ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn nặng là một trong các nguyên nhân có tỷ lệ tử vong hàng đầu ở các bệnh nhân hồi sức [1], [2]. Đối với các bệnh nhân ngoại khoa, nhiễm khuẩn nặng cũng dẫn đến hậu quả biến chứng và tử vong cao. Trong số các bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng nhập viện có khoảng 1/3 bệnh nhân cần can thiệp phẫu thuật để kiểm soát nhiễm khuẩn [3], [4], [5]. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, can thiệp phẫu thuật và điều trị hồi sức nhưng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sau phẫu thuật, đặc biệt là nhiễm khuẩn ổ bụng còn ở mức cao từ 30 - 60% [6], [7], [8]. Diễn biến của bệnh nhân nhiễm khuẩn sau khi đã được can thiệp phẫu thuật cũng rất phức tạp, bên cạnh những bệnh nhân phục hồi tốt nhưng cũng có những bệnh nhân tiến triển rất nhanh sang suy đa cơ quan và tử vong. Do đó vấn đề theo dõi và tiên lượng sớm nhiễm khuẩn là rất quan trọng nhằm đánh giá đáp ứng của liệu pháp kháng sinh và can thiệp phẫu thuật, tối ưu hóa liệu pháp điều trị, góp phần giảm biến chứng, tử vong và chi phí điều trị [9], [10]. Tuy nhiên, việc theo dõi và tiên lượng điều trị nhiễm khuẩn là không hoàn toàn dễ dàng, đặc biệt là ở bệnh nhân sau can thiệp phẫu thuật. Các triệu chứng lâm sàng thường được chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân nhiễm khuẩn như chán ăn, mệt mỏi, sốt, thở nhanh, nhịp tim nhanh hay tăng bạch cầu máu lại bị ảnh hưởng bởi các kích thích phẫu thuật. Một số thang điểm như SOFA và APACHE II đã được nghiên cứu chứng minh có giá trị trong tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn nói chung và bệnh nhân nhiễm khuẩn ngoại khoa nói riêng [11], [12], [13]. Tuy nhiên các thang điểm này khá phức tạp và mất nhiều thời gian để tính toán, hơn nữa các thang điểm này để đánh giá tình trạng rối loạn chức năng cơ quan của bệnh nhân hồi sức và không đặc hiệu để chẩn đoán và nhiễm khuẩn [9]. Trong những năm gần đây, rất nhiều dấu ấn sinh học (biomaker) được nghiên cứu ứng dụng chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn. Trong số đó, protein phản ứng C (CRP) và procalcitonin là các dấu ấn được nhiều tác giả nghiên cứu [14], [15]. Hiện nay, CRP được sử dụng khá thường quy trong điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, một số nghiên cứu thấy CRP ít có giá trị phân biệt độ nặng của nhiễm khuẩn cũng như tiên lượng kết quả điều trị [16], [17]. Mặt khác, nồng độ CRP gia tăng chậm sau nhiễm khuẩn và cũng giảm chậm sau vài ngày điều trị, nên khó đánh giá sớm đáp ứng điều trị [18], [19]. Procalcitonin được nghiên cứu ứng dụng trong điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn trong những năm gần đây. Procalcitonin đã được chứng minh có giá trị chẩn đoán và tiên lượng nhiễm khuẩn cao hơn so với CRP [20], [21]. Nồng độ procalcitonin tăng nhanh khi nhiễm khuẩn và giảm nhanh khi nhiễm khuẩn được kiểm soát, với thời gian bán hủy là 24 – 30 giờ [22], [23]. Thay đổi nồng độ procalcitonin có thể hữu ích để đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn. Một số nghiên cứu gần đây cho rằng thay đổi nồng độ của procalcitonin trong quá trình điều trị có giá trị hơn so với giá trị procalcitonin ban đầu trong tiên lượng điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng/sốc nhiễm khuẩn [24], [25], [26], [27], [28]. Tuy nhiên, các nghiên cứu về nồng độ procalcitonin ở bệnh nhân nhiễm khuẩn ngoại khoa mà đặc biệt là nhiễm khuẩn ổ bụng còn ít được thực hiện cả trong và ngoài nước. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài : “Nghiên cứu sự biến đổi và giá trị tiên lượng của procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng/sốc nhiễm khuẩn sau phẫu thuật ổ bụng” nhằm các mục tiêu như sau: 1. Đánh giá sự biến đổi nồng độ procalcitonin huyết thanh và mối liên quan với nhiệt độ, số lượng bạch cầu, nồng độ CRP ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng/sốc nhiễm khuẩn sau phẫu thuật ổ bụng. 2. Đánh giá giá trị nồng độ và độ thanh thải procalcitonin so với nồng độ lactat trong máu, điểm APACHE II và điểm SOFA trong tiên lượng tử vong và biến chứng ở các bệnh nhân này.
1 T VN ấ Nhim khun nng l mt cỏc nguyờn nhõn cú t l t vong hng u cỏc bnh nhõn hi sc [1], [2] i vi cỏc bnh nhõn ngoi khoa, nhim khun nng cng dn n hu qu bin chng v t vong cao Trong s cỏc bnh nhõn nhim khun nng nhp vin cú khong 1/3 bnh nhõn cn can thip phu thut kim soỏt nhim khun [3], [4], [5] Mc dự ó cú nhiu tin b chn oỏn, can thip phu thut v iu tr hi sc nhng t l t vong ca bnh nhõn nhim khun nng sau phu thut, c bit l nhim khun bng cũn mc cao t 30 - 60% [6], [7], [8] Din bin ca bnh nhõn nhim khun sau ó c can thip phu thut cng rt phc tp, bờn cnh nhng bnh nhõn phc hi tt nhng cng cú nhng bnh nhõn tin trin rt nhanh sang suy a c quan v t vong Do ú theo dừi v tiờn lng sm nhim khun l rt quan trng nhm ỏnh giỏ ỏp ng ca liu phỏp khỏng sinh v can thip phu thut, ti u húa liu phỏp iu tr, gúp phn gim bin chng, t vong v chi phớ iu tr [9], [10] Tuy nhiờn, vic theo dừi v tiờn lng iu tr nhim khun l khụng hon ton d dng, c bit l bnh nhõn sau can thip phu thut Cỏc triu chng lõm sng thng c chn oỏn v theo dừi bnh nhõn nhim khun nh chỏn n, mt mi, st, th nhanh, nhp tim nhanh hay tng bch cu mỏu li b nh hng bi cỏc kớch thớch phu thut Mt s thang im nh SOFA v APACHE II ó c nghiờn cu chng minh cú giỏ tr tiờn lng bnh nhõn nhim khun núi chung v bnh nhõn nhim khun ngoi khoa núi riờng [11], [12], [13] Tuy nhiờn cỏc thang im ny khỏ phc v mt nhiu thi gian tớnh toỏn, hn na cỏc thang im ny ỏnh giỏ tỡnh trng ri lon chc nng c quan ca bnh nhõn hi sc v khụng c hiu chn oỏn v nhim khun [9] Trong nhng nm gn õy, rt nhiu du n sinh hc (biomaker) c nghiờn cu ng dng chn oỏn, tiờn lng v theo dừi iu tr bnh ly nhim khun Trong s ú, protein phn ng C (CRP) v procalcitonin l cỏc du n c nhiu tỏc gi nghiờn cu [14], [15] Hin nay, CRP c s dng khỏ thng quy iu tr bnh nhõn nhim khun Tuy nhiờn, mt s nghiờn cu thy CRP ớt cú giỏ tr phõn bit nng ca nhim khun cng nh tiờn lng kt qu iu tr [16], [17] Mt khỏc, nng CRP gia tng chm sau nhim khun v cng gim chm sau vi ngy iu tr, nờn khú ỏnh giỏ sm ỏp ng iu tr [18], [19] Procalcitonin c nghiờn cu ng dng iu tr bnh nhõn nhim khun nhng nm gn õy Procalcitonin ó c chng minh cú giỏ tr chn oỏn v tiờn lng nhim khun cao hn so vi CRP [20], [21] Nng procalcitonin tng nhanh nhim khun v gim nhanh nhim khun c kim soỏt, vi thi gian bỏn hy l 24 30 gi [22], [23] Thay i nng procalcitonin cú th hu ớch ỏnh giỏ ỏp ng iu tr v tiờn lng bnh nhõn nhim khun Mt s nghiờn cu gn õy cho rng thay i nng ca procalcitonin quỏ trỡnh iu tr cú giỏ tr hn so vi giỏ tr procalcitonin ban u tiờn lng iu tr bnh nhõn nhim khun nng/sc nhim khun [24], [25], [26], [27], [28] Tuy nhiờn, cỏc nghiờn cu v nng procalcitonin bnh nhõn nhim khun ngoi khoa m c bit l nhim khun bng cũn ớt c thc hin c v ngoi nc Xut phỏt t thc t trờn, chung tụi thc hin ti : Nghiờn cu s bin i v giỏ tr tiờn lng ca procalcitonin huyt bnh nhõn nhim khun nng/sc nhim khun sau phu thut bng nhm cỏc mc tiờu nh sau: ỏnh giỏ s bin i nng procalcitonin huyt v mi liờn quan vi nhit , s lng bch cu, nng CRP bnh nhõn nhim khun nng/sc nhim khun sau phu thut bng ỏnh giỏ giỏ tr nng v thi procalcitonin so vi nng lactat mỏu, im APACHE II v im SOFA tiờn lng t vong v bin chng cỏc bnh nhõn ny Chng TNG QUAN 1.1 NHIM KHUN NGOI KHOA 1.1.1 Cỏc nh ngha chung v nhim khun Cỏc nh ngha v nhim khun ó c Bonne v cng s gii thiu y nm 1989 [29] Hi ngh ng thun ln th nht, nm 1991 [29] gia Hi cỏc bỏc s Lng ngc Hoa K v Hi cỏc bỏc s iu tr tớch cc Hoa K thng nht a nhng nh ngha v nhim khun nng (NKN) v sc nhim khun (SNK), hi chng ri lon chc nng a c quan (Bng 1.1) Bng 1.1 Cỏc nh ngha v nhim khun v hu qu liờn quan [29] Nhim khun (infection): c nh ngha xõm nhp ca vi khun vo t chc bỡnh thng l vụ khun Hụi chng ỏp ng viờm h thng (Systemic Inflammatory Response Syndrome - SIRS): l tỡnh trng ỏp ng viờm ton thõn ca c th i vi cỏc tỏc nhõn cp tớnh khỏc nhau, c trng bi hai hay nhiu hn cỏc triu chng lõm sng sau: (1) St > 38 C hay < 36 C; (2) Nhp tim > 90 ln/p (3) Nhp th nhanh > 20/phut; hoc PaCO2 < 32 mmHg (4) BC >12.000/mm3, hay < 4000 /mm3, hoc bch cu non mỏu ngoi vi > 10% Hụi chng nhim khun (sepsis) l mt ỏp ng ton thõn nhim vi khun gõy bnh v c nh ngha cú s hin din ca SIRS bờn cnh cú bng chng rừ rng hoc c gi nh nhim vi khun gõy bnh Nhim khun nng (NKN) (severe sepsis) l tỡnh trng nhim khun phự hp vi cỏc tiờu chun ó cp trờn v kt hp vi ri lon chc nng c quan, ti mỏu kộm hoc h huyt ỏp Sc nhim khun (SNK) (septic shock) l tỡnh trng nhim khun gõy tt huyt ỏp kộo di (huyt ỏp tõm thu < 90 mm Hg hoc gim trờn 40 mm Hg so vi mc huyt ỏp ban u ca bnh nhõn) v khụng ỏp ng vi bự dch n thun Hụi chng suy chc nng a c quan (MODS) l mt tỡnh trng thay i chc nng a c quan cp tớnh, ú chc nng c quan khụng nng lc trỡ s n nh ni mụi nu khụng cú can thip iu tr 1.1.2 Cỏc cp nht v nh ngha NKN v SNK Nhng gii hn ca cỏc nh ngha v nhim khun ca hi ngh ng thun ln th nht l thiu tiờu chun c hiu chn oỏn nhim khun Vỡ vy, nm 2001 Hi ngh ng thun gia cỏc Hi Hi sc Hoa K v Hi Hi sc Chõu u ó ngh b sung thờm cỏc tiờu chun chn oỏn nhim khun vo cỏc nh ngha Cựng vi s i ca chin dch gim thiu t vong nhim khun ton cu (SSC) nm 2002 [30], cỏc tiờu chun chn oỏn nhim khun liờn tc c b sung, cp nht qua cỏc khuyn cỏo SSC nm 2004 [31], nm 2008 [32] v nm 2012 [33] Nm 2016, cỏc chuyờn gia ca hip hi hi sc Chõu u v Hoa K ó ng thun a nhng cp nht mi v nh ngha nhim khun [34] vi im chớnh nh sau: - Thng nht b thut ng severe sepsis vỡ bn thõn t sepsis ó mang y ngha l tỡnh trng nhim khun nng Do ú tt c cỏc bnh nhõn theo nh ngha trc õy l hi chng nhim khun (sepsis) v nhim khun nng (severe sepsis) c nh ngha chung l nhim khun nng (sepsis) - Nhim khun nng (sepsis) c nh ngha l mt tỡnh trng ri lon chc nng c quan e da tớnh mng ỏp ng khụng c iu phi ca c th i vi nhim khun Ri lon chc nng c quan cú th c xỏc nh bng s gia tng ớt nht im thang im SOFA liờn quan n nhim khun - Sc nhim khun (SNK) c nh ngha l mt phõn nhúm ca NKN ú cú s hin din ca nhng bt thng c bit nng n v tun hon, chuyn húa t bo Trờn lõm sng, chn oỏn SNK bnh nhõn NKN cn phi s dng cỏc thuc mch trỡ huyt ỏp ng mch trung bỡnh 65 mmHg v cú nng lactat huyt > mmol/l (>18mg/dl) sau ó bự y th tớch tun hon 1.1.3 Nhim khun ngoi khoa (surgical infection) Mc dự nhng nh ngha chung v NKN v SNK ó c cụng nhn rng rói nhng nhng nh ngha v NKN, SNK nm 2001 khụng nh ngha c th v nhim khun ngoi khoa Mt nh ngha chớnh xỏc, rừ rng v nhim khun ngoi khoa rt cn thit thc hnh lõm sng cng nh nghiờn cu Nm 2011, Moore v cng s [4] ó a cỏc nh ngha v NKN ngoi khoa da trờn cỏc nh ngha v NKN ó c thng nht Cỏc tỏc gi nh ngha nhim khun nng ngoi khoa l cỏc bnh nhõn cú hi chng ỏp ng viờm h thng (Systemic Inflammatory Response Syndrome SIRS) ngun gc nhim khun cn thit phi can thip phu thut hoc bnh nhõn cú SIRS nhim khun xut hin vũng 14 ngy sau cú can thip phu thut ln (phu thut ln c nh ngha l phu thut cn gõy mờ ton thõn trờn gi) Trờn c s tiờu chun chn oỏn ri lon chc nng theo nh ngha NKN v SNK nm 2001, Moore v cng s mụ t cỏc tiờu chun chn oỏn NKN v SNK ngoi khoa nh sau [2], [4]: * Nhim khun nng: NKN l nhng bnh nhõn cú hi chng ỏp ng viờm h thng nhim khun cn phu thut v cú ri lon chc nng cỏc c quan sau: - Thn kinh: im GCS 40 mmHg so vi HA nn ca bnh nhõn * Sc nhim khun: SNK l cỏc bnh nhõn NKN cú ri lon chc nng tim cp tớnh hoc cú gim ti mỏu t chc: - Khụng ỏp ng bự dch: truyn 20mL/kg dung dch tinh th hoc ALTMTT 8mmHg v cn thuc mch nõng HATB 65mmHg - Gim ti mỏu t chc: Tng lactate mỏu > mmol/L 1.1.4 Nhim khun bng (Intra-abdominal infection) i vi cỏc bnh nhõn nhim khun ngoi khoa cn phu thut, nhim khun bng (NKOB) chim khong gn 70% cỏc trng hp [4] NKOB ó c quan tõm nghiờn cu v phõn loi khỏ rừ rng: - NKOB (intra-abdominal infection) c nh ngha l s nhim khun ca bt k mt c quan no bng v thng liờn quan n phỳc mc bao bc xung quanh tng ú [35] - NKOB nng (Intra-abdominal sepsis) c nh ngha l tỡnh trng NKOB bin chng gõy NKN hoc SNK [36] Tựy theo s lan ta ca nhim khun, NKOB c chia thnh loi: NKOB khụng cú bin chng v NKOB bin chng + NKOB khụng bin chng l nhim khun ch khu tru mt c quan nht v khụng thng tn gii phu lm thng ng tiờu húa + NKOB bin chng l tỡnh trng nhim khun vt ranh gii ca c quan nhim khun, lm thng tn gii phu thnh ng tiờu húa v gõy viờm phuc mc Tựy theo ỏp ng ca c th, tỡnh trng nhim khun cú th b gii hn ti ch to thnh viờm phuc mc khu tru hoc khụng t gii hn c v gõy viờm phuc mc lan ta [37] Viờm phuc mc lan ta l mt tỡnh trng cp cu ngoi khoa v l nguyờn nhõn ca hu ht cỏc trng hp bnh nhõn NKOB nng cn can thip phu thut trờn lõm sng [37], [38], [39], [40] 1.1.5 Sinh lý bnh NKOB Phuc mc l lp mc bao ph ton b mt ngoi ca cỏc tng v mt thnh bng Phuc mc c che ph liờn tc bi cỏc t bo trung biu mụ dt Trong iu kin bỡnh thng, phuc mc cú khong 30 mL dch mu vng, cú t trng 1,016 v lng protein di 30 g/L, di 300 bch cu/mL, ch yu l cỏc i thc bo, nng cỏc cht in gii tng t huyt tng Nh cú lng dch ny m giup cỏc tng di chuyn trờn d dng Khi cú vi khun xõm nhp vo phuc mc, c th s phn ng li theo cỏch [36], [39]: - Phn ng ca cỏc i thc bo tiờu dit cỏc tỏc nhõn ti ch H tnh mch ca chuyn cỏc tỏc nhõn gõy bnh ti cỏc t bo Kuffer - gan tiờu dit vi khun H bch mch dn lu v cỏc hch bch huyt k cn bng cỏc t bo dch tiờu dit vi khun Trong tỡnh trng bnh ly, phuc mc phn ng vi mi tỏc nhõn kớch thớch bng cỏch bi tit rt nhiu dch vo phuc mc C ch bi tit dch l c ch tớch cc xy ch yu khu vc mc ni ln Dch tit cha nhiu fibrin v mucin, ngoi cũn nhiu t bo thc bo p lc õm c to gión c honh giup lm cho dch phuc mc cú th di chuyn v phớa trờn v c dn lu theo h thng bch huyt di honh tr v tun hon chung Tuy nhiờn b nhim khun thỡ cng cú mt lng ln vi khun v cỏc sn phm ỏp ng viờm cng c di chuyn theo hỡnh thc ny vo h thng tnh mch qua ng ngc [36] iu ny gii thớch bnh nhõn viờm phuc mc lan ta cú nguy c rt cao gõy viờm phi nng cng nh gõy NKN/SNK trờn lõm sng [41] 1.1.6 Vi khun gõy NKOB Vi khun gõy nhim khun bng rt a dng, thay i ph thuc vo c quan nhim khun v loi NKOB nh t cng ng hay nhim khun bnh vin hoc VPM tiờn phỏt, th phỏt v thỡ [36], [42], [43] Cỏc trng hp viờm phuc mc th phỏt thng gp cỏc vi khun Gram õm ỏi khớ nh E Coli, Klebsiella pneumonia hay trc khun m xanh, ú cỏc trng hp viờm phuc mc thỡ ba hoc ỏp xe bng thng hay gp cu khun Gram dng v vi khun k khớ [36], [40], [44] Kt qu mt s loi vi khun c phõn lp cỏc nghiờn cu v viờm phuc mc th phỏt cú phu thut ti Vit Nam (bnh vin Vit c) v ti Phỏp (bnh vin Bichat) c chung tụi tng hp bng sau: Bng 1.2 T l cỏc chng vi khun gõy VPM th phỏt Lờ c Thun v cụng Loi vi khun s (2009) (n = 122) [45] Vi khun ỏi khớ 94,36% Vi khun k khớ 5,64% Vi khun Gram dng 9,84% Vi khun Gram õm 84,4% E Coli 45,08% T cu vng Nm candida 5,2% Montraver v cụng s (2015) (n = 376) [46] 78% 13% 38% 40% 32% 3% 6,0% 1.1.7 Chn oỏn nhim khun bng - Triu chng lõm sng: Triu chng in hỡnh l bnh nhõn vo cp cu vi tỡnh trng au bng kốm theo hi chng ỏp ng viờm h thng bao gm st cao, th nhanh, mch nhanh Co cng hay phn ng thnh bng thm khỏm gi y tỡnh trng viờm phuc mc Cỏc biu hin ri lon chc nng c quan nh tt huyt ỏp, thiu niu, ri lon y thc l tỡnh trng chuyn t hi chng nhim khun sang NKN v SNK Bờn cnh ú, cỏc phng tin cn lõm sng rt quan trng, giup chn oỏn xỏc nh ngun gc nhim khun v nh hng iu tr ngoi khoa [43], [47], [48] - Cỏc phng tin chn oỏn hỡnh nh: + Chp X-quang bng khụng chun b t th ng cho phộp phỏt hin cỏc triu chng: lim hi di honh (thng bờn phi), m vựng thp, cỏc quai rut gión (lit rut) Phim chp X-quang bng cú nhy v c hiu thp nờn cỏc trng hp nghi ng thng c thay th bi phim chp ct lp vi tớnh (CLVT) bng cho kt qu chớnh xỏc hn [43], [49] + Siờu õm bng l xột nghim c u tiờn la chn chn oỏn NKOB nghi ng t tiờu im gan mt v vựng h chu [50] u im ca siờu õm l r tin v c ng, cú th thc hin ti ging bnh v cú th thc hin lp li nhiu ln Nhc im chớnh ca siờu õm l cho hỡnh nh khụng rừ nột bnh nhõn chng hi nhiu lit rut hoc bnh nhõn bộo phỡ, lm gim nhy v giỏ tr chn oỏn ca siờu õm [42] + Chp ct lp vi tớnh (CLVT) bng l mt xột nghim c la chn oỏn NKOB, c bit l cỏc trng hp chn oỏn khú khn Xột nghim ny cú u im l cú nhy v c hiu cao hn siờu õm Tuy nhiờn õy l phng phỏp giỏ thnh khỏ cao, khụng c ng v cú th phi nhim phúng x [37], [50] + Ni soi bng chn oỏn l mt phng phỏp chn oỏn vi chớnh xỏc cao Ngy ni soi chn oỏn kt hp iu tr ó dn c chp nhn cỏc trng hp tn thng nghi ng bng chn thng hay nhim khun m khú phỏt hin [42], [50] 1.1.8 Theo dừi v chn oỏn nhim khun sau phu thut [51] Chn oỏn v theo dừi nhim khun sau phu thut gp nhiu khú khn Cỏc triu chng lõm sng nh chỏn n, mt mi, st, bun nụn, trung i tin v tng bch cu mỏu b che lp hoc kộm c hiu nh hng ca 10 phu thut [5] Bnh nhõn NKOB nng sau phu thut cú th phi s dng thuc gim au, an thn, th mỏy lm che lp cỏc triu chng lõm sng Mt s trng hp c bit nh ngi gi hay bnh nhõn suy gim dch thỡ cú ỏp ng vi nhim khun khụng biu hin rừ hoc khú khn giao tip lm nh hng n theo dừi v chn oỏn nhim khun Tt c cỏc yu t trờn lm cho vic chn oỏn v theo dừi NKOB sau phu thut khú chớnh xỏc v chn oỏn thng b chm tr v lm nguy c t vong gia tng [41] Gn õy cỏc du n sinh hc ó c nghiờn cu ng dng chn oỏn nhim khun ngoi khoa núi chung v theo dừi bnh nhõn NKOB núi riờng Trong ú hai du n c nghiờn cu nhiu nht l CRP v PCT CRP l du n c s dng khỏ thng quy hin trờn lõm sng, nhiờn CRP cng tng nh hng ca phu thut nờn giỏ tr chn oỏn v theo dừi bnh nhõn nhim khun sau phu thut ca CRP cú c hiu khụng cao [52] Nng PCT ó c chng minh cú giỏ tr chn oỏn nhim khun vi c hiu khỏ cao cỏc bnh ly nhim khun ni khoa nh viờm phi [53], [54], t cp COPD, viờm mng nóo v c bit l cỏc bnh nhõn NKN v SNK [55], [56] Tuy nhiờn i vi bnh nhõn cú phu thut, giỏ tr nng PCT chn oỏn v theo dừi nhim khun sau phu thut cũn ang c nghiờn cu [57] 1.1.9 Tiờn lng bnh nhõn NKOB * Cỏc yu t tiờn lng c lp Cỏc yu t c lp ca NKOB ó c nhiu nghiờn cu ghi nhn bao gm ln tui (>60 tui), nhp vin mun sau 24 gi, suy dinh dng, suy gim dch, ung th [58] Cỏc triu chng lõm sng ca ri lon chc nng c quan, c bit l triu chng tt huyt ỏp, gim ti mỏu c quan v liu lng cỏc thuc mch (catecholamin) c s dng nõng huyt ỏp 144 Gauzit R., Pộan Y., et al (2009) Epidemiology, management, and prognosis of secondary non-postoperative peritonitis: a French prospective observational multicenter study Surg Infect (Larchmt), 10(2), 11927 145 Merlino J.I., Malangoni M a, et al (2001) Prospective randomized trials affect the outcomes of intraabdominal infection Ann Surg, 233(6), 85966 146 Cao Th Võn (2012) Giỏ tr tiờn oỏn ca Procalcitonin huyt v dch nóo ty bnh nhõn viờm mng nóo Y Hc TP H Chớ Minh, 16, 134139 147 Nguyn Quang Dut v cụng s (2014) Nghiờn cu bin i nng lactat dehydronenase, procalcitonin huyt bnh nhõn viờm ty cp Tp Y dc hc Quõn s, 9, 95101 148 Lờ Xuõn Trng (2008) Nng procalcitonin huyt ngi tỡnh nguyn khe mnh v nhúm bnh nhõn cú bnh cnh nhim trựng nhng khụng phi nhim trựng huyt Y Hc thnh ph H Chớ Minh, 13, 16 149 Lanoix J.P., Bourgeois a M., Schmidt J., et al (2011) Serum procalcitonin does not differentiate between infection and disease flare in patients with systemic lupus erythematosus Lupus, 20(2), 12530 150 Lee S.-H., Chan R.-C., Wu J.-Y., et al (2013) Diagnostic value of procalcitonin for bacterial infection in elderly patients - a systemic review and meta-analysis Int J Clin Pract, 67(12), 13507 151 Al D.T et al (2005) Procalcitonin in the elderly: normal plasma concentrations and response to bacterial infections Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 24, 763765 152 Dandonna P, Nix D, Wilson MF A., et al (1994) Procalcitonin Increase Normal Subjects J Clin En- docrinol Metab, 79(January), 16051608 153 Riedel S., Melendez J.H., An A.T., et al (2011) Procalcitonin as a marker for the detection of bacteremia and sepsis in the emergency department Am J Clin Pathol, 135(2), 182189 154 Dou Y.H., Du J.K., Liu H.L., et al (2013) The role of procalcitonin in the identification of invasive fungal infection-a systemic review and meta-analysis Diagn Microbiol Infect Dis, 76(4), 464469 155 Martini A., Gottin L., Menestrina N., et al (2010) Procalcitonin levels in surgical patients at risk of candidemia J Infect, 60(6), 425430 156 Lờ Xuõn Trng (2008) Giỏ tr chn oỏn v tiờn lng ca procalcitonin huyt nhim trựng huyt Y Hc TP H Chớ Minh, 13(1), 18 157 Harbarth S et al (2001) Diagnostic Value of Procalcitonin, Interleukin6, and Interleukin-8 in Critically Ill Patients Admitted with Suspected Sepsis Am J Respir Crit Care Med, 164, 396402 158 Meisner M., Adina H., Schmidt J et al (2006) Correlation of procalcitonin and C-reactive protein to inflammation , complications , and outcome during the intensive care unit course of multiple-trauma patients 10(1), 38 159 Prkno A., Wacker C., Brunkhorst F.M., et al (2013) Procalcitoninguided therapy in intensive care unit patients with severe sepsis and septic shock - a systematic review and meta-analysis Crit Care, 17(6), R291 160 Castelli G.P., Pognani C., Meisner M., et al (2004) Procalcitonin and Creactive protein during systemic inflammatory response syndrome, sepsis and organ dysfunction Crit Care, 8(4), pp 234-42 161 Liu D., Su L., Han G., et al (2015) Prognostic value of procalcitonin in adult patients with sepsis: A systematic review and meta-analysis PLoS One, 10(6), 115 162 Ruiz-Alvarez M.J., Garcớa-Valdecasas S., et al (2010) Diagnostic efficacy and prognostic value of serum procalcitonin concentration in patients with suspected sepsis J Intensive Care Med, 24(1), 6371 163 Phm Thỏi Dng (2013), Nghiờn cu c im lõm sng, cn lõm sng, vi khun , bin i nng Procalcitonin, Protein C phn ng bnh nhõn viờm phi th mỏy, Hc vin Quõn Y, trang 91, 92 164 N Braun P.S et al (2015) Procalcitonin or lactate clearance, or both, for risk assessment in patients with sepsis? Results from a prospective US ICU patient cohort Crit Care, 19, 1201 165 Schuetz P., Birkhahn R., Sherwin R., et al (2017) Serial Procalcitonin Predicts Mortality in Severe Sepsis Patients: Results From the Multicenter Procalcitonin MOnitoring SEpsis (MOSES) Study Crit Care Med, 45(5), 781789 166 Takakura Y., Hinoi T., Egi H., et al (2013) Procalcitonin as a predictive marker for surgical site infection in elective colorectal cancer surgery Langenbecks Arch Surg, 398(6), 8339 167 Freund Y., Delerme S., Goulet H., et al (2012) Serum lactate and procalcitonin measurements in emergency room for the diagnosis and risk-stratification of patients with suspected infection Biomarkers, 17(7), 590596 168 Suberviola B., Castellanos-Ortega, Gonzỏlez-Castro, et al (2012) Valor pronústico del aclaramiento de procalcitonina, PCR y leucocitos en el shock sộptico Med Intensiva, 36(3), 177184 169 Akcay I., Okoh A.K., Yalav O., et al (2014) The prognostic value of pro-calcitonin, CRP and thyroid hormones in secondary peritonitis: a single-center prospective study Ulus Travma Ve Acil Cerrahi DergisiTurkish J Trauma Emerg Surg, 20(5), 343352 170 Torer N., Yorganci K., Elker D., et al (2010) Prognostic factors of the mortality of postoperative intraabdominal infections Infection, 38(4), 255260 171 McLauchlan G.J., Anderson I.D., Grant I.S., et al (1995) Outcome of patients with abdominal sepsis treated in an intensive care unit Br J Surg, 82(4), 5249 172 Kulkarni S V., Naik A.S., Subramanian N et al (2007) APACHE-II scoring system in perforative peritonitis Am J Surg, 194(4), 549552 173 Giaccaglia V., Salvi P.F., Cunsolo G V, et al (2014) Procalcitonin, as an early biomarker of colorectal anastomotic leak, facilitates enhanced recovery after surgery J Crit Care, 29(4), 52832 PHIU NGHIấN CU ti: Nghiờn cu giỏ tr ca procalcitonin huyt iu tr bnh nhõn nhim khun nng sau phu thut I Phn hnh chớnh: H v tờn.Gii: Nam/n; Tui a ch Ngy vo vin: / / S nhp vin: Ngy vin: .//.S ngy iu tr Tỡnh trng lõm sng lỳc nhp vin: - Ly nhp vin: - Thi gian t khi bnh n c phu thut:gi - Nhit C Mch.ck/p.Huyt ỏpmmHg - Nhp th: ck/p, SpO2.% - au bng: Nụn, bun nụn GCS:im Bớ trung i tin - Bng chng khỏng thnh bng - Hbg/l Hct % - Thi gian phu thut phut; BC/L Thi gian gõy mờ:.phut - Truyn mỏu m:mL, Tng dch truyn mL - C quan thng tn: Cỏc thụng s lõm sng v cn lõm sng ti cỏc thi im ly mu xột nghim procalcitonin: Thụng s Nhit Mch Huyt ỏp Nhp th Th mỏy SpO2 GCS Võn tớm da V nc tiu Hng cu Hct Hb BC BCTT Tiu cu CRP mg/l PCT ng/l Lactat pH pCO2 HCO3BE PO2/FiO2 SaO2 Ure Creatinin SGOT SGPT Bil (T) Bil -I Bil - D Na K Ca INR T0 T1 T2 T5 T7 PT aPTT Fibrinogen Cy dch OB Cy mỏu Cy m Cy nc tiu Cy vt m im SOFA im AP II im SOFA iu tr - Thuc an thn Thuc mch Noradrenalin: Dopamin Adrenalin - Thuc tr tim: Dobutamin - Kt qu cy vi khun: Dng tớnh Loi vi khun Gram dng Tờn vi khun: m tớnh Gram õm - Khỏng sinh iu tr: Kt qu: - Thi gian th mỏy - Thi gian dựng mch: - Thi gian nm hi sc: - Bin chng: + Viờm phi + p xe bng tn lu + Nhim khun tit niu + Nhim khun vt m + Phu thut li + Bin chng khỏc Kt qu: ỏp ng tt, khụng bin chng ỏp ng chm, cú bin chng T vong Tha Thiờn Hu, ngy.thỏngnm Ngi thc hin Bs Trn Xuõn Thnh B GIAO DC VA AO TO B Y T TRNG I HC Y HA NI TRN XUN THINH Nghiên cứu Sự BIếN Đổi giá trị tiên lợng procalcitonin huyết bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng / sốc nhiễm khuẩn sau phẫu thuật ổ bụng Chuyờn ngnh : Gõy mờ Hi sc Mó s : 62720121 LUN AN TIN S Y HC Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS TRNH VN NG PGS.TS H KH CNH HA NI 2016 LI CAM OAN Tụi l Trn Xuõn Thnh nghiờn cu sinh khúa 30, Trng i hc Y H Ni, chuyờn ngnh Gõy mờ Hi sc, xin cam oan: õy l lun ỏn bn thõn tụi trc tip thc hin di s hng dn ca Thy (Cụ) PGS.TS Trnh Vn ng Cụng trỡnh ny khụng trựng lp vi bt k nghiờn cu no khỏc ó c cụng b ti Vit Nam Cỏc s liu v thụng tin nghiờn cu l hon ton chớnh xỏc, trung thc v khỏch quan, ó c xỏc nhn v chp thun ca c s ni nghiờn cu Tụi xin hon ton chu trỏch nhim trc phỏp lut v nhng cam kt ny H Ni, ngy 10 thỏng 07 nm 2017 Ngi vit cam oan Trn Xuõn Thnh NHNG CH VIT TT APACHE II : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (Thang im ỏnh giỏ tỡnh trng sc kho v cỏc thụng s sinh ly giai on cp phiờn bn II) ALI : Acute Lung Injury (tn thng phi cp) ALTMTT : p lc tnh mch trung tõm ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome (Hi chng suy hụ hp cp tin trin) AUC : Area Under the Curve (Din tớch di ng cong ROC) CLVT: Chp ct lp vi tớnh CRP : C- Reactive Protein (Protein phn ng C) CRPc : C- Reactive Protein clearance ( thi Protein phn ng C) EGT : Early Goal-directed Therapy (liu phỏp iu tr t mc tiờu sm) FiO2 : Fraction of Inspired Oxygen (phõn sut oxy khớ th vo) HA : Huyt ỏp HATT: Huyt ỏp tõm thu HATB : Huyt ỏp trung bỡnh HATTr : Huyt ỏp tõm trng Hb : Hemoglobin Lactatc : Lactat clearance ( thi lactat) NKN : Nhim khun nng SNK : Sc nhim khun NKOB : Nhim khun bng OR : Odds Ratio (T sut chờnh) PCT : Procalcitonin PCTc : Procalcitonin clearance ( thi procalcitonin) PaO2 : Partial Pressure of Oxygen in arterial blood (ỏp lc oxy mỏu ng mch) PEEP : Positive End-Expiratory Pressure (p lc dng cui thỡ th ra) SIRS : Systemic Inflammatory Response Syndrome (Hi chng ỏp ng viờm h thng) SOFA : Sequential Organ Failure Assessment (Thang im ỏng giỏ suy chc nng a c quan) SSC : Surviving Sepsis Campaign (chin dch gim thiu t vong nhim khun ton cu) ROC : Receiver Operating Characteristic VPM : Viờm phuc mc MC LC DANH MC BIU DANH MC HèNH 23,25,28,43,49,57,59,60,62,63,65-73,75-84 1-22,24,26,27,29-42,44-48,50-56,58,61,64,74,85- ... biệt nhiễm khuẩn ổ bụng thực nước Xuất phát từ thực tế trên, chúng thực đề tài : Nghiên cứu biến đổi giá trị tiên lượng procalcitonin huyết bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng/sốc nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. .. đổi nồng độ procalcitonin hữu ích để đánh giá đáp ứng điều trị tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn Một số nghiên cứu gần cho thay đổi nồng độ procalcitonin trình điều trị có giá trị so với giá trị. .. giá trị procalcitonin ban đầu tiên lượng điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng/sốc nhiễm khuẩn [24], [25], [26], [27], [28] Tuy nhiên, nghiên cứu nồng độ procalcitonin bệnh nhân nhiễm khuẩn ngoại