NGHIÊN CỨU MỘT SỐ BIẾN CHỨNG Ở BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA CỦ CHI

MỤC LỤCĐẶT VẤN ĐỀ1CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU31.1. Đại cương về tai biến mạch máu não31.2. Một số biến chứng, nguy cơ tử vong và chăm sóc sau tai biến mạch máu não131.3. Các nghiên cứu biến chứng trong tai biến mạch máu não24CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU262.1. Đối tượng nghiên cứu262.2. Phương pháp nghiên cứu28CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU403.1. Đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ403.2. Một số biến chứng thường gặp483.3. Liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và các biến chứng57CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN644.1. Đặc điểm lâm sàng về dân số học và yếu tố nguy cơ644.2. Một số biến chứng thường gặp704.3. Liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và các biến chứng79KẾT LUẬN83KIẾN NGHỊ85TÀI LIỆU THAM KHẢOPHỤ LỤC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGHIÊN CỨU MỘT SỐ BIẾN CHỨNG Ở BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA CỦ CHI LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II CHUYÊN NGÀNH: Nội Khoa Mã số: CK : 62.72.20.40 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. HOÀNG KHÁNH HUẾ, 2012 Lời cảm ơn Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Huế, đã cho phép và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án! Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng chấm đề cương, Hội đồng chấm luận án, và các thầy cô Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Huế đã tận tình chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án! Để có được thành quả ngày hôm nay tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS.TS Hoàng Khánh, người thầy luôn tận tình dạy dỗ, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này! Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể Khoa Nội Thần kinh-Khoa Cấp Cứu bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi thu thập số liệu của luận án! Tôi luôn nhớ ơn tới các đồng nghiệp đã tận tâm động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu! Tôi xin cảm ơn tất cả bệnh nhân, thân nhân của bệnh nhân đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thu thập số liệu nghiên cứu! Tôi xin cảm ơn tất cả Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ, Thạc sĩ, Bác sĩ, những người đã để lại cho tôi những tài liệu vô cùng quí báu để tham khảo trong quá trình viết luận án! Cuối cùng tôi xin kính tặng Cha Mẹ người đã sinh thành và nuôi dưỡng tôi, vợ tôi người luôn sát cánh bên tôi, các con tôi luôn ủng hộ tôi, tất cả những thành quả đã đạt được ngày hôm nay! Củ Chi, tháng 11 năm 2012 Nguyễn Xuân Hùng BẢNG CHỮ VIẾT TẮT ALNS : Áp lực nội sọ ALTMN : Áp lực tưới máu não BN : Bệnh nhân CCLVT : Chụp cắt lớp vi tính HATB : Huyết áp trung bình NMN : Nhồi máu não RLNT : Rối loạn nhịp tim TBMMN : Tai biến mạch máu não TCYTTG : Tổ chức y tế thế giới THA : Tăng huyết áp XHN : Xuất huyết não MỤC LỤC 7 ĐẶT VẤN ĐỀ .8 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 10 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 10 1.2. MỘT SỐ BIẾN CHỨNG, NGUY CƠ TỬ VONG VÀ CHĂM SÓC SAU TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO .20 1.3. CÁC NGHIÊN CỨU BIẾN CHỨNG TRONG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 31 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .33 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ .47 3.2. MỘT SỐ BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP .55 3.3. LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CÁC BIẾN CHỨNG .64 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 71 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VỀ DÂN SỐ HỌC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ .71 4.2. MỘT SỐ BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP 77 4.3. LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CÁC BIẾN CHỨNG 87 KẾT LUẬN 92 KIẾN NGHỊ 94 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo giới tính 47 Bảng 3.2. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi 47 Bảng 3.3. Phân bố theo giờ khởi phát trong ngày .48 Bảng 3.4. Phân bố tiền sử một số yếu tố nguy cơ .49 Bảng 3.5. Phân bố bệnh theo thể tai biến 50 Bảng 3.6. Phân bố triệu chứng đau đầu .50 Bảng 3.7. Phân bố triệu chứng khởi phát chóng mặt 51 Bảng 3.8. Phân bố triệu chứng nôn .51 Bảng 3.9. Phân bố triệu chứng liệt nửa người .52 Bảng 3.10. Phân bố rối loạn cảm giác .52 Bảng 3.11. Phân bố rối loạn ngôn ngữ 53 Bảng 3.12. Phân bố bệnh theo triệu chứng rối loạn ý thức .53 Bảng 3.13. Phân bố theo thang điểm Glasgow 54 Bảng 3.14.1. Phân bố theo huyết áp tâm thu lúc nhập viện 54 Bảng 3.14.2. Phân bố theo huyết áp tâm trương lúc nhập viện .55 Bảng 3.15. Phân bố bệnh theo biến chứng sốt 55 Bảng 3.16. Phân bố bệnh theo biến chứng rối loạn nhịp tim 56 Bảng 3.17. Biến chứng tụt huyết áp 56 Bảng 3.18. Biến chứng tăng huyết áp 57 Bảng 3.19. Biến chứng suy hô hấp 57 Bảng 3.20. Biến chứng viêm phổi .58 Bảng 3.21. Biến chứng nhiễm trùng tiết niệu 58 Bảng 3.22. Phân bố tăng áp lực nội sọ 59 Bảng 3.23. Phân bố biến chứng co giật .59 Bảng 3.24. Phân bố biến chứng loét da .60 Bảng 3.25. Phân bố bệnh theo biến chứng xuất huyết tiêu hóa .60 Bảng 3.26. Phân bố tăng glucose máu .61 Bảng 3.27. Phân bố bệnh theo hạ Natri máu .61 Bảng 3.28. Phân bố bệnh theo hạ Kali máu 62 Bảng 3.29. Các biến chứng thường gặp theo thể tai biến mạch máu não .63 Bảng 3.30. Liên quan giữa giới với một số biến chứng 64 Bảng 3.31. Liên quan giữa tuổi với một số biến chứng 65 Bảng 3.32. Liên quan giữa thời điểm khởi phát với một số biến chứng 66 Bảng 3.33. Liên quan giữa thể TBMMN với một số biến chứng 67 Bảng 3.34. Liên quan giữa điểm số Glasgow với một số biến chứng .68 Bảng 3.35. Liên quan giữa huyết áp với một số biến chứng .69 Bảng 3.36. Huyết áp tâm trương với một số biến chứng 70 DANH MỤC ĐỒ THỊ Biểu đồ 3.1. Giờ khởi phát bệnh trong ngày .48 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh theo một số yếu tố nguy cơ 49 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Hình ảnh CCLVT của nhũn não bán cầu phải .16 Hình 1.2. Nhũn não giai đoạn sớm:"dấu dải băng thùy đảo" 17 Hình 1.3.Xuất huyết não thùy chẩm phải 18 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) là thiếu sót chức năng của não xẩy ra đột ngột do một mạch máu bị vỡ hoặc tắc bao gồm động mạch, mao mạch và hiếm hơn là tắc tĩnh mạch , . Từ nhiều thập kỷ qua nhiều công trình nghiên cứu các khía cạnh khác nhau của TBMMN, đã làm phong phú thêm kho tàng kinh nghiệm về lâm sàng, chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh. Việc chẩn đoán TBMMN tuy đã có nhiều tiến bộ vượt bậc nhờ vào những phương tiện thăm dò hiện đại như chụp não cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ hạt nhân…đi kèm những nghiên cứu sâu vào cơ chế bệnh sinh của từng thể tai biến mà từ đó đã dẫn dắt vấn đề điều trị nội-ngoại khoa có nhiều tiến bộ, tăng thêm hiệu quả, hạn chế các biến chứng và di chứng, song vẫn chưa có một phương pháp điều trị nào đặc hiệu có kết quả cao. Cho tới nay TBMMN vẫn là một vấn đề thời sự cấp thiết vì lẽ ngày càng hay gặp, tử vong cao và để lại nhiều di chứng về tâm thần kinh, là gánh nặng cho gia đình và xã hội . Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) năm 1998 ở các nước công nghiệp, tai biến mạch máu não là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong các bệnh thần kinh và đứng hàng thứ ba chỉ sau bệnh ung thư và bệnh tim mạch nhưng nó lại là nguyên nhân gây tàn phế nặng nề nhất trong các loại bệnh gây tàn phế. TBMMN là nguyên nhân chính gây ra tàn phế ở Hoa Kỳ và làm cho 200000 người chết mỗi năm. TCYTTG ước tính trên toàn thế giới có khoảng 15 triệu người bị đột quỵ trong một năm, trong đó tử vong 5 triệu người, tàn phế 5 triệu người và chỉ hòa nhập cộng đồng 5 triệu người ,,. Ở Châu Á nói chung và Việt Nam nói riêng, có sự tăng nhanh tần suất tai biến mạch máu não trong những năm gần đây do tuổi thọ con người ngày càng gia tăng. Tuy chưa có số liệu chính thức tỷ lệ tử vong do đột quị 8 trong toàn quốc ở Việt Nam, nhưng theo thông báo của Bộ Y tế về tử vong ở 6 bệnh viện lớn tại ở Hà Nội vào cuối những năm 80 và đầu năm 90 cho thấy TBMMN là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, tỷ lệ tử vong do TBMMN thay đổi tùy vùng từ 6,6% (Hà Nội) đến 44,5% (Thanh Hóa), trong đó có khoảng 6,6- 18% bệnh nhân đột quị tử vong trong giai đoạn cấp của bệnh, đây là một con số không nhỏ . Tử vong trong tuần đầu tiên sau tai biến mạch máu não phần lớn là do phù não và tăng áp lực nội sọ gây ra tụt kẹt não trên lều hoặc chèn ép hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm, nhồi máu cơ tim. Tử vong trong tuần thứ hai, tuần thứ ba sau tai biến mạch máu não là do các biến chứng sau tai biến mạch máu não, trong đó biến chứng nhiễm trùng là nguyên nhân tử vong chính. Theo Nguyễn Thị Huệ và cộng sự thì tỷ lệ thương tật thứ cấp ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não giai đoạn sớm là 80%. Còn trong một nghiên cứu đăng trên tạp chí Đột quỵ năm 2011, có tới 85% trong tổng số các ca bệnh đang nằm viện mắc phải các biến chứng như: phù não, tăng áp lực trong sọ, xuất huyết thứ phát, co giật, tắc tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi, nhiễm trùng hệ thống, té ngã… Trong đó vào tuần đầu tiên có từ 26,7- 63,8% bệnh nhân bị ít nhất một biến chứng trong giai đoạn cấp . Việc xử trí tốt các biến chứng này cũng là cứu bệnh nhân thoát khỏi 85% cơn nguy kịch do biến chứng trong giai đoạn này gây ra , . Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu một số biến chứng ở bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp tại Bệnh viện đa khoa Củ Chi ” nhằm 2 mục tiêu sau đây: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tỷ lệ một số biến chứng thường gặp trên bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp. 2. Khảo sát mối liên quan một số biến chứng giai đoạn cấp với thể bệnh nhồi máu não - xuất huyết não và tình trạng ý thức theo thang điểm Glasgow. 9 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 1.1.1. Định nghĩa Theo Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) thì “Tai biến mạch máu não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường là khu trú hơn lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ. Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não” . 1.1.2. Dịch tễ học tai biến mạch máu não 1.1.2.1. Tình hình TBMMN trên thế giới Hiện nay đã có nhiều công trình nghiên cứu TBMMN về dịch tễ học, lâm sàng, nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ, cơ chế bệnh sinh, dự phòng, điều trị. Mỗi châu lục, mỗi quốc gia có tỷ lệ hiện mắc, tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ tử vong thay đổi khác nhau tùy thuộc vào đặc điểm dịch tễ học, điều kiện kinh tế-xã hội và y tế tại quốc gia đó. Tỷ lệ hiện mắc nói lên gánh nặng của gia đình và xã hội còn tỷ lệ mới mắc nói lên có kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ hay không ở vùng này hay vùng khác hay quốc gia này hay quốc gia khác. Theo TCYTTG năm 1979, tỷ lệ hiện mắc TBMMN là 127-746/100.000 dân. Theo thống kê của các trung tâm nghiên cứu ở Hoa Kỳ trong những năm gần đây cho thấy tỷ lệ TBMMN đã giảm xuống rõ rệt nhờ kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ (YTNC) nhưng tỷ lệ tử vong không giảm đáng kể đặc biệt là xuất huyết não. Hàng năm ở châu Âu có khoảng một triệu bệnh nhânvào viện điều trị TBMMN. Ở Hoa Kỳ tỷ lệ thường gặp TBMMN là 794/100.000 dân, 5% dân số trên 65 tuổi bị đột quỵ. Theo thống kê của trung tâm nghiên cứu Rochester Minnesota (Hoa Kỳ) năm 1991, tỷ lệ mới mắc là 135/100.000 dân. Ở châu Á: tỷ lệ mắc bệnh có khác 10 . ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGHIÊN CỨU MỘT SỐ BIẾN CHỨNG Ở BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA CỦ CHI LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II CHUYÊN. biến chứng thường gặp trên bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp. 2. Khảo sát mối liên quan một số biến chứng giai đoạn cấp với thể bệnh nhồi máu não