Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ, chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay, siêu âm doppler động mạch hai chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

- Ban Giám hiệu trường Đại học Y Dược Huế.- Ban Giám đốc bệnh viện Trung Ương Huế.. - Phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Y Dược Huế.. - Bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Huế.. - Ban

- Ban Giám hiệu trường Đại học Y Dược Huế.

- Ban Giám đốc bệnh viện Trung Ương Huế.

- Phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Y Dược Huế.

- Bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Huế.

- Ban Chủ nhiệm, các bác sĩ, điều dưỡng tại khoa Nội tiết - Thần kinh - Hô Hấp bệnh viện Trung Ương Huế.

- Khoa Sinh hóa, khoa Thăm dò chức năng bệnh viện Trung Ương Huế.

- Trung tâm thông tin - thư viện trường Đại học Y dược Huế.

Xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả những bệnh nhân

và thân nhân đã tham gia và cho phép tôi tiến hành nghiên cứu này.

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến cô PGS.TS Nguyễn Thị Nhạn, người đã trực tiếp đỡ đầu, tận tụy hướng dẫn, giúp đỡ, chỉ bảo cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này, giúp tôi bước đầu chập chững làm quen với nghiên cứu khoa học Cuối cùng, xin được bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đối với ba mẹ, những người thân trong gia đình, bạn bè và những người tôi yêu mến đã là nguồn động viên, giúp

đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, hoàn thành luận văn này.

ADA : American Diabetes Association

(Hi p h i Đái tháo đệ ộ ường Hoa Kỳ)AHA :American Heart Association

(Hi p h i Tim m ch Hoa Kỳ)ệ ộ ạABI : Ankle brachial index

(Ch s huy t áp tâm thu c chân/ cánh tay)ỉ ố ế ổBMI : Body Mass Index

HATT :Huy t áp tâm thuế

HATTr :Huy t áp tâm trế ương

HbA1c : Hemoglobin A1c

HDL-C :High-density lipoprotein cholesterol

(cholesterol t tr ng cao)ỷ ọIDF :International Diabetes Federation

(Liên đoàn đái tháo đường qu c t )ố ếKTC :Kho ng tin c yả ậ

LDL-C : Low-density lipoprotein cholesterol

(cholesterol t tr ng th p)ỷ ọ ấ

(Cholesterol toàn ph n)ầTGPHB : Th i gian phát hi n b nhờ ệ ệ

TG : Triglycerid

THA : Tăng huy t ápế

TKT : T kháng thự ể

SAĐM : Siêu âm đ ng m chộ ạ

VLDL : very low density lipoprotein

(lipoprotetin t tr ng r t th p)ỷ ọ ấ ấXVĐM : X v a đ ng m chơ ữ ộ ạ

WHO : World Health Organization

(T ch c y t th gi i)ổ ứ ế ế ớ

PH L C Ụ Ụ

DANH M C B NG BI U Ụ Ả Ể

Trang

Trang

Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề

Đái tháo đường (ĐTĐ) là m t trong nh ng b nh r i lo n chuy nộ ữ ệ ố ạ ểhóa thường g p nh t Trong th k XXI, ĐTĐ v n ti p t c là v n đ đángặ ấ ế ỷ ẫ ế ụ ấ ềbáo đ ng, t l b nh ĐTĐ ngày càng gia tăng, đ c bi t các nộ ỷ ệ ệ ặ ệ ở ước đangphát tri n, do s bùng n dân s , gia tăng tu i th con ngể ự ổ ố ổ ọ ười, quá trình

đô th hóa, t l béo phì và l i s ng tĩnh t i.ị ỷ ệ ố ố ạ Theo Liên đoàn đái tháo

đường qu c t cho th y s ngố ế ấ ố ười m c b nh trên toàn th gi i đã cánắ ệ ế ớ

m c 382 tri u ngố ệ ười vào năm 2013, d ki n sẽ có 592 tri u ngự ế ệ ười m cắvào năm 2035, 80% các nở ước thu nh p th p và trung bình, ậ ấ ĐTĐ ngàycàng là gánh n ng y t và kinh t cho m i qu c giaặ ế ế ỗ ố [58]

Vi t Nam là nệ ước có s ngố ười m c ĐTĐ t 20-79 tu i năm 2013ắ ừ ổ

r t cao trong khu v c Thái Bình Dấ ự ương, v i 3,3 tri u ngớ ệ ười m c, t lắ ỷ ệ5,37% Năm 2014, s ngố ườ ửi t vong liên quan ĐTĐ là 54953 người [58]

N u v n đ quan tâm c a ĐTĐ trế ấ ề ủ ước th i đ i insulin là nhi m toanờ ạ ễceton và nhi m khu n thì ngày nay v n đ h n ch các bi n ch ng m nễ ẩ ấ ề ạ ế ế ứ ạtính c a ĐTĐ là u tiên hàng đ u trong đó có ủ ư ầ b nh đ ng m ch chi dệ ộ ạ ưới(BĐMCD)

Đa s b nh nhân m c BĐMCD không có tri u ch ng cho đ n khiố ệ ắ ệ ứ ế

b nh đã di n ti n n ng và b nh nhân thệ ễ ế ặ ệ ường đ n b nh vi n khi đã giaiế ệ ệ ở

đo n mu n v i các tri u ch ng nh loét, ho i t mô chi dạ ộ ớ ệ ứ ư ạ ử ưới Các tri uệ

ch ng c a b nh đ ng m ch chi dứ ủ ệ ộ ạ ưới gây tàn ph và nh hế ả ưởng l n đ nớ ế

cu c s ng c a nhi u b nh nhân H n n a, hi n nay vi c ch n đoán và đi uộ ố ủ ề ệ ơ ữ ệ ệ ẩ ề

tr b nh đ ng m ch chi dị ệ ộ ạ ướ ẫi v n còn nhi u khi m khuy t và kinh phí choề ế ế

vi c đi u tr là không h nh Theo m t nghiên c u t i Hoa Kỳ, t ng chi phíệ ề ị ề ỏ ộ ứ ạ ổ

đi u tr liên quan đ n BĐMCD lên đ n 4,37 t đô la và 88% là dành choề ị ế ế ỷ

vi c chăm sóc [ệ 57]

Ngườ ệi b nh ĐTĐ có nguy c cao b t c h p đ ng m ch chi dơ ị ắ ẹ ộ ạ ướ ấi g p

15 l n ngầ ười không b ĐTĐ [ị 3] Theo H i ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) 2003 BĐMCDộ

nh h ng đ n 12 tri u ng i Mỹ, 20% b nh nhân có tri u ch ng c a

BĐMCD có b nh đái tháo đệ ường [40] Theo nghiên c u c a Soyoye D.Oứ ủ(2016) trên 300 b nh nhân ghi nh n t l b nh đ ng m ch chi dệ ậ ỷ ệ ệ ộ ạ ướ ởi

b nh nhân ĐTĐ là 22% [ệ 69] Vi t Nam, Ở ệ nghiên c u c a Nguy n H uứ ủ ễ ữ

Ch c, Nguy n Kim Lứ ễ ương (2010) trên 82 b nh nhân ĐTĐ týp 2 đi u trệ ề ị

t i B nh vi n N i ti t Trung ạ ệ ệ ộ ế Ương s d ng siêu âm Doppler đ ng m chử ụ ộ ạ

2 chi dưới thì t l b nh nhân có t n thỷ ệ ệ ổ ương đ ng m ch l n chi dộ ạ ớ ưới là34,1% [6]

ng i b ĐTĐ nguy c c t c t chân cao h n ng i không b ĐTĐ

15-40 l n C m i 30 giây b t kỳ n i nào trên th gi i có 1 trầ ứ ỗ ở ấ ơ ế ớ ường h pợ

m t chi do h u qu c a ĐTĐ Đ t bi t ngấ ậ ả ủ ặ ệ ười có ti n s loét bàn chânề ửĐTĐ nguy c t vong trong vòng 10 năm nhi u h n 40% so v i ngơ ử ề ơ ớ ười chỉ

có ĐTĐ đ n thu n T i Hoa Kỳ, h n 50% trơ ầ ạ ơ ường h p đo n chi không doợ ạ

ch n thấ ương x y ra trên b nh nhân ĐTĐ, nh ng h n 50% trả ệ ư ơ ường h pợ

đo n chi này có th phòng ng a đạ ể ừ ược b ng chăm sóc đúng cách [ằ 3]

Đo ch s huy t áp tâm thu c chân/cánh tay (ABI), siêu âmỉ ố ế ổDoppler đ ng m ch hai chi dộ ạ ưới là 2 phương ti n ch n đoán BĐMCDệ ẩkhông xâm nh p, d th c hi n, cho k t qu nhanh và đ chính xác kháậ ễ ự ệ ế ả ộcao

Xu t phát t nh ng v n đ quan tr ng trên chúng tôi ti n hànhấ ừ ữ ấ ề ọ ếnghiên c u đ tài: ứ ề “Nghiên c u m t s y u t nguy c , ch s huy t ứ ộ ố ế ố ơ ỉ ố ế

áp tâm thu c chân – cánh tay, siêu âm Doppler đ ng m ch hai chi ổ ộ ạ

d ướ ở ệ i b nh nhân đái tháo đ ườ ng týp 2” nh m hai m c tiêu sau:ằ ụ

1 Kh o sát m t s y u t nguy c , ch s huy t áp tâm thu c chân/ ả ộ ố ế ố ơ ỉ ố ế ổ cánh tay (ABI) và siêu âm Doppler đ ng m ch hai chi d ộ ạ ướ ở ệ i b nh nhân đái

tháo đ ườ ng týp 2.

2 Đánh giá m i liên quan gi a ABI, siêu âm Doppler đ ng m ch hai ố ữ ộ ạ

d ướ ớ i v i m t s y u t nguy c (tu i, gi i, th i gian phát hi n b nh, vòng ộ ố ế ố ơ ổ ớ ờ ệ ệ

b ng, béo phì, huy t áp, thu c lá, HbA1C, bilan lipid máu) và bi n ch ng ụ ế ố ế ứ loét bàn chân đái tháo đ ườ ng.

h p v i thợ ớ ương t n, r i lo n ch c năng và suy nhi u c quan, đ c bi t làổ ố ạ ứ ề ơ ặ ệ

m t, th n, th n kinh, m ch máu.ắ ậ ầ ạ

Tiêu chu n ch n đoán đái tháo đ ẩ ẩ ườ ng

Tiêu chu n ch n đoán đái tháo đẩ ẩ ường theo American DiabetesAssociation (ADA) 2017 [42]:

B nh nhân đệ ược ch n đoán là ĐTĐ khi th a mãn m t trong b n tiêuẩ ỏ ộ ốchu n sau:ẩ

1 Tiêu chu n 1: glucose máu đói ≥ 7,0 mmol/l Đói có nghĩa làẩkhông cung c p năng lấ ượng ít nh t 8 gi ấ ờ

2 Tiêu chu n 2: glucose máu 2 gi sau làm test dung n p glucoseẩ ờ ạG2 ≥ 11,1 mmol/l Th nghi m đử ệ ược th c hi n theo T ch c y t thự ệ ổ ứ ế ế

gi i (WHO).ớ

3 Tiêu chu n 3: HbA1c ≥ 6,5%.ẩ

4 Tiêu chu n 4: glucose máu b t kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm theo cácẩ ấ

tri u ch ng tăng glucose máu đi n hình ho c tri u ch ng c a c n tăngệ ứ ể ặ ệ ứ ủ ơglucose máu c p.ấ

Tiêu chu n 1, 2 c n đẩ ầ ược xét nghi m l i m t th i đi m khácệ ạ ở ộ ờ ể[42]

1.1.2 Phân lo i đái tháo đ ạ ườ ng

ĐTĐ được phân lo i thành: ĐTĐ týp 1, týp 2, ĐTĐ thai kỳ và các týpạ

đ c bi t khác ặ ệ

1.1.2.1 Đái tháo đ ườ ng týp 1: Đ c tr ng b i s phá h y t bào bêtaặ ư ở ự ủ ế

c a đ o Langherhans gây thi u h t g n nh tuy t đ i insulinủ ả ế ụ ầ ư ệ ố G m: ồ

- Đái tháo đ ườ ng týp 1 t mi n ự ễ : thường x y ra ngả ở ười tr , nh ngẻ ưcũng có th ngể ở ười già ( LADA: latent autoimmune diabetes in adult)

Thương t n t bào bêta do các t kháng th (TKT) nh : TKT kháng t bàoổ ế ự ể ư ế

đ o (islet cell autoantibodies), TKT kháng insulin, TKT kháng Glutamicảacid decarboxylase, TKT kháng Tyrosin Photphatase Và m t s t khángộ ố ự

th khác.ể

- Đái tháo đ ườ ng týp 1 không rõ nguyên nhân (vô căn): thi uế

h t insulin tuy t đ i d n đ n toan cetone nh ng không có b ng ch ngụ ệ ố ẫ ế ư ằ ứ

v t mi n và không liên quan HLA.ề ự ễ

1.1.2.2 Đái tháo đ ườ ng týp 2

Chi m t l 90 - 95%, thế ỷ ệ ường x y ra ngả ở ườ ới l n tu i, kèm theoổbéo phì B nh có tình tr ng đ kháng insulin gây thi u insulin tệ ạ ề ế ương đ i.ốNguy c c a ĐTĐ týp 2 tăng lên v i tu i, béo phì, ít ho t đ ng th l c,ơ ủ ớ ổ ạ ộ ể ựđái tháo đường thai kỳ trước đó

1.1.2.3 Đái tháo đ ườ ng thai kỳ

1.1.2.4 Các týp đ c bi t khác ặ ệ

- Gi m ch c năng t bào beta do khi m khuy t gen: MODY ….ả ứ ế ế ế

- Gi m ho t đ ng insulin do khi m khuy t gen.ả ạ ộ ế ế

- Ti n s đề ử ược ch n đoán m c h i ch ng chuy n hóa, ti n ĐTĐẩ ắ ộ ứ ể ề

- Ph n có ti n s thai s n đ c bi t (ĐTĐ thai kỳ, sinh con to n ngụ ữ ề ử ả ặ ệ ặtrên 4000g, x y thai t nhiên nhi u l n, thai ch t l u )ả ự ề ầ ế ư

- Người có r i lo n lipid máu, đ c bi t khi HDL- C dố ạ ặ ệ ưới 0,9mmol/l

và Triglycerid trên 2,2mmol/l [3]

Th th insulinụ ể Hi m khi t nế ổ

thương

Thường t nổ

thươngLiên h kháng nguyên HLAệ Có Không

Nhi m siêu vi, nhi m đ cễ ễ ộ Có th cóể Không

Lâm

sàng

U ng nhi u, ăn nhi u, sút cânố ề ề Rõ Ít rõ

Toan cetone (không đi u tr )ề ị Thường có Hi mế

Glucose đói không đi u trề ị >300 mg/dl ≤ 300 mg/dlKháng th kháng đ oể ả Có Không

Đ ng m ch (ĐM) ch u chung ph i và trái là hai nhánh t n c aộ ạ ậ ả ậ ủ

đ ng m ch ch b ng Sau khi độ ạ ủ ụ ược phân ra ngang m c đ t s ng th tứ ố ố ắ

l ng 4 thì chúng đi ra ngoài và xu ng dư ố ưới theo hướng c a đủ ường n iố

gi a r n v i đi m gi a dây ch ng b n, thì đ ng m ch ch u g c phânữ ố ớ ể ữ ằ ẹ ộ ạ ậ ốchia thành đ ng m ch ch u ngoài và đ ng m ch ch u trong [ộ ạ ậ ộ ạ ậ 2] [24]

1.2.2 Đ ng m ch ch u ngoài ộ ạ ậ

Đ ng m ch ch u ngoài ti p t c độ ạ ậ ế ụ ường đi c a đ ng m ch ch u g củ ộ ạ ậ ố

theo hướng xu ng dố ưới và ra ngoài Khi đi đ n bên dế ưới dây ch ng b n thìằ ẹ

đ ng m ch ch u ngoài đ i tên thành đ ng m ch đùi [ộ ạ ậ ổ ộ ạ 2] [24]

1.2.3 Đ ng m ch ch u trong ộ ạ ậ

Đ ng m ch ch u trong độ ạ ậ ược tách t đ ng m ch ch u g c và ch yừ ộ ạ ậ ố ạ

hướng vào trong và xu ng dố ưới [2] [24]

Nhìn chung các đ ng m ch ch u n m v trí khá sâu B i v y,ộ ạ ậ ằ ở ị ở ậ

vi c kh o sát các đ ng m ch ch u b ng kỹ thu t siêu âm không ph iệ ả ộ ạ ậ ằ ậ ả

là d dàng Đễ ường n i gai ch u trố ậ ước trên v i xớ ương mu trên bở ề

m t da là m c gi i ph u quan tr ng, giúp cho ngặ ố ả ẫ ọ ười khám ch n ra vọ ịtrí đ t đ u dò và hặ ầ ướng c t đ b c l các đ ng m ch ch u [ắ ể ộ ộ ộ ạ ậ 24 ]

1.2.4 Đ ng m ch đùi ộ ạ

Đ ng m ch ch u ngoài khi đ n phía sau đi m gi a dây ch ngộ ạ ậ ế ể ữ ằ

b n thì đ i tên thành đ ng m ch đùi Đ ng m ch đùi đi m t trẹ ổ ộ ạ ộ ạ ở ặ ướcđùi và d n d n đi vào trong, sau đó chui vòng qua vòng gân c khépầ ầ ơ

đ i tên thành đ ng m ch khoeo [ổ ộ ạ 2 ] [24 ]

1.2.5 Đ ng m ch khoeo ộ ạ

Đ ng m ch khoeo ti p n i đ ng m ch đùi vòng gân c khép.ộ ạ ế ố ộ ạ ở ơ

Đ ng m ch khoeo cho hai nhánh t n t i b dộ ạ ậ ạ ờ ướ ơi c khoeo là đ ng m chộ ạchày trước và đ ng m ch chày sau [ộ ạ 2] [24]

1.2.6 Đ ng m ch c ng chân ộ ạ ẳ

1.2.6.1 Đ ng m ch chày tr ộ ạ ướ c

Là m t trong hai nhánh t n c a đ ng m ch kheo Đ ng m ch điộ ậ ủ ộ ạ ộ ạ

đ n kh p c chân thì đ i tên thành đ ng m ch mu chân [ế ớ ổ ổ ộ ạ 2] [24]

1.2.6.2 Đ ng m ch chày sau ộ ạ

Đ ng m ch chày sau là nhánh c a đ ng m ch khoeo ngang m t cáộ ạ ủ ộ ạ Ở ắthì đ ng m ch n m gi a kho ng n i m t cá trong v i l i c xộ ạ ằ ữ ả ố ắ ớ ồ ủ ương gót [2][24]

1.2.6.3 Đ ng m ch mác ộ ạ

Đ ng m ch mác tách ra t đ ng m ch chày sau kho ng 2,5 cmộ ạ ừ ộ ạ ở ả

dướ ờ ướ ơi b d i c khoeo [2] [24]

v trí gi i ph u nào đó, thì các vòng n i này sẽ thay đ i tính ch t huy tị ả ẫ ố ổ ấ ế

đ ng th hi n thay đ i kích thộ ể ệ ở ổ ước, chi u dòng ch y, v n t c, l uề ả ậ ố ư

lượng đ bù tr cho tình tr ng thi u h t lể ừ ạ ế ụ ượng máu cung c p cho h l uấ ạ ư

đ ng m ch ch b ng và các đ ng m ch chi dộ ạ ủ ụ ộ ạ ưới trong đó lòng đ ngộ

m ch b h p gây gi m tạ ị ẹ ả ưới máu c và các b ph n liên quan (da, th nơ ộ ậ ầkinh) phía h l u B nh nhân BĐMCD có th bi u hi n tri u ch ng lâmạ ư ệ ể ể ệ ệ ứsàng ho c ch a, nh ng ch s c chân - cánh tay (g i t t là ABI) gi m soặ ư ư ỉ ố ổ ọ ắ ả

v i giá tr bình thớ ị ường [11].Theo H i ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) và H i Timộ ộ

m ch Hoa Kỳ 2016 (AHA) ABI b t thạ ấ ường khi ≤ 0,9 [40] [43]

1.3.2 Sinh b nh h c ệ ọ

B nh x y ra là do h p ho c t c m t ho c nhi u nhánh đ ngệ ả ẹ ặ ắ ộ ặ ề ộ

m ch Vi c h p ho c t c đ ng m ch m t ho c nhi u n i sẽ gây raạ ệ ẹ ặ ắ ộ ạ ở ộ ặ ề ơthi u máu mô tế ương ng t đó d n đ n gi m áp l c ngo i biên chiứ ừ ẫ ế ả ự ạ

ph i các nhóm c và t ch c v n đ ng.ố ơ ổ ứ ậ ộ

V n t c dòng máu đ n các nhóm c đ u chi khi ngh kho ng 300 -ậ ố ế ơ ầ ỉ ả400mm/phút Khi g ng s c, dòng máu có th tăng v n t c lên g p 10ắ ứ ể ậ ố ấ

l n do tăng cung lầ ượng tim và s giãn m ch bù tr mô Khi ch m d tự ạ ừ ở ấ ứ

g ng s c, v n t c máu tr l i bình thắ ứ ậ ố ở ạ ường sau vài phút

b nh nhân b b nh đ ng m ch chi d i, dòng máu khi ngh

tương t nh ngự ư ười kh e m nh Tuy nhiên, trong su t quá trình g ngỏ ạ ố ắ

s c, v n t c tứ ậ ố ưới máu không quá kh năng c p máu sẽ sinh ra đau cáchả ấ

h i Cùng th i gian đó, th i gian ph c h i v tr ng thái nh trồ ờ ờ ụ ồ ề ạ ư ước khi

g ng s c cũng kéo dài h n.ắ ứ ơ

Bi u hi n b t thể ệ ấ ương tương t cũng x y ra v i áp l c tự ả ớ ự ưới máu xa

đ u chi b nh Bình th ng, huy t áp trung bình gi a cánh tay và m t

cá chân ch chênh l ch không quá vài mmHg.ỉ ệ

Người bình thường kh e m nh có th có huy t áp (HA) c chân caoỏ ạ ể ế ở ổ

h n huy t áp cánh tay Khi b t đ u g ng s c, không có s thay đ i huy t ápơ ế ắ ầ ắ ứ ự ổ ế

đ ng m ch (HAĐM).ộ ạ

ng i b x v a, m i m t đo n b h p làm gi m áp l c đ ng

m ch phía xa Do v y, khi ngh huy t áp đ ng m ch m t cá chân th pạ ậ ỉ ế ộ ạ ở ắ ấ

h n so v i ngơ ớ ười bình thường Ho t đ ng th l c làm chênh l ch huy tạ ộ ể ự ệ ế

áp đáng k h n và huy t áp xa gi m rõ r t.ể ơ ế ở ả ệ

T c đ dòng máu tăng làm gi m huy t áp phía h l u c a đ ng m chố ộ ả ế ạ ư ủ ộ ạ

b h p là m t hi n tị ẹ ộ ệ ượng v t lí quan tr ng Theo phậ ọ ương trình liên t c c aụ ủPoiseuille:

S c c n = Huy t áp = ứ ả ế

V i Q là l u lớ ư ượng, v là đ nh t máu, L là chi u dài đo n h p, r làộ ớ ề ạ ẹbán kính vùng h p, k là h ng s ẹ ằ ố

Theo phương trình trên, s chênh áp t l thu n v i l u lự ỷ ệ ậ ớ ư ượng vàchi u dài đo n h p, t l ngh ch v i lũy th a 4 c a bán kính đo n h p.ề ạ ẹ ỷ ệ ị ớ ừ ủ ạ ẹ

Do v y, nó có tác đ ng l n nh t đ n s chênh áp qua v trí t n thậ ộ ớ ấ ế ự ị ổ ương.Tác đ ng này còn l n h n khi có hai hay nhi u v trí h p trên cùng m tộ ớ ơ ề ị ẹ ộ

1.4.2 Phân lo i b nh đ ng m ch chi d ạ ệ ộ ạ ướ ở ệ i b nh nhân ĐTĐ

1.4.2.1 B nh đ ng m ch chi d ệ ộ ạ ướ i do x v a đ ng m ch ng ơ ữ ộ ạ ở ườ i ĐTĐ

XVĐM là m t t n thộ ổ ương không đ c hi u nh ng thặ ệ ư ường g p ặ ở

b nh nhân ĐTĐ nh t là ĐTĐ týp 2 và ti n ĐTĐ týp 2 liên quan đ n béoệ ấ ề ếphì và kháng insulin BĐMCD b nh nhân không ĐTĐ thở ệ ường ph nở ầ

g c c a ĐM ch u g c, ĐM ch u ngoài và ĐM h v , n i phân nhánh c aố ủ ậ ố ậ ạ ị ơ ủ

ĐM đùi chung, ch ti p n i ĐM đùi và ĐM khoeo, các đo n đ u c a 3 ĐMỗ ế ố ạ ầ ủvùng c ng chân XVĐM ngẳ ở ười không ĐTĐ ít nh hả ưởng đ n ph n xaế ầ

g c c a ĐM chi dố ủ ưới

Tuy nhiên, v trí t n thị ổ ương ĐM b nh nhân ĐTĐ thở ệ ường cácở

ĐM xa g c nh vùng c ng chân T n thố ư ẳ ổ ương XVĐM b nh nhân ĐTĐ v iở ệ ớtính ch t lan t a, có nhi u ĐM t n thấ ỏ ề ổ ương cùng lúc và u th ph n xaư ế ở ầ

c a ĐM chi dủ ưới Ngoài ra b nh nhân ĐTĐ còn có nguy c XVĐM g p 4ệ ơ ấ

l n so v i ngầ ớ ười không ĐTĐ và ti n tri n nhanh đ n t c nghẽn m chế ể ế ắ ạmáu [32]

1.4.2.2 Calci hóa đ ng m ch ộ ạ

Đây cũng là t n thổ ương không đ c hi u c a ĐTĐ vì lo i b nh ĐMặ ệ ủ ạ ệnày còn g p ngặ ở ười già, suy th n m n và cậ ạ ường phó giáp, liên quan đ nếcác ĐM c đàn h i, đó là hi n tơ ồ ệ ượng calci hóa đ nh v gi i h n đàn h iị ị ớ ạ ồbên trong đôi khi ngay c bên ngoài và ch y u là t ch c k c a l p áoả ủ ế ổ ứ ẻ ủ ớ

gi a Hi n tữ ệ ượng này không làm h p lòng m ch nh ng làm c ng thànhẹ ạ ư ứ

m ch [ạ 32]

1.4.2.3 B nh lý vi m ch ệ ạ

Đó là s t n thự ổ ương đ c hi u c a ĐTĐ t i các h th ng vi m chặ ệ ủ ạ ệ ố ạ

đ c tr ng b i s cặ ư ở ự ương và phát tri n các t bào n i m c, dày thànhể ế ộ ạ

m ch b i s l ng đ ng các ch t glycoprotein nhu m PAS (+), thâmạ ở ự ắ ọ ấ ộ

nhi m t bào đ n nhân vào mao m ch [ễ ế ơ ạ 32].

1.4.2.4 B nh ti u đ ng m ch ệ ể ộ ạ

G m 2 lo i: x c ng ĐM và hyalin ti u đ ng m ch [ồ ạ ơ ứ ể ộ ạ 32]

1.4.3 Ch n đoán ẩ

1.4.3.1 Tri u ch ng c năng: ệ ứ ơ

Bi u hi n dể ệ ưới hai hình thái: c p tính và mãn tínhấ

- Thi u máu chi dế ưới mãn tính:

• Không tri u ch ngệ ứ : Không có tri u ch ng đau cách h i chi ệ ứ ồ

dưới trên lâm sàng rõ r t.ệ

• Đau cách h i chi dồ ưới đi n hìnhể : Triêu ch ng đau thứ ường

xu t hi n khi đi l i, làm cho đang đi ph i d ng l i vài phútấ ệ ạ ả ừ ạcho đ n khi h t đau m i đi l i đế ế ớ ạ ược Sau đó ti p t c đi m tế ụ ộ

đo n thì đau l i tái phát, tri u ch ng này g i là “di l c cáchạ ạ ệ ứ ọ ặ

h i” B nh nhân bi t rõ mình mình có th cho bi t kho ngồ ệ ế ể ế ảcách khi đi xu t hi n c n đau D n d n c n đau x y raấ ệ ơ ầ ầ ơ ảnhanh h n, đ c bi t là khi đi nhanh, đi lên d c, lên c u thangơ ặ ệ ố ầ

và n ng h n là c n đau x y ra thặ ơ ơ ả ường xuyên và ngay c khiả

ng ng i.ỉ ơ

V trí đau:ị

 Quan tr ng giúp đánh giá v trí đ ng m ch t n thọ ị ộ ạ ổ ương

 Đau cách h i vùng bàn chân (t n thồ ổ ương ĐM chày sau, muchân)

 Đau cách h i vùng b p chân (t n thồ ắ ổ ương ĐM khoeo, đùi)

 Đau cách h i vùng đùi và háng (t n thồ ổ ương ĐM ch u )ậ

 Đôi khi đau m t ho c hai bên, nh ng thộ ặ ư ường th y đau m tấ ộbên

 M i chi: kh năng ho t đ ng c a c a chi b gi m vì thi u máuỏ ả ạ ộ ủ ủ ị ả ếnuôi d ng.ưỡ

• Đau chi dưới không đi n hình:ể Đau chi dưới liên quan đ nế

g ng s c, nh ng khôngắ ứ ư gi m rõ r t khi ngh , hay h n chả ệ ỉ ạ ế

kh năng đi l i m t cách không h ng đ nh v i nh ngả ạ ộ ằ ị ớ ữ quãng

đường tương t ự

• Thi u máu chi dế ưới tr m tr ngầ ọ : Đau chi dưới khi ngh , v tỉ ế

thương/loét không li n, ho i t ề ạ ử

- Thi u máu chi dế ướ ấ Tri u ch ng lâm sàng đi c p: ệ ứ ược mô t b i 5 ả ở

C n khám c n th n nh m so sánh hai chi v i nhau, so sánh chiầ ẩ ậ ằ ớ

dướ ới v i chi trên, phát hiên các tri u ch ng sau đây [ệ ứ 32]:

Phát hi n r i lo n dinh dệ ố ạ ưỡng có tính ch t g i ý: r i lo n ti t mấ ợ ố ạ ế ồhôi, da khô, lông r ng, teo c , có th có loét xu t hi n đ u chi.ụ ơ ể ấ ệ ở ầ

Thay đ i màu s c da: tái nh t, tím, đen do ho i t giai đo nổ ắ ợ ạ ử ở ạ

mu n.ộ

Khám đ ng m ch trên các v trí: ĐM đùi, khoeo, chày sau, mu chânộ ạ ị

và đ ng m ch mác trộ ạ ước b ng tay, ằ t t nh t b ng Dopplerố ấ ằ N u m tế ấ

m ch có th kh ng đ nh là t c hoàn toàn, n u m ch gi m có th là h pạ ể ẳ ị ắ ế ạ ả ể ẹphía thượng l uư Đ xác đ nh s bi n đ i màu s c da, ti n hành m t sể ị ự ế ổ ắ ế ộ ốnghi m pháp sau: nghi m pháp g p du i c chân, nghi m pháp Oppel vàệ ệ ấ ỗ ổ ệBuerger, d u hi u ép ngón cái.ấ ệ

B ng 1.2 Phân lo i lâm sàng b nh đ ng m ch chi d ả ạ ệ ộ ạ ướ i

theo Lerich - Fontaine [32]

Giai đo n I ạ Không có tri u ch ng ệ ứ

Giai đo n II ạ C n đau cách h i ơ ồ

Giai đo n IIIạ Đau khi ngh ng i ỉ ơ

Giai đo n IIIAạ

Giai đo n IIIBạ

HAĐM vùng c chân trên 50 mmHgổHAĐM vùng c chân dổ ưới 50 mmHgGiai đo n IIIA (ĐTĐ) ạ

Giai đo n IIIB (ĐTĐ)ạ

HAĐM ngón chân trên 30 mmHgHAĐM ngón chân dưới 30 mmHg Giai đo n IVạ Loét và/ hay ho i tạ ử

1.4.3.3 C n lâm sàng ch n đoán b nh đ ng m ch chi d ậ ẩ ệ ộ ạ ướ i:

Có nhi u phề ương pháp đ đánh giá m i phể ỗ ương pháp có ch c năngứkhác nhau: đánh giá huy t đ ng và thăm dò hình thái, c u trúc ĐM chiế ộ ấ

dưới

 Đánh giá huy t đ ng:ế ộ

- Ch s huy t áp tâm thu c chân/ cánh tay (ABI):ỉ ố ế ổ

ABI là test thường được dùng đ ch n đoán s hi n h u và sể ẩ ự ệ ữ ự

tr m tr ng c a BĐMCD Đây là test đánh giá đ n gi n, ít t n kém, khôngầ ọ ủ ơ ả ốxâm nh p, cho k tậ ế qu nhanh, có đ nh y, đ đ c hi u cao đ ch nả ộ ạ ộ ặ ệ ể ẩđoán BĐMCD Vì th ABI đế ược dùng nh m t thăm khám c b n và đ uư ộ ơ ả ầtiên giúp sàng l c cũng nh ch n đoán BĐMCD b nh nhân ĐTĐ Theoọ ư ẩ ở ệkhuy n cáo c a AHA 2016 nên làm test này cho t t c các b nh nhân cóế ủ ấ ả ệ

ti n s BĐMCD, lâm sàng g i ý BĐMCD, trên 65 tu i, trên 50 tu i có cácề ử ợ ổ ổ

y u t nguy c c a XVĐM (nh ĐTĐ, THA, tăng lipid máu, ti n s hútế ố ơ ủ ư ề ửthu c) ho c ti n s gia đình m c BĐMCD, dố ặ ề ử ắ ưới 50 tu i b ĐTĐ và thêm 1ổ ị

y u t nguy c c a XVĐM nêu trên ho c XVĐM đã bi t các đ ng m chế ố ơ ủ ặ ế ở ộ ạkhác nh ĐM vành, ĐM c nh, ĐM th n, m c treo… [43].ư ả ậ ạ

Đ u dò Doppler t 5-10 MHz, kèm máy đo HA có băng qu n, đoầ ừ ấhuy t áp tâm thu (HATT) chi trên và chi dế ưới ngang m c trên c chân.ứ ổ

 Công th c tính ABI theo H i ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) và H i Timứ ộ ộ

m ch Hoa kỳ (AHA) nh sau: ạ ư

ABI m i chân = HATT cao nh t c chân t ỗ ấ ở ổ ươ ng ng/ HATT cao ứ

 M c đ gi m ABI ph n ánh m c đ n ng c a b nh [ứ ộ ả ả ứ ộ ặ ủ ệ 34]

 Ch s ABI có th không chính xác khi đánh giá BĐMCD ỉ ố ể ở

người ĐTĐ do m ch máu b vôi hóa l p áo gi a lan r ng, làmạ ị ớ ữ ộtăng s c kháng c a thành m ch [ứ ủ ạ 34]

B ng 1.3 Đánh giá ABI theo ả ADA [40]

ABI Đánh giá huy t đ ng lâm sế ộ àng

0,50 - 0,75 Thi u máu chi dế ưới bù tr m c đ trung bìnhừ ứ ộ

<0,5 Thi u máu chi dế ưới tr m tr ngầ ọ

 Các nguyên nhân làm nhi u ABIễ

 ABI tăng gi t o >1,2: Calci hóa l p áo gi a làm cho ĐM m tả ạ ớ ữ ấtính đàn h i, do đó c n ph i đo HA ngón chân.ồ ầ ả

 ABI cao không chính xác: suy tĩnh m ch mãn tính, phù c chân.ạ ổ

 ABI th p gi t o: c t d u dò quá nhanh, đè đ u dò quá m nh.ấ ả ạ ấ ầ ầ ạ

- Doppler m ch liên t cạ ụ

- Đo áp l c đ ng m ch phân t ngự ộ ạ ầ

- Nghi m pháp th m lăn:ệ ả

Cho b nh nhân đi trên th m lăn v i t c đ 4km/h và đ d c là 10ệ ả ớ ố ộ ộ ố

đ Đánh giá tình tr ng tộ ạ ưới máu chi dưới d a vào kho ng cách b nhự ả ệnhân đi được Bình thường đi được h n 300 giây và đi đơ ược h n 600m.ơ

N u đi đế ược ít h n 600m là có bi u hi n thi u máu chi dơ ể ệ ế ưới [32]

- Đo áp l c oxy riêng ph n qua daự ầ

- Huy t áp tâm thu ngón cáiế

 Thăm dò hình thái, c u trúc ch c năng đ ng m ch chi dấ ứ ộ ạ ưới:

- Siêu âm đ ng m chộ ạ

- Siêu âm Doppler đ ng m ch hai chi dộ ạ ưới

 Đây là kỹ thu t s d ng siêu âm B mode và Doppler nh mậ ử ụ ằphát hi n và đánh giá hình thái c u trúc và huy t đ ng trênệ ấ ế ộcùng nhát c t c a siêu âm K t h p nguyên lý Doppler vàắ ủ ế ợnguyên lý siêu âm ghi hình, siêu âm ng t quãng thành t ngắ ừxung đ ghi hình và thu để ược các tín hi u Doppler t i chệ ạ ỗ

c u trúc c n thăm dò, là m t phấ ầ ộ ương pháp có giá tr cao đị ểxác đ nh ch n đoán, theo dõi di n ti n t n thị ẩ ễ ế ổ ương ngay giai

đo n s m.ạ ớ

 Siêu âm Doppler có th phát hi n các x v a đ ng m ch,ể ệ ơ ữ ộ ạhuy t kh i, vôi hóa thành m ch, xác đ nh tình tr ng huy tế ố ạ ị ạ ế

l u cũng nh đ nh v vùng thư ư ị ị ương t n V i kỹ thu t nàyổ ớ ậ

người ta có th đánh giá m t s ch s liên quan huy tể ộ ố ỉ ố ế

khi m c đ h p tăng, nh ng khi h p quá n ng v n t cứ ộ ẹ ư ẹ ặ ậ ố

đ nh có th gi m d ng ph r ng 1 phaỉ ể ả ạ ổ ộ

T c hoàn toànắ Không có ph Dopplerổ

Có th phát hi n các t n thể ệ ổ ương x v a ĐM, huy t kh i, vôi hóaơ ữ ế ốthành m ch, xác đ nh nhanh chóng tình tr ng huy t l u cũng nh đ nh vạ ị ạ ế ư ư ị ịvùng thương t n.ổ Đ nh y và đ đ c hi u so v i ch p đ ng m ch thayộ ạ ộ ặ ệ ớ ụ ộ ạ

đ i tùy tác gi theo th t là 50-82% và 92-98% Tuy nhiên phổ ả ứ ự ương phápnày đượ ử ục s d ng r ng rãi nộ ở ước ta [32]

- Siêu âm Doppler năng lượng

- Ch p đ ng m ch b ng c ng hụ ộ ạ ằ ộ ưởng t và c t l p vi tính xo n cừ ắ ớ ắ ố

- Ch p đ ng m ch chi dụ ộ ạ ưới: là kỹ thu t kinh đi n và đậ ể ược đánh giácao trong kỹ thu t xâm nh p.ậ ậ

- Siêu âm n i m c m ch máu:ộ ạ ạ

G m n i soi m ch và siêu âm n i m ch Đây là 2 phồ ộ ạ ộ ạ ương pháp xâm

nh p vào bên trong thành m ch, trong đó n i soi m ch có th quan sátậ ạ ộ ạ ể

tr c ti p t n thự ế ổ ương, thường được s d ng đ ki m tra tái t o m chử ụ ể ể ạ ạsau nong m ch ho c ph u thu t.ạ ặ ẫ ậ

1.4.4 Các y u t nguy c c a b nh đ ng m ch hai chi d ế ố ơ ủ ệ ộ ạ ướ ở ệ i b nh nhân ĐTĐ

1.4.4.1 Tu i ổ

Các nghiên c u gi i ph u b nh cho th y các t n thứ ả ẫ ệ ấ ổ ương v a x cóữ ơ

th b t đ u r t s m, trể ắ ầ ấ ớ ước 20 tu i Tuy nhiên các bi n ch ng thổ ế ứ ường

x y ra sau 50 tu i Do đó, tu i càng cao nguy c m c b nh càng cao [ả ổ ổ ơ ắ ệ 21].Trên cùng m t đ tu i b dày c a m ng x v a đ ng m ch c a b nhộ ộ ổ ề ủ ả ơ ữ ộ ạ ủ ệnhân ĐTĐ cũng dày h n so v i ngơ ớ ười không ĐTĐ [32]

M t nghiên c u s d ng ABI cho th y t l c a b nh đ ng m ch chiộ ứ ử ụ ấ ỷ ệ ủ ệ ộ ạ

dướ ởi nh ng ngữ ườ ị ệi b b nh ĐTĐ > 40 tu i là 20% và > 50 tu i là 29%ổ ổ[40]

1.4.4.2 Gi i tính ớ

Bi n ch ng x v a đ ng m ch x y ra nam s m h n n , t lế ứ ơ ữ ộ ạ ả ở ớ ơ ở ữ ỷ ệ

n b b nh ch tăng t tu i 60 [ữ ị ệ ỉ ừ ổ 21]

Đau cách h i thồ ường g p nh t nam gi i trên 50 tu i M c dùặ ấ ở ớ ổ ặ

b nh nhân tr h n có th bi u hi n tri u ch ng c a c n đau cách h iệ ẻ ơ ể ể ệ ệ ứ ủ ơ ồ[34]

lên s v n m ch và lên huy t đ ng [ự ậ ạ ế ộ 21].

Hút thu c lá v a làm tăng nguy c phát tri n BĐMCD v a đ yố ừ ơ ể ừ ẩnhanh ti n tri n c a b nh Các nguy c do hút thu c lá liên quan đ nế ể ủ ệ ơ ố ế

m i l a tu i và gia tăng theo s lọ ứ ổ ố ượng thu c lá đố ược hút Các phân tích

đa bi n cho th y r ng hút thu c lá là m t y u t nguy c đ c l p, l nế ấ ằ ố ộ ế ố ơ ộ ậ ớ

h n các y u t nguy c khác và là nguyên nhân quan tr ng c a b nhơ ế ố ơ ọ ủ ệ

đ ng m ch chi dộ ạ ướ ơi h n thi u máu c tim c c b [ế ơ ụ ộ 32]

1.4.4.3 Tăng huy t áp ế

Tăng huy t áp (THA) là y u t nguy c cao c a b nh đ ng m chế ế ố ơ ủ ệ ộ ạchi dưới HA cao làm tăng sinh t bào c tr n làm dày trung m c ĐM,ế ơ ơ ạlàm gia tăng ch t elastin, ch t keo và glucosaminoglucan Áp l c do HAấ ấ ựcao t o ra cũng làm d v a m ng v a x cũng nh gia tăng tính th mạ ễ ữ ả ữ ơ ư ấ

c a n i m c đ i v i cholesterol Nhi u nghiên c u cho th y t l hi nủ ộ ạ ố ớ ề ứ ấ ỷ ệ ệ

m c b nh THA b nh nhân viêm t c đ ng m ch chi dắ ệ ở ệ ắ ộ ạ ưới là 51,9% so

v i ngớ ười bình thường là 9,8% [21 ]

1.4.4.4 R i lo n lipid máu ố ạ

Bình thường l p n i m c có quá trình chuy n hóa r t m nh, đ cớ ộ ạ ể ấ ạ ặ

bi t v i lipoprotein, men lipoprotein lipase phân h y và đ t cháyệ ớ ủ ốlipoprotein t tr ng r t th p (VLDL), cholesterol t tr ng th p (LDL-C).ỷ ọ ấ ấ ỷ ọ ấ

L p n i m c còn mang đi n tích âm nên các thành ph n h u hình c aớ ộ ạ ệ ầ ữ ủmáu b đ y xa không b ng ng k t, l ng đ ng Khi có XVĐM sẽ có s tăngị ẩ ị ư ế ắ ọ ựtính th m c a t bào n i m c đ i v i VLDL và LDL-C, r i lo n ho t đ ngấ ủ ế ộ ạ ố ớ ố ạ ạ ộ

c a nh ng t bào c tr n thành đ ng m ch và men lipoprotein lipaseủ ữ ế ơ ơ ộ ạnên quá trình đ t cháy VLDL, LDL-C gi m d n đ n h u qu là m t cânố ả ầ ế ậ ả ấ

b ng dòng lipoprotein, dòng vào t bào cao h n dòng ra kh i t bào vàằ ế ơ ỏ ếtích lũy m thành đ ng m ch [21] ỡ ở ộ ạ

H u h t các kh o sát d ch t h c đ u xác đ nh tăng chlesterol máuầ ế ả ị ễ ọ ề ị

là nguy c chính gây XVĐM, tuy nhiên nguy c này còn ph thu c vào lo iơ ơ ụ ộ ạlipoprotein chuyên ch cholesterol Tăng LDL-C m c đ nào trong máuở ứ ộ

đ u có nguy c gây XVĐM, lipoprotein (a) cũng là y u t nguy c cao khiề ơ ế ố ơ

vượt quá 0,3g/l, tăng chylomicron ít có ý nghĩa trong vi c gây XVĐM, cònệcholesterol t tr ng cao (HDL-C) ngỷ ọ ượ ạc l i là y u t ch ng XVĐM caoế ố ố[21]

b nh nhân ĐTĐ týp 2 th ng ph i h p v i r i lo n lipid máu

bao g m tăng triglycerid (TG) và gi m HDL-C đây là y u t nguy c liênồ ả ế ố ơquan đ n XVĐM b nh nhân ĐTĐ týp 2 có t l cao v x v a đ ngế Ở ệ ỷ ệ ề ơ ữ ộ

m ch và làm gia tăng t l t vong và t l m c nh i máu c tim, b nhạ ỷ ệ ử ỷ ệ ắ ồ ơ ệ

m ch máu não và b nh m ch máu ngo i biên mà y u t b nh nguyênạ ệ ạ ạ ế ố ệbao g m tăng TG và gi m HDL-C huy t tồ ả ế ương [32]

1.4.4.5 Béo phì

Béo phì, đ c bi t là béo phì d ng nam, còn g i là béo phì d ngặ ệ ạ ọ ạ

b ng, là m t trong nh ng y u t liên quan đ n x v a đ ng m ch vàụ ộ ữ ế ố ế ơ ữ ộ ạĐTĐ thông qua s đ kháng Insulin, cự ề ường insulin, r i lo n cácố ạlipoprotein, THA ho c ph i h p nhi u y u t trên [ặ ố ợ ề ế ố 32]

1.4.4.6 Tăng glucose máu

Ki m soát glucose máu kém là m t y u t nguy c r t quan tr ngể ộ ế ố ơ ấ ọtrong quá trình phát sinh t n thổ ương m ch máu nh và m ch máu l n ạ ỏ ạ ớ ở

b nh nhân ĐTĐ Có s tệ ự ương quan gi a HbA1c v i t n thữ ớ ổ ương x v a đ ngơ ữ ộ

m ch hai chi dạ ướ ở ệi b nh nhân ĐTĐ [32]

1.4.4.7 R i lo n các y u t đông máu và viêm ố ạ ế ố

B nh nhân ĐTĐ đệ ược xem là có m t tình tr ng ti n đông máu v iộ ạ ề ớgia tăng các y u t VIII và Von Willebrand, gi m tiêu s i huy t (tăngế ố ả ợ ếfibrinogen), tăng t ng h p thromboxan A2 T t c các y u t nguy c nàyổ ợ ấ ả ế ố ơgóp ph n làm gia tăng t n su t m c b nh và làm n ng thêm các t nầ ầ ấ ắ ệ ặ ổ

thương v m ch máu b nh nhân ĐTĐ týp 2 [ề ạ ở ệ 32].

Ngoài ra gia tăng n ng đ CRPhs hi n nay cũng là m t nguy c c aồ ộ ệ ộ ơ ủ

b nh đ ng m ch chi dệ ộ ạ ưới [32]

1.5 T NG QUAN B NH LÝ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO Đ Ổ Ệ ƯỜ NG

1.5.1 Đ nh nghĩa ị

Bàn chân đái tháo đường theo đ nh nghĩa c a WHO và s th ngị ủ ự ố

nh t c a nhóm chuyên gia qu c t v bàn chân đái tháo đấ ủ ố ế ề ường là nhi mễtrùng, loét và/ ho c phá h y các mô sâu có k t h p v i nh ng b tặ ủ ế ợ ớ ữ ấ

thường v th n kinh và các m c đ khác nhau v c a b nh m ch máuề ầ ứ ộ ề ủ ệ ạngo i biên chi dạ ở ưới [3]

B nh lý bàn chân là m t bi n ch ng m n tính thệ ộ ế ứ ạ ường g p b nhặ ở ệnhân ĐTĐ Đây là m t trong nh ng bi n ch ng n ng mà h u qu là loétộ ữ ế ứ ặ ậ ả

ho i t bàn chân khi n b nh nhân ph i nh p vi n đi u tr ạ ử ế ệ ả ậ ệ ề ị

1.5.2 C ch b nh sinh c a hình thành b nh lý bàn chân do đái tháo ơ ế ệ ủ ệ

đ ườ ng:

T n thổ ương bàn chân ngở ườ ệi b nh đái tháo đường là h u qu c aậ ả ủ[3]:

• B nh đa dây th n kinhệ ầ

• B nh lý m ch máu ngo i biênệ ạ ạ

C m giác: khi m khuy t c m giác rung, ả ế ế ả

s nông – sâu, đau và nhi t đ , tăng c m ờ ệ ộ ảgiác

H i ch ng ng c tay: d c m, m t c m ộ ứ ố ổ ị ả ấ ảgiác vùng do th n kinh gi a chi ph i.ầ ữ ố

V n đ ng: gi m ho c m t c m giác ậ ộ ả ặ ấ ả

ph n x gân sâu (gân gót Achilles, chày), ả ạ

y u c , teo c ế ơ ơ

T đ ng: gi m ho c không ti t m hôi.ự ộ ả ặ ế ồ Nóng và phù do tăng shunt đ ng – tĩnh ộ

Móng qu pặ

Đ 2ộ Loét sâu t i gân, dây ch ng, cân c , xớ ằ ơ ương ho c kh p.ặ ớ

Đ 3ộ Viêm t y xủ ương ho c áp xe sâuặ

Đ 4ộ Ho i t khu trú: ngón, ph n trạ ử ầ ướ ủc c a bàn chân ho c gót ặ

Đ 2ộLoét sâu,

t n thổ ươnggân, bao

kh pớ

Đ 3ộLoét sâu,

t nổ

thương

c , kh pơ ớGiai đo n A: khôngạ

nhi m trùng, thi u máuễ ế

Giai đo n B: nhi mạ ễ

Giai đo n C: thi u máuạ ế

Giai đo n D: nhi mạ ễ

Ngiên c u c a Bùi Th Bích Khuê (2014) trên 95 b nh nhân ĐTĐứ ủ ị ệ

th c hi n t i khoa N i b nh vi n Trung ự ệ ạ ộ ệ ệ Ương Hu s d ng ABI thì ghiế ử ụ

nh n t l BĐMCD chi m 19%, t l loét bàn chân chi m 10,5%, ABI vàậ ỷ ệ ế ỷ ệ ế

bi n ch ng bàn chân ĐTĐ có m i liên quan có ý nghĩa th ng kê v i p <ế ứ ố ố ớ0,01 ABI càng th p càng có nguy c x y ra bi n ch ng loét ( AUC=ấ ơ ả ế ứ76,2%, p<0,01) [15]

Nghiên c u khác c a Nguy n H u Ch c, Nguy n Kim Lứ ủ ễ ữ ứ ễ ương(2010) trên 82 b nh nhân đái tháo đệ ường týp 2 đi u tr t i khoa Chămề ị ạsóc bàn chân - B nh vi n N i ti t Trung ệ ệ ộ ế Ương s d ng siêu âm dopplerử ụ

ĐM 2 chi dưới thì 34,1% b nh nhân có t n thệ ổ ương đ ng m ch l n chiộ ạ ớ

dưới (x v a 62,9%, h p lòng m ch 23,2%, t c m ch 13,9%) [ơ ữ ẹ ạ ắ ạ 6]

Theo nghiên c u c a Ngô Th Thu Th y, Đ Th Tính (2013) trênứ ủ ị ủ ỗ ị

205 b nh nhân ĐTĐ nh p vi n khoa n i b nh vi n Y H i Phòng ghiệ ậ ệ ộ ệ ệ ả

mi n tây b c nề ắ ước Anh ghi nh n có 2% b nh nhân ĐTĐ bi n ch ngậ ệ ế ứloét bàn chân m i m i năm [ớ ỗ 35 ].

Nghiên c u c a S.H Won và c ng s (2014) trên 173 b nh nhânứ ủ ộ ự ệloét bàn chân ĐTĐ ghi nh n có 49 b nh nhân có ABI < 0,9 chi m 28,3%ậ ệ ế[74]

Nghiên c u c a D.O Soyoye (2016) trên 300 b nh nhân (150 b nhứ ủ ệ ệnhân ĐTĐ và 150 b nh nhân nhóm ch ng) ghi nh n t l b nh đ ngệ ứ ậ ỷ ệ ệ ộ

m ch ngo i biên d a vào ABI <0,9 b nh nhân ĐTĐ là 22%, nhómạ ạ ự ở ệ ở

ch ng là 8% (p<0,01) [ứ 69]

CH ƯƠ NG 2

Đ I T Ố ƯỢ NG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C U Ứ

2.1 Đ I T Ố ƯỢ NG NGHIÊN C U Ứ

2.1.1 Đ i t ố ượ ng và đ a đi m nghiên c u ị ể ứ

- B nh nhân ch n đoán xác đ nh là b b nh ĐTĐ týp 2 và đang đi uệ ẩ ị ị ệ ề

tr t i khoa N i N i ti t- Hô H p- Th n Kinh b nh vi n Trung ị ạ ộ ộ ế ấ ầ ệ ệ Ương

Hu ế

2.1.2 Tiêu chu n ch n b nh ẩ ọ ệ

- B nh nhân có ti n s ĐTĐ týp 2 ệ ề ử

- Ho c b nh nhân đặ ệ ược ch n đoán ĐTĐ týp 2 l n đ u ẩ ầ ầ

• Ch n đoán ĐTĐ theo ADA 2016 có 1 trong 3 tiêu chu n sauẩ ẩ[41]

1 Tiêu chu n 1: glucose máu đói ≥ 7,0 mmol/l Đói có nghĩa làẩkhông cung c p năng lấ ượng ít nh t 8 gi ấ ờ

2 Tiêu chu n 2: HbA1c ≥ 6,5%.ẩ

3 Tiêu chu n 3: glucose máu b t kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm theo các tri uẩ ấ ệ

ch ng tăng glucose máu đi n hình ho c tri u ch ng c a c n tăng glucoseứ ể ặ ệ ứ ủ ơmáu c p.ấ

Tiêu chu n 1 c n đẩ ầ ược xét nghi m l i m t th i đi m khác [ệ ạ ở ộ ờ ể 41]

• Ch n đoán ĐTĐ týp 2 d a theo tiêu chu n c a T ch c y tẩ ự ẩ ủ ổ ứ ế

- N ng đ insulin huy t thanh tăng, bình thồ ộ ế ường ho c gi m ítặ ả

-R t hi m nhi m toan cetonấ ế ễ

- Đáp ng v i thu c kích thích ti t insuin ứ ớ ố ế

Tuy nhiên, trong th c ti n lâm sàng t i khoa N i N i ti t- Hô H p-ự ễ ạ ộ ộ ế ấ

Th n Kinh b nh vi n Trung ầ ệ ệ Ương Hu ch n đoán týp đái tháo đế ẩ ường

ch y u d a vào tu i phát hi n b nh, th tr ng b nh nhân, các bi uủ ế ự ổ ệ ệ ể ọ ệ ể

hi n lâm sàng và đáp ng hay không đáp ng v i sulfonylurea.ệ ứ ứ ớ

2.1.3 Tiêu chu n lo i tr b nh ẩ ạ ừ ệ

- Các b nh nhân có suy tĩnh m ch m n tính chi dệ ạ ạ ưới (cũng gây loét

và viêm, phù chi dưới)

- Các trường h p có t n thợ ổ ương loét vùng c ng chân c chânẳ ổ(không đo ABI được)

- Các b nh nhân có b nh lý c p tính n ng không th h p tác.ệ ệ ấ ặ ể ợ

- Các b nh nhân có b nh lý r i lo n tâm th n kèm theo.ệ ệ ố ạ ầ

- Các b nh nhân t ch i tham gia chệ ừ ố ương trình nghiên c u.ứ

2.2.4 Ph ươ ng ti n nghiên c u ệ ứ

• Máy đo ch s huy t áp c chân/ cánh tayỉ ố ế ổ

Hình 2.1 Máy đo ch s huy t áp c chân – cánh tay ỉ ố ế ổ

• Máy Siemens Acuson Antares, s máy 113335, c a C ng Hòa Liên Bangố ủ ộ

Đ c s n xu t đứ ả ấ ược đ t t i khoa Thăm dò ch c năng - B nh vi n Trungặ ạ ứ ệ ệ

ng Hu , c u hình g m 2D, Doppler màu, Doppler xung và Doppler liên

t c.ụ

Hình 2.2 Máy Siemens Acuson Antares

2.3 CÁC THAM S NGHIÊN C U Ố Ứ

2.3.1 Đ c đi m chung ặ ể

- Tu i và phân nhóm tu i:ổ ổ

Tu i đổ ược tính đ n năm đang ti n hành nghiên c u.ế ế ứ

Phân nhóm tu i đổ ược chia thành 2 nhóm: 40 - 69 tu i và ≥ 70 tu i.ổ ổ

- Gi i: ớ Phân bi t hai gi i nam và n ệ ớ ữ

- Các b nh lý khác kèm theo nh tăng huy t áp (THA), thói quenệ ư ếhút thu c lá.ố

- Th i gian phát hi n b nh (TGPHB) ĐTĐ tính t khi đờ ệ ệ ừ ược ch n đoánẩxác đ nh (tính b ng năm).ị ằ

2.3.2 Đ c đi m lâm sàng, đo ABI và siêu âm Doppler đ ng m ch chi ặ ể ộ ạ

d ướ i

2.3.2.1 Đ c đi m lâm sàng ặ ể

- H i tri u ch ng c năng:ỏ ệ ứ ơ

Đau cách h i: Đau cách h i đi n hình xu t hi n khi g ng s c, đ cồ ồ ể ấ ệ ắ ứ ặ

bi t là đi b Triêu ch ng đau thệ ộ ứ ường xu t hi n khi đi l i, làm cho đangấ ệ ạ

đi ph i d ng l i vài phút cho đ n khi h t đau m i đi l i đả ừ ạ ế ế ớ ạ ược Sau đó

ti p t c đi m t đo n thì đau l i tái phát, tri u ch ng này g i là “di l cế ụ ộ ạ ạ ệ ứ ọ ặcách h i” Các v trí c a các tri u ch ng thồ ị ủ ệ ứ ường liên quan đ n v trí ĐMế ị

h p g n nh t Đau cách h i mông, hông ho c đùi thẹ ầ ấ ồ ở ặ ường x y ra ả ở

b nh nhân t c nghẽn c a đ ng m ch ch và đ ng m ch ch u Đau liênệ ắ ủ ộ ạ ủ ộ ạ ậ

t c c khi ngh ng i do thi u máu chi dụ ả ỉ ơ ế ướ ặi n ng [34]

- Khám các tri u ch ng th c th :ệ ứ ự ể

Nhìn màu s c c a chân có bi n đ i hay không (tái nh t, tím, đ ,ắ ủ ế ổ ợ ỏđen, x m màu), có loét hay ho i t v trí nào không, s có l nh đ u chiạ ạ ử ị ờ ạ ầhay không

B t m ch chi dắ ạ ưới: đ ng m ch đùi, đ ng m ch khoeo, đ ng m chộ ạ ộ ạ ộ ạ

mu chân, đ ng m ch chày sauộ ạ

- Ch n đoán giai đo n lâm sàng theo phân đ c a Leriche - Fontaineẩ ạ ộ ủ[32]:

+ Giai đo n 1: ch a phát hi n các tri u ch ng trên lâm sàng.ạ ư ệ ệ ứ

+ Giai đo n 2: có c n đau cách h i.ạ ơ ồ

+ Giai đo n 3: có c n đau liên t c, đau khi ngh ng i.ạ ơ ụ ỉ ơ

+ Giai đo n 4: loét, ho i th môạ ạ ư

Đ 2ộ Loét sâu t i gân, dây ch ng, cân c , xớ ằ ơ ương ho c kh p.ặ ớ

Đ 3ộ Viêm t y xủ ương ho c áp xe sâuặ

Đ 4ộ Ho i t khu trú: ngón, ph n trạ ử ầ ướ ủc c a bàn chân ho c gót ặ

• Phòng khám yên l ng,thoáng mát, c n gi i thích cho b nh nhânặ ầ ả ệ

• B nh nhân m c áo m ng, không bó sát,ngh ng i 15 phút trệ ặ ỏ ỉ ơ ước khiđo

• B nh nhân n m ng a, tho i mái.ệ ằ ử ả