KHẢO sát TÌNH HÌNH sử DỤNG INSULIN ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG týp 2 điều TRỊ nội TRÚ tại BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

Bệnh đái tháo đường nếu không được điều trị và kiểm soát chặt chẽ sẽ dẫnđến các biến chứng nặng nề, làm giảm chất lượng cuộc sống và tăng tỷ lệ tử vong.Phần lớn các phác đồ điều trị đái

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ HỒNG LỢI

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Người hướng dẫn luận văn:

TS.BS LÊ VĂN CHI

Huế - 2016

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban Giám hiệu Trường Đại học Y - Dược Huế.

Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch - Tổng hợp – Phòng Nghiên cứu khoa học, Bệnh viện Trung ương Huế.

Khoa Nội Nội tiết - Thần kinh - Hô hấp,khoa Nội tổng Lão khoa, Bệnh viện Trung ương Huế đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập số liệu.

hợp-Phòng Đào tạo Đại học và Quý Thầy Cô đã giúp đỡ, dìu dắt và giảng dạy tôi trong suốt 6 năm học.

Thư viện trường Đại học Y - Dược Huế.

Đặc biệt tôi xin gửi lòng biết ơn sâu sắc đến thầy giáo TS.BS Lê Văn Chi, người trực tiếp hướng dẫn đề tài và đã tận tình quan tâm động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn này.

Tôi xin gửi lời cảm ơn và thăm hỏi sức khỏe đến những bệnh nhân đã hợp tác và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập số liệu.

Cuối cùng xin gửi tình thương yêu và lòng biết ơn vô hạn đến Ba Mẹ cùng người thân gia đình và những người bạn đã luôn động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập

Huế,tháng 5 năm 2016 Người thực hiện

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, thực hiệntrung thực, chính xác trên bệnh nhân và hồ sơ bệnh án Các số liệu chưa từngđược công bố trong bất cứ công trình nào khác Nếu sai khác tôi xin chịuhoàn toàn trách nhiệm

Tác giả luận vănNGUYỄN THỊ HỒNG LỢI

AACE American Association of Clinical Endocrinologist

Hiệp hội các nhà Nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ

ADA American Diabetes Association

Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ

BVTW Bệnh Viện Trung Ương

EASD European Association for the Study of Diabetes

Hiệp Hội Nghiên cứu về Đái Tháo Đường châu Âu

BMI Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể

CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration

Hợp tác dịch tễ học bệnh thận mạn tínhDCCT Diabetes Control and Complications Trial

Thử nghiệm về biến chứng và kiểm soát bệnh đái tháo đường.DPP-4 Dipeptidyl Peptidase-4

ĐTĐ Đái tháo đường

EDIC Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications

Dịch tễ can thiệp đái tháo đường và các biến chứngMLCT Mức lọc cầu thận

GLP-1 Glucagon-like peptide-1

HbA1c Hemoglobin glycosylat hóa

HGM Hạ glucose máu

IDF International Diabetes Federation –

Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tếInsulin analog Chất tương tự insulin

KDIGO Kidney disease Improving global outcomes

Bệnh thận / Cải thiện các kết cục toàn cầuMODY Maturity Onset of Diabetes in the Young -

Đái tháo đường khởi phát trưởng thành ở người trẻ tuổi

NMCT Nhồi máu cơ tim.

NPH Neutral Protamine Hagedorn

SD Standard Deviation - Độ lệch chuẩn

SGLT2 Sodium-GLucose co-Transporter 2

SU Sulfonylurease

TZD Thiazolidinedione

TBMMN Tai biến mạch máu não

UKPDS The United Kingdom Prospective Diabetes

Study-Nghiên cứu tiến cứu về bệnh Đái tháo đường của Anh quốc.WHO World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về bệnh đái tháo đường 3

1.2 Insulin trong điều trị đtđ týp 2 7

1.3 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 13

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.2 Phương pháp nghiên cứu 16

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 20

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

3.1 Đặc điểm chung 22

3.2 Đặc điểm lâm sàng 23

3.3 Đặc điểm điều trị insulin 25

3.4 Đánh giá kiểm soát glucose máu 28

3.5 Tác dụng phụ của insulin 29

Chương 4 BÀN LUẬN 31

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 31

4.2 Các đặc điểm lâm sàng 33

4.3 Điều trị insulin và mức độ kiểm soát glucose máu 36

4.4 Các tác dụng phụ của insulin 41

KẾT LUẬN 43

1 Tỷ lệ và các phác đồ insulin được sử dụng tại bệnh viện Trung ương Huê: 43

2 Đánh giá hiệu quả kiểm soát glucose máu và tác dụng phụ của insulin 43

KIẾN NGHỊ 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là một trong bốn bệnh không lây nhiễm dẫn đến tử vongnhiều nhất trên thế giới , trong đó đái tháo đường týp 2 chiếm khoảng 87-91% Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), năm 2000, số người mắc đái tháo đường trêntoàn thế giới là 171 triệu người và dự đoán đến năm 2035, con số này sẽ là 366 triệu Tuy nhiên, theo liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF), năm 2013, số lượng ngườimắc đái tháo đường trên toàn cầu đã là 382 triệu , vượt quá số người dự đoán sẽmắc bệnh vào năm 2035 của WHO trước đó

Thống kê mới nhất của IDF, năm 2015, cả thế giới có 415 triệu người trưởngthành từ 20-79 tuổi mắc đái tháo đường, chiếm 8,8% dân số thế giới Một điềuđáng chú ý là một nữa số bệnh nhân không biết mình mắc bệnh và không nhận thứcđược những hậu quả lâu dài mà bệnh gây ra Chỉ tính trong năm 2015 đã có 5 triệungười chết do đái tháo đường (cứ 6 giây có 1 người chết) và 673 tỉ đô la đã được chicho căn bệnh này

Việt Nam nằm trong khu vực Châu Á Thái Bình Dương, là khu vực có sốlượng người mắc đái tháo đường đông nhất trong tất cả các khu vực trên thế giới ,chiếm 39% trong tổng số bệnh nhân Theo nghiên cứu toàn quốc năm 2002-2003của Tạ Văn Bình và cộng sự thì tỉ lệ đái tháo đường trên toàn quốc là 2,7% Đếnnăm 2015, IDF thống kê tại việt nam có khoảng 3,5 triệu người mắc bệnh, chiếm5,6% dân số Có thể thấy, tỷ lệ đái tháo đường ngày càng tăng và là một thách thứclớn đối với tất cả các nước trên toàn thế giới trong đó có Việt Nam

Bệnh đái tháo đường nếu không được điều trị và kiểm soát chặt chẽ sẽ dẫnđến các biến chứng nặng nề, làm giảm chất lượng cuộc sống và tăng tỷ lệ tử vong.Phần lớn các phác đồ điều trị đái tháo đường týp 2 ngoài chế độ tiết thực, vận độngthường phối hợp với các thuốc uống hạ đường huyết trong giai đoạn đầu Tuy nhiênchức năng tế bào β đã bắt đầu suy giảm từ 10-12 năm trước khi được chẩn đoán đáitháo đường, chính vì thế chỉ còn khoảng 50% tế bào β còn hoạt động ngay thờiđiểm phát hiện bệnh và tiếp tục suy giảm Sau đó thông qua diễn tiến tự nhiên như

do tuổi tác, kháng insulin kéo dài, không kiểm soát lipid máu, kiểm soát đường máukém dẫn đến phụ sự thuộc vào insulin để kiểm soát đường máu.

Theo các khuyến cáo gần đây, insulin được chỉ định sớm, là một thuốc đượcchọn lựa sau khi đơn trị thất bại Là thuốc điều trị đái tháo đường phát hiện sớmnhất và hiểu biết đầy đủ nhất, nhưng việc sử dụng insulin trên thực tế vẫn gặp phảinhiều rào cản từ phía bệnh nhân lẫn thầy thuốc, như lo lắng về tác dụng phụ củainsulin như hạ đường máu, tăng cân Cùng với sự phát triển của y dược học, ngàycàng có nhiều chế phẩm insulin được đưa vào sử dụng, nhiều phác đồ insulin đượcdùng trên lâm sàng, mang lại nhiều thuận lợi trong việc điều trị nhưng cũng là mộtthách thức không nhỏ trong việc chọn lựa và sử dụng hợp lý các phác đồ để kiểmsoát tốt đường máu và hạn chế biến chứng

Bệnh viện trung ương Huế là một bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt, tiếp nhậnlượng bệnh nhân điều trị nội, ngoại trú khắp nơi trên cả nước Khoa Nội-Nội tiết-Thần kinh- Hô hấp và khoa Nội Lão khoa đang quản lý, theo dõi điều trị nội trú chomột lượng lớn bệnh nhân đái tháo đường chủ yếu là đái tháo đường týp 2 Tuynhiên việc khảo sát về tình hình sử dụng insulin trong điều trị ĐTĐ týp 2 trên nhữngbệnh nhân này từ nhiều năm nay vẫn chưa được thực hiện Xuất phát từ thực tiễn

này chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng insulin ở bệnh nhân

đái tháo đường týp 2 điều trị nội trú tại bệnh viện Trung Ương Huế” với hai

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Định nghĩa

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa do nhiều nguyên nhân,bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính phối hợp với rốiloạn chuyển hóa carbohydrat, lipid, protein do thiếu hụt của tình trạng tiết insulin,tác dụng của insulin hoặc cả hai ,

1.1.2 Phân loại bệnh ĐTĐ

1.1.2.1 ĐTĐ týp 1

Do tế bào B của tuyến tụy bị phá hủy, thường dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệtđối Bao gồm:

- Đái tháo đường týp 1 tự miễn: xảy ra cùng các bệnh tự miễn khác

- Đái tháo đường týp 1 không rõ nguyên nhân

1.1.2.2 ĐTĐ týp 2

Do quá trình giảm tiết insulin tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin

1.1.2.3 Các týp ĐTĐ đặc hiệu khác

- Giảm chức năng tế bào B do khiếm khuyết gen: MODY

- Giảm hoạt động insulin do khiếm khuyết gen

- Bệnh lý tụy ngoại tiết ( như bệnh xơ nang tụy)

- Do thuốc hoặc hóa chất: thuốc điều trị HIV/AIDS hoặc thuốc chống thải ghép

Hạ glucose máu: hạ glucose máu là triệu chứng đáng ngại, nhất là ở bệnhnhân nhiều tuổi ĐTĐ týp 2 đang điều trị bằng các sulfonyurea và tỷ lệ tử vong từ 3 -7% ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1

- Nhiễm toan acid lactic: xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 lớn tuổi, thường cótổn thương suy tế bào gan hoặc suy thận, điều trị bằng Biguanid

Nhiễm toan ceton ĐTĐ: là một tình trạng nhiễm toan chuyển hóa xảy ra ởbệnh nhân ĐTĐ týp 1, týpe hiếm, do tăng các thể ceton, các hormon chống điềuhòa như glucagon, catecholamine, cortisol, và một số yếu tố tiền viêm như TNFalpha, IL - 6, IL - 8, IL - 1 beta Tỷ lệ tử vong 1 – 19 % tùy thuộc vào tuổi

1.1.3.2 Các biến chứng mạn tính

Biến chứng vi mạch

- Bệnh lý võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân hàng đâu gây mù lòa ởcác nước phương tây Những bệnh nhân mắc ĐTĐ nguy cơ mù lòa cao gấp 25 lầnnhững người không mắc

- Bệnh lý vi mạch thận là nguyên nhân hàng đầu gây suy thận tiến triển ở cácnước phát triển, cũng là nguyên nhân hàng đầu gây ra tử vong liên quan đến ĐTĐ

- Bệnh lý thần kinh ĐTĐ là một biến chứng mạn tính quan trọng, tần xuất 93%, tăng dần theo tuổi bệnh, biểu hiện đa dạng: bệnh lý đa dây thần kinh, đơn dâythần kinh và hoặc bệnh lý thần kinh tự động

0-Biến chứng mạch máu lớn

Biểu hiện xơ vữa nhiều mạch máu lớn: thiếu máu cục bộ cơ tim im lặng,nhồi máu cơ tim, viêm tắc động mạch chi dưới gây hoại tử khô, viêm xương, taibiến mạch máu não, tắc mạch thận Trong đó, tổn thương động mạch vành cao gấp

2 - 3 lần, tắc mạch chi dưới tăng 20 - 40 lần, cắt cụt chi tăng 20 lần, tai biến mạchmáu não tăng 2 lần so người không bị ĐTĐ

Biến chứng nhiễm trùng

Người bị ĐTĐ dễ bị nhiễm trùng: lao, nhiễm virus và vi khuẩn, nhất lànhiễm trùng đường tiểu dai dẳng và tái phát nhiều lần

Các biến chứng khác: Bao gồm tăng huyết áp, biến chứng về da, bàn chân

đái tháo đường, và các biến chứng chuyển hóa

1.1.4 Điều trị bệnh ĐTĐ

1.1.4.1 Mục tiêu điều trị

Mục tiêu điều trị nhằm làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạchmáu nhỏ và mạch máu lớn, cải thiện triệu chứng, giảm thiểu nguy cơ tử vong và cảithiện chất lượng cuộc sống của người bệnh

Kiểm soát gluocse máu là vấn đề trọng tâm trong điều trị bệnh ĐTĐ Mụctiêu kiểm soát glucose máu được cá nhân hóa dựa trên các yếu tố như thời gian mắcbệnh, tuổi/ tuổi thọ, bệnh kèm, biến chứng mạch máu, nguy cơ hạ đường máu,mong muốn của người bệnh…

Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 ở người trưởng thành không mang thai

theo ADA 2015

Glucose máu mao mạch trước ăn 4,4 - 7,2 mmol/l (80-130 mg/dL)

Glucose máu mao mạch đỉnh sau ăn

(1-2 giờ sau ăn)

< 10 mmol/l ( 180 mg/dl)

1.1.4.2 Phương pháp điều trị

Để đạt được mục tiêu điều trị, đối với ĐTĐ týp 1, điều trị cơ bản là dùng liệupháp insulin thay thế Với ĐTĐ týp 2, điều trị phải toàn điện bao gồm giáo dụcbệnh nhân, chế độ dinh dưỡng, vận động và dùng thuốc, kiểm soát các yếu tố liênquan (tăng huyết áp, rối loạn lipid máu…), phát hiện và điều trị biến chứng

- Giáo dục bệnh nhân: điều trị ĐTĐ chỉ đạt kết quả tốt khi bệnh nhân hiểu về

bệnh, thực hiện nghiêm túc các chế độ điều trị, biết cách điều trị một cách cơ bản,biết cảnh giác các tai biến nhất là các biến chứng cấp

- Chế độ dinh dưỡng: chế độ ăn khỏe mạnh là một phần quan trọng trong

chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ, đem lại những lợi ích tích cực đối với việc kiểm soát cânnặng, chuyển hóa trong cơ thể, và thể trạng chung của bệnh nhân Theo ADA 2015,không có một tỷ lệ phần trăm lý tưởng calo từ glucid, lipid và protein cho tất cả

bệnh nhân Chế độ ăn cần được xây dựng phù hợp với nhu cầu của từng bệnh nhân,thói quen, văn hóa và thực phẩm sẵn có.

- Vận động thể lực: tập thể dục góp phần cải thiện tình trạng kháng insulin,

kiểm soát glucose máu ở phần lớn các bệnh nhân và giảm nguy cơ bệnh tim mạch,giúp giảm hoặc duy trì cân nặng, cải thiện tình trạng chung của bệnh nhân , Bệnhnhân nên vận động thể lực 150 phút/ tuần với cường độ tập trung bình (tăng nhịptim tối đa 50-70%) trong ít nhất 3 ngày/ tuần mà không có 2 ngày nghỉ liên tiếp vànên được kiểm tra các biến chứng (tim mạch, thần kinh, biến dạng bàn chân…)trước khi luyện tâp

- Điều trị bằng thuốc

Hiện tại, có 9 nhóm thuốc uống có thể dùng trong điều trị ĐTĐ týp 2, đó là:Biguanides, Sulfonylureas, Meglitinides, TZDs, chất ức chế α- Glucosidase, cácchất ức chế DPP-4, chất gắn acid mật, chất đồng vận Dopamin-2, chất ức chếSGLT2 Các thuốc hạ gluocose máu đường tiêm gồm 3 thuốc: Insulin, chất đồngvận thụ thể GLP-1, chất tương tự amylin Các thuốc này được dùng đơn độc hoặckết hợp nếu không đạt được mục tiêu điều trị

Các khuyến cáo của ADA trong điều trị ĐTĐ týp 2:

- Tại thời điểm chẩn đoán, Metformin được khuyến cáo là lựa chọn đầu tayđối với bệnh nhân ĐTĐ týp 2, trừ khi Metformin bị chống chỉ định

- Ở ĐTĐ týp 2 mới chẩn đoán có triệu chứng rầm rộ, và/hoặc tăng đườngmáu, hoặc tăng A1c, xem xét dùng insulin từ đầu, có thể kèm hoặc không kèmthuốc uống thêm

- Nếu đơn trị liệu bằng thuốc uống với liều dung nạp tối đa mà không đạthoặc duy trì HbA1c sau 3 tháng, thêm một thuốc uống thứ 2, thuốc đồng vận thụ thểGLP-1 hoặc insulin

Hình 1.1 Phác đồ điều trị ĐTĐ týp 2 theo ADA 2015

1.2 INSULIN TRONG ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TÝP 2

1.2.1 Nguồn gốc, cấu trúc, cơ chế tác dụng

Sự khám phá ra insulin của Frederick Banting và các đồng nghiệp năm 1921đánh dấu bước ngoặc trong điều trị ĐTĐ Cho đến nay, Insulin vẫn là thuốc quantrọng và có nhiều kinh nghiệm sử dụng lâm sàng nhất trong các thuốc điều trị ĐTĐ

Nguồn gốc: Insulin do tế bào β của đảo tụy tiết ra Insulin dùng trong điều trị

có thể được chiết từ tuyến tụy của bò hay lợn, bán tổng hợp hoặc dùng phương pháptái tổ hợp gen

Cấu trúc: Insulin là hormon protein, trọng lượng phân tử 56.000 Dalton,

được cấu tạo từ 51 acid amin gồm 2 chuỗi, chuỗi A có 21 acid amin và chuỗi B có

30 acid amin, hai chuỗi được nối với nhau bởi 2 cầu nối Disulfur và có một cầu nốiDisulfur thứ 3 nằm trong chuỗi A

Cơ chế tác dụng: Tác dụng chính của insulin lên sự ổn định nồng độ glucose

máu xảy ra sau khi insulin đã gắn với các thụ thể đặc hiệu, đặc biệt là gan, cơ vân

và mô mỡ Insulin ức chế tạo glucose ở gan, tăng sử dụng glucose ở máu ngoại vi

và do đó làm giảm nồng độ glucose trong máu Nó còn ức chế sự phân giải mỡ và

do đó ngăn cản sự tạo thành các thể ceton Ngoài ra, insulin còn có tác dụng đồnghóa do ảnh hưởng lên chuyển hóa glucid, lipid và protid Insulin bị phân hủy ở các

mô gan, cơ và thận

1.2.2 Chỉ định insulin trong điều trị ĐTĐ týp 2

Ngay tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐ týp 2, tụy đã giảm tiết insulin.ADA/EASD khuyến cáo sử dụng insulin sớm ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cónồng độ glucose ≥ 250 mg/dl (14 mmol/l) hoặc ở những bệnh nhân thất bại trongkiểm soát glucose máu khi sử dụng phối hợp trên 2 thuốc uống hạ đường máu

Bên cạnh đó, insulin còn được chỉ định trong ĐTĐ týp 2 trong một số trườnghợp sau:

- Trị số glucose máu cao lúc chẩn đoán với glucose máu đói ≥ 250 mg/dl,glucose máu sau ăn ≥ 300 mg/dl, HbA1c ≥ 9%

- Chuẩn bị phẫu thuật

- Các bệnh lý cấp tính: khi cơ thể có nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim cấp,đột quỵ…

- Tăng thẩm thấu do tăng glucose máu, nhiểm toan ceton do ĐTĐ

- Suy giảm chức năng gan, thận

1.2.3 Các phác đồ insulin trong điều trị ĐTĐ týp 2 hiện nay

Hiện nay có rất nhiều phác đồ insulin trong điều trị ĐTĐ týp 2 do nhiều hiệphội ĐTĐ đề xuất Do tính phổ biến và thông dụng sau một thời gian áp dụng người

ta đã đề xuất hai phác đồ chính 1) Liệu pháp insulin nền và 2) Liệu pháp insulintích cực hoặc tăng cường

1.2.3.1 Liệu pháp insulin nền

- Chỉ định: các bệnh nhân có glucose máu trước ăn và sau ăn bình thườnghoặc hơi cao theo khuyến cáo nhưng HbA1c không đạt mục tiêu khi đang điều trịthuốc viên hạ đường uống liều tối đa

- Cách dùng: Insulin nền kết hợp với thuốc viên uống trước đó: thuốc uống

hạ đường máu như thường ngày + 1 mũi insulin tiêm dưới da sau ăn tối hoặc trướckhi đi ngủ nếu dùng insulin NPH, hoặc bất kì thời điểm nào trong ngày nếu dùnginsulin tác dụng kéo dài

1.2.3.2 Liệu pháp insulin tích cực hay insulin tăng cường

- Chỉ định: sau khi sử dụng liệu pháp insulin nền nhưng đường máu sau mộthoặc nhiều bữa ăn không kiểm soát theo khuyến cáo, cần tăng cường insulin tácdụng nhanh hoặc chất tương tự insulin tác dụng nhanh trước mỗi bữa ăn để kiểmsoát tốt đường máu sau ăn

- Cách dùng: phối hợp insulin người tác dụng nhanh hoặc chất tương tựinsulin tác dụng nhanh với insulin chậm (NPH ) hoặc chất tương tự insulin tácdụng kéo dài

Liệu pháp insulin bổ sung bán phần (basal- plus): insulin nền+ 1 hoặc 2 mũi phóng

- Chỉ định: khi đường máu sau ăn không kiểm soát trong 1 hoặc 2 bữa ăn chính

- Cách dùng:

Một mũi nền và một hoặc 2 mũi insulin nhanh hoặc chất tương tự insulin tácdụng nhanh trước 1 hoặc 2 bữa ăn không kiểm soát được glucose máu sau ăn

Dùng insulin trộn sẵn: 1 hoặc 2 mũi mixtard hoặc novomix, cho 1 hoặc 2 bữa

ăn không kiểm soát được glucose máu sau ăn

Liệu pháp insulin bổ sung toàn phần (basal- bolus) ( nền- phóng)

1.2.4 Các loại insulin thường dùng trên lâm sàng hiện nay

Bảng 1.2 Các loại insulin

Các Loại insulin

Thời gianbắt đầu tácdụng

Insulin tác

dụng ngắn Regular insulin 0.5 - 1 h 2-5 h 4 - 8 h

Actrapid InsumanInsulin tác

24 h LevemirInsulin glargine 2 - 3 h 24 h LantusInsulin degludec 30-90 p 40 h TresibaInsulin người

NovoMix3075% lispro

Hạ glucose máu là tác dụng phụ thường gặp và thường xảy ra khi điều trịinsulin tích cực, ở ĐTĐ týp 1 nhiều hơn týp 2 (ĐTĐ týp 1: 61 cơn/100 BN-năm,ĐTĐ týp 2 : 1-3 cơn/ BN- năm)

Hội chứng hạ glucose máu bao gồm tam chứng Whipple 1) có triệu chứngcủa hạ đường máu, 2) đường máu thấp, 3) triệu chứng giảm khi điều trị đưa đườngmáu về bình thường

Bảng 1.3 Phân loại hạ đường máu

hình

Glucose máu (mmol/

l)

HGM không có triệu chứng Không ≤ 3,9

HGM nặng Cần sự trợ giúp của người khác để cung cấp

cabohydrate, glucagon, hoặc thực hiện các biện pháphối sức khác

1.2.5.1 Tăng cân

Thường gặp, xảy ra khi glucose máu cao trở về mức bình thường, dẫn đếngiảm glucose niệu ngoài ra còn do tác dụng đồng hóa của insulin, tăng ngonmiệng Trung bình cân nặng tăng lên 2-4 kg , thường liên quan đến liều và nồng độinsulin máu

1.2.5.2 Phù do insulin

Là tác dụng phụ hiếm gặp, thường xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 Có thểthay đổi từ phù nhẹ cho đến tràn dịch đa màng, thậm chí suy tim ,

1.2.5.3 Loạn dưỡng mỡ tại chỗ tiêm: hiếm gặp, bao gồm

Phì đại mô mỡ: xảy ra khi nhiều lần tại một vị trí , dó tác dụng đồng hóa của

insulin, làm tăng tổng hợp mỡ tại chỗ

Teo mô mỡ: do mất mô mỡ dưới da ở vị trí tiêm, liên quan đến yếu tố miễn

dịch

12.5.4 Dị ứng với insulin

Thay đổi từ biểu hiện dị ứng tại chỗ tiêm (đỏ da, mẫn ngứa) đến phản ứngtoàn thân (phù mạch, sốc phản vệ) Các tác dụng phụ này rất hiếm gặp và thường do

dị ứng với các tá dược trong chế phẩm insulin

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1.3.1 Trong nước

Theo Lê Văn Chi, năm 2010, nghiên cứu trên 108 bệnh nhân ĐTĐ týp 2, có59,3% bệnh nhân dùng insulin, có 6 phác đồ sử dụng insulin khác nhau, gồm: 3 mũiinsulin nhanh + 1 mũi insulin chậm, 3 mũi insulin nhanh, 2 mũi insulin nhanh +

1 mũi insulin hỗn hợp, 2 mũi insulin hỗn hợp + thuốc uống, 1 mũi insulin chậm +thuốc uống, 2 mũi insulin nhanh + 1mũi insulin hỗn hợp + thuốc uống Trong đóphác đồ chiếm tỷ lệ cao nhất là 2 hỗn hợp + thuốc uống với 35,94%

Theo Nguyễn Thị Ngọc Hân, có 82,5% bệnh nhân sử dụng phác đồ 2 mũitiêm tại nhà

Nguyễn Trung Anh nghiên cứu trên 262 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 điều trị ngoạitrú, có 50,1% bệnh nhân sử dụng insulin, phác đồ sử dụng 2 mũi tiêm/ ngày được sửdụng nhiều nhất ( 48,9%), sau đó là phác đồ 1 mũi/ ngày, phác đồ 3 mũi và 4 mũiđược sử dụng ít nhất với tổng tỷ lệ 10%

Các kết quả trên cho thấy, ở các bệnh nhân ĐTĐ týp 2, phác đồ 2 mũi insulintrộn sẵn được sử dụng nhiều

Cũng theo nghiên cứu của Nguyễn Trung Anh, 2 tác dụng phụ của insulinhay gặp là hạ đường máu ( 64,7%) và tăng cân (18%)

1.3.2 Ngoài nước

Ở Trung Quốc, năm 2015, theo nghiên cứu đa trung tâm của L Ji và cộng sự,phác đồ insulin được sử dụng nhiều nhất là 2 mũi trộn sẵn ( 53,4%) Đã có nhiềunghiên cứu trên thế giới được tiến hành để đánh giá mức độ kiểm soát glucose giữacác phác đồ như nghiên cứu Rosenstock và cộng sự (HbA1c giảm 2.09% ở nhớm sửdụng phác đồ insulin nền- phóng so với 1.87% ở nhóm sử dụng 2 mũi insulin trộnsẵn) , nghiên cứu của Fritsche và cộng sự (HbA1c giảm 1,31% ở nhớm nền- phóng

so với 0,8% ở nhóm 2 mũi trộn sẵn) Một số nghiên cứu khác lại cho thấy không có

sự khác biệt về mức độ kiểm soát đường máu giữa 2 phác đồ nền- phóng và 2 mũitrộn sẵn như nghiên cứu Holman và cộng sự , nghiên cứu của Sang Man Jin vàcộng sự [53].

Về tác dụng phụ của insulin, nghiên cứu của Murata và cộng sự trên 344bệnh nhân ĐTĐ týp 2 điều trị insulin, có 51,2% bệnh nhân ghi nhận có ít nhất 1 con

hạ glucose máu trong vòng 12 tháng, trong đó 3,4% bệnh nhân có cơn hạ đườnghuyêt nặng Nghiên cứu của Hauner, có 3,6% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 phì đại mô mỡtại chỗ khi điều trị với insulin Trong nghiên cứu UKPDS, bệnh nhân ĐTĐ týp 2điều trị insulin tăng trung bình 4 kg trong thời gian nghiên cứu

Qua tham khảo các y văn nước ngoài trong khả năng của mình, chúng tôichưa ghi nhận nghiên cứu nào tìm hiểu đầy đủ về tác dụng phụ của insulin trongquá trình nằm viện

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đang điều trị nội trú tạiKhoa Nôi- Nội tiết-Thần kinh- Hô hấpvà Khoa Nội tổng hợp –Lão khoa Bệnh việnTrung Ương Huế từ tháng 4/2015 đến tháng 2/2016

2.1.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: từ 4/2015- 2/2016

- Địa điểm:

Khoa Nôi- Nội tiết-Thần kinh- Hô hấp và Khoa Nội tổng hợp –Lão khoaBệnh viện Trung Ương Huế

Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Trung ương Huế

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định là ĐTĐ týp 2, điều trị nội trú vàđược bác sĩ bệnh phòng chỉ định insulin trong phác đồ điều trị

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, không có tiêu chuẩn loại trừ

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ

Theo ADA năm 2015, chẩn đoán ĐTĐ khi thỏa mãn 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:

1 Tiêu chuẩn 1: HbA1c ≥ 6,5% Xét nghiệm được thực hiện tại phòng thínghiệm sử dụng phương pháp NGSP và tiêu chuẩn đánh giá DCCT

2 Tiêu chuẩn 2: glucose máu đói ≥ 7,0 mmol/l Đói có nghĩa là không cungcấp năng lượng ít nhất 8 giờ

3 Tiêu chuẩn 3: glucose máu 2 giờ sau làm test dung nạp glucose G2 ≥ 11,1mmol/l Thử nghiệm được thực hiện theo WHO

4 Tiêu chuẩn 4: glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm theo các triệu chứngtăng glucose máu điển hình hoặc triệu chứng của cơn tăng glucose máu cấp

Khi không có triệu chứng tăng đường máu rõ, tiêu chuẩn 1, 2, 3 nên được lặplại 2 lần

2.1.4 Chẩn đoán ĐTĐ týp 2

Bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ, kèm các đặc điểm lâm sàng đểphân biệt với các týp khác như: tuổi ≥ 40, bệnh khởi phát từ từ, thường không cótriệu chứng, tiền sử gia đình có bố mẹ mắc ĐTĐ, tiền sử ĐTĐ thai nghén hoặc sinhcon > 4kg, thừa cân/ béo bụng, hội chứng buồng trứng đa nang, chứng gai đen,cócác bệnh kèm khác như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, các rối loạn chuyển hóakhác…

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân đang mang thai hoặc đang mắc các bệnh lý nội tiết khác nhưcushing , cường giáp, to viễn cực…

- Bệnh nhân thiếu các xét nghiệm sinh hóa và HbA1c

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp tiến cứu

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu: cỡ mẫu thuận tiện

- Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện, không xác xuất, thu thập tất cảbệnh nhân thỏa mãn

2.2.2 Các bước tiến hành thu thập số liệu

- Phỏng vấn tực tiếp các đối tượng trong thời gian nằm viện theo mẫu câu hỏiphỏng vấn

- Tham khảo thêm các thông tin trong hồ sơ bệnh án

2.2.3 Các nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Tuổi, giới

Đối tượng nghiên cứu được chia thành hai giới nam, nữ với các nhóm tuổinhư sau: < 50 tuổi; 50-59 tuổi; 60-69 tuổi; 70-79 tuổi; >80 tuổi

2.2.3.2 Thời gian phát hiện bệnh

Dựa vào lời khai của bệnh nhân, người nhà, ghi nhận trong bệnh án, chia thờigian phát hiện bệnh thành các mức: lần đầu chẩn đoán; < 5 năm; 5-10 năm; 10-15năm; > 15 năm

2.2.3.3 Phương pháp điều trị ở nhà

Dựa vào lời khai bệnh nhân, tham khảo sổ khám sức khỏe, phương pháp điềutrị ở nhà được chia thành: dùng thuốc viên đơn thuần, dùng insulin đơn thuần, dùngkết hợp thuốc viên và insulin, và không điều trị gì

Đối với những bệnh nhân đã dùng insulin trước khi nhập viện thời gian bệnhnhân dùng insulin được chia theo các mức: < 1 năm; 1-5 năm; ≥ 5 năm

2.2.3.4 Lý do chỉ định insulin trên bệnh nhân

Dựa vào lời khai của bệnh nhân, các xét nghiệm có sẵn từ trước, các xétnghiệm cận lâm sàng ghi nhận từ bệnh án và chẩn đoán của bệnh phòng hiện tại.Bao gồm các nhóm lý do sau:

- Glucose máu quá cao ngay lúc chẩn đoán ( HbA1c ≥ 9% hoặc glucose máu

≥ 15 mmol/l)

- Glucose máu cao không kiểm soát được bằng thuốc uống: Những bệnhnhân đã dùng phối hợp thuốc viên liều tối đa, vào viện với HbA1c ≥ 9%, hoặcnhững bệnh nhân đã được điều trị insulin từ trước do không kiểm soát được glucosemáu bằng thuốc viên đơn thuần

- Suy thận: chẩn đoán dựa vào mức lọc cầu thận ước tính, theo công thứcCKD-EPI creatinin (2009), chẩn đoán dựa trên phân giai đọan bệnh thận mạn tínhtheo KDIGO 2012, bệnh nhân có MLCT < 60 mL/min/1,73 m2

- Tăng men gan hoặc viêm gan

- Các bệnh lý cấp tính: bệnh lý nhiễm trùng, TBMMN, NMCT, …chẩn đoándựa trên hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, tham khảo bệnh án

- Tăng thẩm thấu do tăng glucose máu: chẩn đoán dựa vào hỏi bệnh, lâmsàng, tham khảo bệnh án

- Chuẩn bị phẫu thuật

2.2.3.5 Phác đồ điều trị tại bệnh viện

Tham khảo trong hồ sơ bệnh án, trong quá trình điều trị, nếu bệnh nhân đượcthay đổi phác đồ hoặc chỉnh liều thuốc, ghi nhận phác đồ điều trị trước khi ra viện

Điều trị được chia thành 2 nhóm chính: Insulin đơn trị liệu và insulin phốihợp thuốc uống

Loại insulin được sử dụng bao gồm chất tương tự insulin (loại tác dụngnhanh, tác dụng kéo dài, hỗn hợp) và insulin người (loại tác dụng ngắn, tác dụngtrung gian, hỗn hợp).

Liều insulin trung bình (UI /24 giờ) được chia theo các mức: < 20; 20-40; ≥

40 UI/24 giờ

2.2.3.6 Thời gian nằm viện

Dựa trên ngày vào viện và ngày ra viện trong hồ sơ bệnh án

2.2.3.7 Tác dụng phụ liên quan đến điều trị insulin

Dựa trên lời khai của bệnh nhân kết hợp với quan sát, thăm khám, ghi nhậncác tác dụng phụ bao gồm: hạ glucose máu, tăng cân, loạn dưỡng mỡ tại chỗ tiêm( phì đại hoặc teo mô mỡ), dị ứng với insulin , nhiễm trùng tại chỗ tiêm Tính từthời điểm bệnh nhân lần đầu được điều trị insulin cho đến khi ra viện lần này

Về tác dụng phụ hạ glucose máu: đánh giá ở 2 địa điểm : xảy ra tại nhà ( đốivới những bệnh nhân đã dùng insulin ) và tại bệnh viện, dựa trên lời khai của bệnhnhân,ghi nhận trong bệnh án, các xét nghiệm glucose máu, để đánh giá chúng tôichia làm 2 mức độ:

- Hạ đường máu nặng: là trường hợp cần sự trợ giúp của người khác để cung

cấp carbohydrate, hoặc thực hiện các biện pháp hồi sức khác

- Hạ đường máu nhẹ: những trường hợp hạ đường máu bệnh nhân không cần

sự trợ giúp của người khác

Những bệnh nhân có nhiều lần hạ đường máu thì nếu có 1 lần hạ đường máunặng sẽ được xếp vào nhóm nặng

2.2.3.8 Đo chiều cao, cân nặng, tính chỉ số khối cơ thể, vòng bụng

Chiều cao: sử dụng thước đo chiều cao gắn liền với cân, bệnh nhân đứng

thẳng đứng, 2 gót chân sát mặt sau của bàn cân, đầu thẳng, mắt nhìn thẳng kéothước đo thẳng đứng đến hết tầm, sau đó kéo từ từ xuống cho đến khi chạm đếnđỉnh đầu, đọc kết quả trên vạch thước đo, kết quả tính bằng mét (m), lấy 2 số lẻ vàsai số không quá 0,5 cm

Cân nặng: sử dụng loại cân do Việt Nam sản xuất Đặt cân ở vị trí ổn định.

Bệnh nhân mặc đồ vải thường, không mang dày guốc, không cầm nắm hoặc mangcác vật nặng , kim đồng hồ báo trọng lượng hoàn toàn đứng yên thì mới đọc kếtquả Kết quả được tính bằng kilogam, lấy 1 số lẻ và sai số không qúa 100 g Cân vàthước đo chuẩn bị trước, sư dụng cho tất cả các đối tượng nghiên cứu

BMI : chỉ số khổi của cơ thể BMI được tính theo công thức:

BMI = cân nặng (kg)/ chiểu cao 2 (m2 ) và lấy 2 số lẻ

Vòng bụng : dùng thước dây pha nylon của thợ may để đo vòng bụng, không

đàn hồi, đội chính xác tới 1 mm Tư thế bệnh nhân đứng thẳng, hai chân cách nhau

10 cm, trọng lượng phân bố đều hai chân, bệnh nhân thở đều, đo khi thở ra nhẹ,tránh sự co cơ thành bụng Cách đo theo WHO năm 2008: thước đo đi qua điểmchính giữa đoạn nối xương sườn cuối cùng và mào chậu

Bảng2.1 Đánh giá béo phì và béo phì dạng nam cho các nước ASEAN

Phân loại BMI ( kg/m 2 ) Vòng bụng ( béo dạng nam) (cm)

2.2.3.9 Xét nghiệm sinh hóa máu

Định lượng glucose huyết tương: Bệnh nhân được điều dưỡng giải thích, căn

dặn ăn đúng giờ, phù hợp với thời điểm lấy máu để định lượng loại glucose máu cầnthiết Người lấy dùng bơm tiêm chích vào tĩnh mạch và lấy ra từ từ 2ml máu, chovào ống nghiệm khô sạch có NaF đã được chuẩn hóa từ phòng xét nghiệm BVTWHuế Mẫu máu được đưa tới phòng xét nghiệm, tách 0,5ml huyết tương cho vàomáy đo, đọc kết quả sau 10 phút Glucose huyết tương được định lượng bằngphương pháp so màu dùng enzyme (Glucose Oxydase : GOD-PAP) trên máy sinhhoá tự động BM Hitachi 717, kit hoá chất của hãng BM Xét nghiệm được tiến hànhtại khoa Hoá sinh, BVTW Huế

Định lượng glucose mao mạch: bệnh nhân được lấy máu mao mạch ở đầu

ngón tay bằng kim lấy máu chuyên dụng, dùng giấy thử thấm đều giọt máu chảy ra

và đưa vào máy Sure Step của hãng Lifescan, đọc kết quả sau 1 phút

Glucose máu được theo dõi liên tục trong suốt thời gian điều trị tại nhiều thờiđiểm trong ngày

Định lượng HbA1c

Xét nghiệm HbA1c đo lượng glycohemoglobin trong hồng cầu Phương phápdùng để đo HbA1c ở đây là tính phần trăm lượng glycohemoglobin trong hemoglobintoàn phần bằng kỹ thuật sắc ký cột, sử dụng máy Bio - rad do Pháp sản xuất

Mục tiêu kiểm soát glucose máu theo hướng dẫn của ADA năm 2015

Bảng 2.2 Mục tiêu kiểm soát glucose máu theo hướng dẫn ADA năm 2015

HbA1c (%)

Glucose máu trước ăn

(mmol/l)

Glucose máu đỉnh sau ăn

(mmol/l)

Mục tiêu kiểm soát < 7 4,4 - 7,2 < 10

Trong điều kiện nghiên cứu, chúng tôi chỉ sử dụng 2 giá trị HbA1c vàglucose máu mao mạch trước ăn để đánh giá kiểm soát đường máu do glucose máuđỉnh sau ăn trên bệnh phòng chỉ được chỉ định ở một số bệnh nhân

Đánh giá hiệu quả kiểm soát glucose máu trước lúc ra viện dựa vào glucosemao mạch trước ăn tùy vào phác đồ insulin bệnh nhân sử dụng ( bữa sáng với 1 mũiinsulin nền, sáng - chiều nếu bệnh nhân tiêm 2 mũi insulin trộn sẵn, sáng- trưa-chiều nêu bệnh nhân dùng phác đồ 3 nhanh 1 nền…)

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

2.3.1 Phương pháp

Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học

- Thống kê tình hình chung quần thể nghiên cứu

- Kết quả tính toán dựa trên giá trị trung bình và độ lệch chuẩn, tỷ lệ phần trăm

2.3.2 Phần mềm thống kê

- Sử dụng chương trình xử lý số liệu thống kê SPSS 16.0

- Số liệu định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%), kiểm định

sự khác biệt thống kê bằng test Chi-square

- Các trị số được trình bày dưới dạng trung bình± độ lệch chuẩn nếu có

- Mối liên hệ được kiểm định bằng hệ số p Đánh giá hệ số p:

p > 0,05: sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

p < 0,05: sự khác biệt có ý nghĩa thống kê