Đề tài nghiên cứu này được thực hiện tiến hành 15 bệnh nhân được tạo hình khuyết hổng sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư khoang miệng bằng vạt rãnh mũi má tại khoa Ngoại Đầu cổ - Bệnh viện K từ tháng 01/2009 đến tháng 01/2010. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 MỘT SỐ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU SỬ DỤNG VẠT RÃNH MŨI MÁ TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG SAU PHẪU THUẬT CẮT BỎ UNG THƯ KHOANG MIỆNG Hàn Thị Vân Thanh*, Nguyễn Quốc Bảo* TÓM TẮT Mục tiêu: 15 bệnh nhân tạo hình khuyết hổng sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư khoang miệng vạt rãnh mũi má khoa Ngoại Đầu cổ - Bệnh viện K từ tháng 01/2009 đến tháng 01/2010 Phương pháp: Tuổi bệnh nhân trung bình nghiên cứu 50,5 Tỷ lệ nam/nữ 2/1 Kết quả: Đánh giá tình trạng sống vạt cho thấy kết tốt chiếm đa số (86,6%) Tình trạng nơi cho vạt đạt kết thẩm mỹ cao (93,3%) Hiện tượng bung mũi khâu xuất trường hợp (20%) sau liền lại tốt Một vạt bị hoại tử hoàn toàn (6,7%) vạt bị hoại tử phần (6,7%) Kết luận: Vạt rãnh mũi má vạt da đáng tin cậy, cấp máu tốt, thích hợp với tổn thương vừa nhỏ, kỹ thuật đơn giản, dễ bóc tách cho phép phẫu thuật thời gian ngắn, có ý nghĩa bệnh nhân già yếu có bệnh kèm theo khơng chịu đựng mổ kéo dài Từ khóa: Tạo hình khuyết hổng, phẫu thuật cắt bỏ ung thư khoang miệng, vạt rãnh mũi má ABSTRACT PREMILINARY RESULTS FROM RECONSTRUCTION OF ORAL CANTY DEFECTS WITH NASOTRIAL FLAPS Han Thi Thanh Van, Nguyen Quoc Bao * Y Hoc TP Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No – 2010: 123 - 128 Objectives: We report a series of 15 patients who underwent reconstruction of various oral cavity defects with a total of 15 nasolabial flaps, following ablative surgery in Department of Head & Neck Surgery, Hospital K between Jan 2009 and Jan 2010 Methods: The median age was 50.5 The male to female ratio was 2/1 Results: Most of patients had good funtional and aesthetical results (86/6% and 93/3% respectively) Dehiscence occurred in three flap One flap had total necrosis (6.7%) and the other had patial necrosis (6.7%) Conclusions: The rest healed without complications Cosmetic impairment was minimal The nasolabial flap is an useful procedure for the reconstruction of moderate-sized oral cavity defects because of its simple elevation, proximity to the defect, and versatility It appears to represent a functionally and aesthetically satisfactory in cases of small to mediumsized defects, especially in older, medically compromised patients with an enhanced surgical risk Key words: Ablative surgery, reconstruction of various oral cavity defects, the nasolabial flap Ung thư biểu mô khoang miệng bệnh phát sinh biến đổi ác tính niêm mạc phủ tồn khoang miệng bao gồm: Ung thư mơi, lợI hàm trên, lợi hàm dưới, khe liên hàm, cứng, lưỡi (phần di động), niêm mạc má sàn miệng(8) Trên giới, tỷ lệ ung thư biểu mô khoang miệng khác tùy theo khu vực địa lý Ở Hoa Kỳ, ung thư vùng đầu cổ chiếm 15% tổng số ung thư loại với tỷ lệ mắc 9,5 ca/100.000 dân Trong đó, tỷ lệ khối u ác tính vùng khoang miệng 30% tổng số ung thư đầu cổ 5% tổng số ung thư nói chung Tỷ lệ mắc bệnh cao Ấn Độ số nước Đông Nam Á Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư 1991 - 1995, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi nam 2,7/100.000 dân (chiếm 1,8%), nữ 3/100.000 dân (chiếm 3,1%) Tính đến năm 2000, ung thư biểu mơ khoang miệng mười loại ung thư phổ biến Việt Nam(7) Khoang miệng có nhiều chức quan trọng phát âm, hô hấp, dinh dưỡng thẩm mỹ Mặt khác, phẫu thuật cắt bỏ khối u ác tính đòi hỏi diện cắt phải đủ rộng để tránh tái phát Vì vậy, việc * Bệnh viện K Địa liên lạc: ThS Hàn Thị Vân Thanh ĐT: 0985692464 Email: hanvanthanh@yahoo.com Chuyên ñề Ung Bướu 123 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 tạo hình lại khuyết hổng khoang miệng sau phẫu thuật cắt bỏ khối u thực thách thức lớn phẫu thuật viên, đồng thời yếu tố định đến thành công phẫu thuật Cụ thể là: - Các khối u sàn miệng trước lợi hàm xâm lấn màng xương chưa xâm lấn xương hàm Trên giới, với tiến phẫu thuật tạo hình, nhiều loại vạt vạt da-cơ vạt da chỗ kế cận, ngực lớn, ức đòn chũm, lưng to, thang, bám da cổ sử dụng liền cuống mang lại hiệu lớn tái tạo tổn khuyết vùng khoang miệng Tuy nhiên, vạt khó đạt hiệu cao hạn chế vươn dài vạt, quay vạt cồng kềnh làm biến dạng nhiều vùng có cuống vạt qua - Các khối u xương hàm cứng có tổn thương xương đòi hỏi phải cắt phần xương hàm Vi phẫu thuật đờI cho phép sử dụng vạt da-cơ hay da-cơ-xương từ xa có cuống ni để nối với mạch máu kính phóng đại Tiến mang lại cách mạng ngành phẫu thuật tạo hình, nhiên khơng phải sở ngoại khoa áp dụng - Bệnh nhân già yếu, suy dinh dưỡng mắc bệnh tồn thân (tim mạch, tiểu đường, hơ hấp chưa điều trị ổn định) khơng có định gây mê nội khí quản có nguy vết mổ không liền Trong vạt da chỗ kế cận, vạt rãnh mũi má coi vạt có cuống mạch, sử dụng để điều trị tổn khuyết vùng khoang miệng Vạt rãnh mũi má sử dụng từ năm 600 trước Công nguyên, sau đến kỷ XIX – XX nhiều tác giả nghiên cứu cải tiến sử dụng rộng rãi với nhiều hình thức thừa nhận có nhiều ưu điểm màu sắc, chất liệu, sức sống tốt, linh hoạt, đa dạng thẩm mỹ cao Mặt khác, việc tạo hình vạt cho phép tiến hành phẫu thuật thời gian ngắn, điều đặc biệt có ý nghĩa bệnh nhân già yếu có bệnh kèm theo khơng chịu phẫu thuật nặng nề kéo dài(1,3,4,5) Vì vậy, tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Là nghiên cứu lâm sàng có can thiệp (thử nghiệm lâm sàng) nhóm (khơng có nhóm chứng) Chúng tơi trực tiếp thăm khám, phẫu thuật, chăm sóc theo dõi bệnh nhân theo trình tự sau: Đánh giá kết bước đầu sử dụng vạt rãnh mũi má tạo hình khuyết hổng sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư khoang miệng Chọc hút tế bào trường hợp sờ thấy hạch lâm sàng ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bao gồm bệnh nhân chẩn đoán ung thư khoang miệng (có kết mơ bệnh học khẳng định ung thư), phẫu thuật cắt bỏ khối u để lại khuyết hổng có kích thước khơng q cm (thích hợp với việc tạo hình vạt rãnh mũi má) khoa Ngoại Đầu cổ - Bệnh viện K tháng 01/2009 đến 01/2010 Số lượng 15 bệnh nhân Chuyên ñề Ung Bướu - Các khối u niêm mạc má chưa lan mép Chúng loại khỏi nghiên cứu: - Các trường hợp xác định phẫu thuật cắt bỏ u nạo vét hạch triệt để có di xa - Bệnh nhân điều trị tia xạ trước Phương pháp nghiên cứu - Tuyển chọn bệnh nhân vào nghiên cứu theo tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ - Đánh giá chẩn đoán xác định bệnh : + Nghiên cứu lâm sàng: Khai thác thông tin lâm sàng theo mẫu thu thập thông tin định sẵn bao gồm tuổi, giới, tình trạng bệnh tồn thân, bệnh kèm theo, vị trí, kích thước u (hạch) lâm sàng + Thăm dò cận lâm sàng: Sinh thiết u để chẩn đốn mơ bệnh học Chụp X quang lồng ngực để đánh giá tình trạng di phổi Chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ để đánh giá xâm lấn u Các xét nghiệm huyết học sinh hóa thường quy, điện tâm đồ để đánh giá tình trạng tồn thân - Các kỹ thuật mổ: + Cắt bỏ khối u bao gồm: Cắt chậu sàn miệng trước có khơng kèm theo cắt xương hàm 124 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 không đứt đoạn, cắt bỏ khối u niêm mạc má, cắt bỏ khối u phần xương hàm + Vét hạch cổ: Vét hạch cổ chọn lọc tiến hành với trường hợp N0 ung thư sàn miệng nguy di hạch cao Không vét hạch với trường hợp N0 ung thư niêm mạc má, lợi hàm cứng nguy di hạch thấp Vét hạch cổ chức với N1 vét hạch cổ triệt với N2 + Tiến hành lấy diện cắt – vị trí diện mổ sau cắt bỏ u để kiểm tra mô bệnh học sau mổ với bệnh phẩm u hạch + Tia xạ hậu phẫu trường hợp diện cắt u tiếp cận di hạch (được xác định kết mô bệnh học) + Kỹ thuật tạo hình vạt rãnh mũi má: Dùng vạt đảo cuống cuống (có thể kèm theo phẫu tích động mạch mặt) luồn qua má để che phủ khuyết hổng vùng sàn miệng trước, cứng niêm mạc má Trường hợp tổ chức sàn miệng rộng sử dụng vạt rãnh mũi má lệ 2/1 Điều phù hợp với nhận xét y văn ung thư khoang miệng thường gặp nam giới, tỷ lệ nam/nữ dao động từ 3/1 đến 1/1 tùy theo vùng dân cư, đỉnh cao mắc bệnh ung thư khoang miệng từ 50 đến 60 tuổi, nhiên có xu hướng trẻ tình hình hút thuốc uống rượu ngày gia tăng giới trẻ(6,8,9) Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc phối hợp với uống rượu 9/15 chiếm 60% tổng số bệnh nhân nghiên cứu Bảng Vị trí u Số BN Tỷ lệ % Niêm mạc má 40 Sàn miệng trước 33,3 Vòm & lợi hàm 20 Lợi hàm 6,7 + Khả phục hồi chức vùng tái tạo Chúng tiến hành phẫu thuật cắt bỏ khối u vị trí niêm mạc má (40%), sàn miệng trước (33,3%), vòm lợi hàm (20%) lợi hàm (6,7%) Tùy theo vị trí khối u mà có loại phẫu thuật cắt bỏ u tương ứng lấy rộng u (40%), cắt chậu sàn miệng trước (33,3%), cắt u phần xương hàm (20%) cắt chậu sàn miệng kèm theo cắt xương hàm không đứt đoạn (6,7%) Vét hạch cổ thực 8/15 trường hợp (chiếm 53,3%), tất vét hạch cổ chọn lọc Xử lý số liệu Bảng Loại phẫu thuật cắt bỏ u - Đánh giá kết gần (7 – 10 ngày sau mổ) + Đánh giá kết phẫu thuật cắt bỏ u (hạch) + Tình trạng sống vạt Bằng thuật tốn thống kê y học có sử dụng phần mềm Epi Info 6.04 SPSS 10.0 Mức ý nghĩa thống kê xác lập p ≤ 0.05 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 70 Biểu đồ Tuổi bệnh nhân Tuổi bệnh nhân nghiên cứu phân bố từ 27 tuổi đến 73 tuổi với độ tuổi trung bình 50,5 Đỉnh cao mắc bệnh lứa tuổi từ 40 đến 50 tuổi Trong số đó, nam giới chiếm ưu với 10 nam nữ cho tỷ Chuyên ñề Ung Bướu Số BN Tỷ lệ % Lấy rộng u 40 Cắt chậu sàn miệng trước 33,3 Cắt chậu sàn miệng+cắt xương hàm không ñứt ñoạn 6,7 Cắt u + phần xương hàm 20 Kỹ thuật tạo hình vạt rãnh mũi má thực sau phẫu thuật cắt bỏ u mổ Kích thước vạt tùy thuộc vào kích thước khuyết hổng sau phẫu thuật cắt bỏ u Kích thước khuyết hổng nghiên cứu chủ yếu cm (10/15 trường hợp, chiếm 66,7%) cm (5/15 trường hợp, chiếm 33,3%) Loại vạt phụ thuộc vào loại khuyết hổng sau phẫu thuật cắt bỏ u Vạt đảo cuống sử dụng để tái tạo khuyết hổng 125 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 vùng vòm lợi hàm (20%) Vạt đảo cuống khơng có phẫu tích động mạch mặt sử dụng với khuyết hổng niêm mạc má sàn miệng trước có cắt xương hàm khơng đứt đoạn (46,7%) Đối với khuyết hổng sàn miệng trước không kèm theo cắt xương hàm không đứt đọan, cần phải phẫu tích động mạch mặt để luồn xương hàm đưa vào sàn miệng (33,3%) Bảng Loại vạt rãnh mũi má Số BN Tỷ lệ % Vạt đảo cuống có phẫu tích ĐM mặt 33,3 Vạt đảo cuống khơng phẫu tích ĐM mặt 46,7 Vạt ñảo cuống 20 Bảng Mô bệnh học Ung thư biểu mô tế bào vảy Số BN Tỷ lệ % 14 93,3 Ung thư biểu mơ nhầy dạng biểu bì 6,7 Trong số 15 bệnh nhân, có bệnh nhân có kết mô bệnh học ung thư biểu mô nhầy dạng biểu bì, biểu lâm sàng khối u vùng vòm bên phải, có phá hủy xương xoang hàm 14 bệnh nhân lại (chiếm 93,3%) có mơ bệnh học ung thư biểu mô tế bào vảy Điều với nhận xét y văn hầu hết ung thư đầu cổ nói chung ung thư khoang miệng nói riêng ung thư biểu mơ tế bào vảy(6,8,9) Đánh giá kết phẫu thuật u, 14/15 bệnh nhân (93,3%) cắt bỏ rộng rãi khối u, diện cắt khơng có tế bào ung thư Chỉ có trường hợp u xâm lấn rộng cho diện cắt tiếp cận (có diện cắt có tế bào ung thư) Chúng không ghi nhận trường hợp có tai biến sau mổ chảy máu, nhiễm trùng, rò dịch nước bọt hay liệt mặt 0.8 0.6 Tốt 0.4 Trung bình 0.2 Xấu Mức độ nhậnTrạng thái củaTình trạng chỗ Đánh giá khâu nối mặt phẫu máu vạt vạt thuật Biểu đồ Tình trạng sống vạt Chun đề Ung Bướu 126 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Tình trạng sống vạt bao gồm mức độ nhận máu vạt, tình trạng vạt, tình trạng chỗ khâu nối đánh giá mặt phẫu thuật Để đánh giá mức độ nhận máu vạt, chúng tơi dựa vào yếu tố chính: Màu sắc vạt, độ trương máu vạt, độ tái lấp đầy mao mạch chảy máu chỗ chích Từ phân thành mức độ: Tốt, trung bình xấu 13/15 bệnh nhân có kết tốt (86,6%), có trường hợp có kết trung bình (6,7%) có kết xấu (6,7%) Về tình trạng vạt, kết tốt (vạt khơng hoại tử, khơng lt, khoang miệng khơng có mùi hơi) chiếm 86,6%, kết trung bình (vạt hoại tử phần, loét từ - vị trí vạt, khoang miệng khơng có mùi hơi) chiếm 6,7% kết xấu (hoại tử toàn vạt, loét nhiễm khuẩn, khoang miệng có mùi thối tổ chức hoại tử) chiếm 6,7% Theo dõi tình trạng chỗ khâu nối, chúng tơi ghi nhận 11/15 trường hợp (73,3%) có kết tốt (vết khâu liền tốt, cắt sau - 10 ngày), 3/15 trường hợp (20%) có kết trung bình (vết khâu bung - 10 mũi, cắt chậm sau 12-15 ngày) 1/15 bệnh nhân (6,7%) có kết xấu (vết khâu bung toàn bộ, khâu tự rơi ra) Đánh giá mặt phẫu thuật, kết tốt (khơng cần can thiệp thêm mặt phẫu thuật) chiếm 86,6%, kết trung bình (phải sửa chữa phần vạt) chiếm 6,7% kết xấu (phải làm lại vạt khác) chiếm 6,7% Có thể thấy đa số bệnh nhân tạo hình cho kết tốt (86,6%) Kết phù hợp với nghiên cứu David JM (1992) sử dụng 81 vạt rãnh mũi má để tạo hình khuyết hổng khoang miệng, tỷ lệ thành công 95,9%(7) Một nghiên cứu khác El Khatib K cộng (2005) sử dụng 53 vạt rãnh mũi má để tạo hình khuyết hổng khoang miệng, tỷ lệ thành công 92%(1) Một trường hợp cho kết xấu tình trạng sống vạt (vạt hoại tử hoàn toàn) bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy vùng niêm mạc má trái di hạch hàm trái Khối hạch xâm lấn động mạch mặt nên buộc phải thắt động mạch Điều chứng tỏ động mạch mặt động mạch cấp máu cho vạt rãnh mũi má trường hợp bị bung vết khâu nối bệnh nhân ung thư niêm mạc má vị trí bung thường gần mép Điều giải thích tượng vận động vùng mép nói, nhai… làm co kéo vạt nhiều Các trường hợp sau tự liền thời gian hậu phẫu kéo dài Đánh giá khả phục hồi chức vùng tái tạo bao gồm chức cách ly khoang miệng, ảnh hưởng tồn thân tình trạng nơi cho vạt 13/15 bệnh nhân (86,6%) cho kết cách ly khoang miệng tốt, có 13,4% cho kết trung bình (nuốt nước sặc lên mũi, trào vào má giọng mũi hở nghe rõ âm) Đa số bệnh nhân hồi phục tốt, lên cân (86,6%), có trường hợp bị xuất huyết dày trường hợp già yếu, hồi phục chậm nên bị sụt cân 14/15 bệnh nhân (93,3%) có kết tốt tình trạng nơi cho vạt (sẹo liền đẹp, khơng bị co kéo hay nhiễm trùng), có trường hợp (6,7%) cho kết trung bình (sẹo co kéo làm rãnh mũi má bị biến dạng nhẹ) Xạ trị hậu phẫu định 11/15 trường hợp (73,3%) trường hợp diện cắt u tiếp cận kết mô bệnh học sau mổ xác định có di hạch Có trường hợp điều trị hoá chất phối hợp với xạ trị hậu phẫu Do hạn chế thời gian số lượng bệnh nhân, chúng tơi chưa đánh giá tình trạng tái phát, di phục hồi chức thẩm mỹ vạt theo thời gian Những đánh giá tiến hành vào nghiên cứu sau với cỡ mẫu lớn thời gian theo dõi dài Chuyên ñề Ung Bướu 127 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 KẾT LUẬN - Kỹ thuật tạo hình khuyết hổng sau phẫu thuật cắt bỏ khối u khoang miệng vạt rãnh mũi má cho kết tốt (86,6%) - Vạt rãnh mũi má vạt đáng tin cậy, cấp máu tốt, thích hợp với tổn thương vừa nhỏ (4 - cm) cho kết thẩm mỹ cao (93,3%) - Tạo hình vạt rãnh mũi má có kỹ thuật đơn giản so với phương pháp tạo hình khác vi phẫu thuật, thực sau phẫu thuật cắt bỏ mổ, cho thời gian phẫu thuật ngắn Điều đặc biệt có ý nghĩa bệnh nhân già yếu có bệnh kèm theo không chịu phẫu thuật nặng nề kéo dài.g TÀI LIỆU THAM KHẢO El Khatib K., Danino A., Trost O., Jidal B., Malka G (2005), “Use of nasolabial for mouth floor reconstruction”, Ann Chir Plast Esthet 50(3), pp 216-220 Hàn Thị Vân Thanh (2009), “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật tạo hình ổ khuyết sau phẫu thuật ung thư khoang miệng vạt rãnh mũi má ”, Đề cương luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà nội, Hà nội Lazaridis N (2003), “Unilateral subcutaneous pedicled nasolabial island flap for anterior mouth floor reconstruction”, J Oral Maxillofac Surg, 61(2), pp 182-190 Lim D.T.H., Soo K.C., (1995), Oropharyngeal reconstruction after ablative surgery of head & neck – experience of 93 cases, Ann Acad Med Singapore, 24, pp 370-372 Marandas P., Gerbanlet A., Luboinski B (1991), “Tumeurs malignes du plancher de la bouche, Oto-Rhino-Laryngologie 20627D10”, Encycl.Méd.Chir, Paris, pp.1-16 Mark D.D (2004), “General Principle of Reconstructive Surgery for Head and Neck Cancer Patients”, Head and Neck – A multidicciplinary approach, 2nd , Lippincott Williams & Wilkins, pp 150-152 Nguyễn Bá Đức (2006), “Báo cáo tóm tắt khoa học kỹ thuật”, Nghiên cứu dịch tễ học, chẩn đoán, điều trị, phòng chống số bệnh ung thư Việt nam, Đề tài cấp nhà nước mã số KC10-06, tr Nguyễn Quốc Bảo (1999), “Ung thư biểu mô khoang miệng”, Hướng dẫn thực hành chẩn đoán điều trị ung thư, Nhà xuất Y học, Hà nội, tr 92-113 William M.M, Charles E.R, Nicholas J.C (20030, “Treatment of Head and Neck Cancers”, Cancer: Principle and Practice of Oncology, 7th, Lippincott-Raven Publisher, Philadenphia, pp 657-664 Chuyên ñề Ung Bướu 128 ... tiếp thăm khám, phẫu thuật, chăm sóc theo dõi bệnh nhân theo trình tự sau: Đánh giá kết bước đầu sử dụng vạt rãnh mũi má tạo hình khuyết hổng sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư khoang miệng Chọc hút... phần xương hàm 20 Kỹ thuật tạo hình vạt rãnh mũi má thực sau phẫu thuật cắt bỏ u mổ Kích thư c vạt tùy thuộc vào kích thư c khuyết hổng sau phẫu thuật cắt bỏ u Kích thư c khuyết hổng nghiên cứu chủ... LUẬN - Kỹ thuật tạo hình khuyết hổng sau phẫu thuật cắt bỏ khối u khoang miệng vạt rãnh mũi má cho kết tốt (86,6%) - Vạt rãnh mũi má vạt đáng tin cậy, cấp máu tốt, thích hợp với tổn thư ng vừa