Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả bước đầu điều trị lao phổi kháng đa thuốc bằng phác đồ 6 Km Pro Lfx Z PAS Cs 12 Pro Lfx Z PAS Cs tại bệnh viện Phổi Hà Nội

Bộ GIáO DụC Và ĐàO TạO Bộ QUốC PHòNG Học viện quân y pHạM VĂN Tạ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả bớc đầu điều trị lao phổi kháng đa thuốc tại bệnh viện phổi hà nội luận văn thạc sỹ y học Hµ NéI - 2013 Bộ GIáO DụC Và ĐàO TạO Bộ QUốC PHòNG Học viện quân y pHạM VĂN Tạ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả bớc đầu điều trị lao phổi kháng đa thuốc tại bệnh viện phổi hà nội Chuyờn ngnh: Ni Hụ Hp Mó s : 60.72.01.40 luận văn thạc sỹ y học Ngi hng dn lun vn: TS. Nguyn Lam Hà NộI - 2013 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Hà Nội, ngày 27 tháng 08 năm 2013 Tác giả Phạm Văn Tạ LỜI CẢM ƠN Để có sự thành công của luận văn này, tôi đã được sự giúp đỡ của các Thầy, các đồng nghiệp và gia đình. Tôi trân trọng cảm ơn các cơ quan và tổ chức đã cho phép và giúp đỡ tôi: Ban Giám đốc, Phòng sau đại học - Học viện Quân y, Bộ môn Lao và Bệnh phổi - Bệnh viện 103, Học viện Quân y, Ban Giám đốc, Khoa Vi sinh, Khoa Nội II Bệnh viện Phổi Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn này. Các Thầy trong Hội đồng và các nhà khoa học đã có những góp ý quý báu để sửa chữa luận văn này. Tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới các Thầy GS.TS. Đồng Khắc Hưng, PGS.TS. Đỗ Quyết, PGS.TS. Nguyễn Xuân Triều, PGS.TS. Nguyễn Huy Lực, TS Mai Xuân Khẩn, PGS.TS. Tạ Bá Thắng, PGS.TS. Nguyễn Đình Tiến - là những người Thày đã tận tình dìu dắt tôi trên con đường khoa học và hướng dẫn tôi thực hiện luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất tới TS. Nguyễn Lam, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn sâu sắc tới lãnh đạo và tập thể khoa cấp cứu hồi sức tích cực Bệnh viện Phổi Hà Nội đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi về tinh thần, thời gian và công việc. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc cha, mẹ, vợ con và bạn bè là những người thương yêu, luôn là nguồn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày 27 tháng 08 năm 2013 Tác giả Phạm Văn Tạ MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN 1 LỜI CẢM ƠN 2 2 MỤC LỤC 3 DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ 10 ĐẶT VẤN ĐỀ 11 CHƯƠNG 1 14 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 14 1.1. QUAN NIỆM VỀ LAO PHỔI MẠN TÍNH VÀ KHÁNG THUỐC 14 1.1.1. Lao phổi mạn tính 14 1.1.2. Lao kháng thuốc 14 - Khái niệm lao kháng thuốc 14 1.2. TÌNH HÌNH DỊCH TỄ LAO PHỔI KHÁNG THUỐC 15 1.2.1. Tình hình lao kháng thuốc trên Thế giới 15 1.2.2. Tình hình lao kháng thuốc tại Việt Nam 19 1.2.3. Nguyên nhân và cơ chế của lao kháng thuốc 24 1.2.3.1. Các quần thể của vi khuẩn lao trong cơ thể 24 1.2.3.2. Cơ chế kháng thuốc 25 1.3. NGHIÊN CỨU VỀ LAO KHÁNG THUỐC 28 1.3.1. Nghiên cứu về lâm sàng 28 1.3.2. Nghiên cứu về cận lâm sàng 29 1.3.2.1.Về tổn thương phổi trên Xquang 29 1.3.2.2.Những nghiên cứu về vi khuẩn lao trong lao phổi kháng thuốc 30 1.3.3. Điều trị lao kháng thuốc 31 1.3.3.1. Nguyên tắc xây dựng phác đồ 31 1.3.3.2. Các phác đồ điều trị lao phổi kháng đa thuốc 32 1.3.4. Đánh giá kết quả điều trị 33 1.3.4.1. Các nghiên cứu trong nước 33 1.3.4.2. Kết quả điều trị của một số phác đồ 35 1.4. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ, LIỀU LƯỢNG VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 35 1.4.1. Phác đồ chuẩn IV (a): Sử dụng cho người bệnh thất bại phác đồ I và II 35 1.4.2. Phác đồ chuẩn IV (b): Sử dụng cho người bệnh lao mãn tính 36 1.5. LIỀU LƯỢNG THUỐC CHỐNG LAO THEO CÂN NẶNG NGƯỜI LỚN TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO KHÁNG THUỐC 36 1.6. CÁC PHẢN ỨNG BẤT LỢI THƯỜNG GẶP CỦA THUỐC CHỐNG LAO VÀ CÁCH ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ 38 CHƯƠNG 2 42 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 42 2.1.1. Đối tượng 42 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 42 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 42 2.2. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 43 2.2.1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi kháng đa thuốc tại Bệnh viện Phổi Hà Nội 43 2.2.1.1.Nhận xét kết quả lâm sàng của phác đồ nghiên cứu đối với lao phổi kháng đa thuốc 43 2.2.1.2. Nhận xét kết quả cận lâm sàng của phác đồ nghiên cứu đối với lao phổi kháng đa thuốc 43 2.2.2. Đánh giá kết quả điều trị bước đầu lao phổi kháng đa thuốc sau 6 tháng điều trị tấn công 6 Km Pro Lfx Z PAS Cs/ 12 Pro Lfx Z PAS Cs tại bệnh viện Phổi Hà Nội 43 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: 43 2.3.2. Phương pháp chọn mẫu: 43 2.3.3. Cơ sở để áp dụng phác đồ 6 Km Z E Lfx Pto Cs/12 EZLfx Pto Cs44 2.3.3.1. Mục đích 44 2.3.3.2. Cơ sở dùng các thuốc trong phác đồ nghiên cứu trong điều trị lao phổi kháng đa thuốc 44 2.3.3.3. Áp dụng phác đồ: 6 Km Pro Lfx Z PAS Cs/12Pro Lfx Z PAS Cs 47 2.3.4. Xác định các triệu chứng lâm sàng của lao phổi kháng đa thuốc 48 2.3.5. Phương pháp thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng 48 2.3.5.1. Xét nghiệm đờm trực tiếp 48 2.3.5.2. Nuôi cấy trực khuẩn lao: 49 2.3.5.3. Phương pháp làm kháng sinh đồ 52 2.3.5.4. Phương pháp nghiên cứu Xquang 54 2.3.5.5. Các xét nghiệm thăm dò khác: 55 2.3.6. Đánh giá kết quả điều trị của phác đồ nghiên cứu 56 2.3.6.1. Phương pháp đánh giá kết quả lâm sàng: 56 2.3.6.2. Đánh giá kết quả cận lâm sàng 57 2.3.6.2. Đánh giá tổng hợp kết quả điều trị 58 2.3.6.3. Đánh giá tác dụng không mong muốn của thuốc trong phác đồ: 58 2.3.6.4. Các bước tiến hành 58 2.3.7. Phương pháp xử lý số liệu 59 2.4. ĐẠO ĐỨC Y SINH TRONG NGHIÊN CỨU 59 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 62 3.1.1. Phân bố theo tuổi và giới 62 3.1.2. Thời gian bị bệnh. 62 3.1.3. Các yếu tố nguy cơ 63 3.1.4. Tuân thủ điều trị trong các lần điều trị trước 63 3.1.5. Điều trị của bệnh nhân trong các lần điều trị trước 65 3.1.6. Tiền sử điều trị thuốc lao hàng 1 trong các lần điều trị trước 65 3.1.7. Tiền sử điều trị thuốc lao hàng 2 trong các lần điều trị trước 65 3.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 66 3.2.1. Triệu chứng cơ năng 66 3.2.2. Triệu chứng toàn thân 67 3.2.3. Chỉ số BMI của đối tượng nghiên cứu 67 3.2.4. Triệu chứng thực thể 67 3.3. HÌNH ẢNH X QUANG 68 3.3.1. Các hình ảnh tổn thương trên phim x quang chuẩn 68 3.3.2. Vị trí tổn thương trên phim x quang chuẩn 69 3.3.3. Mức độ tổn thương trên phim x quang chuẩn 69 3.4. CÁC XÉT NGHIỆM KHÁC 69 3.4.1. Xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm AFB 69 3.4.2. Kết quả xét nghiệm huyết học 70 3.4.3. Kết quả kháng sinh đồ BK 70 3.5. KẾT QUẢ SAU 6 THÁNG ĐIỀU TRỊ PHÁC ĐỒ 6KMZELFXPTOCS. 71 3.5.1. Triệu chứng cơ năng sau 6 tháng 71 3.5.2. Triệu chứng toàn thân sau 6 tháng 72 3.5.3. Chỉ số BMI sau 6 tháng điều trị 72 3.5.4. Triệu chứng thực thể sau 6 tháng điều trị 73 3.5.5. Kết quả xét nghiệm huyết học sau 6 tháng điều trị 73 3.5.6. Kết quả xét nghiệm soi đờm tìm AFB trong 6 tháng điều trị 73 3.5.7. Tổn thương trên phim Xquang phổi chuẩn sau 6 tháng điều trị 74 3.5.8. Kết quả nuôi cấy BK trong 6 tháng điều trị 75 3.5.9. Tác dụng không mong muốn trong 6 tháng điều trị 75 Nhận xét: Các tác dụng không mong muốn hay gặp trong 2 tháng đầu là dị ứng ngoài da, tăng axit uric máu và buồn nôn, nôn chiếm từ 48,15% - 59,26%, đau khớp và tăng men gan chỉ có 5,56% - 12,96%. Tháng 3+4 và tháng 5+6 tỉ lệ gặp thấp hơn, đến tháng 5+6 các biểu hiện này chỉ chiếm từ 1,85% - 7,41%. Một số các tác dụng không mong muốn trong y văn có nêu nhưng chúng tôi không gặp như suy thận, viêm thần kinh thị giác, rối loạn tâm thần, rối loạn tiền đình 76 CHƯƠNG 4 77 BÀN LUẬN 77 4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 77 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới 77 4.1.2. Thời gian bị bệnh của bệnh nhân trong phác đồ nghiên cứu 80 4.1.3. Các yếu tố nguy cơ 81 4.1.4. Tuân thủ điều trị 81 4.1.5. Cơ sở điều trị đến khi được điều trị phác đồ nghiên cứu 81 4.1.6. Tiền sử điều trị thuốc chống lao hàng 1 82 4.1.7. Tiền sử điều trị thuốc chống lao hàng 2 82 4.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 83 4.2.1.Triệu chứng cơ năng 83 4.2.2. Triệu chứng toàn thân 84 4.2.3. Chỉ số BMI trước điều trị 84 4.2.4. Triệu chứng thực thể trước điều trị 85 4.3. HÌNH ẢNH X QUANG 85 4.3.1. Các hình ảnh tổn thương trên phim X quang phổi chuẩn 86 4.3.2. Vị trí tổn thương trên phim X quang chuẩn 86 4.3.3. Mức độ tổn thương trên phim X quang chuẩn 86 4.4. CÁC XÉT NGHIỆM KHÁC 87 4.4.1. Xét nghiệm đờm trước điều trị 87 4.4.2. Kết quả xét nghiệm huyết học 88 4.4.3. Kết quả kháng sinh đồ 88 4.5. KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU SAU 6 THÁNG ĐIỀU TRỊ PHÁC ĐỒ 6KM Pro Lfx Z PAS Cs 90 4.5.1. Triệu chứng cơ năng sau 6 tháng 90 4.5.2. Triệu chứng toàn thân sau 6 tháng 94 4.5.3 Chỉ số BMI sau 6 tháng điều trị 94 4.5.4 Triệu chứng thực thể sau 6 tháng điều trị 94 4.5.5. Kết quả huyết học sau 6 tháng điều trị 95 4.5.6. Kết quả xét nghiệm soi đờm tìm AFB trong 6 tháng điều trị 95 4.5.7. Xquang phổi sau 6 tháng điều trị 96 4.5.8 Kết quả nuôi cấy BK trong 6 tháng điều trị 98 4.5.9. Thời điểm và tần xuất xuất hiện các tác dụng không mong muốn của thuốc 100 4.5.10. Kết quả bước đầu điều trị lao đa kháng thuốc 101 KẾT LUẬN 103 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 PHỤ LỤC 9 [...]... "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả bước đầu điều trị lao phổi kháng đa thuốc bằng phác đồ 6 Km Pro Lfx Z PAS Cs/ 12 Pro Lfx Z PAS Cs tại bệnh viện Phổi Hà Nội" nhằm hai mục tiêu sau: 1 Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi đa kháng thuốc tại Bệnh viện phổi Hà Nội 2 Đánh giá kết quả điều trị bước đầu lao phổi kháng đa thuốc sau 6 tháng điều trị tấn công Km Pro Lfx Z PAS. .. phác đồ được xây dựng riêng rẽ cho từng bệnh nhân dựa trên tiền sử điều trị lao trước đó và dựa vào kết quả điều tra kháng thuốc toàn quốc Phác đồ điều trị theo kinh nghiệm được điều chỉnh trên cơ sở khi có kết quả kháng sinh đồ của bệnh nhân đó - Phác đồ riêng biệt cho từng bệnh nhân (Invidualized Regimen) Mỗi phác đồ điều trị được xây dựng dựa trên tiền sử điều trị bệnh lao trước đây và kết quả kháng. .. nghiên cứu 169 trường hợp tại Bệnh viện lao- Bệnh phổi (nay là Bệnh viện Phổi Trung ương) cho thấy tỷ lệ kháng thuốc ban đầu là 37,2% [ 56] Nguyễn Việt Cồ và cộng sự (1998) nghiên cứu về kháng thuốc ở 50 bệnh nhân lao phổi tái phát thấy tỷ lệ kháng thuốc chung là 76, 0% trong đó kháng với SM 62 ,5% với Isoniazid 75,0% với Rifampicin 12, 5% kháng với một thứ thuốc là 42,0%; kháng với hai thứ thuốc là 34,2%; kháng. .. 1.3 NGHIÊN CỨU VỀ LAO KHÁNG THUỐC 1.3.1 Nghiên cứu về lâm sàng Vào đầu thập kỉ XXI, đứng trước nguy cơ đe dọa toàn cầu của lao kháng thuốc, rất nhiều nhà lâm sàng trên các quốc gia trên toàn Thế giới đã tập trung nghiên cứu về những khía cạnh lâm sàng và cận lâm sàng, mong muốn có những nhận diện về lao kháng thuốc một cách nhanh nhất để quản lí và điều trị, nhằm hạn chế tối đa tác hại của căn bệnh. .. hiện dự án nghiên cứu kháng thuốc toàn cầu và đưa ra 4 định nghĩa về lao kháng thuốc: + Kháng thuốc mắc phải: là kháng thuốc xuất hiện ở bệnh nhân lao đã điều trị thuốc lao ít nhất trên 1 tháng + Kháng thuốc ban đầu (Tiên phát): Là những chủng vi khuẩn lao kháng thuốc ở những bệnh nhân không có tiền sử điều trị lao trước đó + Kháng thuốc kết hợp: là tổng số kháng thuốc trong tất cả bệnh nhân lao, không... tái trị cho kết quả kháng chung là 74,2% kháng đơn độc từng loại thuốc: Isoniazid 62 .2%; Streptomycin 54,7%; Rifampicin 43,4%; Ethambutol 32,7% KĐT từ 40,3% [ 16] - Phan Thượng Đạt (2 012) điều trị lao phổi kháng thuốc thứ phát bằng phác đồ điều trị có các thuốc kháng lao hàng 2 cho thấy bệnh nhân kháng với 3 thứ thuốc 16, 5%; kháng với 4 thứ thuốc 43,0% với 5 thứ thuốc 24,5% [10] - Nguyễn Thu Hà và cộng... đọc kết quả khi nuôi cấy 57 Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới .62 Bảng 3.2 Đặc điểm yếu tố nguy cơ .63 Bảng 3.3 Tiền sử tuân thủ điều trị 63 Biểu đồ 3.2 Điều trị của bệnh nhân những lần điều trị lao trước 65 Bảng 3.4 Tiền sử điều trị thuốc chống lao hàng 1 65 Bảng 3.5 Triệu chứng cơ năng trước điều trị 66 Bảng 3 .6 Các triệu chứng toàn thân 67 Bảng... Mão và cộng sự (2007) nghiên cứu kháng thuốc của lao phổi mới AFB(+) cho kết quả: tỷ lệ kháng chung 40%; kháng 1 thuốc 23,8%; kháng 2 thuốc 2,4%; kháng 3 thuốc 2,4%; kháng đơn độc từng loại thuốc: Isoniazid 28%; Streptomycin 20%; Rifampicin 8%; Ethambutol 4%; LPKĐT là 4% [ 26] - Lê Thi Kim Hoa (2008) nghiên cứu kháng thuốc của lao phổi mới kháng chung là 44,3%, KĐT là 8,5% Nghiên cứu kháng thuốc của bệnh. .. lệ bệnh nhân lao mới kháng đa thuốc thậm chí lên tới 5,5% Kết quả nghiên cứu về tình hình kháng thuốc của vi khuẩn lao trên toàn quốc lần thứ 3 vào năm 2005 – 20 06 cho thấy những bệnh nhân lao tái trị có tỷ lệ kháng thuốc cao lên đến 58,9%; tỷ lệ kháng INH và SM rất cao 45 – 50%; tỷ lệ kháng đa thuốc là 19,3% ở bệnh nhân đã điều trị và 2,7% ở bệnh nhân lao mới [43] - Phân loại lao kháng thuốc Năm 1997,... 75 Biểu đồ 3.2 Điều trị của bệnh nhân những lần điều trị lao trước Biểu đồ 3.3 Tiền sử điều trị thuốc chống lao hàng 2 Biểu đồ 3.4 Mức độ tổn thương X quang phổi trước khi điều trị Biểu đồ 3.5 Kết quả xét nghiệm huyết học trước điều trị Biểu đồ 3 .6 Kết quả xét nghiệm máu sau 6 tháng (so sánh với trước điều trị) Biểu đồ 3.1 Thời gian bị bệnh: Nhận xét: Tất cả số bệnh nhân LPKĐT . tiến hành đề tài: " ;Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả bước đầu điều trị lao phổi kháng đa thuốc bằng phác đồ 6 Km Pro Lfx Z PAS Cs/ 12 Pro Lfx Z PAS Cs tại bệnh viện Phổi. giá kết quả điều trị bước đầu lao phổi kháng đa thuốc sau 6 tháng điều trị tấn công 6 Km Pro Lfx Z PAS Cs/ 12 Pro Lfx Z PAS Cs tại bệnh viện Phổi Hà Nội 43 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.3.1 Phổi Hà Nội& quot; nhằm hai mục tiêu sau: 1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi đa kháng thuốc tại Bệnh viện phổi Hà Nội. 2. Đánh giá kết quả điều trị bước đầu lao phổi kháng đa thuốc