NGHIÊN cứu sự BIẾN đổi và GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG của PROCALCITONIN HUYẾT THANH ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN NẶNG sốc NHIỄM KHUẨN SAU PHẪU THUẬT ổ BỤNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN XUÂN THỊNH Nghiªn cøu Sự BIếN Đổi giá trị tiên lợng procalcitonin huyết bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng / sốc nhiƠm khn sau phÉu tht ỉ bơng Chun ngành : Gây mê Hồi sức Mã số : 62720121 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRỊNH VĂN ĐỒNG PGS.TS HỒ KHẢ CẢNH HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Sau thời gian học tập nghiên cứu để hoàn thành luận án này, xin bày tỏ biết ơn sâu sắc tới: - GS Nguyễn Thụ, nguyên chủ tịch Hội GMHS Việt Nam, nguyên Hiệu trưởng trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đáng kính, đã dành tình cảm thương yêu, động viên dìu dắt bao hệ học trò chun ngành Gây mê Hời sức tồn q́c - PGS.TS Trịnh Văn Đờng, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Gây mê Hồi sức -Trường Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đớc Trung tâm Gây mê Hời sức - Bệnh viện Việt Đức, người thầy đã trực tiếp dẫn, động viên suốt trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận án - PGS.TS Hồ Khả Cảnh, nguyên Trưởng Bộ môn Gây mê Hồi sức – Trường Đại học Y Dược Huế, người thầy nghiêm khắc giàu tình cảm, đã dìu dắt từ bước vào nghề, cũng đã động viên bảo tận tình trình học tập thực luận án - GS.TS Nguyễn Hữu Tú, Phó hiệu trưởng, Chủ nhiệm Bộ mơn Gây mê Hồi sức - Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã tạo điều kiện thuận lợi, tận tình hướng dẫn giúp đỡ trình học tập thực luận án - Xin trân trọng cảm ơn Thầy, Cô Hội đồng chấm luận án đã đóng góp ý kiến q báu để tơi hồn thiện luận án - Xin trân trọng cảm ơn Thầy, Cô Bộ môn Gây mê Hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội, nhà khoa học tập thể đơn vị chuyên ngành Gây mê Hời sức đã tận tình đóng góp cho tơi ý kiến q báu giúp tơi hồn thành luận án - Xin trân trọng cảm ơn tới: - Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Gây mê Hồi sức - Trường Đại học Y Hà Nội Ban Giám đốc, Khoa Gây mê Hồi sức - Bệnh viện Trung Ương Huế, đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ trình học tập thực luận án - Xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu tập thể cán Bộ môn Gây mê Hồi sức – Trường Đại học Y Dược Huế Ban Giám đốc, Khoa Gây mê Hồi sức Cấp cứu – Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ trình làm việc học tập - Xin được trân trọng biết ơn đến bệnh nhân, người nhà bệnh nhân đã tình nguyện tham gia giúp đỡ tơi hồn thành luận án - Cuối cùng, xin giành tình cảm biết ơn chân thành đến gia đình, vợ, bạn bè đã động viên khích lệ, chia sẽ khó khăn giúp tơi tự tin sống cũng học tập nghiên cứu khoa học Hà Nội, ngày 20 tháng năm 2017 Trần Xuân Thịnh LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Xuân Thịnh nghiên cứu sinh khóa 30, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê Hồi sức, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy (Cô) PGS.TS Trịnh Văn Đồng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2017 Người viết cam đoan Trần Xuân Thịnh NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT APACHE II : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (Thang điểm đánh giá tình trạng sức khoẻ thông số sinh lý giai đoạn cấp phiên II) ALI : Acute Lung Injury (tổn thương phổi cấp) ALTMTT : Áp lực tĩnh mạch trung tâm ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome (Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển) AUC : Area Under the Curve (Diện tích đường cong ROC) CLVT: Chụp cắt lớp vi tính CRP : C- Reactive Protein (Protein phản ứng C) CRPc : C- Reactive Protein clearance (độ thải Protein phản ứng C) COPD : Chronic Obtructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) EGT : Early Goal-directed Therapy (liệu pháp điều trị đạt mục tiêu sớm) FiO2 : Fraction of Inspired Oxygen (phân suất oxy khí thở vào) HA : Huyết áp HATT: Huyết áp tâm thu HATB : Huyết áp trung bình HATTr : Huyết áp tâm trương Hb : Hemoglobin Lactatc : Lactat clearance (độ thải lactat) NKN : Nhiễm khuẩn nặng SNK : Sốc nhiễm khuẩn NKOB : Nhiễm khuẩn ổ bụng OR : Odds Ratio (Tỷ suất chênh) PCT : Procalcitonin PCTc : Procalcitonin clearance (độ thải procalcitonin) PaO2 : Partial Pressure of Oxygen in arterial blood (áp lực oxy riêng phần máu động mạch) PEEP : Positive End-Expiratory Pressure (Áp lực dương cuối thở ra) SIRS : Systemic Inflammatory Response Syndrome (Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống) SOFA : Sequential Organ Failure Assessment (Thang điểm đáng giá suy chức đa quan) SSC : Surviving Sepsis Campaign (chiến dịch giảm thiểu tử vong nhiễm khuẩn toàn cầu) ROC : Receiver Operating Characteristic VPM : Viêm phúc mạc MỤC LỤC ĐĂT VÂN ĐÊ Chương .3 TỔNG QUAN 1.1 NHIỄM KHUẨN NGOẠI KHOA 1.1.1 Các định nghĩa chung nhiễm khuẩn .3 1.1.2 Nhiễm khuẩn ngoại khoa (surgical infection) 1.1.3 Nhiễm khuẩn ổ bụng (Intra-abdominal infection) 1.1.4 Sinh lý bệnh NKOB .6 1.1.5 Vi khuẩn gây NKOB .7 1.1.6 Chẩn đoán nhiễm khuẩn ổ bụng .8 1.1.7 Theo dõi chẩn đoán nhiễm khuẩn sau phẫu thuật 1.1.8 Tiên lượng bệnh nhân NKOB 10 * Các thang điểm tiên lượng .10 * Các dấu ấn sinh học (biomarker) 12 1.1.9 Nguyên tắc điều trị NKOB nặng .15 1.1.9.4 Các biện pháp hỗ trợ khác 20 1.2 PROCALCITONIN TRONG TIÊN LƯƠNG VA ĐIÊU TRI B ÊNH NHÂN NHIỄM KHUẨN NẶNG, SÔC NHIỄM KHUẨN 22 1.2.1 Đặc điểm sinh lý Procalcitonin 22 1.2.2 Giá trị PCT tiên lượng điều trị b ênh nhân nhiễm khuẩn n ăng/sôc nhiễm khuẩn 25 1.2.2.2 So sánh biên đổi nông đô PCT vơi sô lượng bạch câu nông đ ô CRP b ênh nhân NKN/SNK 26 1.2.2.3 So sánh giá trị nông đô PCT vơi nông đ ô lactat, điểm APACHE II điểm SOFA tiên lượng NKN/SNK .28 1.2.2.4 Nông độ PCT hương dẫn điều trị kháng sinh .31 1.2.3 Giá trị nông đô PCT NKN/SNK sau phẫu thuật 32 1.2.4 Một sô nghiên cứu nươc nông đ ô PCT b ênh nhân NKN/SNK: 35 ĐÔI TƯƠNG VA PHƯƠNG PHAP NGHIÊN CƯU .37 2.1 ĐÔI TƯƠNG NGHIÊN CỨU 37 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bênh nhân 37 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trư 38 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.2.1 Thiêt kê nghiên cứu 38 2.2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 38 2.2.3 Cỡ mẫu .38 2.2.4 Phương pháp chọn mẫu 41 2.2.5 Nội dung nghiên cứu tiêu đánh giá 41 2.2.6 Phương tiện nghiên cứu 45 * Các thang điểm SOFA APACHE II dùng nghiên cứu 47 2.2.7 Phương pháp tiên hành nghiên cứu thu thập sô liệu 48 2.2.7.5 Theo dõi ghi nhận thông sô nghiên cứu 53 2.2.8 Các xet nghiêm nghiên cứu 53 2.2.9 Các phương pháp kiểm sốt sai sơ 56 2.2.10 Xư lý phân tch sô liêu .56 2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 59 Chương 61 KẾT QUẢ NGHIÊN CƯU 61 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 61 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giơi 61 3.1.2 Một sô đặc điểm lâm sàng kêt điều trị bệnh nhân nghiên cứu 62 3.1.3 Phân bô bệnh nhân theo nguyên nhân NKOB 62 3.1.4 Kêt nuôi cấy vi khuẩn 63 3.1.5 Tỷ lệ chủng vi khuẩn 65 3.2 BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ PCT Ở BỆNH NHÂN NKOB VA LIÊN QUAN VỚI NHIỆT ĐỘ, BẠCH CẦU, CRP 65 3.2.1 Biên đổi nông độ PCT bệnh nhân NKOB sau phẫu thuật 65 3.2.2 Tương quan nông độ PCT vơi nhiệt độ, bạch câu CRP 72 3.3 Đánh giá giá trị nông độ độ thải PCT so vơi lactat, điểm APACHE II SOFA tiên lượng tư vong biên chứng sau phẫu thuật NKOB 76 3.3.1 Giá trị tiên lượng tư vong PCT, CRP, lactat, thang điểm APACHE II SOFA: 77 3.3.2 Tiên lượng biên chứng sau phẫu thuật 84 Nông độ PCT T0 có diện tch dươi đường cong (AUC) tiên lượng biên chứng, thấp so vơi điểm APACHE II, điểm SOFA nông độ lactat (p0,05) cao độ thải CRP thời điểm (p 0,05); cao độ thải lactat thời điểm (p < 0,05) 88 3.3.3 Phân tch hôi quy logistic sô yêu tô tiên lượng tư vong bệnh nhân NKOB sau phẫu thuật .89 3.3.3.1 Phân tch yêu tô tiên lượng tư vong 89 Chương 93 BAN LUẬN 93 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐÔI TƯƠNG NGHIÊN CỨU .93 4.1.1 Tuổi nhóm nghiên cứu 93 4.1.2 Phân bô theo giơi nhóm nghiên cứu 94 4.1.3 Một sô đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 95 4.1.4 Nguyên nhân gây NKOB 96 4.1.5 Tác nhân gây nhiễm khuẩn 97 4.1.6 Một sô kêt điều trị 98 4.2 BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ PCT Ở BỆNH NHÂN NKOB VA LIÊN QUAN VỚI NHIỆT ĐỘ, BẠCH CẦU VA CRP 100 4.2.1 Nông độ PCT huyêt bệnh nhân NKOB sau phẫu thuật 100 4.2.1.1 Biên đổi nông độ PCT bệnh nhân NKOB thời điểm 100 4.2.1.2 Thay đổi nông độ PCT liên quan vơi giơi tuổi .103 4.2.1.3 Liên quan PCT vơi kêt nuôi cấy vi khuẩn .104 4.2.1.4 So sánh nông độ PCT bệnh nhân NKN vơi SNK 106 4.2.2 Liên quan PCT vơi nhiệt độ, bạch câu, CRP 108 4.3 GIÁ TRI NỒNG ĐỘ VA ĐỘ THANH THẢI PCT SO VỚI LACTAT, ĐIỂM APACHE II VA SOFA TRONG TIÊN LƯƠNG TỬ VONG VA BIẾN CHỨNG Ở BỆNH NHÂN NKOB NẶNG .113 4.3.1 Giá trị tiên lượng nông độ PCT T0 .113 4.3.1.1 Giá trị tiên lượng tư vong nông độ PCT T0 113 4.3.1.2 Giá trị tiên lượng tư vong độ thải PCT (PCTc) 116 4.3.1.3 Giá trị nông độ độ thải PCT tiên lượng biên chứng sau phẫu thuật 121 Kêt nghiên cứu bảng 3.23 cho thấy nơng độ PCT thời điểm T0 có giá trị thấp tiên lượng biên chứng sau phẫu thuật (AUC 0,59; p > 0,05) Tuy nhiên, PCTc-T2 PCTc-T7 lại có giá trị tiên lượng biên chứng mức khá, PCTc-T2 vơi điểm cắt