Bài viết nghiên cứu trên 141 bệnh nhân (BN) có triệu chứng nhiễm khuẩn (NK), điều trị tại Khoa Hồi sức Tích cực, Bệnh viện 103 từ tháng 1 - 2011 đến 6 - 2013, đánh giá theo hướng dẫn điều trị NK quốc tế (2012).
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƢỢNG CỦA PROCALCITONIN HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN Phạm Thái Dũng*; Đỗ Quyết** TĨM TẮT Nghiên cứu 141 bệnh nhân (BN) có triệu chứng nhiễm khuẩn (NK), điều trị Khoa Hồi sức Tích cực, Bệnh viện 103 từ tháng - 2011 đến - 2013, đánh giá theo hướng dẫn điều trị NK quốc tế (2012) bao gồm nhóm Nhóm 1: 17 BN sốc NK; nhóm 2: 26 BN NK nặng; nhóm 3: 98 BN có tình trạng NK Tất BN khám lâm sàng lúc nhập viện, cho điểm APACHE II, xác định nồng độ procalcitonin (PCT) máu thời điểm nhập viện, sau 24 48 So sánh PCT nhóm thời điểm đánh giá nồng độ PCT BN sống tử vong NK nặng sốc NK Kết cho thấy: nồng độ PCT trung bình BN sốc NK (8,1 4,5 ng/ml) khác biệt ý nghĩa thống kê với BN NK nặng (6,2 3,1 ng/ml), khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm sốc NK nhóm NK nặng với nhóm có tình trạng NK (1,1 0,3 ng/ml) Nồng độ PCT BN sống tử vong khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Như vậy, PCT có khả tiên lượng tiến triển nặng tình trạng NK, vai trò tiên lượng BN NK nặng sốc NK hạn chế * Từ khoá: Nhiễm khuẩn; Procalcitonin; Sốc nhiễm khuẩn STUDY of PROGNOSIS VALUE OF PROCALCITONIN IN SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK PATIENTS SUMMARY Study of 141 patients with infectious symptom treated an Intensive care Unit, 103 Hospital from - 2011 to - 2013 and evaluation under the guidance of international import value in 2012, included groups Group 1: 17 patients with septic shock; group 2: 26 patients with severe infection; group 3: 98 patients with infection status All patients underwent clinical examination at admission, the APACHE II score, blood procalcitonin (PCT) concentrations determined at the time of admission, after 24 hours and 48 hours Comparison of PCT in groups at the time of assessment and PCT levels in patients with survival and death from severe infection and septic shock Results showed that the average concentration of PCT in patients with septic shock (8.1 4.5 ng/ml) was not statistically significant difference in patients with severe infection (6.2 3.1 ng/ml) (p > 0.05) However, the PCT level in septic shock and severe infection patients was higher than that in infection status patients (1.1 0.3 ng/ml) (p < 0.05) PCT concentrations in patients with survival and death was not statistically significant different with p > 0.05 Thus, PCT likely prognosis worse progression of infection status, but the prognostic role of PCT in severe infection, septic shock patients is still limited * Key words: Infections; Procalcitonin; Septic shock * Bệnh viện 103 ** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Phạm Thái Dũng (dung2doctor@gmail.com) Ngày nhận bài: 23/8/2013; Ngày phản biện đánh giá báo: 18/9/2013 Ngày báo đăng: 1/10/2013 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Mặc dù có nhiều tiến chăm sóc tích cực thuốc kháng sinh BN NK, tỷ lệ BN tử vong liên quan đến NK chưa có cải thiện [4, 8] Hội chứng đáp ứng viêm tồn thân tiến triển tốt tiến triển thành NK nặng sốc NK Diễn biến NK nặng lên thường diễn nhanh ngắn khoa hồi sức tích cực [9] Do đó, theo dõi phát diễn biến thành NK nặng sốc NK BN có tình trạng nhiễm trùng vơ quan trọng Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (Systemic inflammatory response syndrome - SIRS) nhiều nguyên nhân Để phân biệt với nguyên nhân NK nguyên nhân khác, PCT dấu ấn sinh học khuyến cáo sử dụng [7] Ngoài ra, nồng độ PCT ghi nhận tăng dần với độ nặng tình trạng NK rối loạn chức quan Điều đặt cho bác sỹ phải đánh giá nồng độ PCT dấu ấn sinh học quan trọng để trình theo dõi mức độ nặng BN NK nặng sốc NK Xuất phát từ ý nghĩa thực tiễn điều trị chăm sóc BN NK, thực nghiên cứu nhằm: Đánh giá giá trị tiên lượng PCT BN có tình trạng NK, NK nặng sốc NK ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 141 BN điều trị Khoa Hồi sức Tích cực, Bệnh viện 103 từ tháng - 2011 đến - 2013, gồm 86 BN viêm phổi, 18 BN NK tiết niệu, 13 BN NK tổ chức da, 11 BN NK ổ bụng, BN NK dịch não tủy BN NK huyết 77 BN ngoại khoa 64 BN nội khoa Chia BN thành nhóm: nhóm 1: 17 BN sốc NK; nhóm 2: 26 BN NK nặng; nhóm 3: 98 BN có tình trạng NK khơng diễn biến thành NK nặng hay sốc NK BN chẩn đốn tình trạng NK, NK nặng sốc NK theo Hướng dẫn kiểm soát NK nặng sốc NK Dellinger R.P CS [7] - Tình trạng NK SIRS kết hợp với chứng NK Xác định SIRS dựa vào dấu hiệu sau: nhiệt độ < 36°C > 38,3°C; tần số tim > 90 lần/phút; tần số thở > 20 lần/phút PaCO2 < 32 mmHg; số lượng bạch cầu < G/l > 12 G/l Như vậy, tình trạng NK = SIRS + chứng NK - NK nặng tình trạng NK có thêm rối loạn chức nhiều quan sau: huyết áp tối đa < 90 mmHg huyết áp trung bình < 70 mmHg, đáp ứng với dịch truyền; lượng nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ bù đủ khối lượng tuần hoàn (khối lượng tuần hoàn vừa đủ thể áp lực tĩnh mạch trung tâm ≥ mmHg); tỷ lệ PaO2/FiO2 < 250 phổi quan tổn thương tỷ lệ PaO2/FiO2 < 200; số lượng tiểu cầu < 80 G/l giảm 50% số lượng tiểu cầu so với giá trị cao xét nghiệm ngày trước đó; nhiễm toan chuyển hóa khơng giải thích với pH < 7,3, bazơ dư ≥ 5,0 mEq/l nồng độ lactate máu > 1,5 lần giới hạn mức bình thường - Sốc NK tình trạng BN NK kết hợp với giảm huyết áp bổ sung đầy đủ khối lượng tuần hoàn BN cần thuốc vận mạch để trì huyết áp TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 tâm thu ≥ 90 mmHg huyết áp trung bình ≥ 70 mmHg Phƣơng pháp nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả tiến cứu - Khám lâm sàng đánh giá phổi: + Tuổi, giới, quan NK đối tượng nghiên cứu + Cho điểm đánh giá tình trạng sức khỏe bệnh cấp mạn tính (APACHE II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) - Xét nghiệm nồng độ PCT máu thời điểm vào khoa (T1), sau 24 (T2) sau 48 (T3) máy Cobas e411 Định lượng PCT theo phương pháp Elecsys BRAHMS PCT So sánh nồng độ PCT trung bình nhóm biến đổi PCT nhóm, BN sống tử vong Theo dõi tỷ lệ tử vong sớm, so sánh nồng độ PCT trung bình BN sống tử vong, đánh giá độ nặng dựa vào điểm APACHE II - Xử lý số liệu: xử lý phân tích số liệu phần mềm SPSS 16.0 Epi.info 6.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung BN nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu TỔNG BN SỐNG BN TỬ VONG (n = 141) (100%) (n = 127) (90,1%) (n = 14) (9,9%) 57,8 16,3 55,1 12,2 60,5 14,9 Nữ (n, %) 24 (17,1) 21 (16,5) (21,4) Nam (n, %) 117 (82,9) 106 (83,5) 11 (78,6) Viêm phổi 86 (60,9) 82 (64,6) (28,6) NK tiết niệu 18 (12,7) 17 (13,4) (7,1) NK phần mềm 13 (9,2) 13 (10,2) (0) NK ổ bụng 11 (7,8) (7,1) (14,3) NK dịch não tủy (2,8) (2,4) (7,1) NK huyết (6,4) (2,4) (42,8) ĐẶC ĐIỂM Tuổi ( X SD) Giới Cơ quan NK p > 0,05 > 0,05 Tuổi trung bình BN nghiên cứu 57,8 tương tự Nghiên cứu tách riêng BN 16,3, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê NK nặng sốc NK Choi SW CS (p > 0,05) BN sống tử vong Tỷ lệ cho thấy tuổi trung bình cao nam/nữ: 4,8, khác biệt rõ rệt, nam 82,9%, nữ nghiên cứu [6] Cơ quan NK 17,1%, nhiên, tỷ lệ nam/nữ BN sống chủ yếu gặp BN viêm phổi (60,9%) BN NK tử vong khác biệt khơng có ý nghĩa thống huyết (kết cấy máu dương tính) có tỷ lệ kê (p > 0,05) Do đặc thù bệnh viện quân tử vong cao (6 BN = 42,8%) Cơ quan NK đội, tỷ lệ nam nhiều nữ Kết nghiên đặc thù cho bệnh viện, cứu phù hợp với nghiên so sánh với nghiên cứu Giang Thục Anh cứu Lê Thị Việt Hoa (2008) Bệnh Bệnh viện Bạch Mai, cho kết phù hợp viện TWQĐ 108 [2], Nguyễn Đức Thành [1] Bệnh viện 175 [3] cho tỷ lệ nam nữ Bảng 2: Đặc điểm NK, điểm APACHE II PCT lúc nhập viện TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 BN SỐNG BN TỬ VONG TỔNG (n = 127) (n = 14) (n = 141) Nhóm (52,9) (57,2) 17 (12,1) Nhóm 20 (76,9) (42,8) 26 (18,4) Nhóm 98 (77,1) 98 (69,5) X SD 9,7 5,7 27,5 11,6 15,7 6,8 < 0,05 2,59 0,5 8,4 3,2 3,1 0,7 < 0,05 ĐẶC ĐIỂM Nhóm nghiên cứu (n, %) APACHE II PCT (ng/ml) 69,5% BN nghiên cứu tình trạng NK, sốc NK chiếm 12,1% NK nặng 18,4% 14 BN tử vong (9,9%), gặp BN tử vong nhóm NK nặng sốc NK (14 BN = 32,5%) Điểm APACHE II nồng độ PCT máu lúc nhập viện khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 BN sống tử vong Điểm APACHE II sử dụng rộng rãi tính xác thuận tiện đánh giá độ nặng có ý nghĩa tiên lượng tốt Khoa Hồi sức Tích cực, Bệnh viện 103 áp dụng bảng điểm toàn diện cho đối tượng BN điều trị khoa Điểm APACHE II chung nghiên cứu 15,7 6,8 điểm, khác biệt rõ rệt nhóm BN sống (9,7 5,7) tử vong (27,5 11,6) Tuy nhiên, đánh giá chung chưa thực ý nghĩa số đối tượng nghiên cứu p chủ yếu BN có tình trạng NK Khi so sánh với nghiên cứu Choi CS [6] thấy điểm APACHE II cao hơn, thấp Azevedo CS [5], nghiên cứu bao gồm BN có tình trạng NK Điểm APACHE II nồng độ PCT máu có khác biệt BN sống tử vong Tuy nhiên, nhóm BN có tình trạng NK nặng nên việc đánh giá vai trò tiên lượng APACHE II PCT chưa thật rõ ràng Do vậy, thống kê riêng điểm APACHE II BN sống tử vong nhóm BN có NK nặng sốc NK Kết cho thấy điểm APACHE II khác biệt BN sống tử vong Như vậy, điểm APACHE II có ý nghĩa tiên lượng tử vong BN NK nặng sốc NK Bảng 3: Biến đổi nồng độ PCT nhóm BN NỒNG ĐỘ PCT (ng/ml) TèNH TRẠNG NK NK NẶNG SỐC NK p PCT nhập viện ( X SD) 1,1 0,3 6,2 3,1 8,1 4,5 < 0,05 PCT sau 24 ( X SD) 1,3 0,4 10,3 6,4 18,7 9,8 < 0,05 PCT sau 48 ( X SD) 0,8 0,3 8,2 4,1 12,6 5,7 < 0,05 Nồng độ PCT trung bình thời điểm nhập viện, sau 24 sau 48 khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 tình trạng NK với NK nặng sốc NK Chúng tơi TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QN SỰ SỐ 8-2013 không quan tâm đến nồng độ PCT lúc nhập viện mà theo dõi diễn biến sau 24 48 Điều cho thấy, theo dõi BN có tình trạng NK, nồng độ PCT máu tăng lên dấu hiệu cần đề phòng tình trạng NK nặng nguy sốc NK Các nghiên cứu PCT BN NK phổi [7] hay NK tiết niệu NK tổ chức da, hay viêm phúc mạc cho mức PCT máu mức thấp Trong đó, nghiên cứu PCT BN NK nặng sốc NK cho thấy nồng PCT cao [7] Như vậy, theo dõi tiến triển PCT tiên lượng độ nặng tình trạng NK Nhận xét thể rõ biểu đồ 1: nồng độ PCT trung bình BN có tình trạng NK thấp BN có NK nặng sốc NK với p < 0,05 10 8,1 P C T (ng/ml) 10 PCT (ng/ml) 12 p0,05 6,2 6 4 2 1.1 0 Sốc NK NK nặng Tình trạng NK Sốc NK+NK nặng Biểu đồ 1: So sánh nồng độ PCT BN sốc NK, NK nặng tình trạng NK Nồng độ PCT trung bình BN sốc NK NK nặng khác biệt ý nghĩa thống kê thời điểm (p > 0,05), nồng độ PCT BN sốc NK NK nặng cao rõ rệt BN có tình trạng NK có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Bảng 4: Nồng độ PCT trung bình BN sống tử vong nhóm NK nặng sốc NK nhập viện PCT (ng/ml) BN SỐNG ( X SD), (n) BN TỬ VONG ( X SD), (n) NK nặng 5,8 1,5 7,1 2,2 (n = 26) (n = 20) (n = 6) Sốc NK 6,9 0,9 9,5 2,0 (n = 17) (n = 9) (n = 8) p > 0,05 > 0,05 Nồng độ PCT trung bình nhóm sống tử vong hai nhóm NK nặng sốc NK khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 PCT (ng/ml) 12 10 8,4 APACHE II 35 p>0,05 30 6,1 27,5 p 0,05) Điểm APACHE II trung bình BN sống tử vong BN NK nặng sốc NK khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Về nồng độ PCT BN sống tử vong có NK nặng sốc NK, chúng tơi ghi nhận khác biệt PCT máu khơng có ý nghĩa thống kê Ngoài ra, nồng độ PCT trung bình BN NK nặng sốc NK khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Kết phù hợp với nghiên cứu vừa công bố gần Azevedo JR CS [5] cho theo dõi thay đổi PCT có ý nghĩa chẩn đoán sốc NK NK nặng, nồng độ PCT khơng có ý nghĩa tiên lượng, Choi CS [6] cho nồng độ PCT có giá trị việc theo dõi BN NK nặng sốc NK Trong đó, số nghiên cứu trước khẳng định PCT có ý nghĩa định tiên lượng BN NK nặng sốc NK PCT khơng có ý nghĩa tiên lượng BN tử vong NK nặng sốc NK điểm APACHE II (biểu đồ 2) PCT có khả tiên lượng q trình tiến triển BN có tình trạng NK thành NK nặng sốc NK Vai trò tiên lượng BN có NK nặng sốc NK hạn chế so với điểm APACHE II KẾT LUẬN Qua kết nghiên cứu giá trị PCT huyết 141 BN NK Khoa Hồi sức Tích cực, Bệnh viện 103, chúng tơi rút kết luận sau: - Có khác biệt rõ rệt nồng độ PCT trung bình BN sốc NK (8,1 4,5 ng/ml) NK nặng (6,2 3,1 ng/ml), với BN có tình trạng NK (1,1 0,3 ng/ml), nhiên khơng có khác biệt BN sốc NK với BN NK nặng - Không có khác biệt nồng độ PCT BN sống tử vong Như vậy, PCT có khả tiên lượng tiến triển nặng tình trạng NK, vai trò tiên lượng PCT NK nặng sốc NK hạn chế TÀI LIỆU THAM KHẢO Giang Thục Anh, Vũ Văn Đính Đánh giá sử dụng kháng sinh điều trị NK bệnh viện Khoa Điều trị Tích cực, Bệnh viện Bạch Mai 2003 - 2004 Kỷ yếu Hội nghị toàn quốc Hồi sức cấp cứu Chống độc 2005, tr.36-40 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 Lê Thị Việt Hoa Nghiên cứu đặc điểm viêm phổi liên quan đến thở máy Khoa Hồi sức Cấp cứu, Bệnh viện TWQĐ 108 Tạp chí Y Dược lâm sàng 108 2009, tập 4, số 2, tr.43-49 Choi SW, Kim H, Kim KH et al Procalcitonin as a prognosis marker for the severe sepsis and septic shock patients in Emergency Department J Korean Soc Emerg Med 2011, 22, pp.50-58 Nguyễn Đức Thành, Nguyễn Hồng Sơn Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị BN viêm phổi liên quan thở máy Khoa Hồi sức Tích cực, Bệnh viện 175 Luận văn Tốt nghiệp Bác sỹ Chuyên khoa Học viện Quân y 2009 Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A et al Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012 Crit Care Med 2013, Feb, 41 (2), pp.580-637 Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J et al Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care Crit Care Med 2001, 29 (7), pp.1303-1310 Azevedo JR, Torres OJ, Czeczko NG et al Procalcitonin as a prognostic biomarker of severe sepsis and septic shock Rev Col Bras Cir 2012, 39 (6), pp.456-461 Friedman G, Silva E, Vincent JL Has the mortality of septicshock changed with time Crit Care Med 1998, 26, pp.2078-2086 Nguyen HB, Rivers EP, Havstad S et al Critical care in the emergency department: Aphysiologic assessment and outcome evaluation Acad Emerg Med 2000, 7, pp.1354-1361 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 ... cứu nhằm: Đánh giá giá trị tiên lượng PCT BN có tình trạng NK, NK nặng sốc NK ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 141 BN điều trị Khoa Hồi sức Tích cực, Bệnh viện 103 từ tháng... Phƣơng pháp nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả tiến cứu - Khám lâm sàng đánh giá phổi: + Tuổi, giới, quan NK đối tượng nghiên cứu + Cho điểm đánh giá tình trạng sức khỏe bệnh cấp mạn tính (APACHE... Do đặc thù bệnh viện quân tử vong cao (6 BN = 42,8%) Cơ quan NK đội, tỷ lệ nam nhiều nữ Kết nghiên đặc thù cho bệnh viện, cứu phù hợp với nghiên so sánh với nghiên cứu Giang Thục Anh cứu Lê Thị