lined track in Conjunctivodacryocystorhinostomy and result of method Methods: Clinical trial without compare study was operated on 20 patients (20 eyes) were epiphora by canalicular obstruction, who underwent conjunctivodacryocystorhinostomy with using tarsoconjunctival flap itself Result was evaluated by objective standard: tear throught out the tract (Sniff test), and subjective standard: asking patient about epiphora Result: Successful rate was 60% after 12 month follow up The operation decreased complicative of traditional conjunctivodacryocystorhinostomy The shape eyelid, qualitify of tear was not enfluence after taking tarsoconjunctival Conclusion: This was primary outcomes there for needing research on a lot of patients điều trị cách hiệu quả, ĐẶT VẤN ĐỀ có chảy nước mắt tắc lệ quản điều trị Chảy nước mắt triệu chứng thơng khó khăn phức tạp, thách thức thường bệnh học lệ đạo Có lớn nhà nhãn khoa giới nhiều nguyên nhân gây chảy nước mắt nhà nhãn khoa Việt Nam * Bộ môn Mắt, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh ** BV Mắt TP Hồ Chí Minh nguyên nhân khác gây chảy nước mắt Chảy nước mắt không điều trị hiệu ảnh hưởng đến sinh hoạt xã hội đời sống tình cảm bệnh nhân Trong số ngành công nghiệp lái xe ô tơ đòi hỏi phải có thị lực tốt bệnh nhân bị chảy nước mắt bị loại trừ CDCR với ống Jones phục vụ đường dẫn nước mắt từ hồ lệ tới mũi đuợc mô tả lần Jones vào năm 1962 để điều trị tắc lệ quản Ấn tượng lâm sàng phẫu thuật tỉ lệ thành công cao biến chứng nhiều Phẫu thuật tiếp nhận tiêu chuẩn điều trịiêm kết mạc góc Vào tháng thứ 7, có trường hợp tắc đường hầm sau rút ống cộng với trường hợp tắc ống vào tháng thứ Tháng thứ có thêm trường hợp tắc đường hầm Qua tháng thứ 9, 10, 11, 12 khơng có thêm trường hợp bị tắc đường hầm 20 BT BT 2 18 BT BT 0 BÀN LUẬN 20 0 BT BT 0 0 20 0 BT BT 0 0 20 0 BT BT 0 CDCR với ống Jones phẫu thuật có lựa chọn(22) nhằm mục đích làm giảm bớt tình trạng chảy nước mắt mức Giới hạn phẫu thuật cổ điển tỉ lệ biến chứng cao CDCR với ống Jones phẫu thuật có dùng chất liệu nhân tạo(21) phải cẩn thận, thực tất phương pháp khác khơng hiệu Bởi thành cơng phẫu thuật phụ thuộc vào cách quản lý biến chứng động thúc đẩy bệnh nhân điều trị chảy nước mắt(15) Trải qua nhiều thập niên, nhiều kỹ thuật phát triển để tái lập lại đường dẫn lưu nước mắt lót niêm mạc biện pháp chủ yếu để giải vấn đề(29) Những cố gắng ghép tĩnh mạch (Soll 1983), niêm mạc môi (Campell 1983) thất bại lành sẹo thứ phát, hình thành mơ sẹo viêm dẫn đến tái hẹp với tỉ lệ cao, niêm mạc mền khơng có độ cứng sụn Đối mặt với vấn đề Welham (1987), Arden (1990) mô tả phương pháp dùng vạt kết mạc sụn vách ngăn để tái tạo đường dẫn nước mắt lót Biến chứng sau phẫu thuật Bảng Biến chứng sau phẫu thuật ống Mất Lệch ống ống tuần 0 tháng tháng tháng số tháng tháng tháng 10 tháng 11 tháng 12 tháng Tổng số 20 Trong tuần sau phẫu thuật thử nghiệm Shirmer II, B.U.T bất thường, có trường hợp sụp mí trường hợp co trợn mí Từ tháng thứ trở đi, thử nghiệm trở bình thường khơng trường hợp bị sụp mí hay co trợn mí xảy Tổng Khơng có trường hợp ống lệch ống xảy ra, có trường hợp tắc ống (10%) xảy vào tháng thứ tháng thứ mô hạt viêm làm bệnh nhân bị chảy nước mắt xem thất bại Bảng Biến chứng sau rút ống VKM góc Hơi thở 0 0 0 0 0 0 1 (5%) (0%) Tắc ống (0%) (0%) (10%) niêm mạc với ưu điểm lành sẹo nguyên phát ống tạm thời Yung (2003)(18) báo báo trường hợp tái tạo lại đường dẫn nước mắt sụn vách ngăn với kết tốt Tất phẫu thuật viên sử dụng sụn vách ngăn làm đường hầm lót niêm mạc phẫu thuật nối thơng hồ lệ-mũi Bác sĩ Tai Mũi Họng, họ sử dụng thành thạo thủ thuật nội soi việc lấy vách ngăn dễ dàng họ Chúng ta nhà nhãn khoa việc dùng nội soi để lấy sụn vách ngăn không thuận lợi nên chúng tơi dùng tới sụn kết mạc, vừa có sụn vừa có niêm mạc giống sụn vách ngăn Trên sở đó, chúng tơi tiến hành dùng ống sụn kết mạc tự thân làm cầu nối từ cục lệ đến mũi tạo nên đường hầm lót niêm mạc ống rút sau sáu tháng Ống sụn kết mạc cuộn xung quanh ống Jones với mặt kết mạc quay vào trong, có độ sụn ống Jones nên chống lại đè nén mô xung quanh co rút mô lành sẹo Nguyên nhân tắc hệ thống lệ quản (Bảng 1) Theo Lim C.(9), nguyên nhân gây tắc lệ quản không rõ, thực tế CDCR định để điều trị tắc lệ quản bẩm sinh, nhiễm herpes, chấn thương, u bướu, viêm, hội chứng Stenven - Johnson, hố trị liệu tồn thân, xạ trị, liệt mặt Tuỳ theo đặc điểm mẫu nghiên cứu quốc gia (7,9,13,15,17,22), nguyên nhân tắc lệ quản thay đổi thứ tự, nguyên nhân tắc lệ quản thông lệ quản nhiều lần Điều cho thấy hệ thống chăm sóc sức khoẻ ban đầu nước ta yếu, nhân viên y tế tuyến trước chưa hướng dẫn đắn cách chăm sóc cho bệnh nhân bị chảy nước mắt Bởi thơng khơng giải vấn đề chảy nước mắt mà ngược lại làm tổn thương niêm mạc lệ quản gây tắc lệ quản sau Tỉ lệ thành công nghiên cứu 60% với kết tốt sau 12 tháng theo dõi, nghiên cứu có số lượng bệnh nhân tương đối nhiều rút ống đầy đủ so với tác giả khác (4,5,7,9,12) Campbell(2) Leon(5) rút ống bệnh nhân, đường hầm hoạt động tốt sau 12 tháng theo dõi Can I cho tắc đường hầm thoái hoá ghép Năm 2003, Yung(18) báo cáo trường hợp dùng sụn vách ngăn tạo đường hầm lót niêm mạc với kết tốt Đến 2007 phương pháp dùng sụn vách ngăn tạo đường hầm lót niêm mạc đưa vào sách giáo khoa Đặc điểm chung phẫu thuật dùng chất liệu tự thân làm đường hầm lót niêm mạc CDCR đòi hỏi tỉ mỉ, khéo léo kiên nhẫn phẫu thuật viên phẫu thuật vừa đại thể vừa vi thể (phải sử dụng kính hiển vi phẫu thuật), dùng nội soi mũi Trong luận văn cao học tác giả nghiên cứu kết phẫu thuật nối thơng túi lệ - mũi có áp không áp Mitomycine C, khoan xương 10x15mm, tạo vạt trước niêm mạc mũi niêm mạc túi lệ với kết thành công 94,6% 100%, tác giả Serin(15) báo cáo tạo vạt trước niêm mạc mũi niêm mạc túi lệ phẫu thuật đơn giản có kết tốt Điều chứng tỏ đường hầm từ túi lệ đến mũi lót niêm mạc hoạt động tốt Trong nghiên cứu khoan xương 10x15mm tạo vạt trước niêm mạc mũi niêm mạc túi lệ có nghĩa đường hầm từ túi lệ đến mũi lót niêm mạc, lại đường hầm từ cục lệ đến túi lệ chưa lót niêm mạc Chúng tơi tiến hành ghép sụn kết mạc từ cục lệ đến túi lệ để tạo đường hầm lót niêm mạc liên tục Ưu điểm phương pháp dùng ống sụn kết mạc khơng có biến chứng ống xảy giai đoạn mang ống (sáu tháng đầu) tương tự nghiên cứu Can I.(4), ống sụn kết mạc quấn chặt ống Jones bên nên ống không di động Do khơng xảy biến chứng ống hay lệch ống bệnh nhân ho, hắt mà quên nhắm mắt bịt góc lại Viêm kết mạc xảy khơng cần khâu để cố định ống Jones đầu ống Jones đụng chạm vào mi mắt chớp mắt nên kích thích vùng góc biến chứng viêm kết mạc xảy Can I.(4) khẳng định CDCR cổ điển có tỉ lệ thành cơng cao phải mang ống suốt đời nên gây nhiều biến chứng bệnh nhân không thoả mãn Nguyên nhân dẫn đến biến chứng ống di chuyển mức: ống, lệch ống ngoài, lệch ống vào trong, kích thích học ống như: phì đại kết mạc mô hạt viêm kết mạc đầu ống phía trong.Tỉ lệ biến chứng CDCR cổ điển là: 45,9% (Zilelioglu)(22), 48,8% (Rosen)(13), 33% (Lee)(6), tỉ lệ biến chứng trong CDCR có ghép niêm mạc, sụn kết mạc 21,4% (Can I.)(4), 15% (nghiên cứu chúng tôi) Can I.(4) khẳng định bệnh nhân trải qua ghép niêm mạc mơi CDCR khơng có biến chứng kích thích ống gây nên Ghép làm ổn định ống ngăn cản biến chứng kích thích ống, ổn định cách học mảnh ghép quấn chặt xung quanh ống Đối với việc lấy sụn kết mạc mi có gây ảnh hưởng đến việc tiết nước mắt, biến dạng mí hay khơng, theo nghiên cứu tác giả khác Lê Minh Thông, Leibovitch, (2,10,11) Malhotra việc điều trị ung thư mí mắt tác giả cắt gần tồn mí lấy phân nửa chiều dầy sụn kết mạc mí khơng gây biến dạng mí không ảnh hưởng đến chất lượng nước mắt Theo nghiên cứu sau lấy phân nửa chiều dầy sụn kết mạc khơng có trường hợp bị biến dạng mí, bệnh lý giác mạc thử nghiệm nước mắt bình thường Điều chứng tỏ việc lấy phân nửa chiều dầy sụn mi không ảnh hưởng đến tiết nước mắt Sở dĩ sau lấy vạt sụn kết mạc mà khơng gây biến chứng chúng tơi lấy phân nửa chiều dầy sụn lấy giới hạn sụn giống khung hình ta lấy kính khung hình giữ ngun hình dạng Như sau lấy sụn mi khơng gây biến dạng mí khơng ảnh hưởng đến phim nước mắt KẾT LUẬN Việc dùng ống sụn kết mạc tự thân làm đường hầm lót niêm mạc phẫu thuật nối thơng hồ lệ - mũi bước đầu mang lại kết đáng khích lệ Sau sáu tháng rút ống trường hợp đường hầm lót niêm mạc hoạt động tốt Hạn chế biến chứng phẫu thuật cổ điển mang lại, làm cho bệnh nhân tự tin sống Sau lấy sụn kết mạc mi khơng ảnh hưởng đến hình dạng mí mắt chức tiết nước mắt Tuy nhiên cần phải nghiên cứu với số lượng bệnh nhân nhiều thời gian lâu TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 Arden R.L., Mathog R.H., Nesi F.A (1990) Flap reconstruction technique in conjunctivorhinostomy Otolargynol Head Neck Surg; 102: 150 - 155 Campbell C.B., Shannon G.M., Flanagan J.C (1983) Conjunctivodacryocystorhinostomy with mucous membrance graft Ophthalmic Surg; 14(8): 647 - 452 Can I et al (1998) Changes in the conjunctival flora after conjunctivodacryocystorhinostomy: a preliminary report Eur J Ophthalmol.; 8(3): 142 - 147 Can I et al (1999) CDCR with buccal mucosal graft: comparative and histopathological study Ophthalmic Surg Lasers; 30(2): 98 - 104 Leon C.R (1995) Conjunctivodacryocystorhinostomy with buccal mucosal graft Arch Ophthalmol; 113(1): 113 - 115 Lee J.S et al (2001) The treatment of lacrimal apparatus obstructionwith the use of an inner canthal Jones tube insersion via a transcaruncular rout Ophthalmic Surgery and Laser; 32(1): 48 - 54 Leibovitch I et al (2004) Donor site morbility in free tarsal grafts A.J.O.; 138: 430 - 433 Lê Minh Thông (2005) Nghiên cứu ứng dụng vạt sụn kết mạc tạo hình mí sau cắt bỏ ung thư mí Y học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 9, phụ số Lim C et al (2004) Lacrimal canalicular bypass surgery with the lacrimal tube Am J Ophthalmol; 137(1): 101 - 108 Malhotra R., Selva D (2005) Free tarsus autogenous graft struts for lower eyelid elevatoin Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery; 2: 117 - 177 Maurice M.K (2006) Upper eyelid reconstruction Emedicine 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Nguyễn Xuân Trường (1977) Phẫu thuật tiếp hồ lệ mũi ghép tĩnh mạch hiển Tổng Hội Y Học Việt Nam, số Rosen N et al (1994) Patient dissatisfaction after functionaly successful conjunctivodacryo-cystorhinostomy with Jones tube A.J.O.; 117: 636 - 642 Sekhar G.C et al (1991) Problem associated with conjunctivodacryocystorhinostomy A.J.O.; 112: 502 - 506 Serin D.M et al (2007) External dacryocystorhinostomy: double-plap anastomosis or excision of the posterior flaps Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery; 23(1): 28 - 31 Soll D.B (1983) Vein grafting in nasolacrimal system reconstruction Ophthalmic Surg; 14(8): 656 - 660 Steinsapir K.D et al (1990) A 16-year study of conjunctivodacryocystorhinostomy A.J.O.; 109: 387 - 393 Yung M.W., Hardman-Lea S (2003) Ipswich lacrimal tube: pedicle nasal septal tube for the reconstruction of lacrimal drainage passage Journal of Laryngology & Otology; 117: 130 - 131 Weber R.K., Keerl R., Schaefer S.D., Della Rocca R.C (2007) Atlas of lacrimal surgery Springer Welham R.A., Guthoff R (1985) The lester-jones tube: A 15-year follow-up Ophthalmology; 223: 106 - 108 Welham R.A., Wulc A.C (1987) Management unsuccessfull lacrimal surgery Br J Ophthalmol; 71: 152 - 157 Zilelioglu G., Gunduz K (1996) Conjunctivodacryocystorhinostomy with jones tube: A 10year study Ophthalmonologica; 92: 97 - 105 ... ảnh hưởng đến phim nước mắt KẾT LUẬN Việc dùng ống sụn kết mạc tự thân làm đường hầm lót niêm mạc phẫu thuật nối thông hồ lệ - mũi bước đầu mang lại kết đáng khích lệ Sau sáu tháng rút ống trường... nên dùng tới sụn kết mạc, vừa có sụn vừa có niêm mạc giống sụn vách ngăn Trên sở đó, tiến hành dùng ống sụn kết mạc tự thân làm cầu nối từ cục lệ đến mũi tạo nên đường hầm lót niêm mạc ống rút... lót niêm mạc phẫu thuật nối thông hồ l - mũi Bác sĩ Tai Mũi Họng, họ sử dụng thành thạo thủ thuật nội soi việc lấy vách ngăn dễ dàng họ Chúng ta nhà nhãn khoa việc dùng nội soi để lấy sụn vách