Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và giá trị tiên lượng của thang điểm ASPECT ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch não giữa

các yếu tố lâm sàng và CTVT sọ não trong tiên lượng hồi phục đột quỵ thiếumáu não, nghiên cứu của tác giả Puezt [4] chụp CLVT sọ não không tiêmthuốc cản quang tiên lượng thể tích ổ nhồi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não bao gồm đột quỵ thiếu máu và chảy máu não, trong đó cókhoảng 85% là đột quỵ thiếu máu [1] Đây là cấp cứu thường gặp ở các nướcphát triển và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thếgiới, nếu qua khỏi thì thường để lại di chứng nặng nề và là gánh nặng cho giađình và xã hội Tần suất bệnh lý này tăng dần theo tuổi và có xu hướng ngàycàng tăng Việt nam là một nước đang phát triển, tuổi thọ trung bình ngàycàng tăng kèm theo sự gia tăng các bệnh lý tim mạch, huyết áp và đái tháođường là những yếu tố nguy cơ chính của đột quỵ não

Trong những năm gần đây, nhờ các tiến bộ trong điều trị đột quỵ thiếumáu não, đặc biệt là điều trị theo cơ chế bệnh sinh để giải quyết nguyên nhânnhư tiêu sợi huyết bằng đường tĩnh mạch, đường động mạch hay lấy huyếtkhối bằng dụng cụ cơ học đã mang lại những cải thiện đáng kể về tỷ lệ tửvong và mức độ tàn phế Việc điều trị sớm trong những giờ đầu là một trongnhững nhân tố quyết định thành công Việc chẩn đoán sớm và chính xác vùngnhồi máu để có phương pháp điều trị thích hợp là những yếu tố quyết định kếtcục của bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp tính Chụp CLVT sọ não khôngtiêm thuốc cản quang đã trở thành thường quy ở các bệnh viện cho các bệnhnhân nghi ngờ bị đột quỵ não cấp

Đánh giá tiên lượng đột quỵ não, các nghiên cứu trước đây sử dụng cácthang điểm NIHSS, Glasgow để tiên lượng mức độ nặng của đột quỵ, dùngthang điểm mRS hoặc BI để nhắm đến kết cục chức năng [2] Hiện nay, nhiều

kỹ thuật hình ảnh học ra đời như CT scan, MRI…giúp chẩn đoán cụ thể vị trí

và kích thước vùng tổn thương não, điều trị và tiên lượng Nhiều công trìnhnghiên cứu trên thế giới nghiên cứu tiên lượng đột quỵ não liên quan đến hìnhảnh học như nghiên cứu của Tei và cộng sự [3] tìm thấy giá trị tiên lượng của

các yếu tố lâm sàng và CTVT sọ não trong tiên lượng hồi phục đột quỵ thiếumáu não, nghiên cứu của tác giả Puezt [4] chụp CLVT sọ não không tiêmthuốc cản quang tiên lượng thể tích ổ nhồi máu và có liên quan đến lâm sàngkết cục nhồi máu do tắc động mạch não giữa ASPECTS là thang điểm đánhgiá tổn thương sớm trên hình ảnh chụp CLVT, MRI cho bệnh nhân đột quỵthiếu máu não cấp do tắc động mạch não giữa Thang điểm ASPECT thườngdùng trong chỉ định điều trị và tiên lượng các bệnh nhân nhồi máu não cấp

Ở Việt Nam hiện nay còn ít nghiên cứu về đánh giá giá trị của thangđiểm ASPECT trong đột quỵ thiếu máu não do tắc động mạch não giữa, vì

vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và giá trị tiên lượng của thang điểm ASPECT ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch não giữa” với các mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch não giữa.

2 Đánh giá mối liên quan giữa thang điểm ASPECT với kết cục của bệnh nhân tắc động mạch não giữa không được can thiệp tái thông mạch.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 Sơ lược đặc điểm giải phẫu và tưới máu động mạch não giữa

1.1.1 Giải phẫu động mạch não giữa [5], [6], [7]

- Động mạch não giữa là nhánh tận lớn nhất của động mạch cảnh trong

và cũng là nhánh phức tạp nhất của tuần hoàn trước Các nhánh của độngmạch não giữa cấp máu cho phần lớn bề mặt của bán cầu đại não, phía ngoàicủa nền sọ và bề mặt trên trong của bán cầu đại não Các nhánh xuyên quantrọng xuất phát từ hạch nền cũng xuất phát từ động mạch não giữa Độngmạch não giữa xuất phát bên dưới chất thủng trước, ở đầu trong phần sâu kheSylvius (hoặc bể dịch não tuỷ Sylvius) Nó nằm ngoài giao thoa thị giác vàphía sau chỗ dải khứu tách ra thành các tia khứu ngoài và trong Động mạchchạy bên ngoài và song song với cánh nhỏ xương bướm, sau đó chạy ra sau

và lên trên, bên dưới nếp liềm thuỳ đảo Động mạch não giữa kích thước từ2.4 đến 4.6mm (trung bình 3.9mm) ở chỗ xuất phát Động mạch não giữa chialàm bốn đoạn, dựa vào cấu trúc giải phẫu của khe Sylvius:

- Đoạn M1 gọi là đoạn nằm ngang hoặc đoạn xương bướm Đoạn nàynằm trong khoang bướm của khe Sylvius và chạy ra sau song song với xươngbướm Động mạch chạy hướng về phía mặt bên của chất thủng trước và viềnthuỳ đảo Sau đó nó quay một góc khoảng từ 90-1300, lên trên và ra sau, phíatrên liềm thuỳ đảo, cho nên đoạn này được gọi là đoạn gối động mạch nãogiữa Đoạn M1 được chia thành đoạn trước ngã ba và đoạn sau ngã ba Đoạntrước ngã ba chỉ có một thân động mạch, đoạn sau ngã ba gồm hai thân trong84%, ba thân trong 14%

- Đoạn M2 còn gọi là đoạn thuỳ đảo Đoạn này bắt đầu từ gối động mạch

ở chỗ các thân chính động mạch não giữa đi qua nếp thuỳ đảo và tận hết ở

rãnh tròn của thuỳ đảo Nhánh lớn nhất của động mạch não giữa xuất phát từphần trước của thuỳ đảo, cách xa gối động mạch Các nhánh vỏ não cấp máucho thuỳ trán trước và thái dương chạy một đoạn ngắn trên bề mặt thuỳ đảo,trong khi đó các nhánh sau cấp máu cho thuỳ đỉnh và thái dương sau chạytrên toàn bề mặt thuỳ đảo và ra khỏi khe Sylvius sau Thường có thân nhánhM2 chính, một thân trên và một thân dưới Trong hầu hết các trường hợp,thân dưới to hơn thân trên và phụ trách cấp máu cho thái dương và đỉnh ĐoạnM2 cũng phân nhánh cấp máu cho thuỳ đảo và các vùng vỏ não bao phủ thểvân và hạch nền hoặc bao trong M2 phân nhánh cấp máu cho rãnh trung tâmchạy dọc theo rãnh trung tâm của thuỳ đảo.

Hình 1.1 Các đoạn của động mạch não giữa - nguồn Netter F.H, 2002 [5]

- Đoạn M3 hay đoạn góc bắt đầu từ rãnh vòng của thuỳ đảo và kết thúc ở

bề mặt khe Sylvius Các nhánh này liên quan mật thiết với nắp trán đỉnh vàthái dương, đi qua các vùng này để ra vỏ não Trên đường đi, các nhánh ratrán và đỉnh quay 1800 hai lần Khi đi đến rãnh tròn của thuỳ đảo ở đầu trên

và đầu dưới nắp trán đỉnh, chúng quay xuống dưới trên bờ thuỳ trán đỉnh để

đi ra bề mặt não Vòng thứ hai nằm ở bề mặt khe Sylvius, khi các nhánh quayngược lại hoàn toàn để đi ra trước, hướng đến mặt bên của thuỳ trán và thuỳ

đỉnh Vòng quay đầu tiên nằm ở rãnh vòng trước của thuỳ đảo, điểm chínhgiữa của vòng này trên phim chụp động mạch được gọi là điểm Sylvius Vòngquay thứ hai nằm ở bờ trong mặt trên của thuỳ thái dương ngang trước (thuỳHeschl) và nằm ngoài thành ngoài của tiền đình não thất bên Điểm nàythường là ranh giới sau của thuỳ đảo, hạch nền và là nơi tận hết của kheSylvius ở vỏ não.

- M4 hoặc đoạn vỏ bắt đầu từ bề mặt khe Sylvius và trải rộng trên vỏ não

- Định khu tưới máu của động mạch não giữa [5], [8]:

+ Đoạn M1 chia ra các nhánh nhỏ thẳng góc với nó, là các động mạchxuyên (các động mạch đồi thị - thể vân và thấu kính - thể vân), cấp máu chovùng sâu, gồm các nhân nền, nhân trước tường, bao trong, bao ngoài, và baocực ngoài

+ Đoạn M2 là các nhánh nông (nhánh vỏ não - màng mềm) của độngmạch não giữa gồm hai nhánh chính là nhánh trên và nhánh dưới Hai thânnhánh chính này chia tiếp các nhánh cấp máu cho vỏ não và các cấu trúc dưới

vỏ thuộc mặt lồi bán cầu Cụ thể các nhánh M2 và M3 cấp máu cho thùy đảo(các động mạch thùy đảo), phần bên của hồi não trán dưới và trán ổ mắt (độngmạch trán nền) và vùng nắp thái dương, bao gồm cả hồi ngang của Heschl(các động mạch thái dương)

+ Các đoạn M4 và M5 cấp máu cho phần lớn vỏ não mặt lồi bán cầunão, gồm các phần thùy trán (các động mạch trước trung tâm và rãnh tamgiác, động mạch rãnh trung tâm), thùy đỉnh (các động mạch sau trung tâm:đỉnh trước và đỉnh sau) và thùy thái dương (các động mạch thái dương trước,giữa, và sau) Động mạch thái dương sau còn cấp máu cho một phần thùychẩm; nhánh động mạch góc là một nhánh tận, cấp máu cho hồi góc

Các vùng vỏ não đặc biệt do động mạch não giữa cấp máu là vùng ngônngữ Broca (nhánh nông trên) và Wernicke (nhánh nông dưới).

1.1.2 Sinh lý bệnh tắc động mạch não giữa

Các cơ chế bù trừ có thể ngăn ngừa thiếu máu não trong tắc động mạchnão giữa Các cơ chế này gồm phát triển tuần hoàn bàng hệ, giãn các mạchmáu, và tăng khả năng sử dụng oxy

- Cơ chế đầu tiên là phát triển tuần hoàn bàng hệ Nguồn bàng hệ quantrọng nhất là từ động mạch não giữa đối bên qua đa giác Willis Ít phổ biếnhơn là tuần hoàn bàng hệ đến từ hệ đốt sống thân nền qua động mạch thôngsau, hoặc từ các nhánh bề mặt vỏ não

- Nếu tuần hoàn bàng hệ không đầy đủ, lưu lượng máu não vẫn có thểđược duy trì cho dù có giảm áp lực tưới máu não nhờ giãn các mạch máu (tựđiều hòa lưu lượng máu não) Trong tắc động mạch não giữa, các kích thíchgiãn mạch không làm tăng lưu lượng máu não vì cơ chế tự điều hòa đã làmgiãn mạch tối đa đáp ứng với giảm áp lực tưới máu não

- Khi cơ chế giãn mạch tự điều hòa không thể duy trì lưu lượng máu nãobình thường, khả năng sử dụng oxy (OEF–Oxygen extraction fraction) của

mô não vùng thiếu máu sẽ tăng lên để duy trì chuyển hóa não bình thường.Tưới máu bàng hệ là yếu tố quan trọng quyết định sự hiện diện, vị trí vàkích thước của tổn thương nhồi máu não ở bệnh nhân tắc động mạch nãogiữa, trong đó bàng hệ quan trọng nhất là qua đa giác Willis Ngoài tổnthương nặng nề khi không có bàng hệ, tổn thương vùng ranh giới tưới máugiữa các động mạch là tổn thương liên quan chặt đến cơ chế huyết động, giảmtưới máu do bàng hệ không đầy đủ

1.2 Định nghĩa và phân loại nhồi máu não

1.2.1 Định nghĩa

Nhồi máu não [9] là các tế bào não bị chết do thiếu máu xác định dựa vào:

- Giải phẫu bệnh, hình ảnh học, hoặc bằng chứng khác về tổn thương nãocục bộ thuộc vùng cấp máu của một động mạch xác định

- Bằng chứng lâm sàng thiếu máu não cục bộ dựa trên các triệu chứngtồn tại > 24h hoặc tử vong, loại trừ các nguyên nhân khác

1.2.2 Nguyên nhân nhồi máu não

Theo phân loại TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute StrokeTreatment) [10], nhồi máu não được chia làm 5 nhóm: Nhồi máu não do tổnthương xơ vữa mạch lớn, nhồi máu não do bệnh tim gây huyết khối, nhồi máunão do tổn thương mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết), nhồi máu não do nguyênnhân hiếm gặp và nhồi máu não do nguyên nhân chưa xác định

1.2.3 Phân chia giai đoạn nhồi máu não:

Nhồi máu não cục bộ được phân chia thành 6 giai đoạn [11] gồm:

Giai đoạn tối cấp: trước 6 giờ sau đột quỵ

Giai đoạn cấp: từ 6 giờ đến 24 giờ sau đột quỵ

Giai đoạn cấp tính muộn: từ 1 đến 3 ngày

Giai đoạn bán cấp sớm: từ 4 đến 7 ngày

Giai đoạn bán cấp muộn: từ 7 ngày đến 8 tuần

Giai đoạn mạn tính: từ vài tháng đến vài năm

1.3 Sơ lược về sinh lý bệnh thiếu máu não

Không giống như các mô khác trong cơ thể, mô não rất nhạy cảm vớithiếu oxy do không có dự trữ năng lượng Trường hợp tắc nghẽn hoàn toànmạch não, năng lượng có thể duy trì sự sống tế bào trong 2-3 phút Phần trung

tâm tổn thương là phần được cấp máu ít nhất (thiếu máu nặng nhất) do vậyhoại tử sớm nhất, đây được gọi là vùng lõi nhồi máu, phần ngoại biên có thểđược cấp máu bù do có tuần hoàn bàng hệ với các nhánh động mạch não khác

và các nhánh màng não Do vậy vùng nhu mô não thiếu máu có hai phần,phần trung tâm là phần nhồi máu não không hồi phục, phần ngoại biên baoquanh phần lõi nhồi máu gọi là vùng nguy cơ Sự chuyển từ thiếu máu não tớinhồi máu thực sự không hồi phục tùy thuộc các yếu tố sau: mức độ thiếu máu,thời gian thiếu máu, tái thông mạch…

Đối với các nhồi máu ổ khuyết, nhồi máu nhánh sâu động mạch, do đặcđiểm giải phẫu là các động mạch tận, không có tuần hoàn bàng hệ do đó nhồimáu là không hồi phục

Khi một động mạch não bị tắc nghẽn xảy ra tình trạng thiếu máu, cơ chếđiều hòa tự động của cơ thể được kích hoạt dẫn đến giãn mạch và máu sẽ từnơi áp lực cao tới nơi áp lực thấp hơn để tăng lượng máu tới vùng tổn thương.Đồng thời cũng có hiện tượng kích hoạt cơ chế tiêu huyết khối, theo đó cókhoảng 20% tự tái thông trong vòng 24h Theo Joung-Ho [12] có khoảng24,1% tái thông tự nhiên sau 24h

1.4 Biểu hiện lâm sàng của tắc động mạch não giữa [13], [14], [15]

Nhồi máu động mạch não giữa: Chiếm 70% nhồi máu não hệ cảnh trong

Bệnh cảnh lâm sàng của tắc động mạch não giữa trải rộng từ hoàn toànkhông có triệu chứng đến đột quỵ nặng nề và tử vong Biểu hiện lâm sàng vềkhiếm khuyết thần kinh của các cơn thoáng thiếu máu não hoặc đột quỵ dotắc động mạch não giữa thường đa dạng nhưng cũng không khác biệt so vớicác căn nguyên khác

 Tổn thương nhánh nông trước: Liệt nửa người ưu thế tay- mặt Rối

loạn cảm giác ưu thế tay- mặt Bán manh bên đồng danh Thất vận ngôn

 Tổn thương nhánh nông sau:

- Bán cầu ưu thế (bán cầu trái với người thuận tay phải): Bán manh gócphần tư Thất ngôn Broca hoặc Wernicke Hội chứng Westman, bao gồm: mấtnhận biết ngón tay, mất khả năng tính toán, mất phân biệt phải trái, mất khảnăng viết

- Bán cầu không ưu thế: Hội chứng Anton- Babinski, bao gồm: phủ định,không chấp nhận nửa người bên liệt, mất nhận biết sơ đồ cơ thể, đôi khi có lú lẫn

 Tổn thương nhánh sâu: Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người bên đối

diện Thường không có rối loạn cảm giác, không có rối loạn thị thường Cóthể gặp thất ngôn

 Tổn thương hoàn toàn động mạch não giữa: Triệu chứng nặng nề của

cả nhánh nông và sâu kết hợp: Liệt nửa người và mất cảm giác nặng bên đốidiện, bán manh bên đồng danh, rối loạn ý thức, thất ngôn (khi tổn thương báncầu ưu thế)

1.5 Vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán nhồi máu não cấp

do tắc động mạch não giữa.

1.5.1 Cắt lớp vi tính

1.5.1.1 Cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang

Phương pháp này được áp dụng rộng rãi do máy CLVT phổ biến, kỹthuật đơn giản, thực hiện nhanh chóng, không cần dùng thuốc cản quang.Chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang cho phép loại trừ chảy máu não, cóthể cho phép chẩn đoán thiếu máu não sớm [16], [17] Ưu điểm của CLVTkhông tiêm thuốc cản quang là có thể thực hiện nhanh chóng và loại trừ chảymáu Đối với thiếu máu não CLVT có độ nhạy khoảng 40- 60% trong giai

đoạn từ 3-6h [18] Trên phim chụp CLVT sọ não không cản quang có thể pháthiện các dấu hiệu sớm của nhồi máu não do tắc động mạch não giữa.

 Các dấu hiệu chẩn đoán.

Hai dấu hiệu cơ bản để chẩn đoán thiếu máu não sớm trên chụp CLVT làtăng tỷ trọng tự nhiên trong mạch máu và giảm tỷ trọng nhu mô não

- Tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch [19]: Do huyết khối mới trong lòng mạch Dấu hiệu tăng tỷ trọng tự nhiên của động mạch như dấu hiệu tăng tỷ trọng hình dải (hyperdense sign) và tăng tỷ trọng hình chấm (dot sign) Dấu hiệu này có ý nghĩa là chỉ điểm có tắc động mạch nhưng không

có nghĩa là nhồi máu trong vùng cấp máu động mạch đó Dấu hiệu “tăng đậm” thường gặp trong tắc nghẽn đoạn M1 của động mạch não giữa trong khi dấu hiệu “điểm chấm” gặp do huyết khối dây tắc đoạn M2 hoặc M3 của động mạch não giữa, tuy nhiên độ nhạy chỉ đạt khoảng 30% các trường hợp đối với động mạch não giữa [20] Đoạn xa động mạch cũng có thể thấy dấu hiệu này, biểu hiện là chấm tăng tỷ trọng [21].

Hình 1.2 Dấu hiệu tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch não giữa trái (mũi

tên), nguồn [22]

- Giảm tỷ trọng nhu mô não: Khi nhu mô não tăng 1% nước thì tỷ trọnggiảm 2,5HU [18], sau 4h nhồi máu nhu mô não tăng 3% nước Người ta thấyrằng khi thấy được giảm tỷ trọng trên CLVT đồng nghĩa với nhu mô não đã hoại

tử không hồi phục Các biểu hiện sớm của giảm tỷ trọng nhu mô não bao gồm:

+ Giảm tỷ trọng nhân bèo: Thường thấy sau 2h bị nhồi máu do phù nềnhiễm độc tế bào [23] Do nhân bèo được cấp máu bởi động mạch thị vân củađộng mạch não giữa do vậy không có vòng nối Khi bị tắc động mạch nãogiữa thì nhân bèo là tổn thương không hồi phục đầu tiên.

Hình 1.3 Dấu hiệu giảm tỷ trọng và xóa mờ nhân bèo trái (mũi tên),

Hình 1.4 Dấu hiệu giảm tỷ trọng và xóa các rãnh của thùy đảo(mũi tên),

nguồn [22]

+ Mất phân biệt chất xám và chất trắng: Khi nhu mô não bị thiếu máugây nên phù nề làm giảm tỷ trọng và tổn thương sớm hơn ở chất xám do nhu

cầu oxy ở đó lớn hơn gây nên xóa ranh giới chất xám- chất trắng Dấu hiệunày thường không quan sát thấy trong vòng 3h từ khi có triệu chứng.

+ Xóa các rãnh cuộn não: Khi bị nhồi máu dẫn tới phù nề gây xóa cácrãnh cuộn não

Hình 1.5 Mờ rãnh vỏ não và giảm đậm độ nhu mô, nguồn [22]

- Sự hiện diện của các dấu hiệu sớm trên chụp CLVT sọ não có liên quanđến tiên lượng xấu Sự hiện diện của vùng nhu mô giảm đậm độ vượt quá 1/3vùng chi phối của động mạch não giữa được xem là chống chỉ định tương đốicủa điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch Điều này chủ yếu dựa trênkết quả nghiên cứu ECASS I [25], vốn cho thấy có tăng nguy cơ chuyển dạngchảy máu khi dùng thuốc tiêu sợi huyết ở những bệnh nhân có các dấu hiệunhồi máu sớm ở trên 1/3 diện chi phối của động mạch não giữa [26] Tuynhiên, trong nghiên cứu NINDS [27] người ta lại không thấy được mối liênquan giữa các thay đổi sớm trên CLVT với việc gia tăng nguy cơ chảy máu ởnhững bệnh nhân được điều trị thuốc tiêu sợi huyết Tương tự như vậy, dấuhiệu “tăng đậm” của động mạch não giữa được xem là yếu tố liên quan đếntiên lượng kết quả xấu khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết

- Theo nghiên cứu tổng hợp từ 16 nghiên cứu [28], độ nhạy của các dấuhiệu sớm của nhồi máu não là 66%, giao động từ 20-87%, độ đặc hiệu 87%

(56-100%) Khi có các dấu hiệu của nhồi máu sớm tăng nguy cơ hồi phục lâmsàng kém, đối với các Bs điện quang không chuyên sâu, sai tới 20% [20].

- Do sự thay đổi tỷ trọng rất ít ở giai đoạn nhồi máu sớm, do đó để quansát rõ hơn vùng nhồi máu, tăng khả năng phát hiện tổn thương, người ta thuhẹp cửa sổ Với cửa sổ chuẩn, W 80 HU, L 20 HU, có độ nhạy khoảng 50%,nếu thu hẹp cửa sổ W 8HU, L 32HU, độ nhạy tăng lên đến 71% [18]

 Đánh giá diện nhồi máu

Diện nhồi máu rộng là một trong những dấu hiệu chỉ điểm tiên lượnglâm sàng kém, đa số các nghiên cứu đều lấy mốc 1/3 diện tích não do độngmạch não giữa chi phối là chống chỉ định của điều trị TSH tĩnh mạch do tiênlượng hồi phục kém và tiềm ẩn nguy cơ chảy máu [29], [30], [31], [32] Xácđịnh diện nhồi máu rộng >1/3 diện tích não do động mạch não giữa chi phối

có thể dựa vào thể tích, tuy nhiên khó khăn do hình ảnh CLVT giai đoạn sớmthường không có giới hạn rõ Xác định diện nhồi máu rộng trên 1/3 diện tích

do động mạch não giữa chi phối thường dựa vào thang điểm ASPECT

- Thang điểm ASPECT (Alberta Stroke Program Early CT Score), đưa ranăm 2000 Việc xác định vùng nhồi máu có thể được cải thiện bằng cách sửdụng thang điểm CT sớm của chương trình đột quỵ Alberta (ASPECTS).Thang điểm ASPECT chấm điểm dựa trên đánh giá tổn thương thiếu máu nãotại vùng tưới máu do động mạch não giữa chi phối Trên CT scan trên lát cắtngang qua não thất bên và các nhân xám trung ương và lát cắt qua trên thể traivùng tưới máu do động mạch não giữa chi phối được chia làm 10 vùng gồm:Nhân bèo, nhân đuôi, bao trong, thùy đảo và sáu vùng vỏ não gồm M1, M2,M3 tương ứng với các nhánh trước, giữa và sau của động mạch não giữa, cácvùng M4, M5, M6 tương ứng các nhánh trên nhưng ở tầng cao hơn Theothang điểm này, bình thường không có nhồi máu não được tính 10 điểm Mỗi

vùng bị tổn thương sẽ bị trừ đi 1 điểm Khi tổn thương >3 vùng (ASPECTS

<7), tương ứng diện tổn thương >1/3 động mạch não giữa Thang điểm này có

tỷ lệ nghịch với thang điểm NIHSS Theo tác giả Gonzalez [18], chảy máu cótriệu chứng cao hơn ở nhóm bệnh nhân có ASPECTS <7 điểm so vớiASPECTS ≥7 điểm khi điều trị tiêu huyết khối tĩnh mạch

Hình 1.6 Phân chia các vùng theo thang điểm ASPECT: I: thùy đảo, IC: bao trong, L: nhân bèo, C: nhân đuôi, các vùng vỏ não từ M1 đến M6 ,

hình và có thể biểu diễn thành đường cong tỷ trọng hay đậm độ thuốc Cácthông số CBF, CBV, MTT (CBF= CBV/MTT) được mã hóa thành các bản đồmàu sắc qua đó ta có thể so sánh tưới máu các vùng khác nhau Độ chính xáccủa PW chẩn đoán nhồi máu não cấp từ 75,7-86% [22].

 Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (Angioscanner):

Với các thế hệ máy CLVT hiện đại đa dãy đầu dò có thể cho phépnghiên cứu hệ thống mạch máu và cho phép đánh giá mạch máu có bị tắc haykhông Đây cũng là phương pháp phải tiêm thuốc đối quang và thường đượcthực hiện trong một lần thăm khám với CLVT tưới máu tuy nhiên khó thựchiện đồng thời hai kỹ thuật này mà phải tiêm thuốc đối quang hai lần Với kỹthuật dựng ảnh 3D, hình ảnh MIP (maximum intensity projections) và VRT(volume rendering technique), cho phép nghiên cứu tốt hơn hệ mạch não.Hiện nay CLVT mạch não có giá trị chẩn đoán cao hơn CHT mạch não.CLVT mạch não còn có thể cho phép đánh giá hẹp mạch trong và ngoài sọ,cũng có giá trị trong tiên lượng tái phát nhồi máu não ở bệnh nhân tai biếnthiếu máu thoáng qua hoặc nhồi máu nhẹ [35]

1.5.2 Cộng hưởng từ

Chụp CHT là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao, khôngđộc hại, cho hình ảnh rõ nét cả vùng hố sau, đáy não Chụp CHT sọ não cógiá trị chẩn đoán hơn hẳn so với chụp CLVT sọ não trong đột quỵ não cấp với

độ đặc hiệu tương đương, nhưng có độ nhạy cao hơn nhiều lần, cho phép đothể tích vùng thiếu máu một cách dễ dàng và chính xác hơn so với chụpCLVT, phát hiện dễ dàng tổn thương có chảy máu hay không, phát hiện vùnggiảm tưới máu dựa vào sự không tương xứng giữa xung tưới máu và xungkhuếch tán, ngoài ra còn cho phép phát hiện vị trí mạch máu bị tắc

1.5.2.1 Chụp cộng hưởng từ khuyếch tán

Chụp CHT khuếch tán có khả năng phát hiện các tổn thương cấp chỉ trongvòng ít phút sau khi xảy ra tình trạng thiếu máu não cục bộ, trong khi đó nếu sửdụng xung CHT các chuỗi xung thường quy thì cần ít nhất vài giờ để có thể ghinhận được bất kỳ sự thay đổi nào

Diện tích vùng nhồi máu được đo trên chuỗi xung khuyếch tán, do phầnthay đổi tín hiệu rõ ràng nên việc đo thể tích được thực hiện dễ dàng và chính xác.Thang điểm ASPECT cũng được áp dụng cho CHT và cách tính thangđiểm giống trên Trên hình ảnh CHT DW, việc quan sát thấy tổn thương rõràng hơn do vậy đánh giá diện tổn thương chính xác hơn

1.5.2.2 Chụp cộng hưởng từ mạch máu não

Chụp CHT mạch TOF 3D (Time of flight 3D) là kỹ thuật không xâm lấn,được thực hiện nhanh chóng không cần thuốc đối quang từ Kỹ thuật này làphương pháp đáng tin cậy để phát hiện sự tắc nghẽn ở động mạch cảnh và độngmạch não giữa, não trước, cũng như động mạch thân nền

1.5.2.3 Chụp cộng hưởng từ tưới máu não.

Để phân biệt giữa thiếu máu não cục bộ không hồi phục với dạng cóhồi phục cần phải có sự phối hợp của chụp CHT khuếch tán với chụp CHTtưới máu Chụp CHT tưới máu là kỹ thuật hiệu quả nhất trong việc xác địnhvùng tranh tối tranh sáng của nhồi máu não

Dựa vào hiện tượng không tương xứng tưới máu - khuếch tán chứng tỏ

có sự giảm tưới máu ở mô, và được xem là tương đương với vùng não tranhtối tranh sáng, là vùng đang nằm trong nguy cơ nhồi máu thực sự nhưng vẫn

có khả năng hồi phục

1.6 Các phương pháp tái thông nhồi máu não cấp

1.6.1 Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch

1.6.1.1 Điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch bằng Alteplase

Nhiều thử nghiệm điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp bằng Alteplaseđường tĩnh mạch cho thấy đây là phương pháp an toàn và hiệu quả với tỷ lệhồi phục lâm sàng cao, đã mang lại nhiều cơ hội cho bệnh nhân nhồi máu não[36], [37] Tuy nhiên cũng có các biến chứng, đặc biệt chảy máu não có triệuchứng với tỷ lệ thay đổi tùy theo từng nghiên cứu (từ 1,6- 9,5%) Việc điều trịAlteplase đường tĩnh mạch cho bệnh nhân đột qụy nhồi máu cấp càng sớmcàng tốt sau khi đã loại trừ chống chỉ định như quá thời gian cửa sổ điều trị,chảy máu não, nhồi máu lan rộng (>1/3 diện cấp máu của động mạch nãogiữa), rối loạn đông máu, các phình mạch hay dị dạng mạch não…Theokhuyến cáo hội đột qụy Hoa kỳ thì liều chuẩn là 0,9mg/kg cân nặng, tuynhiên ở một số nước Châu Á mà tiên phong là Nhật Bản lại có xu hướngdùng liều thấp hơn (0,6mg/kg cân nặng) [38] Tại Bệnh viện Bạch Mai, liềuđiều trị là 0,6mg/kg cân nặng [39]

1.6.1.2 Cửa sổ điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch

Theo các khuyến cáo trước đây của hội đột qụy và tim mạch Hoa kỳ vàrất nhiều các thử nghiệm đã lấy cửa sổ điều trị cho bệnh nhân thiếu máu nãocấp là <3h [40], tuy nhiên với thời gian cửa sổ này chỉ <5% bệnh nhân đượcđiều trị [41], tần suất điều trị TSH ở Nhật Bản cũng khoảng 5% số bệnh nhânthiếu máu cấp [42] Trên thực tế lâm sàng đa số bệnh nhân đến muộn sau 3h

do vậy sau nhiều năm áp dụng đã có rất nhiều các công trình nghiên cứu vớithời gian cửa sổ tăng lên đến 4,5h và có thể 6h [43], [44] thậm chí có các thửnghiệm lớn với thời gian cửa sổ lên đến 9h (thử nghiệm DIAS)

Trong khuyến cáo năm 2013 từ hội đột qụy và tim mạch Hoa Kỳ đã bổsung thêm vào tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân, theo đó nhóm bệnh nhân độtquỵ trong khoảng thời gian từ 3-4,5h cũng có thể được điều trị tiêu sợi huyếttĩnh mạch [30].

1.6.2 Tiêu sợi huyết đường động mạch

Phương pháp này được thực hiện dưới máy chụp mạch và đòi hỏi kinhnghiệm của người làm Sử dụng loại ống thông nhỏ (microcatheter) đưa lênđộng mạch não tới vị trí mạch não tắc sau đó bơm thuốc tiêu sợi huyết nhằmlàm tan huyết khối Thời gian cửa sổ điều trị là 6 giờ sau đột quỵ

1.6.3 Can thiệp huyết khối bằng dụng cụ cơ học

Phương pháp này đã mở ra những triển vọng mới cho những bệnh nhânthiếu máu não nặng với tắc các động mạch lớn Lấy huyết khối bằng dụng cụ

cơ học có thể đơn thuần hoặc phối hợp dùng thuốc tiêu sợi huyết Lấy huyếtkhối thường được thực hiện với các mạch lớn như động mạch cảnh trong,động mạch não giữa M1, động mạch thân nền Cửa sổ điều trị cũng được nớirộng hơn so với điều trị đường tĩnh mạch, thông thường là 8h [41], đối vớiđộng mạch thân nền có thể lên tới 12h do đó cơ hội điều trị cho bệnh nhâncũng được tăng lên

1.6.4 Mở hộp sọ giảm áp

Nhằm giảm áp lực nội sọ, chủ yếu trong trường hợp nhồi máu độngmạch não giữa ác tính Phẫu thuật lấy bỏ phần lớn xương vòm sọ làm giảm áplực nội sọ, tránh các chèn ép, phù não, tụt kẹt não Phẫu thuật giải áp làmgiảm nguy cơ tụt kẹt, giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện lâm sàng [45], [46] Cácnghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong giảm từ 79% xuống 29% Các nhồi máurộng >2/3 động mạch não giữa là những bệnh nhân có nguy cơ cao Phẫuthuật nên đặt ra sớm ở những bệnh nhân nhồi máu rộng, suy giảm ý thứcnhanh và có đè đẩy đường giữa

1.7 Điều trị nội khoa

Việc điều trị nội khoa hỗ trợ là vô cùng quan trọng góp phần cho sựthành công Bệnh nhân đến khoa Cấp cứu thường phải được nhanh chóngđánh giá và điều trị ngay nhằm giảm thiểu nguy cơ nhồi máu Các điều trị hỗtrợ bao gồm: duy trì tốt đường thở và bảo đảm đủ oxy, chỉ đặt ống nội khíquản nếu bệnh nhân không có khả năng bảo vệ đường thở hoặc duy trì đủ traođổi khí, điều chỉnh nhiệt độ cơ thể, điều chỉnh huyết áp, đường huyết

Vai trò các thuốc chống đông trong giai đoạn cấp và các chất bảo vệ thầnkinh cũng chưa được chứng minh rõ ràng

1.8 Các nghiên cứu trong và ngoài nước

Các nghiên cứu trước đây thường sử dụng thang điểm Glasgow và thangđiểm NIHSS để tiên lượng mức độ nặng ở các bệnh nhân nhồi máu não cấp

do tắc động mạch não giữa Hiện nay với sự ra đời của hình ảnh học nhưCLVT, MRI giúp chẩn đoán vị trí, kích thước vùng tổn thương não, điều trị

và tiên lượng

1.8.1 Trên thế giới

Năm 2011, tác giả Menon và cộng sự [47] đã nghiên cứu giá trị thangđiểm ASPECT trong dự đoán kết cục bệnh nhân đột quỵ não cấp tính Kết quảnghiên cứu đã chỉ ra rằng thang điểm ASPECT đơn giản, dễ sử dụng giúp cácbác sỹ lâm sàng đưa ra quyết định điều trị và tiên lượng với độ chính xác cao.Năm 2012, tác giả Zanzmera và cộng sự [48] đã tiến hành nghiên cứugiá trị thang điểm ASPECT lúc vào viện trong tiên lượng kết cục bệnh nhânnhồi máu não cấp tính Tác giả tiến hành nghiên cứu 100 bệnh nhân nhồi máunão cấp do tắc động mạch não giữa, các bệnh nhân bị đột quỵ trong vòng 48h,Các bệnh nhân được đánh giá điểm Glasgow, điểm NIHSS lúc vào viện và raviện, các yếu tố nguy cơ, điểm ASPECT và các bệnh nhân sau khi ra viện

được đánh giá điểm Rankin sửa đổi trong vòng 90 ngày qua khám trực tiếphoặc qua điện thoại Dựa vào điểm ASPECT tác giả chia làm 2 nhóm: nhómtốt: 8 – 10 điểm, nhóm xấu: 0 – 7 điểm, từ nhóm xấu phân thành 2 dướinhóm: nhóm 5 – 7 điểm và 0 – 4 điểm Kết quả cho thấy điểm ASPECT cómối liên quan với điểm Glasgow, điểm NIHSS lúc nhập viện và ra viện, thờigian nằm viện, hồi phục lâm sàng sau 3 tháng và điểm ASPECT là yếu tố dựbáo mạnh về kết cục.

1.8.2 Tại Việt Nam

Năm 2015, Nguyễn Duy Trinh [49] đã tiến hành nghiên cứu giá trị củacộng hưởng từ 1,5Tesla trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu não giai đoạncấp tính Nghiên cứu được tiến hành ở 145 bệnh nhân nhồi máu não cấp tính,trong đó có 104 bệnh nhân nhồi mãu não do tắc động mạch não giữa Cácbệnh nhân nhồi máu não do tắc động mạch não giữa đều được chụp CHT vàtính điểm ASPECT Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân có điểmASPECT ≥7 có kết cục lâm sàng tốt (mRs 0-2) chiếm tỷ lệ 41,18% và trongtiên lượng hồi phục tốt, ASPECTS ≥ 7 có độ nhạy 91,7%, độ đặc hiệu 56,5%,

độ chính xác 73,8% Và trong Phân tích ROC đối với thang điểm ASPECTtrong tiên lượng tốt sau 3 tháng (mRs 0-2) thì diện tích dưới đường cong là0,84, khoảng tin cậy của diện tích dưới đường cong là: 0,77 –0,91

Năm 2015, Lưu Hồng Minh [50] đã tiến hành nghiên cứu đánh giá mốiliên quan giữa thang điểm ASPECT với kết cục bệnh nhân nhồi máu não cấp.Nghiên cứu này có 100 bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch não

giữa, nhập viện trong 48 giờ đầu Tất cả bệnh nhận được đánh giá thang điểm Glasgow, NIHSS tại thời điểm nhập viện, xuất viện, đối với thang điểm mRS và BI đánh giá tại thời điểm 3 tháng Điểm ASPECT được đọc trên hình ảnh CT scan do bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, dựa vào điểm

ASPECT tác giả chia làm 2 nhóm: nhóm tốt: 8 – 10 điểm, nhóm xấu: 0 – 7

điểm, từ nhóm xấu phân thành 2 dưới nhóm: nhóm 5 – 7 điểm và 0 – 4 điểm.Kết quả nghiên cứu cho thấy thang điểm NIHSS, Glasgow, thang điểm kếtcục mRS, BI, thời gian nằm viện, là có liên quan với thang điểm ASPECT, có

ý nghĩa thống kê và ASPECTS là yếu tố tiên lượng mạnh trong tiên lượng kết cục ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch não giữa.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai từtháng 10 năm 2016 đến tháng 6 năm 2017

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân nhồi máu não cấp đáp ứng đầy đủtiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm các tiêu chuẩn loại trừ

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

- Các bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cấp tính trongvòng 24h được nhập viện tại Khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai Chẩn đoán nhồimáu não cấp được dựa vào các triệu chứng lâm sàng thiếu sót về thần kinh rõ ràng,được đánh giá qua thang điểm NIHSS và loại trừ chảy máu não trên CT scanner,MRI

- Tuổi trên 18

- Tổn thương não được xác định do tổn thương động mạch não giữa

bằng lâm sàng và hình ảnh và không được điều trị can thiệp tái thông mạch 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân xuất huyết não

- Bệnh nhân nhồi máu não do tổn thương động mạch não trước và độngmạch não sau, nhồi máu não tuần hoàn sau

- Loại trừ các bệnh nhân có di chứng đột quỵ não (mRs ≥1)

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu.

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Thuận tiện

2.3.3 Phương tiện nghiên cứu:

- Máy chụp CLVT SOMATOM sensation 64, 128 dãy của hãngSiemens - Đức

- Máy chụp cộng hưởng từ Avanto 1,5 Tesla của hãng Siemens - Đức tạikhoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai

- Các máy điện tim, xét nghiệm huyết học, sinh hóa tại Bệnh việnBạch Mai

2.3.4 Thiết kế quy trình nghiên cứu

Bệnh nhân vào Khoa Cấp cứu nghi ngờ đột quỵ não cấp sẽ nhanh chóngđược đánh giá như sau:

- Tiếp cận bệnh nhân

- Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng:

▪ Khám đánh giá các dấu hiệu thần kinh (liệt vận động, liệt dây thần kinh

sọ, rối loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ và lời nói…), các dấu hiệu chức năngsống: mạch, huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, SpO2, nhiệt độ

▪ Mức độ nặng đột quỵ đánh giá theo thang điểm NIHSS

▪ Mức độ rối loạn ý thức đánh giá bằng thang điểm Glasgow

▪ Các xét nghiệm bao gồm: Công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóamáu gồm: đường máu tĩnh mạch, ghi điện tâm đồ

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não hoặc MRI: Điểm ASPECT được đọc trênhình ảnh CT scan, MRI do bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh Dựa theođiểm ASPECT chúng tôi chia bệnh nhân thành 2 nhóm: nhóm tốt: 8 – 10điểm, nhóm xấu: 0 – 7 điểm, từ nhóm xấu phân thành 2 dưới nhóm: nhóm 5 –

7 điểm và 0 – 4 điểm

- Theo dõi và nhận định kết quả: Bệnh nhân sau khi được tính điểmASPECT được theo dõi và đánh giá điểm Rankin sửa đổi trong vòng 90 ngày

qua khám trực tiếp hoặc qua điện thoại.

2.3.5 Các biến số chính của nghiên cứu.

- Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

+ Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu và sự phân bố theo các nhóm tuổi + Tỷ lệ % nam, nữ của đối tượng nghiên cứu

+ Đánh giá liên quan giữa nhồi máu não với một số yếu tố nguy cơ (tỷ lệ %nhồi máu não theo các yếu tố nguy cơ)

- Các triệu chứng khởi phát

- Các yếu tố nguy cơ

- Điểm Glasgow lúc nhập viện

- Điểm NIHSS lúc nhập viện

- Các chỉ số xét nghiệm

- Đánh giá diện nhồi máu theo thang điểm ASPECT: Thang điểmASPECT là thang điểm đánh giá nhồi máu não sớm trên CLVT, thangđiểm này cũng được áp dụng trên CHT theo cách tương tự Thang điểmASPECT được tính toán khi nhồi máu thuộc khu vực động mạch nãogiữa Thang điểm ASPECT chia động mạch não giữa ra 10 vùng (nhânbèo, nhân đuôi, bao trong, thùy đảo, và các vùng vỏ não từ M1 đếnM6), mỗi vùng được tính là 1 điểm Bình thường nếu không bị nhồimáu não được tính 10 điểm, mỗi một vùng tổn thương sẽ bị trừ 1 điểm.Nếu thang điểm ASPECT nhỏ hơn 7 điểm tương ứng diện nhồi máutrên 1/3 động mạch não giữa

- Mức độ hồi phục lâm sàng: Theo thang điểm mRs: Chia 7 mức độ từ 0

là hồi phục hoàn toàn đến 6 là tử vong (phụ lục) Kết cục tốt khi mRs từ 0 đến

2 điểm Kết cục không tốt mRs từ 3 đến 6 điểm

2.3.6 Kết thúc nghiên cứu

- Theo dõi bệnh nhân trong quá trình nghiên cứu cho đến khi bệnh nhân

ra viện hoặc tử vong

- Đối với các bệnh nhân đã ra viện, chúng tôi sẽ đánh giá lại trong vòng

90 ngày kể từ thời gian bị đột quỵ não bằng cách gọi điện thoại phỏng vấn

2.3.7 Sơ đồ nghiên cứu

2.4 Phương pháp xử lý dữ liệu

Dữ liệu thu thập được sẽ được xử lý trên phần mềm SPSS 16.0

Các thuật toán thống kê được áp dụng:

- Tính tỷ lệ phần trăm (%)

- Tính trung bình cộng

Bệnh nhân bị đột quỵ não trong vòng 24h, được thămkhám theo quy trình, được chụp CLVT hoặc CHT sọ não

Nhồi máu não thuộc khu vực cấp máu

động mạch não giữa, tính điểm ASPECT

Xuất huyết não, nhồi máu não vùngđộng mạch não trước và não sau

Đánh giá hồi phục lâm

sàng trong vòng 3 tháng

Phân tích số liệu

Kết luận

- Tính độ lệch chuẩn (Standard deviation: SD): các thông số được trìnhbày dưới dạng trung bình cộng ± độ lệch chuẩn.

- Kiểm định kết quả bằng phương pháp so sánh cặp (t Student) Cáckhác biệt được cho là có ý nghĩa thống kê với p <0,05

- Phân tích ROC (receiver operating characteristic)

+ Đường cong ROC được hình thành khi nối các điểm giao nhau giữa

độ nhạy và độ dương tính giả (1- độ đặc hiệu) tại mỗi điểm cắt

+ Diện tích dưới đường cong ROC (AUC): được sử dụng như một chỉ sốđánh giá khả năng phân giữa biệt bệnh, không bệnh của một phương phápchẩn đoán/ đánh giá Giá trị này dao động từ 0,5-1 [51]

+ Giá trị diện tích dưới đường cong:

 Bằng 0,5 tương đương khả năng phân biệt của phương pháp chẩn đoán/đánh giá chỉ như may rủi, không có ý nghĩa

 Giá trị ≥ 0,75: Khả năng phân biệt chấp nhận được

 Giá trị bằng 1: Phân biệt chính xác tất cả các trường hợp bệnh, khôngbệnh

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu.

- Nghiên cứu của chứng tôi dựa trên hồ sơ của những bệnh nhân tựnguyện tham gia điều trị, chúng tôi không có bất kỳ can thiệp gì trên bệnhnhân trong quá trình nghiên cứu

- Mọi số liệu thu thập được chỉ phục vụ cho công tác nghiên cứu, nhằmmục đích nâng cao và bảo vệ sức khỏe, không có mục đích khác

- Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được giữ bí bật

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 10 năm 2016 đến tháng 06 năm 2017, chúng tôi đã tiến hànhnghiên cứu 68 bệnh nhân nhồi máu não cấp tính do tắc động mạch não giữađáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ tại Bệnh việnBạch Mai từ tháng 10 năm 2016 đến tháng 6 năm 2017 Kết quả nghiên cứuđược trình bày qua các bảng, biểu đồ sau:

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng

3.1.1.1 Đặc điểm của tuổi và giới

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi

Nhận xét:

- Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 64,9 ± 13,4 tuổi Bệnh nhântrẻ tuổi nhất là 35 tuổi và cao nhất là 92 tuổi

- Nhóm tuổi hay gặp nhất là 50 đến 70 tuổi, chiếm tỷ lệ 51,5%

- Trong nhóm nghiên cứu có xấp xỉ 90% bệnh nhân tuổi từ 50 trở lên

51,5%

48,5%

NamNữ

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính

Nhận xét:

Mẫu nghiên cứu có tỷ lệ nam giới chiếm 51,5%, còn lại là nữ chiếm48,5%

3.1.1.2 Các yếu tố nguy cơ trước nhập viện

Bảng 3.1 Các yếu tố nguy cơ trước nhập viện của đối tượng nghiên cứu Các yếu tố nguy cơ trước

- Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp gặp nhiều nhất với 67,7%

- Đái tháo đường gặp ở 18 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu chiếm tỷ lệ26,5%

- Ở nhóm những bệnh nhân tắc động mạch não giữa, xu hướng có tiền sửmắc các bệnh lý van tim, rung nhĩ và suy tim nhiều hơn với tỷ lệ tương ứng là29,4%, 33,8% và 27,9%

3.1.1.3 Triệu chứng khởi phát đột quỵ não

Các triệu chứng khởi phát đột quỵ là để xác định liệu bệnh nhân đó cókhả năng bị đột quỵ não hay không và xác định thời điểm bệnh nhân bị độtquỵ não.

Bảng 3.2 Các triệu chứng khởi phát đột quỵ não Các triệu chứng khởi phát Số bệnh nhân Tỷ lệ %

- Nói khó/thất ngôn và buồn nôn/nôn khi khởi phát bệnh cũng chiếm tỷ

lệ tương đối cao tương ứng là 61,8%, 41,2%

- Ít gặp triệu chứng chóng mặt

3.1.1.4 Các dấu hiệu sinh tồn của BN khi đến viện

Bảng 3.3 Các dấu hiệu sinh tồn của BN khi đến viện

Dấu hiệu sinh tồn Thấp nhất Trung bình Cao nhất

Huyết áp tâm thu (mmHg) 100 138,9 ± 20,8 180Huyết áp tâm trương (mmHg) 50 80,4 ± 12,9 110

- Nhịp tim trung bình của bệnh nhân lúc vào viện là 79,3 ± 9,8

3.1.1.5.Các dấu hiệu lâm sàng khi vào viện

Biểu đồ 3.3 Các dấu hiệu lâm sàng khi vào viện

Nhận xét:

- Toàn bộ bệnh nhân có rối loạn cảm giác nửa người và liệt nửa người

- Liệt dây thần kinh VII và nói khó/thất ngôn chiếm tỷ lệ tương ứng là

Liệt nửa người

Đau đầu Buồn nôn

và/hoặc nôn

Chóng mặt

Nói khó/thất ngôn

Liệt dây VII

Rối loạn ý thức

52,9% và 48,5%.

- Có 61,8% bệnh nhân có rối loạn ý thức khi vào viện, bệnh nhân có triệuchứng chóng mặt chiếm tỷ lệ 7,4%

3.1.1.6 Các biểu hiện lâm sàng của tổn thương não

Bảng 3.4 Vị trí tổn thương trên lâm sàng

Vị trí tổn thương trên lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Biểu đồ 3.4 Mức độ rối loạn ý thức lúc vào viện

Nhận xét:

- Điểm Glasgow lúc vào viện trung bình là 12,7 ± 2,5

- Điểm Glasgow từ 13-15 điểm chiếm tỷ lệ cao 66,2% và 8,8% số bệnh nhân hôn mê sâu lúc vào viện

3.1.1.8.Mức độ nặng đột quỵ lúc vào viện

Bảng 3.5 Độ nặng đột quỵ lúc vào viện

- Điểm số NIHSS lúc vào viện trung bình là 16,5 ± 10,2;

- Phần lớn bệnh nhân có đột quỵ ở mức độ trung bình và nặng chiếm64,7%, mức độ rất nặng chiếm tỷ lệ 17,6%

Bảng 3.6 Thời gian từ lúc đột quỵ đến lúc chụp CT, MRI

3.1.2.Đặc điểm cận lâm sàng

3.1.2.1 Chỉ số xét nghiệm đường máu

Bảng 3.7 Xét nghiệm đường máu

Nhận xét:

Đường máu trung bình lúc nhập viện 6,8 ± 1,7 mmol/l

3.1.2.2 Thay đổi điện tâm đồ

Bảng 3.8 Thay đổi điện tâm đồ

3.1.3.1 Tổn thương nhu mô não trên hình ảnh học đánh giá bằng ASPECTS

Biểu đồ 3.5 Điểm ASPECT của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.5 Tổn thương nhu mô não trên hình ảnh học đánh giá bằng

- Điểm ASPECT trung bình là 5,9 ± 2,1

- Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi ASPECTS từ 5-7 điểm có 29 bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất 42.6%, và từ 0-4 điểm chiếm tỷ lệ 25%

3.1.4 Hiệu quả hồi phục lâm sàng sau 3 tháng

Bảng 3.9 Đánh giá hiệu quả hồi phục lâm sàng sau 3 tháng

Thang điểm tàn tật Rankin (mRS) Số bệnh nhân Tỷ lệ %

3.2 Mối liên quan giữa thang điểm ASPECT và các yếu tố

3.2.1.Mối liên quan giữa thang điểm ASPECT và yếu tố nguy cơ trước vào viện

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa thang điểm ASPECT và yếu tố nguy cơ

trước vào viện Yếu tố nguy cơ trước

Rối loạn lipid máu 4 (66,7) 1 (16,7) 1 (16,6) 0,2

3.2.2.Mối liên quan giữa điểm ASPECT và Glasgow lúc vào viện

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa điểm ASPECT và Glasgow lúc vào viện

- Điểm Glasgow càng cao tương ứng với điểm ASPECT cao.

- Điểm Glasgow có mối tương quan thuận với vùng tổn thương nhu mônão theo thang điểm ASPECT trên CLVT, MRI

3.2.3 Mối liên quan giữa điểm ASPECT và điểm NIHSS lúc vào viện

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa điểm ASPECT và điểm NIHSS

lúc vào viện NIHSS (điểm)

3.2.4 Mối liên quan giữa điểm ASPECT và thời gian nằm viện

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa điểm ASPECT và thời gian nằm viện

ASPECTS

p Thời gian nằm viện

Biểu đồ 3.6 Mối liên quan giữa điểm ASPECT và thời gian nằm viện

3.2.5 Mối liên quan giữa điểm ASPECT và hồi phục lâm sàng sau 3 tháng

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa điểm ASPECT và hồi phục lâm sàng

- Thang điểm ASPECT càng cao thì mức độ hồi phục lâm sàng càng tốt

- Các bệnh nhân có điểm ASPECT từ 8-10 điểm phần lớn có hồi phụclâm sàng tốt; trong nhóm ASPECTS < 5 có 01 bệnh nhân mức hồi phục lâmsàng tốt, còn lại phần lớn các bệnh nhân tử vong hoặc tàn phế rất nặng

Bảng 3.15 Độ nhạy, độ đặc hiệu của điểm ASPECT trong tiên

lượng tốt sau 3 tháng (mRs 3 tháng từ 0-2).

Giá trị tiên lượng

theo thang điểm

ASPECT

Độ nhạy(Sensitivity)

Độ đặc hiệu(Specificity)

Độ chính xác(CorrectlyClassified)

Area under ROC curve = 0.9271

Biểu đồ 3.7 Phân tích ROC đối với thang điểm ASPECT trong tiên

lượng tốt sau 3 tháng (mRs 3 tháng từ 0-2).

Nhận xét:

Diện tích dưới đường cong là 92,7% Khoảng tin cậy của diện tích dướiđường cong là: 0,86-0,98