ĐẶC điểm lâm SÀNG, HÌNH ẢNH học và kết QUẢ bước đầu điều TRỊ THÔNG ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG BẰNG CAN THIỆP nội MẠCH tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THỊ HOÀNG YẾN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ THÔNG ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuyên ngành: Thần kinh Mã số: 60720147 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1.TS Nguyễn Văn Tuận 2.TS Trần Anh Tuấn HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DSA : Digital Subtraction Angiograph (chụp mạch số hóa xóa nền) ĐMCXH : Động mạch cảnh xoang hang CLVT : cắt lớp vi tính MSCT : Multislice Computed Tomography (chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt) CHT : Cộng hưởng từ DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Thông động mạch cảnh xoang hang (thông ĐMCXH) bệnh lý có luồng thơng trực tiếp hay gián tiếp từ động mạch cảnh vào xoang tĩnh mạch hang [1] Thể thông trực tiếp thường gặp sau tai nạn giao thông tốc độ thấp Theo nhiều nghiên cứu, thông động mạch cảnh xoang hang trực tiếp chiếm tỉ lệ 0,2-0,3% số bệnh nhân sau chấn thương đầu [2], [3] Với số thống kê có hàng nghìn trường hợp chấn thương đầu, chấn thương sọ não tai nạn giao thơng ban an tồn giao thơng quốc gia làm cho số lượng bệnh nhân thông động mạch cảnh xoang hang nước ta lớn Thể gián tiếp gặp hơn, chiếm khoảng 10-15% bệnh lý dị dạng mạch máu nội sọ [4] Dấu hiệu lâm sàng bệnh thường điển hình: ù tai, lồi mắt, cương tụ kết mạc; thể trực tiếp thường có dấu hiệu nặng thể gián tiếp Tuy nhiên triệu chứng lâm sàng điển hình, bệnh có nhiều hình thái nhiều nguyên nhân Bệnh không phát điều trị sớm gây nhiều biến chứng nguy hiểm xuất huyết nội sọ [5] thị lực vĩnh viễn [6] Hiện nay, có nhiều phương pháp siêu âm, chụp cắt lớp vi tính mạch máu não đa dãy, chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não với chuỗi xung đánh giá mạch máu, đặc biệt chụp mạch số hóa xóa (DSA) giúp phát thơng động mạch cảnh xoang hang Trong đó, chụp DSA tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn xác định Ngồi chụp mạch giúp đánh giá đặc điểm hình thái huyết động học tổn thương Theo tác giả Davie [7], không điều trị sớm khoảng 19 % bệnh nhân tử vong xuất huyết não hay nhồi máu não Ở nước ta trước có can thiệp nội mạch thơng động mạch cảnh xoang hang (thể trực tiếp) điều trị phẫu thuật thả qua lỗ mở động mạch cảnh cổ phẫu thuật thắt động mạch cảnh cổ Những phương pháp đạt thành công định việc cải thiện triệu chứng liên quan bảo tồn tính mạng người bệnh, nhiên gặp khơng khó khăn thực có tỷ lệ thất bại đáng kể Thể gián tiếp thường điều trị triệu chứng ép động mạch cảnh Phương pháp điện quang can thiệp tiến hành giới từ năm 70 kỷ 20 nhà tiên phong Serbinenko [8], sau phát triển rộng rãi nhiều tác giả, đem lại kết tốt, ngày cải tiến chứng minh ưu vượt trội phương pháp Do việc nghiên cứu ứng dụng đánh giá kết kỹ thuật can thiệp nội mạch điều trị thông ĐMCXH thực cần thiết Dựa vào vấn đề nêu trên, tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học kết bước đầu điều trị thông động mạch cảnh xoang hang can thiệp nội mạch Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh học bệnh nhân thông động mạch cảnh xoang hang Nhận xét kết bước đầu điều trị can thiệp nội mạch bệnh nhân thông động mạch cảnh xoang hang CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu 1.1.1 Xoang tĩnh mạch hang Mỗi xoang hang đám rối tĩnh mạch lớn nằm bên thân xương bướm, từ khe ổ mắt tới đỉnh phần đá xương thái dương, với chiều dài trung bình 2cm rộng 1cm [9] Hình 1.1: Thiết đồ đứng ngang qua xoang hang [10] Giới hạn xoang tĩnh mạch hang [11], [12]: - Phía trước: khe bướm Phía sau: hội lưu đá bướm ứng với vị trí đỉnh xương đá Thành trong: thân xương bướm, phía có dây chằng liên mỏm - n Thành thành bên xoang hang Thành dưới: cánh lớn xương bướm Ban đầu xoang tĩnh mạch hang mơ tả xoang có động mạch cảnh chạy qua Tới năm 1954, Taptas Bonnet, sau Henry (1959) mơ tả xoang hang dạng đám rối tĩnh mạch Trong xoang có vách ngăn biểu mơ nội mạc tĩnh mạch tạo thành chia tĩnh mạch xoang hang thành xoang nhỏ thông với thông với xoang khác sọ tạo thành phức hợp xoang Thành phần xoang hang: Động mạch cảnh đám rối giao cảm bao quanh trước qua xoang hang với thần kinh VI ( nằm – động mạch ) Thần kinh vận nhãn, thần kinh ròng rọc nhánh mắt nhánh hàm thần kinh sinh ba thành ngồi xoang Những thần kinh có đường kính đáng kể chúng nhơ vào lòng xoang, mặt chúng che phủ lớp nội mô chút mơ sợi 1.1.2 Giải phẫu động mạch cảnh đoạn xoang hang - Phân đoạn động mạch cảnh theo Bouthillier [13]: Động mạch cảnh phân thành đoạn: + C1- Đoạn cổ: đoạn sọ, ngồi màng cứng, từ phình cảnh (ngang C3 – C4) tới lỗ cảnh, nơi động mạch vào sọ qua + xương đá C2- Đoạn xương đá: động mạch cảnh chạy xương đá, + màng cứng, từ lỗ động mạch cảnh tới bờ dây chằng lưỡi đá C3- Đoạn xoang hang: đoạn nằm màng cứng động mạch cảnh trong, từ bờ dây chằng lưỡi đá tới vòng màng + + cứng gần ( proximal dural ring) C4- Đoạn mỏm yên: đoạn màng cứng cạnh xoang hang C5- Đoạn bể não (trong dịch não tủy): nằm màng cứng khoang dịch não tủy C5 kéo dải từ vòng màng cứng tới chỗ chia đôi động mạch cảnh thành động mạch não - trước Đường liên quan động mạch cảnh đoạn xoang hang: Động mạch bao quanh xoang hang, nằm lớp màng cứng tạo nên xoang hang, bao bọc lớp nội mạc lót thành 10 xoang Trước hết, động mạch lên tới mỏm yên sau, sau chạy trước mặt bên thân xương bướm, cuối lại uốn cong lên bờ mỏm yên trước xuyên qua màng não cứng mà tạo nên trần xoang hang Động mạch bao quanh đám rối giao cảm Thần kinh giạng nằm xoang hang động mạch; thần kinh vận nhãn, thần kinh ròng rọc thần kinh mắt nằm động mạch, thành xoang hang - Phân nhánh động mạch cảnh đoạn xoang hang: + Nhánh xoang hang cấp máu cho thành xoang hang + thần kinh nằm Nhánh màng não nhánh nhỏ chạy cánh nhỏ xương bướm để cấp máu cho màng não cứng xương hố sọ trước; tiếp - nối với nhánh màng não động mạch sàng sau + Động mạch tuyến yên nhánh nhỏ cấp máu cho tuyến yên + Các nhánh hạch sinh ba cấp máu cho hạch sinh ba + Các nhánh thần kinh + Nhánh lều nhánh bờ lều cấp máu cho lều tuyến yên Hệ thống động mạch màng cứng vùng xoang hang: hệ thống động mạch màng cứng nhiều nguồn, có liên quan mật thiết với nhau, nối thông với nhau, chủ yếu nhánh từ động mạch cảnh ngồi quan trọng động mạch màng não sau động mạch hầu lên động mạch chẩm Hệ động mạch cảnh cho nhánh nhỏ trực tiếp cấp máu tới màng cứng vùng xoang hang, có nhánh nhỏ từ động mach mắt vài nhánh nhỏ từ động mạch não trước Cuối cùng, hệ thống động mạch sống-nền tham gia vào hệ thống mạch màng cứng vùng hố sau 1.1.3 Các nhánh liên quan vòng nối xoang hang: 28 2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu Bệnh nhân đủ điều kiện nghiên cứu Thu thập liệu lâm sàng, cận lâm sàng Phân loại thành nhóm trực tiếp gián tiếp Can thiệp Mô tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh Thu thập liệu sau can thiệp Nhận xét kết điều trị 2.4 Biến số, số phương pháp thu thập số liệu: Mục tiêu 1: Nhóm biến số đặc điểm đối tượng nghiên cứu: Biến số Tuổi Giới Định nghĩa Tính theo năm dương lịch Nam/nữ Phương pháp thu thập Phỏng vấn Quan sát Cơng cụ thu thập Bệnh án nghiên cứu 29 Nhóm biến số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trước can thiệp: Biến số Nguyên nhân Thời gian Định nghĩa Phình mạch Chấn thương Tự phát Thời gian từ bị bệnh đến chẩn đốn có không Phương pháp thu thập Phỏng vấn Đặc điểm lâm sàng: Thăm khám lâm - Đau đầu sàng - Lồi mắt - Cương tụ kết mạc - Có tiếng thổi xung quanh ổ mắt - Ù tai - Giảm thị lực: Mất thị lực hoàn toàn Thị lực sang tối Thị lực 3/10 – 7/10 - Liệt vận nhãn: Liệt dây III Liệt dây IV Liệt dây VI Đặc điểm CLVT, CHT: Có Phim chụp - Lồi mắt không CLVT, CHT - Giãn tĩnh mạch mắt - Giãn xoang tĩnh mạch hang, bắt thuốc cản quang sớm Trên chụp DSA: thấy Có Phim chụp DSA luồng thông từ động mạch cảnh không – xoang hang – tĩnh mạch mắt động mach Mục tiêu 2: Nhận xét kết bước đầu điều trị: Công cụ thu thập Mấu bệnh án nghiên cứu Mấu bệnh án nghiên cứu Mẫu bệnh án nghiên cứu Mẫu bệnh án nghiên cứu Mẫu bệnh án nghiên cứu Kết sau can thiệp đánh giá tiêu kĩ thuật, biến đổi hình ảnh, cải thiện lâm sàng biến chứng điều trị • Đánh giá kết thủ thuật nút mạch: 30 Dựa theo hình ảnh chụp mạch sau can thiệp dấu hiệu biến chứng (nếu có), kết thủ thuật xếp loại sau: + + + • • Kết tốt: nút hồn tồn chỗ thơng (kể phải nút hồn tồn động mạch cảnh trong), khơng có biến chứng sớm Kết chưa hồn hảo: luồng thơng với lưu lượng thấp Thất bại: luồng thơng cao Vật liệu nút: coil, chất keo, bóng Đánh giá lâm sàng sau can thiệp: Tiêu chuẩn để chẩn đốn khơng bị thơng tái phát: + + + Hết lồi mắt Hết cương tụ kết mạc Hết tiếng thổi liên tục Nếu dấu hiệu trên, cần tiến hành chụp mạch • • Số lần can thiệp: lần, lần, lần Biến chứng can thiệp: Có thể có biến chứng: + + + + + + Chảy máu vùng chọc dò biến chứng sớm quan trọng gặp Tái phát gần (1 tuần) Liệt (do tai biến mạch não) Tử vong Mất thị lực Huyết khối tĩnh mạch 2.5 Quản lý phân tích số liệu Số liệu sau thu thập Microsoft Excel 2010 tiếp tục xử lý phần mềm thống kê SPSS 16.0 Mơ tả kết quả: Các biến tính trình bay theo tỷ lệ phần trăm (%) Kiểm định khác biệt biến: sử dụng test Khi bình phương Fisher exact test Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p