BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRƯƠNG CÔNG MINH NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI GIÁ TRỊ KHÍ MÁU, GLUCOSE MÁU, LACTATE MÁU Ở BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
TRƯƠNG CÔNG MINH
NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI GIÁ TRỊ KHÍ MÁU, GLUCOSE MÁU, LACTATE MÁU Ở BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP TRONG
VÒNG 24 GIỜ ĐẦU NHẬP VIỆN
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ
Trang 2BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
TRƯƠNG CÔNG MINH
NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI GIÁ TRỊ KHÍ MÁU, GLUCOSE MÁU, LACTATE MÁU Ở BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP TRONG
VÒNG 24 GIỜ ĐẦU NHẬP VIỆN
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số: NT 62 72 20 50
Người hướng dẫn luận văn PGS.TS NGUYỄN VIẾT QUANG
HUẾ - 2016
Trang 3Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành bày tỏ lòng cảm ơn đến
Ban Giám hiệu Trường Đại học Y - Dược Huế.
Ban chủ nhiệm Khoa Nội Tim Mạch và Đơn vị ICU Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế
Bộ môn Nội Trường Đại Học Y Dược Huế
Phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y - Dược Huế.
Đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tại này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến PGS.TS Nguyễn Viết Quang, người trực tiếp hướng dẫn đề tài đã tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Thư viện Trường Đại học Y Dược Huế đã cung cấp tài liệu để thực hiện đề tài nghiên cứu Xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã giúp đỡ và là nguồn động viên khích lệ tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này, tôi không bao giờ quên được những tình cảm
-và công ơn đó.
Học viên Trương Công Minh
Trang 4LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêngtôi Các kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và
và chưa từng được ai công bố trong bất cứ công trình nào khác.Nếu có gì sai sót tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm
Tác giả luận văn
Trương Công Minh
Trang 5KÝ HIỆU VIẾT TẮT
ASPECTS : Alberta Stroke Program Early CT score
CLVT : Cắt lớp vi tính
CT : Computed Tomography
CPP : Cerebral Perfusion Pressure
CBF : Cerebral Blood Flow
ĐTĐ : Đái Tháo Đường
ECG : Điện tâm đồ (Electrocardiogram)
EROS : Cục lưu trữ đột quỵ châu Âu
(European Registers of Stroke) FSV : Thang điểmFive-Simple-Variables
(Five-Simple-Variables Risk Score)
HDL-C : Cholesterol tỷ trọng cao
(High densitylipoprotein Cholesterol)
HU : Đơn vị Hounsfield (Hounsfield Unit)
ICP : Intracranial Pressure
mRs : Modified Rankin score
MRI : Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ)
NIHSS : Thang điểm đột quỵ viện y tế quốc gia Hoa Kỳ
(National Institutes of Health Stroke Scale) NMDA : Nmethyl – D – aspartate
NMN : Nhồi máu não
TBMMN : Tai biến mạch máu não
TCYTTG : Tổ chức Y tế Thế giới
THA : Tăng huyết áp
TG : Triglyceride
XVĐM : Xơ vữa động mạch
Trang 6DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Đường cong ROC của các thông số glucose, lactate, khí máu
với điểm Glasgow <10 54Biểu đồ 3.2: Đường cong ROC của các thông số glucose, lactate, khí máu
với điểm NIHSS> 15 55Biểu đồ 3.3: Đường cong ROC của các thông số glucose, lactate, khí máu
với điểm DRAGON ≥ 6 57Biểu đồ 3.4: Tương quan giữa nồng độ lactate máu 0h và NIHSS cùng
thời điểm 58Biểu đồ 3.5: Tương quan giữa nồng độ lactate máu 24h và NIHSS cùng
thời điểm 58Biểu đồ 3.6: Tương quan giữa nồng độ glucose máu 0 giờ và DRAGON
cùng thời điểm 59Biểu đồ 3.7: Tương quan giữa nồng độ glucose máu 24 giờ và DRAGON
cùng thời điểm 59Biểu đồ 3.8: Tương quan giữa pCO2 0 giờ và Glasgow cùng thời điểm 60
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 45
Trang 7MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 3
1.1.1 Định nghĩa tai biến mạch máu não 3
1.1.2 Phân loại 3
1.2 NHỒI MÁU NÃO 4
1.2.1 Khái niệm 4
1.2.2 Phân loại nhồi máu não 5
1.2.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 6
1.2.4 Cơ chế bệnh sinh 7
1.2.5 Dịch tễ học 9
1.2.6 Lâm sàng và cận lâm sàng của nhồi máu não cấp 10
1.2.7 Điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp 15
1.3 XUẤT HUYẾT NÃO 18
1.3.1 Nguyên nhân: 18
1.3.2.Triệu chứng học: 19
1.3.3 Triệu chứng cận lâm sàng 20
1.4 VẤN ĐỀ TIÊN LƯỢNG TRONG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO CẤP .21 1.5 VAI TRÒ CỦA LACTATE TRONG NHỒI MÁU NÃO VÀ CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN 21
1.6.KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH 24
1.7.GLUCOSE MÁU 26
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27
Trang 82.1.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán tai biến mạch máu não 27
2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ 28
2.1.4 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu 28
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 29
2.2.2.Cách thu thập số liệu 29
2.2.3 Sơ đồ nghiên cứu 45
2.2.4 Phân tích các kết quả 46
2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 46
Chương 3 KẾT QUẢ 48
3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 48
3.1.1 Đặc điểm về giới, tuổi và tiền sử 48
3.1.2 Đặc điểm mạch, huyết áp lúc vào viện 49
3.1.3 Thể tai biến mạch máu não 49
3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 50
3.2.1 Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện 50
3.2.2 Dấu chứng cận lâm sàng lúc nhập viện 50
3.2.3 Điểm Glasgow thời điểm vào viện và sau 24h 51
3.2.4 Điểm NIHSS thời điểm vào viện và sau 24h 51
3.2.5 Điểm mRankin thời điểm vào viện và sau 24h 52
3.2.6 Điểm DRAGON thời điểm vào viện và sau 24h 52
3.3 NỒNG ĐỘ GLUCOSE, LACTATE, CÁC THÔNG SỐ KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH TẠI THỜI ĐIỂM 0 GIỜ VÀ 24 GIỜ NHẬP VIỆN 53
3.4 TƯƠNG QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ GLUCOSE, LACTATE VÀ CÁC CHỈ SỐ KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH VỚI CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 53
3.4.1 Diện tích dưới đường cong ROC của các thông số nghiên cứu chính với các mức điểm đánh giá lâm sàng nặng 53
Trang 93.4.2 Tương quan của các thông số nghiên cứu chính với các thang điểm
đánh giá tai biến mạch máu não 57
Chương 4 BÀN LUẬN 61
4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 61
4.1.1 Đặc điểm phân bố theo giới 61
4.1.2 Đặc điểm phân bố theo tuổi 62
4.1.3 Đặc điểm tiền sử trước nhập viện 63
4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 66
4.2.1 Điểm Glasgow tại thời điểm 0h và 24h nhập viện 66
4.2.2 Điểm NIHSS tại thời điểm 0h và 24h nhập viện 67
4.2.3 Thang điểm Rankin hiệu chỉnh tại thời điểm 0h và 24h nhập viện 67 4.2.4 Thang điểm DRAGON tại thời điểm 0h và 24h nhập viện 68
4.2.5 Các triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện 68
4.3 NHẬN XÉT TƯƠNG QUAN CỦA CÁC THÔNG SỐ GLUCOSE MÁU, LACTATE VÀ KHÍ MÁU ĐỐI VỚI HẬU QUẢ LÂM SÀNG 71
4.3.1 Mối liên quan giữa cận lâm sàng và hậu quả 71
4.3.2 Phân tích đơn biến các yếu tố có giá trị tiên lượng với hậu quả 71
Chương 5 KẾT LUẬN 74
5.1 ĐẶC ĐIỂM NHÂN KHẨU HỌC, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG NGHIÊN CỨU TRÊN BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO CẤP CẤP 74
5.2 MỐI LIÊN QUAN/TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC THÔNG SỐ NGHIÊN CỨU VÀ CÁC THANG ĐIỂM TRONG TIÊN LƯỢNG SAU TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO CẤP 75
Trang 10ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não (TBMMN) hay đột quị là một bệnh rất phổbiến trong tất cả các bệnh lý về thần kinh, thường gây tử vong, để lại nhiều dichứng về thể chất và tâm thần kinh, là gánh nặng cho gia đình và xã hội.Trong các bệnh viện TBMMN chiếm khoảng 50% trong tổng số các bệnhthần kinh, 80% các rối loạn thần kinh do bệnh mạch máu não [2], [17]
TBMMN là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ tư trên thế giới saucác bệnh tim mạch, ung thư, các bệnh mạn tính của đường hô hấp dưới(chiếm tỉ lệ 38,9/100000 dân) và đứng hàng đầu trong các bệnh thần kinh về
tử vong và di chứng Theo thống kê tại Hoa Kỳ, trung bình mỗi 4 phút có mộtbệnh nhân tử vong Nếu tính trên phạm vi toàn cầu thì TBMMN là nguyênnhân tử vong đứng hàng thứ hai và là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật ởngười lớn [19]
Tác động của TBMMN lên nền kinh tế toàn cầu có thể sẽ rất tàn khốcnếu các biện pháp phòng ngừa hiệu quả không được thực hiện để giúp giảmgánh nặng xã hội của căn bệnh này Tại Mỹ, chi phí chăm sóc bệnh TBMMNước tính là 62,7 tỉ đôla Mỹ (USD) trong năm 2007 Tại Việt Nam tuy chưa cóthống kê toàn quốc, nhưng trong những năm qua bệnh TBMMN nhập viện đãchiếm ½ số bệnh nhân điều trị tại Khoa Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy vàbệnh viện Nhân Dân 115 Theo thống kê của Khoa – Bộ môn Nội Thần Kinhtrường Đại học Y Dược – Bệnh viện Chợ Rẫy, tỉ lệ bệnh toàn bộ ở 3 tỉnh phíaNam nước ta là 780/100.000 dân, tỉ lệ mắc trong năm là 170/100.000 dân[19], [52]
TBMMN được chia thành 2 loại chính gồm xuất huyết não và nhồi máunão, trong đó nhồi máu não chiếm khoảng 80% – 85% và là nhóm bệnh gâytàn phế từ nhẹ đến nặng hàng đầu ở nhiều quốc gia, làm tiêu tốn nhiều công
Trang 11sức, chi phí điều trị và chăm sóc của gia đình và xã hội trong việc phục hồichức năng [19].
Vấn đề chẩn đoán tai biến mạch máu não ngày nay không khó nhưngviệc điều trị và tiên lượng vô cùng khó khăn
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị và dự phòng tái phát song tỷ lệ tửvong do TBMMN vẫn còn cao do dó vấn đề tiên lượng bệnh nhân là cực kỳquan trọng Có nhiều yếu tố tiên lượng bệnh nhân TBMMN đã được nghiên cứu
và ứng dụng trên lâm sàng rộng rãi như: tuổi, thể TBMMN, Thể tích ổ nhồi máuhay xuất huyết não trên phim CNCLVT, ngoài ra các chỉ điểm sinh học trongmáu cũng được nghiên cứu rộng rãi trong tiên lượng TBMMN như IL-6, hsCRP, MPO, PAI-1, ADH, TNF-α Tuy nhiên, không có nhiều đề tài nghiên cứuđánh giá sự biến đổi của các giá trị sinh hóa như khí máu động mạch, glucosemáu, lactate máu ở bệnh nhân TBMMN giai đoạn cấp cũng như tương quan giữanồng độ các chất này với mức độ nặng của bệnh nhân trên lâm sàng
Xuất phát từ những lí do trên, chúng tôi thực hiện đề tài ”Nghiên cứu sự
biến đổi giá trị khí máu, glucose máu, lactate máu ở bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp trong vòng 24 giờ đầu nhập viện” nhằm hai
mục tiêu:
1 Xác định nồng độ glucose máu, lactate máu và khí máu động mạch ở bệnh nhân TBMMN theo thể giai đoạn cấp tại hai thời điểm 0h và 24h sau nhập viện.
2 Khảo sát mối liên quan và tương quan giữa nồng độ glucose máu,lactate máu với tình trạng rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow, NIHSS,Rankin cải tiến, DRAGON.
Trang 12CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
1.1.1 Định nghĩa tai biến mạch máu não
Tổ chức Y tế Thế giới định nghĩa về TBMMN là sự tiến triển nhanhchóng các dấu hiệu lâm sàng của rối loạn chức năng não bộ khu trú hay toànthể kéo dài 24 giờ hoặc lâu hơn hoặc dẫn đến tử vong và không có nguyênnhân rõ ràng nào khác ngoài nguyên nhân mạch máu [88]
1.1.2 Phân loại
1.1.2.1 Phân loại theo kinh điển:
TBMMN là một bệnh lý do tổn thương mạch máu não được chia thànhhai loại lớn là Nhồi máu não (NMN) và xuất huyết não (XHN), trong đóNMN chiếm khoảng 80%-85%, XHN 15-20%
XHN gặp nhiều ở tuổi 50-60, huyết khối động mạch não gặp nhiều hơn
ở tuổi trên 60, huyết khối từ tim xảy ra ở tuổi trẻ [13], [14]
Trang 131.1.2.2.Phân loại theo thể và nguyên nhân
1.1.2.3 Phân loại theo thời gian
- TBMMN cấp: Tuần đầu đến 2 tuần sau đột quỵ
- TBMMN bán cấp: Sau tuần thứ hai đến tuần thứ sáu
- TBMMN mạn: Sau tuần thứ sáu [13]
1.2 NHỒI MÁU NÃO
Xơ vữa vi thể nội sọ Xơ vữa mạch lớn
Giảm tưới máu Tắc động mạch
5%
95%
85%
15%
Trang 14nên tổn thương não kéo dài và không hồi phục Vị trí và mức độ tổn thươngcủa não tùy thuộc vào vị trí mạch máu bị tắc nghẽn [13], [53], [67], [80]
Hình 1: Hình ảnh minh họa cơ chế tắc mạch não trong nhồi máu não 1.2.2 Phân loại nhồi máu não
Lâm sàng thường gặp ba loại:
- NMN lớn và toàn bộ bán cầu: NMN lớn thường xảy ra khi ổ nhồi máutrên 75% diện tích khu vực cấp máu của động mạch não giữa, động mạch nãogiữa và động mạch não trước hoặc toàn bộ ba khu vực động mạch phối hợpvới nhau bao gồm động mạch não giữa, động mạch não trước và động mạchnão sau
- NMN ổ khuyết: là nhồi máu kích thước nhỏ với đường kính dưới1,5cm Vị trí thường gặp là ở vùng não được cấp máu bởi các nhánh xuyêncấp máu cho các vùng sâu của não (động mạch não giữa nhánh sâu, độngmạch Heubner, các nhánh thủng của động mạch não sau)
Trang 15- NMN đường phân thùy hoặc NMN vùng giáp ranh là tổn thương não
ở vùng cấp máu của các nhánh tận của hệ động mạch não Cơ chế của nhồimáu này thường do lưu lượng thấp
1.2.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
1.2.3.1 Tắc mạch (Thrombosis)
- Xơ vữa động mạch thường gặp nhất khi trên 50 tuổi, nếu có đái tháođường, tăng huyết áp thì có thể dưới 50 tuổi, gây hẹp mạch tại não (hẹp trên80% mới có triệu chứng) và tạo cục máu nghẽn từ các động mạch lớn nhất làđộng mạch cảnh có ý nghĩa về điều trị dự phòng nội và ngoại khoa
- Viêm động mạch: Viêm động mạch hạt lao, Takayashu, bệnh tạo keo …
- Bóc tách động mạch cảnh, động mạch sống lưng, động mạch đáy não…
- Các bệnh máu: Tăng hồng cầu, hồng cầu hình liềm, thiếu hồng cầunặng…
- U não chèn ép các mạch máu
1.2.3.2 Co mạch (Vasospasme)
- Co mạch sau xuất huyết dưới nhện
- Co mạch hồi phục, sau bán đầu thống, sau sang chấn sọ, sản giật…
Trang 161.2.4 Cơ chế bệnh sinh
Khi thiếu máu cục bộ thấy một vùng trung tâm bị hoại tử có lưu lượngmáu 10 - 15ml/100g não/phút và khu vực bao quanh vùng hoại tử có lưulượng máu 23ml/100g/phút, với lưu lượng này đủ cho tế bào không chếtnhưng không hoạt động được gọi là vùng tranh tối - tranh sáng hay còn gọi làvùng điều trị vì nếu hồi phục lưu lượng máu thì tế bào não hoạt động trở lạibình thường Trong vùng trung tâm các tế bào hình sao tổn thương sớm nhất,phù não xuất hiện vào khoảng 3 giờ sau tai biến và tiến tới tối đa 4 giờ, tồn tạihơn 72 giờ, còn nơron bị tổn thương chậm hơn chỉ thấy sau 6 giờ và đặc biệt
rõ sau 24 giờ và kéo dài khoảng 1 tháng Kế đó là thực bào do bạch cầu đanhân và các đại thực bào kéo dài một tháng hoặc hơn
Ngày nay biết rõ có hiện tượng tái lập tuần hoàn ở vùng thiếu máu docục máu tắc được giải phóng hay trôi đi, cho phép tuần hoàn bàng hệ tưới bùqua đa giác Willis hoặc các nhánh nối tận Điều này nguy hiểm vì làm cholâm sàng bệnh nhân nặng lên vì làm lan rộng vùng nhồi máu Ngoài ra cácmạch máu trong vùng thiếu máu đã bị tổn thương khi tái lập tuần hoàn dễ gâyxuất huyết thứ phát, phù não nặng Ngoài ra, sự điều hòa lưu lượng máu não cònphụ thuộc vào cơ chế khác như tăng CO2 máu động mạch gây giãn mạch não,ngược lại thì gây co mạch Kích thích thần kinh giao cảm sẽ gây co mạch toànthể Khi thiếu máu não cục bộ trên 30 giây sẽ gây rối loạn chuyển hóa ở não, sau
1 phút chức năng não sẽ ngừng hoạt động và sau 5 phút sẽ gây NMN [14]
Trong vùng não bị thiếu máu có hai vùng thương tổn chính là trung tâmhoại tử và vùng tranh tối- tranh sáng Vùng tranh tối-tranh sáng chứa các tếbào nằm giữa nhu mô não được tưới máu bình thường và vùng nhồi máu.Các tế bào này đã bị suy yếu về mặt chức năng nhưng vẫn còn tồn tại được lànhờ tuần hoàn bàng hệ Tuy nhiên chúng vẫn có khả năng hồi phục trongvòng vài giờ (2 đến 4 giờ) Đặc điểm của vùng tranh tối tranh sáng là sự bảo
Trang 17toàn và chuyển hóa năng lượng bởi vì lưu lượng máu não ở vùng này vàokhoảng 25-50% bình thường [14].
Chức năng và sự vẹn toàn của tế bào được duy trì ở vùng thiếu máu nàyhữu hạn trong những khoảng thời gian khác nhau Cơ chế bệnh sinh của vùngnày có mối liên hệ chặt chẽ với các sóng khử cực tức thì (SWD) SWD bắtnguồn từ nhiều ổ, một số đi từ vùng trung tâm thiếu máu và một số khác hìnhthành ở thiếu máu bên trong vùng ngoại vi của nhồi máu Sự gia tăng hằngđịnh của chất dẫn truyền glutamate tại xy-nap và kali ngoại bào có mối liên hệchặt chẽ với sự phát triển của SWD Chất đối kháng tại thụ thể của glutamatelàm ngăn cản dòng chảy lactate xuyên màng, giảm sự tích tụ canxi nội bào,điều này ức chế SWD Sự thiếu oxy hoặc khử cực nhanh diễn ra sau cùngngay trước khi sự hủy nơron không hồi phục [79]
Trang 18tỉ lệ TBMMN hàng năm đã giảm 42% trong khi ở các nước có thu nhập thấpđến trung bình tỉ lệ này lại tăng trên 100% Đối với các nước đang trong quátrình công nghiệp hóa ở châu Á và châu Phi, lối sống của người dân chuyểndịch đáng kể theo xu hướng làm tăng các yếu tố thuận lợi cho các bệnh lý timmạch và do đó tăng tỉ lệ TBMMN Tỉ lệ tử vong và tàn tật cao nhất doTBMMN rơi vào các nước châu Á, châu Phi, Nga và Đông Âu [50], [84].
Hơn 2/3 số tử vong xảy ra ở các nước đang phát triển trong đó có ViệtNam và 40% có tuổi nhỏ hơn 70 Mặt khác, TBMMN là nguyên nhân hàngđầu của tàn tật ở người lớn Mỗi năm những bệnh nhân sống sót sau TBMMNtrở về với cuộc sống trong sự hạn chế rất lớn các hoạt động thường nhật vàphụ thuộc và sự hỗ trợ liên tục của những người khác
Ở Việt Nam theo Hoàng Khánh, Huỳnh Văn Minh và cộng sự (1994) tỉ
lệ mắc bệnh TBMMN là 288/100.000, tăng lên rõ rệt theo tuổi Tần suất nămcũng có xu hướng tăng lên những năm gần đây từ 8,87 lên 47,67 Theo nhiềucông trình nghiên cứu đã được công bố, tỉ lệ NMN luôn chiếm ưu thế hơnXHN Ở các nước Âu Mỹ và các nước có nền công nghiệp phát triển tỉ lệXHN chiếm từ 10 - 15% TBMMN nói chung, trong NMN chiếm 85 – 90% ỞChâu Á tỉ lệ NMN 59,58% Theo Hoàng Khánh và cộng sự tỉ lệ NMN60,58% NMN có xu hướng chiếm ưu thế ở nam hơn so với nữ tỷ lệ nam/nữ
là 1,19
Trang 19Ngoài tỉ lệ hiện mắc, mới mắc và tử vong thì việc hiểu biết NMN xảy
ra vào thời điểm nào cũng không kém phần quan trọng để nhằm dự phòng kếtquả NMN thường xảy ra quanh năm nhưng thường về mùa lạnh và nhữngtháng chuyển mùa (tháng 2, 3, 10 và 11) hoặc những ngày thay đổi khí hậuđột ngột Theo Hoàng Khánh và cộng sự thì NMN chủ yếu xảy ra vào tháng
10 [13]
1.2.6 Lâm sàng và cận lâm sàng của nhồi máu não cấp
1.2.6.1 Lâm sàng
Cách khởi đầu cũng gợi ý cho chúng ta về nguyên nhân và nên khám
gì Nếu xảy ra đột ngột và tối đa ngay thì nghĩ nhiều đến lấp mạch Nếu từ từtừng đợt, bậc thang hoặc tăng dần ứng với tắc mạch do xơ vữa Tùy theo vịtrí, kích thước của ổ nhồi máu mà cho triệu chứng khác nhau
1.2.6.1.1 Nhồi máu khu vực động mạch cảnh
Nhồi máu động mạch não giữa [13]
Chiếm 80% các nhồi máu của bán cầu não và chủ yếu các nhánh nông
- Nhánh nông
Tổn thương nhánh nông trước có thể gây một hay nhiều triệu chứngnhư liệt nửa người ưu thế tay – mặt, rối loạn cảm giác ưu thế tay – mặt, liệtđộng tác phối hợp hai mắt về phía bên kia, thất vận ngôn kiểu Broca nếu báncầu ưu thế Nhánh nông sau bán manh đồng danh bên đối diện thể một phần
tư dưới Nếu ở bán cầu ưu thế thì có thất ngôn thì thất ngôn kiểu Wernicke,mất thực dụng ý niệm vận động, mất thực dụng xây dựng, mất đọc, mất viết,không tính toán được, quên ngón tay, không phân biệt được phải trái Nếu ởbán cầu không ưu thế thì sẽ có csc triệu chứng sau: mất nhận biết tên đồ vật,mất phân biệt nửa sơ đồ cơ thể, mất phân biệt không gian bên trái, mất thực
Trang 20Nhồi máu động mạch não trước:
- Nhánh nông:
Nếu tổn thương một bên thì liệt chân bên đối diện, rối loạn cảm giácchân bị liệt, tiểu không tự chủ, có phản xạ nắm, rối loạn chức năng cao cấpnhư ngôn ngữ thu hẹp, thờ ơ, đãng trí, không còn các cử chỉ phức tạp nếu tổnthương hai bên gây liệt hai chân, câm bất động và rối loạn trí nhớ
Trang 21Động mạch thân nền:
Tùy theo vị trí tổn thương mà có nhiều hội chứng như liệt chéo, rối loạn
ý thức và rối loạn giấc ngủ do tổn thương hệ thống lưới
Nếu nhồi máu lớn ở thân não thường tử vong, có thể gây hội chứngtháp hai bên, nặng hơn là hội chứng giam hãm, liệt tứ chi, liệt dây VII, VI haibên, chỉ còn động tác nhìn lên
Ở cuống não có hội chứng Weber là liệt dây III cùng bên tổn thương vàliệt tay, chân bên đối diện khi tai biến phần giữa phía bụng cuống não, cònnếu ở giữa phần sau gây hội chứng Claude là liệt dây III và hội chứng tiểunão bên đối diện
Tổn thương cầu não gây hội chứng Millard- Gubler liệt dây VII ngoạibiên cùng bên tổn thương và liệt tay chân bên đối diện, hoặc hội chứngFoville liệt dây VI bên tổn thương và liệt tay chân bên đối diện
Tổn thương hành tủy thường gặp ở vùng bên gây hội chứng Walenbergvới khởi đầu đột ngột, chóng mặt, rối loạn thăng bằng, nhức đầu phía sau, nônnấc cụt, rối loạn nuốt
Tổn thương tiểu não gây chóng mặt, nôn, hội chứng tiểu não, giật nhãncầu Lưu ý nhồi máu tiểu não gây phù nề nặng dẫn đến đè ép thân não hoặctụt kẹt hạn nhân tiểu não nên có khi phải phẫu thuật
1.2.6.2.Cận lâm sàng (Hình ảnh CTscan hoặc MRI sọ não)
Chẩn đoán xác định NMN phải kết lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh.Theo Tổ chức Y tế Thế Giới, một là có triệu chứng thần kinh khu trú hai làtriệu chứng đó xảy ra đột ngột, ba là không có chấn thương sọ não Với batiêu chuẩn trên thì độ chính xác 95-99% Có giá trị nhất là CLVT hoặc MRI
sọ não
Chụp cắt lớp vi tính cho thấy ổ nhồi máu vị trí nào, kích thước ra sao
Trang 22không cản quang cho hình ảnh bình thường nhưng nó loại trừ được xuất huyếtnão, sau 24 giờ thì cho hình ảnh giảm tỉ trọng (màu đen) Chụp não cắt lớp vitính: trong giai đoạn tối cấp (0-6 giờ) nhu mô bình thường trừ nhồi máu rộngthấy phù nề và giảm đậm Trong giai đoạn cấp (tuần đầu) thấy phù nề giảmđậm bờ không rõ và có hình thang (động mạch não giữa), hình tam giác đáyngoài (nhánh động mạch não giữa), hình chữ nhật sát đường giữa (động mạchnão trước) và hình dấu phẩy (nhồi máu nhánh sâu) Giai đoạn bán cấp (tuầnthứ 2-6) phù nề giảm, ổ nhồi máu có thể trở nên đồng tỉ trọng Giai đoạn mạntính trên 6 tuần diện giảm đậm thu nhỏ, bờ rõ hơn và đậm độ tiến tới như dịchnên còn gọi là giai đoạn hình thành kén nhồi máu não.
Hình 2: Hình ảnh CT scan nhồi máu não
Chụp cộng hưởng từ có thể tạo ảnh theo mọi hướng và theo nhiều chuỗixung mà chủ yếu là T1, T2 đồng thời có thể đo mật độ proton Hướng thôngdụng là cắt ngang (axial), cắt đứng dọc (sagital), cắt đứng ngang(coronal).Cộng hường từ não cho biết ngay từ đầu nhồi máu với hình ảnhgiảm tỉ trọng, thấy rõ ngay ở vùng tiểu não, thân não mà CTscan khóthấy.Cộng hưởng từ não cho biết ngay từ đầu nhồi máu với hình ảnh giảm tỉ
Trang 23trọng, thấy rõ ngay ở vùng tiểu não, thân não mà CTscan khó thấy Cộnghưởng từ cho hình ảnh rất nhạy, chính xác vị trí tổn thương nên thường dùngtrong TBMMN do các mạch máu nhỏ, chẩn đoán sớm NMN trong vòng 30phút từ khi khởi phát [71] Cộng hưởng từ khuếch tán, chụp cộng hưởng từđộng mạch.
Chụp CLVT động mạch, chụp ĐM não có thuốc cản quang cho thấytình trạng các mạch máu não Đo lưu lượng máu trong não, siêu âm ĐM cổ có
bị nghẽn không
Việc xác định vùng nhồi máu sử dụng NCCT có thể được cải thiệnbằng cách sử dụng thang điểm CT sớm của chương trình đột quỵ Alberta(ASPECTS).Nó cung cấp một cách ước tính bán định lượng kích thướcvùng nhồi máu và đánh giá sự đáng tin cậy đối với người bác sĩ chẩn đoánhình ảnh Độ tin cậy được cải thiện ủng hộ việc sử dụng chủ yếu các cấutrúc chất xám để đánh giá sự thay đổi do thiếu máu cục bộ ASPECTS chiavùng động mạch não giữa ra làm 10 phần: nhân đuôi, nhân bèo, ngành saucủa bao trong (chỉ cấu trúc chất trắng đơn thuần), thùy đảo và 6 vùng vỏ.Mỗi vùng biểu hiện giảm tỉ trọng do thiếu máu cục bộ sẽ trừ đi một điểmtrong 10 điểm - quy định hình ảnh bình thường và điểm càng thấp thì vùngnhồi máu càng rộng Trong khi hệ thống lúc đầu chỉ sử dụng 2 lát cắtNCCT để đánh giá, cách khám hiện nay yêu cầu quan sát tất cả các ảnh đểphát hiện những thay đổi do thiếu máu cục bộ ASPECTS cho thấy sự hữuích cho việc tiên lượng đáp ứng lâm sàng đối với liệu pháp can thiệp trongđộng mạch (intra-artery therapy) [25]
Trang 24Hình 3: Hình ảnh minh họa thang điểm ASPECTS trên CT scan
1.2.7 Điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp
1.2.7.1 Chức năng hô hấp và thông khí nhân tạo
Chỉ 5% bệnh nhân NMN cần đặt nội khí quản Các nguyên nhânthường gặp của suy hô hấp ở bệnh nhân bị đột quỵ cấp là viêm phổi do sặc,giảm mức độ thức tỉnh, rối loạn trung tâm hô hấp và phù phổi có nguồn gốcthần kinh Hơn nữa, trong trường hợp mất phản xạ nôn việc bảo vệ đườngthông khí là cần thiết Duy trì cung cấp oxy thích hợp rất quan trọng đối vớibệnh nhân đột quỵ cấp do lượng oxy cung cấp cho não đã bị giảm Tránh tăngnồng độ cacbonic cũng có tầm quan trọng tương đương vì nó có thể làm giãncác tiểu động mạch cấp máu cho vùng não lành, và do vậy sẽ làm giảm lượngmáu cung cấp cho vùng tổn thương Tại khu vực tổn thương các mạch máu đãgiãn tối đa ở điều kiện nghỉ ngơi Cần bắt đầu thông khí nhân tạo khi PaO2 tụtxuống dưới 60-70 mmHg hoặc PaCO2 vượt quá 50-60 mmHg Các dấu hiệu
Trang 25của suy hô hấp là thở nhanh., rối loạn nhịp thở với sự tham gia của các cơ hôhấp phụ, nhiễm toan hô hấp [23], [68].
1.2.7.2 Gây mê và giảm đau
Các bệnh nhân trong đơn vị điều trị tích cực phải tiếp xúc với nhiều yếu
tố gây stress Sự gây mê không thích hợp có thể làm tăng ICP, tăng tốc dộchuyển hóa và tăng tiêu thụ Oxy Điều quan trọng là không bao giờ được coigây mê như một biện pháp cho giảm đau hợp lý [23]
1.2.7.3 Theo dõi chức năng não bằng nhiều phương tiện khác nhau
Bệnh nhân bị gây mê càng sâu thì giá trị của việc theo dõi tình trạngthần kinh trên lâm sàng nhằm phát hiện các tổn thương não thứ phát do phùnão, thiếu máu hoặc chuyển dạng chảy máu càng thấp Mục đích chính củanhững thăm dò thần kinh có xâm phạm là phát hiện các tổn thương não trướcgiai đoạn không hồi phục, theo dõi tác dụng của các biện pháp điều trị, dự báokết quả điều trị Việc theo dõi cơ bản các bệnh nhân đột quỵ bị gây mê và thởmáy, có nguy cơ tổn thương não thứ phát bao gồm đặt đầu dò để theo dõi ICP(áp lực nội sọ) CPP(áp lực tưới máu não) được tính bằng cách lấy MAP(huyết áp trung bình) trừ ICP Một số phương pháp theo dõi bổ sung nữa làtheo dõi sự cung cấp oxy bổ sung cho nhu mô não, CBF và chuyển hóa củanão, cuối cùng là làm điện não đồ liên tục [23]
1.2.7.4 Phương pháp điều trị tăng áp lực nội sọ
Mục đích chính của tăng ICP cổ điển là hạn chế tối đa tổn thương nãothiếu máu thứ phát và chấn thương cơ học do nhu mô não bị đè đẩy hoặcchèn ép Trọng tâm của điều trị chuyển từ tác động tới ICP đơn thuần sangbiện pháp nhằm duy trì CPP Tụt CPP kéo dài gây giảm tưới máu cho cáckhu vực não bị thiếu máu nhất là khi cơ chế tự điều hòa bị rối loạn Các giátrị mục tiêu thường đặt ra là CPP 60mmHg ICP không vượt quá 20 mmHg
Trang 26trong thời gian dài Gần đây, người ta đề nghị kiểm soát CPP dựa trên cơchế tự điều hòa.
Tránh hạ thể tích là biện pháp cơ bản để duy trì CPP Ngoài ra, thuốc
co mạch có thể cần thiết Giữ đầu bệnh nhân nâng lên một góc 15-300 có thểgiảm ICP do tăng lượng máu tĩnh mạch não và dịch não tủy ra khỏi não Mặtkhác tư thế như vậy làm giảm lượng máu tĩnh mạch về tim nên có thể giảmhuyết áp và CPP Do vậy tư thế đầu tối ưu cần được quyết định tùy thuộctừng bệnh nhân Các phương pháp khác để hạ ICP là liệu pháp thẩm thấu,tromethamine, barbiturate và tăng thông khí [23]
1.2.7.5 Kiểm soát huyết áp
Theo những bản hướng dẫn hiện thời khuyến cáo nên bắt đầu điều trịthận trọng khi huyết áp tối đa trên 220 mmHg và huyết áp tối thiểu trên 120hoặc khi có các bệnh lý khác đòi hỏi phải hạ huyết áp như suy tim hoặc phùphổi Đối với bệnh nhân dùng tiêu sợi huyết thì áp dụng ngưỡng thấp hơn.Cần phải hết sức thận trọng ở những bệnh nhân bị đột quỵ do các nguyênnhân liên quan đến huyết động Không có thuốc hạ huyết áp nào được khuyếncáo Thuốc dùng đường tĩnh mạch được dùng nhiều hơn do khả năng kiểmsoát tôt hơn Người ta không khuyến khích sử dụng chế phẩm ngậm dưới lưỡicủa Nifedipine do nguy cơ tác dụng kéo dài và hạ huyết áp quá nhanh Cácnghiên cứu lớn hơn về xử tri huyết áp trong nhồi máu não đang được tiếnhành [23], [28], [54], [76]
1.2.7.6 Kiểm soát glucose máu
Tăng đường huyết sau NMN rất hay gặp Một số thử nghiệm lâm sàngcho thấy có sự kết hợp giữa tăng glucose máu sau NMN tỉ lệ tử vong cao hơn
và tiến triển xấu Hơn nữa, trong một nghiên cứu trên các bệnh nhân nặng cầnphẫu thuật, liệu pháp insulin tích cực với nồng độ glucose dao động giữa 80 và110mg/dl đã giảm tỉ lệ tử vong trong bệnh viện từ 10,9% xuống còn 7,2% [86]
Trang 27Các bản hướng dẫn điều trị hiện tại không khuyến cáo điều trị insulinthường quy ở các bệnh nhân đột quỵ có tăng gluose máu vừa phải và dùngcách thông thường để hạ gluose máu khi nồng độ >180mg/dl Các bản hướngdẫn điều trị mới đối với việc xử trí gluose máu ở các bệnh nhân nhiễm trùngnặng khuyến cáo duy trì nồng độ gluose máu <150mg/dl [54].
1.3 XUẤT HUYẾT NÃO
- Vỡ túi phồng động tĩnh mạch: Chủ yếu ở nửa bán cầu não sau, namnhiều hơn nữ, thường gây tụ máu và ít gây xuất huyết dưới nhện
- Các bệnh gây chảy máu: Bệnh bạch cầu, tiêu sợi huyết, bệnh ưa chảymáu…
- Xuất huyết vào tổ chức não tiên phát và thứ phát do u
- Xuất huyết thứ phát sau nhồi máu não
- Viêm nhiễm động tĩnh mạch
- Các nguyên nhân hiếm như: Sau chụp mạch não, thuốc giãn mạch,biến chứng dò động tĩnh mạch xoang hang…
Trang 28Hình 4: Hình minh họa xuất huyết não 1.3.2.Triệu chứng học:
- Đại đa số xảy ra đột ngột với đau đầu, nôn và rối loạn ý thức, rối loạn
thực vật nặng nề (rối loạn hô hấp, tăng huyết áp, trụy mạch hay sốt cao), liệtnửa người nặng, liệt mềm, tỷ lệ Vị trí hay gặp tổn thương ở bao trong (50%).Trên lâm sàng để xác định vị trí các ổ xuất huyết thì các dấu về nhãn cầu rấtquan trọng
- Xuất huyết bao trong hai mắt lệch ngang về phía bên đối diện, phản
xạ với đồng tử ánh sang bình thường, xuất huyết đồi thị hai mắt đưa xuốngdưới vào phía mũi, đồng tử nhỏ, không phản ứng với ánh sang, khi xuất huyếtthân não hai mắt có thể lệch ngang về phía đối diện với tổn thương, kíchthước đồng tử bình thường, còn phản ứng với ánh sáng Tiên lượng phụ thuộcvào vị trí và đường kính tổn thương, trên lều lớn hơn 5 cm, dưới lều lớn hơn 3
cm tiên lượng rất nặng, thường tử vong
- Lâm sàng có cơn mất não hoặc động kinh, rối loạn thần kinh thực vật,nặng thường dẫn đến tử vong là do tụt kẹt Còn có thể có biến chứng tắc độngmạch phổi, tăng glucose máu, tăng ADH, tăng huyết áp, thay đổi tái phân cực,ngừng tim, có khi có dấu màng não Có dấu Babinski bên không liệt là nặng
Trang 291.3.3 Triệu chứng cận lâm sàng
Để chẩn đoán tai biến mạch máu não đặc biệt trong giai đoạn cấp ngoàilâm sàng gợi ý thì tiêu chuẩn vàng vẫn là hình ảnh học sọ não, cụ thể là hìnhảnh tổn thương não trên chụp cắt lớp vi tính (CLVT) hoặc trên cộng hưởng từ(MRI) Mặc dù MRI đã phát triển rất vượt bậc trong thập niên qua nhưngchọn lựa phương pháp chẩn đoán đầu tiên khi bệnh nhân nhập viện vẫn làCLVT sọ não
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não:
Hình ảnh của xuất huyết não cho thấy hình ảnh tăng tỷ trọng, sau haituần thì giảm tỷ trọng dần và tiến tới đồng tỷ trọng nhưng còn thấy dấu hiệu
đè ép, sau đó để lại hình ảnh dấu phẩy giảm tỷ trọng
Hình 5: Hình ảnh CT scan xuất huyết não
- Chụp cộng hưởng từ sọ não
Hình ảnh xuất huyết não cho thấy vùng tăng tín hiệu màu trắng và cóthể cho biết dị dạng mạch
Trang 301.4 VẤN ĐỀ TIÊN LƯỢNG TRONG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO CẤP
Từ những gánh nặng xã hội do TBMMN mang lại thì vấn đề cấp thiếtđược đặt ra ở đây là tìm ra những chất hay những thang điểm để tiên lượngkhả năng sống còn hay khả năng hồi phục ở những bệnh nhân TBMMN Việcxác định các yếu tố tiên lượng dự hậu đột quỵ não có tầm quan trọng đặc biệt,chẳng hạn như làm cơ sở cho các chiến lược phòng ngừa thứ phát, hỗ trợquyết định điều trị, phân mức độ chăm sóc bệnh nhân hoặc thiết kế các thửnghiệm lâm sàng ngẫu nhiên Một vài mô hình tiên lượng TBMMN đã đượcxây dựng, phát triển cũng như áp dụng trước đây đã được chứng minh có giátrị như NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale),thang điểmGlasgow, mRankin và thang điểm Dragon Những mô hình này đã đưa rađược một số đặc điểm liên quan với dự hậu của bệnh nhân cũng như cácphương pháp tiên lượng tỉ lệ tử vong và kết cục Một số thang điểm chỉ dựatrên một thang đo đơn lẻ hoặc kết hợp một thang đo phụ Tuy nhiên số khácđòi hỏi sự đánh giá của bác sỹ được đào tạo chuyên khoa Thần kinh và đôikhi kết hợp cả một số xét nghiệm cận lâm sàng Điều này gây khó khăn chocác bác sỹ ở tuyến cơ sở, những nơi thiếu thốn cơ sở vật chất, đặc biệt là ởnước ta
1.5 VAI TRÒ CỦA LACTATE TRONG NHỒI MÁU NÃO VÀ CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
Năng lượng cho hoạt động của cơ thể được chuyển hóa chủ yếu từglucose tại tế bào Glucose cung cấp khoảng 60% tổng năng lượng của cơ thể
và là nguồn năng lượng không thể thay thế hoàn toàn được Chuyển hóaglucose theo con đường
HDP (hexose diphosphate) Con đường HDP này gồm 3 giai đoạn:
Trang 31- Giai đoạn 1: Phosphoryl hóa Glucose và sự tạo thành HPD là 1,6-DP,tiêu thụ ATP.
- Giai đoạn 2: Oxy hóa từ F1,6-DP đến pyruvate, tạo ATP và NADH, H+
- Giai đoạn 3: Sự biến đổi tiếp theo của acid pyruvic trong điều kiệnyếm khí(tiêu thụ NADH, H+ tạo lactate) hoặc hiếu khí (tạo H2O, CO2, ATPtheo chu trình Krebs) Khi thiếu Oxy, glucose được chuyển hóa theo con đườngyếm khí (không có Oxy tham gia): Pyruvate bị khử Oxy hóa thành lactate
nhờ men lactate dehydrogenase (LDH) Khi Oxy thiếu càng nhiều thì mô càng
tăng chuyển hóa yếm khí nên lactate sinh ra càng nhiều Vì vậy, lactate máu làchỉ số phản ánh tình trạng thiếu Oxy mô của cơ thể Lactate được chuyển hoá
ở gan và bài tiết qua thận Như vậy, lactate máu tăng cao là do tăng sản xuất(thiếu Oxy mô, thiếu máu nặng, bệnh chuyển hoá), do suy gan nặng hay suythận nặng Chúng ta có thể lấy máu động mạch hay tĩnh mạch để định lượnglactate Trị số bình thường của lactate trong máu tĩnh mạch là 0.5 - 2.22 mmol/
l hay 4.5 - 20mg/dl
Lactate đóng vai trò sinh lý trong nhiều cơ chế bệnh học của TBMMN
Sự chuyển hóa lactate ở mức độ tế bào trong và ngay sau giai đoạn thiếu máuliên quan đến một chuỗi các phản ứng hóa học dẫn đến tổn thương các tế bàothần kinh Trong những tế bào hệ thần kinh trung ương chết do thiếu máu,được biết rằng có nhiều cơ chế xảy ra như độc tế bào, oxi hóa quá mức, chết
tế bào theo chương trình và cơ chế hoại tử Mỗi cơ chế xảy ra đòi hỏi có dòngion dương đi vào tế bào thần kinh Sự đi vào tế bào một cách không kiểm soátcủa lactate kích hoạt sự chết tế bào theo chương trình và hoại tử tế bào Chođến những năm gần đây, giả thuyết được chấp nhận nhiều nhất là lactate đivào tế bào thông qua thụ thể NMDA - con đường chủ yếu gây ra sự chết tếbào liên quan đến thiếu máu Sự đi vào tế bào của lactate qua thụ thể NMDA
Trang 32dẫn đến giảm ức chế các kênh nhạy cảm không chọn lọc với lactate Chínhđiều này làm tăng dòng cation dương đi vào tế bào Mặc khác khi pH ngoạibào giảm trong suốt quá trình thiếu máu, các kênh ion nhạy cảm với axit đượchoạt hóa Hoạt hóa các kênh ion nhạy cảm với axit được thúc đẩy bởi hiệntượng căng màng tế bào giải phóng axit arachidonic- sản phẩm của lactatehay giảm nồng độ lactate ngoại bào.
Bên cạnh giả thuyết nồng độ lactate ảnh hưởng chủ yếu lên vùng nhồimáu, lượng lactate huyết thanh giảm còn phản ánh sự hiện diện của vùng nhu
mô thiếu máu Thiếu máu não gây tăng lượng lactate ngoại bào một cách tạmthời do tăng sự di chuyển và sự tích lũy lactate ở nội bào Nồng độ lactatetăng được nhận thấy ở những bệnh nhân TBMMN tử vong trong quá trìnhnằm viện so với những người sống sót [40][41]
Ngoài ra, tác dụng của lactate không chỉ gói gọn với vai trò như một yếu
tố tiên lượng trong TBMMN Nhiều bài báo cáo cho thấy nồng độ lactatehuyết thanh tăng liên quan đến nhiều bệnh nặng đặc biệt các bệnh nhân ở hồisức cấp cứu
Xuất phát từ cơ sở đó, các nghiên cứu về lactate trong NMN ra đời.Tháng 12 năm 2014 một tác giả người Ấn Độ Gaurav M Kasundra vàcộng sự [47] nghiên cứu mối tương quan giữa đặc điểm lâm sàng, hình ảnhhọc và nồng độ lactate trong NMN cấp Kết quả của công trình nghiên cứunày ghi nhận được nồng độ lactate tương quan có ý nghĩa với thang điểmNIHSS, chỉ số Barthel và kích thước vùng nhồi máu, nhồi máu ổ khuyết ởbệnh nhân NMN một cũng như hai bán cầu Nồng độ lactate cao hơn gặp ởnhững bệnh nhân có kích thước vùng nhồi máu nhỏ và cho thấy tiên lượng,khả năng phục hồi tốt hơn ở bệnh nhân NMN cấp (ngoại trừ NMN do độngmạch não sau)
Trang 33Năm 2012 trên một tạp chí thần kinh học ở Mỹ, Mauro Oddo và cộng
sự đã nghiên cứu bằng phương pháp nghiên cứu tiến cứu trên 173 bệnhnhân về mối liên quan giữa nồng độ lactate và lâm sàng bệnh nhân xuấthuyets dưới nhện Kết quả của nghiên cứu này cho thấy nồng độ lactate caohơn tại thời điểm nhập viện liên quan chặt chẽ với lâm sàng của bệnh nhânxuất huyết dưới nhện Kết quả này mở ra một hướng mới trong tiên lượngxuất huyết não bằng lactate cũng như trong điều trị để tăng khả năng hồiphục ở bệnh nhân TBMMN nói chung[40]
Trên một tạp chí nổi tiếng của Hiệp hội Tim mạch học Hoa Kỳ vàonăm 1992 [42] nghiên cứu trên 826 bệnh nhân đưa ra kết quả nồng độ lactate
là một yếu tố tiên lượng trong TBMMN cấp Nồng độ lactate được thu thậptại hai thời điểm trước 4,5 giờ và từ 72-96 giờ Kết quả mà nghiên cứu nàymang lại là nồng độ lactate tăng tại thời điểm 72-96 giờ là một yếu tố tiênlượng độc lập ở những bệnh nhân NMN cấp Trong khi đó nồng độ lactate ởthời điểm sớm hơn lại không có ý nghĩa tiên lượng
1.6.KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH
Khí máu là một nhóm các xét nghiệm được thực hiện với nhau để đo
độ pH và lượng oxy (O2) và carbon dioxide (CO2) có trong một mẫu máu(thường là máu động mạch) Cơ thể điều chỉnh độ pH trong máu một cáchcẩn thận, duy trì pH trong một phạm vi hẹp từ 7,35-7,45, không quá acidhoặc quá kiềm
Điều hoà axit và bazơ của cơ thể có liên quan đến quá trình chuyểnhoá và thận Trong cơ thể, quá trình chuyển đổi chất thành chất khác cho nănglượng (chuyển hoá ), tạo ra một lượng lớn axit và thận giúp loại bỏ nó Cơ thểcũng điều chỉnh cân bằng độ pH bằng cách loại bỏ CO2 qua phổi.Yếu tố hôhấp này cũng là cách cơ thể cung cấp oxy đến các mô Phổi hít oxy vào, sau
Trang 34trình này cũng liên quan chặt chẽ với sự cân bằng điện giải của cơ thể Trongmột trạng thái bình thường về sức khỏe, các quá trình ở trong sự cân bằngđộng và độ pH trong máu ổn định [38]
Có một loạt các tình trạng cấp tính và mãn tính có thể ảnh hưởng đếnchức năng thận, sản xuất acid, hoặc chức năng phổi, và có khả năng gây
ra thay đổi pH, dioxide carbon / oxy, hoặc mất cân bằng điện giải Ví dụ nhưbệnh tiểu đường không kiểm soát được, có thể dẫn đến nhiễm ceton-acid vàtoan chuyển hóa, và các bệnh phổi nghiêm trọng có thể ảnh hưởng đếndioxide carbon / trao đổi khí oxy Ngay cả điều kiện tạm thời như sốc, lo lắng,đau đớn, nôn mửa kéo dài, và tiêu chảy nặng đôi khi có thể dẫn đến nhiễmtoan hoặc nhiễm kiềm
Xét nghiệm khí máu cung cấp kết quả nhanh pH của máu và lượng ôxy
và dioxide carbon Xét nghiệm đo lường trực tiếp:
* pH - một thước đo của sự cân bằng acid và base trong máu
pH máu giảm, máu trở nên có tính axit, với số lượng tăng lên của khí carbondioxide (pCO2) và các axit khác Tăng pH máu trở nên kiềm hơn, với lượng khícarbon dioxide giảm hoặc tăng số lượng các chất kiềm như bicarbonate (HCO3)[48]
* Áp suất riêng phần của O2 (pO2) - số lượng khí oxy trong máu
* Áp suất riêng phần của CO2 (pCO2) - số lượng khí carbon dioxidetrong máu Như mức độ pCO2 tăng, giảm mức độ pH trong máu, máu càngtrở nên có tính axit, pCO2 giảm, pH tăng cao, làm cho máu có tính kiềm hơn(alkaline)
Tính toán hoặc các phép đo cũng có thể được thực hiện để cung cấp cácthông số khác, chẳng hạn như:
* O2 bão hòa - tỷ lệ phần trăm hemoglobin vận chuyển oxy.Hemoglobin là một loại protein trong các tế bào máu đỏ mang oxy qua cácmạch máu đến các mô khắp cơ thể
Trang 35* Bicarbonate (HCO3-) dạng chính của CO2 trong cơ thể, nó có thểđược tính từ độ pH và pCO2 qua công thức Henderson-Hasselbach: pH = 6.1+ log{[HCO3] ÷ (PaCO2 x 0.3)} Nó đo lường các thành phần của chất chuyểnhoá của sự cân bằng acid-base HCO3-được bài tiết và tái hấp thu bởi thận đểđáp ứng với sự mất cân bằng pH và trực tiếp liên quan đến độ pH, như lượngHCO3 tăng, thì độ pH tăng.
* Base dư ( Excess base ) / Base thâm hụt ( deficit base ) - một số tínhđại diện cho một tổng số của các hệ đệm chuyển hóa (anion) trong máu,những anion bao gồm hemoglobin, protein, phốt phát, và HCO3-(bicarbonate
là anion chi phối) Các anion cố gắng bù đắp cho sự mất cân bằng độ pHtrong máu Bác sĩ sẽ xem xét kết quả HCO3- dư / thâm hụt để đánh giá tổngnăng lực đệm khi quyết định một điều trị để điều chỉnh sự mất cân bằng
1.7.GLUCOSE MÁU
Tai biến mạch máu não gây ra nhiều rối loạn lâm sàng và cận lâm sàngphong phú, đa dạng Trong đó, tăng glucose máu hay gặp trong giai đoạn cấp.Các nghiên cứu ở nước ngoài cho thấy có khoảng 20-40% bệnh nhân có tăngglucose máu trong giai đoạn cấp của TBMMN Một số nghiên cứu trong nướccho thấy tỉ lệ này là 20-60% [19] Nguyên nhân của tăng glucose máu phản ứngtrong TBMMN giai đoạn cấp đó là do tăng phóng thích các hormone phản ứnggồm corisol, norepinephrine, nó cũng là một biển hiện của thiếu insulin một cáchtương đối liên quan với sự tăng ly giải lipid hoặc có thể là biểu hiện của giảmkhả năng điều chỉnh glucose máu ở bệnh nhân có đề kháng insulin
Các nghiên cứu cũng cho thấy tăng glucose máu phản ứng có giá trị dựđoán tăng nguy cơ tử vong trong tháng đầu và tăng nguy cơ phục hồi chứcnăng kém ở những bệnh nhân TBMMN sống sót Mặt khác, tăng glucosemáu phản ứng cũng gây không ít khó khăn cho vấn đề điều trị, đặc biệt lànhững trường hợp cần xử trí cấp cứu vì khó xác định tăng glucose máu đó có
Trang 36cấp Hơn nữa, tăng glucose máu gây toan hóa tổ chức, rối loạn chuyển hóa tếbào, gia tăng tính thấm của hàng rào mạch máu não làm nặng thêm các tổnthương cho tổ chức não, tăng tỉ lệ tử vong và di chứng sau đột quỵ
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1.Chọn bệnh nhân
Chúng tôi chọn bệnh nhân ngẫu nhiên đã được chẩn đoán xác địnhTBMMN giai đoạn cấp từ 18 tuổi trở lên không phân biệt giới tính vào điềutrị tại khoa Nội Tim mạch và đơn vị ICU ( những bệnh nhân nặng đượcchuyển từ khoa Nội Tim mạch xuống) Bệnh viện trường Đại học Y DượcHuế, từ tháng 8/2014 đến 5/2016
Mẫu nghiên cứu gồm 80 bệnh nhân
2.1.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán tai biến mạch máu não
Theo TCYTTG trong khuyến cáo về dự phòng chẩn đoán và điều trịTBMMN dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng[13]
2.1.2.1.Tiêu chuẩn lâm sàng
- Khởi phát đột ngột gây rối loạn chức năng về não với dấu hiệu thầnkinh khu trú (đôi khi toàn thể) kéo dài trên 24 giờ mà không có nguyên nhânnào khác ngoài nguồn gốc mạch máu Các triệu chứng thần kinh khu trú đạtmức tối đa trong vài phút, vài giây, ít khi kéo dài đến vài giờ
- Các dấu thần kinh khu trú
+ Nhóm triệu chứng chính: Liệt nửa người kèm theo liệt nửa mặt cùngbên, rối loạn ngôn ngữ, mù một bên, dấu tiểu não cấp và dấu màng não
Trang 37+ Nhóm triệu chứng phụ: Phản xạ bệnh lý như dấu Babinski, nói khó,chỉ liệt nửa người, một tay hoặc một chân hay liệt tay-mặt, tay-chân.
Trang 382.1.2.2.Tiêu chuẩn cận lâm sàng
Dựa vào tiêu chuẩn cận lâm sàng để chẩn đoán xác định TBMMN làchụp não cắt lớp vi tính (CLVT) để thấy sự thay đổi tỷ trọng của vùng tổnthương: giảm tỷ trọng trong NMN: 20-30 HU (đơn vị Hounsfield) hay tăng tỷtrọng trong xuất huyết não Nếu phim CLVT chụp lần đầu không có hình ảnhbất thường sẽ tiến hành chụp lại sau 3 ngày nếu triệu chứng thực thể kéo dàiquá 24 giờ
2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu những trường hợp sau:
- Những bệnh nhân NMN thoáng qua: là NMN mà các triệu chứngthoái lùi hoàn toàn trước 24 giờ
- Những bệnh nhân TBMMN vào viện sau 2 tuần từ khi khởi phát
- Những bệnh nhân đã được sử dụng thuốc tiêu sợi huyết
- Những bệnh nhân có dấu thần kinh khu trú khởi phát đột ngột như sauchấn thương sọ não
- Những bệnh nhân có dấu thần kinh khu trú thiết lập từ từ, từ vài ngàytrở lên vì không tương ứng với cơ chế mạch máu như u não, viêm não, laomàng não…
- Liệt khu trú sau động kinh cục bộ, động kinh cơn lớn kèm tiền sửđộng kinh
- Những bệnh nhân có các bệnh lý nhiễm trùng nặng, COPD, suy hôhấp cấp, mạn
2.1.4 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu
- Chúng tôi chỉ mời vào nghiên cứu sau khi được sự đồng ý của bệnhnhân hoặc người đại diện của bệnh nhân
- Tất cả thông tin cá nhân của bệnh nhân đều được giữ bí mật tuyệt đối
Trang 39- Công tác đánh giá và nghiên cứu không làm chậm trễ quá trình điềutrị bệnh nhân.
- Đề tài đã được Hội đồng y đức Trường Đại học Y Dược Huế thông qua
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu
Chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu
Mẫu nghiên cứu: 80 bệnh nhân
Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân TBMMN giai đoạn cấp
2.2.2.Cách thu thập số liệu
2.2.2.1 Thu thập số liệu về lâm sàng
Người nghiên cứu trực tiếp hỏi tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng đểthu thập các thông số, ghi vào phiếu nghiên cứu ở thời điểm thăm khám banđầu, sau 24h và thu thập thông tin thời điểm 30 ngày sau nhập viện đối vớitừng đối tượng nghiên cứu
+ Hỏi tiền sử tăng huyết áp: Trước đây có bị tăng huyết áp hay không?
Có điều trị thường xuyên không? (Chẩn đoán tăng huyết áp theo Hội Timmạch học Việt Nam: Huyết áp tâm thu > 140mmHg và Huyết áp tâm trương
> 90mmHg)
+ Hỏi tiền sử uồng rượu/bia: Có uống rượu hoặc bia không? Bao nhiêulần trong tuần? Mỗi lần bao nhiêu ml (mg)? Xác định là có uống rượu (bia)khi uống thường xuyên > 40gram/ngày đối với nam và > 30gram/ngày đối với
nữ [53]
+ Hỏi tiền sử hút thuốc lá: Có hút thuốc lá không? Bao nhiêu điếu mỗingày? Hút từ năm bao nhiêu tuổi? Hút trong bao nhiêu năm? Bỏ hút bao lâurồi? (Nếu trước đây có hút mà bây giờ đã bỏ) Xác định là hút thuốc lá khihiện tại đang hút và hút thuốc lá thường xuyên mỗi ngày
Trang 40+ Kiểm tra và lấy thông tin về tuổi, giới, mạch, thân nhiệt, huyết áp(tâm thu và tâm trương).
2.2.2.2 Khám lâm sàng và đánh giá các thang điểm
Bảng 2.1 Thang điểm Glasgow
bằng lời
nói
Trả lời đúng tên họ, địa chỉ (định hướng tốt)Trả lời lẫn lộn (nhầm lẫn, không định hướng tốt)Trả lời được nhưng không thích hợp
Trả lời không thể hiểu được (ú ớ không rõ)
Im lặng
54321Đáp ứng
bằng vận
động
Thi hành đúng các mệnh lệnh vận độngCác cử động cho thấy chính xác vị trí kích thích đau
Co chân hoặc tay một cách yếu ớt
Co cứng mất vỏ não khi kích thích đauDuỗi cứng mất não khi kích thích đauKhông đáp ứng với kích thích đau
654321
Thang điểm Glasgow được phát triển để mô tả mức độ tổn thương ýthức hay hôn mê Trong thang điểm này, ba khía cạnh của hành vi được đolường độc lập: đáp ứng vận động, thực hiện lời nói và mở mắt Thang điểmGlasgow có thể được sử dụng để đánh giá ở những bệnh nhân chấn thương sọnão, TBMMN, hôn mê không chấn thương, ngừng tim và ngộ độc