nghiên cứu sự biến đổi nồng độ interleukin 6, cortisol trong huyết tương bệnh nhân bị tai biến mạch máu não giai đoạn cấp

MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Tai biến mạch máu não bệnh phổ biến giới Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới, tử vong tai biến mạch máu não đứng hàng thứ hai sau bệnh tim, Hoa Kỳ đứng hàng thứ ba sau bệnh tim bệnh ung thư [5], [9] Tỷ lệ tai biến mạch máu não tăng theo tuổi, khoảng 25% trường hợp xảy 65 tuổi, 1/4 xảy 75 tuổi Người ta nhận thấy bệnh nhân bị tai biến mạch máu não thoát tử vong thường chịu hậu với di chứng tàn phế nặng nề thể xác lẫn tâm trí [136], [137] Vấn đề chẩn đốn tai biến mạch máu não ngày khơng khó việc điều trị tiên lượng cịn khó khăn Hiện y học phát triển, có nhiều phương pháp áp dụng vào điều trị tai biến mạch máu não [94]: - Điều chỉnh huyết áp, chống phù não, trì glucose huyết tương, lưu thơng đường thở, giảm thân nhiệt, tăng cường nuôi dưỡng… - Một số trường hợp cần thiết phải can thiệp phương pháp phẩu thuật như: Kỹ thuật tạo hình động mạch qua da, giãi phóng làm tiêu cục máu đơng, nong lịng động mạch hẹp… Tuy nhiên thực tế, tỷ lệ tử vong sau tai biến mạch máu não cao Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị bệnh nhân tai biến mạch máu não Bên cạnh yếu tố kinh điển [5], [6], [7], [9]: - Rối loạn ý thức vào viện ( thang Glasgow điểm) - Rối loạn hô hấp vào viện - Có duỗi cứng não - Giãn đồng tử hai bên - Rối loạn thân nhiệt, sốt cao liên tục [69], [77] - Huyết áp tâm thu 200mmHg - Tuổi cao 70 - Chảy máu tái phát - Ổ tụ máu lớn, sâu (thể tích 60cm3 bán cầu đại não, 20cm3 tiểu não, đến 10cm3 thân não) - Chảy máu não kèm chảy máu não thất bên, não thất III, não thất IV - Di lệch đường 1cm - Cận lâm sàng: tăng protein phản ứng C (CRP), tăng fibrinogen, tăng số lượng bạch cầu Ngày nay, người ta thấy bên cạnh yếu tố kinh điển kể [27], [33], [40], [42], bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp có gia tăng nồng độ interleukin-6 cortisol huyết tương [43], [64] Sự gia tăng nồng độ hai yếu tố có ý nghĩa tiên lượng Khi nồng độ chúng cao tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong tai biến mạch máu não cao [42], [53] Mục tiêu nghiên cứu luận án 2.1 Khảo sát nồng độ interleukin-6 cortisol huyết tương bệnh nhân bị tai biến mạch máu não giai đoạn cấp 2.2 Tìm hiểu mối tương quan nồng độ interleukin-6 cortisol huyết tương với yếu tố tiên lượng glucose, huyết áp thang điểm Glasgow bệnh nhân Ý nghĩa khoa học thực tiễn đề tài 3.1 Ý nghĩa khoa học 3.1.1 Trong tai biến mạch máu não giai đoạn cấp, có nhiều yếu tố để tiên lượng độ trầm trọng tỷ lệ tử vong Ngoài yếu tố tuổi tác, bệnh kèm theo (bệnh tim mạch, bệnh đái tháo đường…), tăng bạch cầu, tăng urê creatinin, tăng fibrinogen, tăng nồng độ interleukin-6 cortisol có giá trị lớn để tiên lượng bệnh nhân bị tai biến mạch máu não giai đoạn cấp [84], [89], [90], [91] 3.1.2 Qua xét nghiệm định lượng nồng độ interleukin-6 cortisol huyết tương bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp, đánh giá tình trạng nặng, nhẹ bệnh nhân để có thái độ điều trị thích hợp 3.2 Ý nghĩa thực tiển 3.2.1 Đề tài có ý nghĩa thực tiển trọng tới hai yếu tố tiên lượng bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp 3.2.2 Khi định lượng, thấy nồng độ interleukin-6 và/ cortisol huyết tương tăng cao phải nghĩ đến hậu nguy hiểm xảy ra, chẳng hạn nguy tắc mạch tăng lên interleukin-6 làm tăng kết dính bạch cầu, tăng thương tổn tế bào não tăng nồng độ cortisol dẫn đến làm tăng glucose huyết tương Do vậy, để điều trị có hiệu quả, người thầy thuốc phải tìm cách để hạn chế tác dụng có hại interleukin-6 cortisol gây 3.2.3 Có mối tương quan nồng độ interleukin-6 cortisol huyết tương với thang điểm Glasgow, glucose huyết tương, huyết áp bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp Đóng góp luận án Qua khảo sát biến đổi nồng độ interleukin-6 cortisol huyết tương bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp khẳng định interleukin-6 và/hoặc cortisol huyết tương có liên quan đến tiên lượng bệnh nhân Nồng độ interleukin-6 và/ cortisol huyết tương cao, tiên lượng nặng CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO (TBMMN) 1.1.1 CHẢY MÁU TRONG NÃO 1.1.1.1 Chảy máu nhện - Đại cương Chảy máu nhện dạng TBMMN, xảy đột ngột với biểu nhức đầu dội, có khơng kèm theo dấu hiệu màng não khác khơng thấy rối loạn chức thần kinh cục toàn thể máu chảy từ túi phình mạch máu, dị dạng động-tĩnh mạch vào khoang nhện não thất Theo thống kê, tỷ lệ chảy máu nhện chiếm từ 15 đến 30 trường hợp 100.000 người năm [5], [6], [7], [9] Sau vỡ túi phình mạch khoảng 10% bệnh nhân tử vong đột ngột trước điều trị chảy máu trải rộng não thất Số cịn lại, 1/3 có tiên lượng xấu (1/2 tử vong ba tháng), 1/3 bị ảnh hưởng biến chứng thần kinh có tỷ lệ tử vong tàn phế cao, 1/3 có hội phục hồi tốt Chính vậy, tất trường hợp chảy máu nhện phải tiếp nhận vào đơn vị điều trị TBMMN (Stroke Unit) đơn vị cấp cứu tích cực thần kinh đơn vị hồi sức nội khoa - Lâm sàng Ở bệnh nhân với nhức đầu không nặng nề nhức đầu dội, xuất hiện, đặc biệt liên quan với ý thức thời gian ngắn, buồn nôn, nôn, cứng gáy, dấu hiệu thần kinh cục nào, phải nghĩ tới chảy máu sọ thiết phải tiến hành chụp cắt lớp vi tính (CLVT) để xác định chảy máu nhện [4], [116] Các dấu hiệu thần kinh khu trú tùy thuộc vị trí túi phình mạch bị vỡ: ví dụ nói khó, liệt nửa người, vỡ từ túi phình mạch động mạch não Liệt nhẹ hai chi dưới, thay đổi hành vi, vỡ từ túi phình mạch động mạch thơng sau Nói khó thoảng qua, liệt dây thần kinh sọ số III bên (thường kéo dài), vỡ từ túi phình mạch động mạch thông sau Giảm thị lực mắt vỡ túi phình động mạch mắt gây ép thần kinh thị giác Liệt vận nhản ngồi vỡ túi phình động mạch cảnh trong, động mạch nền, động mạch mắt Liệt dây thần kinh sọ số VI, hậu từ tăng áp lực sọ từ túi phình mạch động mạch Ý thức: Có thể tỉnh táo, kích thích vật vã, hay mê Cứng gáy gặp hầu hết bệnh nhân Chảy máu võng mạc (xấp xỉ 25%) với giảm thị lực cấp (hội chứng Terson) Giãn đồng tử bên, phản xạ ánh sáng lười ( túi phình động mạch thơng sau) Hội chứng chéo thị (liệt thần kinh sọ III-VI, điều hồ túi phình động mạch cảnh khổng lồ động mạch ép trực tiếp vào cấu trúc xung quanh) [5], [6], [86] - Cận lâm sàng + Hình ảnh chụp CLVT sọ não Chảy máu nhện điển hình xác định qua chụp CLVT sọ não Xấp xỉ 95% chảy máu nhện xác định nhờ chụp CLVT, khoảng 2-5% máu màng nhện hoàn toàn tiêu biến 24 đầu phim chụp CLVT Tuy nhiên bệnh nhân nghi ngờ chảy máu nhện lâm sàng có kết âm tính phim chụp CLVT phải xem xét kỹ lưỡng [6] Chụp CLVT phát xác vị trí túi phình mạch máu lan toả vào bể gợi ý vị trí túi phình mạch Nếu máu lan toả bể rãnh Sylvius, túi phình thường động mạch động mạch thông trước Máu khe hai bán cầu, vỡ túi phình mạch động mạch não trước Máu rãnh Sylvius vỡ túi phình động mạch não Máu tụ sọ thường có giá trị khu trú (máu tụ thuỳ trán túi phình động mạch thông trước, máu tụ phần thuỳ thái dương túi phình động mạch cảnh trong, máu từ rãnh Sylvius trải rộng tới thuỳ thái dương túi phình động mạch não Chảy máu quanh thân não bao gồm cục máu đông bể xung quanh não giữa, thường chảy máu trực tiếp từ não trước tới não giữa, nguyên nhân giãn cấu trúc mao-tĩnh mạch vùng cầu não vỡ túi phình mạch Máu khu trú rãnh cuộn não đơn độc thấy chảy máu màng nhện, thường chấn thương rối loạn đông máu Máu não thất, thường chảy máu màng nhện nặng nề khuynh hướng từ vỡ túi phình động mạch thơng trước [5], [6], [7], [9] + Dịch não-tủy Nếu kết phim chụp CLVT âm tính, chọc dị thắt lưng tiến hành Nếu dịch não-tuỷ màu hồng, không đông ba ống nghiệm màu vàng 12 đến hai tuần sau tai biến gợi nghĩ nhiều tới chảy máu nhện[8] + Chụp cộng hưởng từ (CHT) chụp động mạch não [4] Sẽ tiến hành theo định thầy thuốc lâm sàng chuyên gia thần kinh-mạch máu kết chụp CLVT chọc dị thắt lưng âm tính + Các xét nghiệm hỗ trợ khác Xét nghiệm máu toàn bộ, sinh hoá máu (glucose, chức gan, thận), điện tim, siêu âm tim, siêu âm xuyên sọ để đánh giá co mạch não 1.1.1.2 Chảy máu não Chảy máu não chiếm tỷ lệ 10-30% tai biến mạch máu não nhiều nguyên nhân [7], [9] - Các nguyên nhân chảy máu não + Chảy máu não tăng huyết áp + Chảy máu thuỳ nguyên nhân không xác định chảy máu não với bệnh mạch ưa nhuộm Congo (congophilic angiopathy) + Vỡ túi phình động mạch + Vỡ túi phình động-tĩnh mạch + Các bệnh gây chảy máu: Bệnh giảm sợi tơ huyết, bệnh tan sợi huyết, bệnh ưa chảy máu + Sang chấn, bao gồm TBMMN sau sang chấn + Chảy máu vào tổ chức não tiên phát thứ phát + Chảy máu nhồi máu não động mạch tĩnh mạch + Viêm nhiễm động mạch tĩnh mạch + Các nguyên nhân gặp: Do thuốc giãn mạch, sau gắng sức, sau thủ thuật thăm tiết niệu gây đau, sau chụp mạch não, biến chứng muộn chụp mạch cảnh người trẻ, biến chứng rò động-tĩnh mạch xoang hang, thiếu dưỡng khí máu, thiên đầu thống, dị dạng quái (teratomotous malformations), viêm não thể vùi [9] - Các thể chảy máu não + Chảy máu não tăng huyết áp Tất chảy máu vào nhu mô não gọi chảy máu não tác giả dùng thuật ngữ ổ chảy máu bán cầu não có đường kính lớn 3cm lớn 1,5cm thân não Theo Charcot-Burchard, chảy máu não túi phòng vi thể xác nhận qua hình ảnh vi thể [6] Chảy máu não nhà phẫu thuật gọi máu tụ não, máu tụ chảy máu não khơng có khác mặt giải phẫu bệnh Tăng huyết áp yếu tố nguy gây chảy máu não, vấn đề thành cổ điển song số khía cạnh cần đề cập để bàn luận: Số đo huyết áp đến mức gây chảy máu não? Theo Fisher huyết áp mức 160-170/90 mmHg gây chảy máu não thực tế thường cao số nhiều Nhiều tác giả cho tăng huyết áp khơng gây chảy máu, thành mạch bị xơ cứng thối hố tăng huyết áp nguy gây chảy máu não tăng gấp nhiều lần Nhiều trường hợp huyết áp bình thường gây chảy máu Chảy máu xảy lúc ngủ gắng sức có cảm xúc mạnh (các kích lực tinh thần/stress) [85] Những nhận xét kết luận vai trò thành mạch yếu tố quan trọng chảy máu não Khi tăng huyết áp ác tính gây thoái hoá kiểu hoại tử dạng fibrin (Fibrinoid necrosis) đặc biệt rõ mạch máu vùng bao não, tăng huyết áp ác tính tăng huyết áp thận chảy máu thường loại chảy máu vùng bao (Russell) [3], [10] Các trường hợp chảy máu não có số đo huyết áp tăng bình thường tượng phổ biến Vấn đề đặt phải tăng huyết áp yếu tố nguy chính, hay tăng huyết áp phản ứng thần kinh thực vật sau chảy máu triệu chứng dị dạng mạch não Tuy cách xử trí tức thời giống phải điều trị để huyết áp ổn định mức hợp lý, lâu dài điều trị nguyên nhân vấn đề quản lý người bệnh lại khác [63], [65] Để giải đáp vấn đề, tác giả Marshall đưa nhận xét huyết áp tâm trương 110mmHg có thêm biểu khác đáy mắt hay dầy thất trái phải coi bệnh nhân bị tăng huyết áp Boudouresques lại cho có trường hợp quy cho tăng huyết áp yếu tố nguy bệnh nhân 65 tuổi, có tiền sử tăng huyết áp từ nhiều năm, trường hợp khác phải xem xét kỹ nên tìm nguyên nhân khác dị dạng mạch máu (loại dị dạng động-tĩnh mạch) hay có triệu chứng tăng huyết áp tâm thu, máu tụ não… Chảy máu não tăng huyết áp điển hình gặp bốn vị trí [5], [6], 9]: - Nhân cùi (putamen) bao trong, đồi thị, cầu não, tiểu não Chảy máu tăng huyết áp gặp trung tâm chất trắng bán cầu não Động mạch bị vỡ mạch xuyên xuất phát từ thân động mạch não giữa, thường động mạch đậu-vân gọi tên khác động mạch chảy máu não Động mạch nhánh động mạch vòng Willis nguồn gốc chảy máu Chảy máu lúc đầu ổ nhỏ hình bầu dục lan rộng bóc tách tổ chức não, lớn lên thể tích, đẩy chèn ép tổ chức não Sự lan rộng khối máu vào hướng trung tâm đến não thất dịch não-tuỷ thường có máu Hầu khơng ổ chảy máu lan phía nơng làm vỡ vỏ não để máu thơng với khoang nhện Vì ổ chảy máu nằm sâu tổ chức đường giữa, nơi có nhiều chức sinh tồn quan trọng nên dễ gây tử vong ổ chảy máu lớn [4] Hầu hết chảy máu não hình thành phút, số trường hợp 30 đến 60 phút chảy máu thuốc chống đơng thời gian dài từ 24 đến 38 Một máu ngừng chảy, trước thường cho không tái phát, ngày theo dõi chụp cắt lớp vi tính thấy ổ chảy máu trước nhỏ ổn định, sau lại thấy to hơn, điều chứng tỏ có chảy máu tái phát Các tổ chức não quanh ổ chảy máu bị chèn ép phát sinh phù não tác động khối choán chỗ làm cho bệnh cảnh nặng lên [4], [31] Sau 48 bắt đầu có tượng thực bào từ mặt khối máu Sau đến sáu tháng khối máu tiêu để lại nang với sẹo tổ chức thần kinh đệm chứa hemosiderin thực bào Các ổ chảy máu thấy thân não, có lẽ chế tắc nghẽn lọt cực ép vào tĩnh mạch cầu não dẫn lưu vào hệ thống tĩnh mạch Galen Ở phủ tạng có ổ chảy máu khơng có bệnh gây chảy máu phủ tạng Hiện tượng chưa giãi thích rõ ràng Chẩn đốn phân biệt nhồi máu não chảy máu não thực tế khó khăn, nhiều trường hợp chẩn đốn chảy máu phẩu tích tử thi lại nhồi máu não ngược lại [97] Dù phải thừa nhận thực tế có khác chảy máu não nhồi máu não Trong chảy máu não tổn thương hoại tử lớn trội Trong nhồi máu-chảy máu, hoại tử động mạch để hồng cầu vào nhu mơ não trội Động mạch đậu-vân (một nhánh xuyên động mạch não giữa) công nhận động mạch chịu áp lực cao, dễ bị thối hố có tăng huyết áp dễ bị vỡ, Charcot gọi tên động mạch chảy máu não [6], [9] 1.1.2 THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ 1.1.2.1 Khái niệm chung Nhồi máu não (thiếu máu não cục ) xảy mạch máu não bị tắc Khu vực tưới máu không nuôi dưỡng bị huỷ hoại, nhũn gọi nhũn não [54], [108], [110] Vị trí ổ nhồi máu não thường trùng hợp với khu vực tưới máu não mạch máu ni lâm sàng hội chứng thần kinh khu trú cho phép chẩn đoán thuộc hệ động mạch cảnh hay hệ động mạch sống-nền 10 Bên cạnh yếu tố nguy cổ điển có giá trị mặt tiên lượng tuổi tác bệnh nhân, bệnh kèm theo đái tháo đường, tăng huyết áp, nghiện thuốc ngày người ta quan tâm đến vai trò viêm sinh lý bệnh tai biến mạch máu não giai đoạn cấp Trong nghiên cứu chúng tôi, so sánh nồng độ interleukin-6 huyết tương bệnh nhân bị tai biến mạch máu não với nhóm chứng, chúng tơi nhận thấy bệnh nhân bi tai biến mạch máu não nồng độ interleukin-6 tăng cao Sự khác có ý nghĩa thống kê (p