Nghiên cứu nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị tại khoa nội tim mạch bệnh viện trung ương huế và khoa nội tim mạch bệnh viện trường đại học y dược huế

Suy tim mạn tính là hệ quả sau cùng của nhiều bệnh lý khác nhau, việc pháthiện và điều trị suy tim, nguyên nhân bệnh bên dưới, đặc biệt là ở giai đoạn tiền lâmsàng là quan trọng bởi vì c

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHAN HỮU TÀU

NGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ VÀ BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC

Y DƯỢC HUẾ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Người hướng dẫn khoa học PGS.TS NGUYỄN ANH VŨ

Huế, 2018

nhận được sự quan tâm, giúp đỡ nhiệt tình của nhà trường, thầy cô,bạn bè, gia đình Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn đến:

- Ban Giám Hiệu Trường Đại Học Y Dược Huế

- Phòng đào tạo Đại Học Trường Đại Học Y Dược Huế

- Bộ môn Nội Trường Đại Học Y Dược Huế

- Thư viện Trường Đại Học Y Dược Huế

- Khoa Nội tim mạch Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế

- Khoa Nội tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ với tấm lòng kính trọng và biết ơn sâu sắcđến Thầy PGS.TS.BS NGUYỄN ANH VŨ, người thầy đã bỏ thời gianquý giá trực tiếp hướng dẫn tôi, tận tình giúp đỡ cung cấp tài liệu, hếtlòng chỉ bảo tôi suốt quá trình thực hiện và hoàn chỉnh luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến công lao sinh thành vànuôi dưỡng của cha mẹ, sự giúp đỡ của anh trai, sự động viên về mọimặt của những người thân trong gia đình, bạn bè đã luôn bên cạnh tôitrong suốt quá trình học tập và là nguồn cổ vũ khích lệ tôi hoàn thànhluận văn này

Xin chân thành cảm ơn!

Huế, ngày tháng năm 2018

Sinh viên PHAN HỮU TÀU

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả và sốliệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì côngtrình nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận văn

PHAN HỮU TÀU

Tên viết tắt Tên đầy đủ

ACCF/AHA

Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ- Hội tim học Hoa Kỳ

(American College of Cardiology Foundation/American Heart Association)

(American Society ofEchocardiography)

(Creatinin clearance)

(Chronic obstructive pulmonary disease)

(Cardiac resynchronization therapy plus defibrillator)

(Cardiac resynchronization therapy plus pacemaker)

(Ejection fraction)

(European Society of Cardiology)

(Implantable cardioverter-defibrillator)

(Left ventricular assist device)

(Left ventricular end-diastolic diameter)

(Left ventricular ejection fraction)

(New York Heart Association)

(Pulmonary artery pressure systolic)

UCTT AGII Ức chế thụ thể Angiotensin II

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về suy tim 3

1.2 Tổng quan về các phác đồ điều trị suy tim 13

1.3 Các nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến suy tim 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 26

2.4 Các biến số và tiêu chuẩn chẩn đoán 27

2.5 Khía cạnh đạo đức của đề tài 29

2.6 Phương pháp xữ lý số liệu 29

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các nguyên nhân suy tim mạn tính 30

3.2 Đặc điểm điều trị suy tim mạn tính 37

Chương 4: BÀN LUẬN 38

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các nguyên nhân suy tim mạn tính 39

4.2 Đặc điểm điều trị suy tim mạn tính 51

KẾT LUẬN 53

5.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các nguyên nhân suy tim mạn tính 53

5.2 Đặc điểm điều trị suy tim mạn tính 54

KIẾN NGHỊ 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Suy tim là một tình trạng bệnh lý rất thường gặp trên lâm sàng, là hậu quả củanhiều bệnh lý về tim mạch như các bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh mạch vành, bệnhtim bẩm sinh và một số bệnh lý khác có ảnh hưởng đến tim( bện tmnlv+dr khả) Cácnghiên cứu dịch tễ học cho thấy suy tim là vấn đề nghiêm trọng đối với nhân loại: tỉ

lệ mắc suy tim tiếp tục tăng, suy tim có tiên lượng tồi tệ hơn nhiều so với bệnh ungthư, một khi suy tim đã tiến triển chỉ có 25% nam giới và 38% phụ nữ sống 5 nămvới tỷ lệ sống trung bình chỉ 1,66 năm ở nam và 3,17 năm ở phụ nữ, suy tim làmgiảm chất lượng cuộc sống nhiều hơn bất kỳ các bệnh mãn tính phổ biến khác nhưbệnh phổi mãn, viêm khớp và nó cũng là một gánh nặng kinh tế đáng kể vì nó liênquan đến nhập viện thường xuyên và kéo dài[5]

Suy tim là một vấn đề sức khỏe mang tính toàn cầu, số người suy tim ngày càngtăng Suy tim ảnh hưởng đến khoảng 26 triệu người trên thế giới (năm 2014) Mỗinăm có khoảng 1 triệu bệnh nhân nhập viện vì suy tim ở Hoa Kỳ và các nước Châu

Âu [26] Khoảng 1 đến 2% người trưởng thành ở các nước phát triển bị suy tim, với

tỉ lệ lưu hành tăng hơn 10% ở độ tuổi trên 70 [36]

Tại Hòa Kỳ, từ 40 tuổi trở lên có nguy cơ dẫn đến suy tim khoảng 20%, khoảng5,1 triệu người có biểu hiện lâm sàng của suy tim và tỷ lệ này tiếp tục tăng lên.117.bs khả Ước tính khoảng 5,7 triệu bệnh nhân đang được điều trị suy tim và mỗinăm có trên 870.000 người được chẩn đoán lần đầu suy tim, theo dự báo thì đến 2030

sẽ có khoảng 8 triệu bệnh nhân suy tim [37] Tính đến năm 2050, khoảng 1/5 ngườitrên 65 tuổi mắc suy tim Tỷ lệ sống sót sau 5 năm của suy tim giai đoạn A, B, C, Dlần lược là 97%, 96%, 75%, 20%117 bs khả Tại Châu Âu, ước tính tần suất suy tim

là từ 0,4-2%, tương ứng từ 2 đến 10 triệu bệnh nhân suy tim [32], Hội tim mạch Châu

Âu (2012) báo cáo tỷ lệ suy tim là 1-2% ở người trưởng thành, dù có cải thiện nhưng

tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim vẫn còn cao gấp 3-5 lần so với người cùng lứa tuổi

[39] Theo báo cáo của Jiang và Ge (năm 2009) thì tỉ lệ suy tim ở Trung Quốc là0,9% dân số [33] Tại Jakarta suy tim chiếm 2,6-3,8‰, Bangkok thì tỷ lệ này là1,81‰.Ở Nhật Bản, ước tính có khoảng 1 triệu bệnh nhân suy tim và số lượng bệnhnhân ngoại trú có tình trạng suy chức năng thất trái được dự báo tăng dần từ 979.000bệnh nhân năm 2005 lên 1,3 triệu bệnh nhân vào năm 2030 [39] + 7bs khả

Tại Việt Nam, tuy chưa có một nghiên cứu chính thức về tỉ lệ mắc suy tim, songtheo tần suất mắc bệnh của thế giới (0,4- 2%), ước tính có khoảng 320 nghìn đến 1,6triệu người nước ta bị suy tim mạn tính [24]

Suy tim đang là gánh nặng rất lớn về kinh tế Chi phí dành cho suy tim chiếm1%- 2% tổng ngân sách giành cho chương trình chăm sóc sức khỏe quốc gia ở cácnước phát triển [29] Tại Hoa Kỳ, tổng chi phí dành cho suy tim ước tính khoảng30,7 tỉ USD năm 2012, trong đó 68% từ chi phí trực tiếp của các dịch vụ y tế điều trị

và chăm sóc bệnh nhân Dự báo đến năm 2030 thì tổng chi phí sẽ tăng khoảng 127%

so với năm 2012,tức là 69,7 tỉ USD [37]

Suy tim mạn tính là hệ quả sau cùng của nhiều bệnh lý khác nhau, việc pháthiện và điều trị suy tim, nguyên nhân bệnh bên dưới, đặc biệt là ở giai đoạn tiền lâmsàng là quan trọng bởi vì có thể giúp làm giảm tỷ lệ tử vong, nâng cao chất lượngcuộc sống cho người bệnh, giảm chi phí điều trị.[ cập nhật esc 2016]

Vì những lý do trên chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu nguyên nhân, đặcđiểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị tại khoa Nộitim mạch bệnh viện Trung Ương Huế và khoa Nội tim mạch bệnh viện Trường ĐạiHọc Y Dược Huế” nhằm mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các nguyên nhân thường gặp ở các bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị tại khoa Nội tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế.

2 Xác định một số đặc điểm về điều trị suy tim mạn tính của các bệnh nhân trên.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về suy tim.

1.1.1 Định nghĩa suy tim.

Có nhiều định nghĩa về suy tim được sử dụng:

- Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thựcthể hay rối loạn chức năng quả tim; dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhậnmáu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu) [24]

- Suy tim là một trạng thái bệnh lý trong đó tim không có khả năng bơm đểcung cấp đủ một khối lượng máu cho các nhu cầu chuyển hoá của cơ thể [38]

- Theo ESC 2016: “suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệuchứng điển hình (VD: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèm với các dấuhiệu (VD: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại vi) gây ra bởi bất thườngcấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lựctrong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/tress

1.1.2 Phân loại suy tim.

- Theo hình thái định khu: suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ Đây làphân loại thường được sử dụng trên lâm sàng

- Theo tình trạng tiến triển: suy tim cấp và suy tim mạn tính

- Theo cung lượng tim: suy tim giảm cung lượng và suy tim tăng cung lượng.Hiện nay, suy tim được chia làm hai loại: suy tim tâm thu (suy tim có phân suấttống máu giảm) và suy tim tâm trương (suy tim có phân suất tống máu bảo tồn) (bảng1.1, 1.2)

Phân loại EF Mô tả

1 Suy tim với phân

suất tống máu giảm

≤40% Còn gọi là suy tim tâm thu

2 Suy tim với phân

suất tống máu bảo

tồn

≥50% Còn gọi là suy tim tâm trương.

a Phân suất tống

máu bảo tồn, giới hạn

41%- 49% Những đặc điểm triệu chứng, điều trị tương

tự như suy tim tâm trương

b Phân suất tống

máu bảo tồn, cải

thiện

>40% Những bệnh nhân có suy tim phân suất

tống máu bảo tồn mà trước đây có phân suất tống máu thấp

Suy tim tâm thu có nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên chứng minh nhữngbệnh nhân có EF giảm và cho đến nay, các phương pháp điều trị có hiệu quả mới chỉchứng minh ở những bệnh nhân này

Suy tim tâm trương có vài tiêu chuẩn khác nhau được sử dụng để định nghĩasuy tim EF bảo tồn Chẩn đoán suy tim tâm trương là một thử thách bởi vì phần lớn

là chẩn đoán loại trừ những nguyên nhân không do tim khác gây triệu chứng giống

suy tim Đến nay, những phương pháp điều trị hiệu quả chưa được xác nhận.

Những bệnh nhân rơi vào EF giới hạn, hoặc ở nhóm trung gian Đặc điểm lâmsàng, điều trị và dự hậu tương tự như bệnh nhân suy tim EF bảo tồn

Những bệnh nhân có EF cải thiện là số ít bệnh nhân suy tim EF bảo tồn màtrước đó có EF giảm Những bệnh nhân này có EF cải thiện hoặc hồi phục có thể cóđặc điểm lâm sàng khác biệt với bệnh nhân suy tim EF bảo tồn hay EF giảm Cần cóthêm nhiều nghiên cứu hơn cho những bệnh nhân này

suy tim theo các khuyến cáo về suy tim trước đây của chính ESC.

Bảng 1.2: Phân loại suy tim theo EF ESC2016

Hội tim mạch Việt Nam cho tới nay vẫn phân loại suy tim theo phân loại củaHội tim mạch Châu Âu năm 2012

1.1.3 Chẩn đoán xác định, phân loại suy tim.

Tiêu chuẩn Framingham và tiêu chuẩn Châu Âu giúp chẩn đoán suy tim đượcdùng phổ biến Bảng 1.3 tóm tắt tiêu chuẩn Framingham [34], bảng 1.4 tóm tắt tiêuchuẩn Châu Âu (ESC) trong chẩn đoán suy tim [36]

Tiêu chuẩn chính

Khó thở kịch phát về đêmTĩnh mạch cổ nổi

Ran phổiTim toPhù phổi cấpTiếng T3Tăng áp lực tĩnh mạch (>18 cm H20)Thời gian tuần hoàn >25 giây

Phản hồi gan- tĩnh mạch cổ (TMC) (+)

Tiêu chuẩn phụ

Phù chi

Ho về đêmKhó thở gắng sứcGan to

Tràn dịch màng phổiDung tích sống giảm khoảng 1/3 so với tối đaTim nhanh >120 l/ph

Tiêu chuẩn chính hoặc phụ Giảm 4,5 kg trong 5 ngày điều trị suy tim

tiêu chuẩn phụ

Chẩn đoán suy tim tâm thu:

- Giảm phân suất tống máu

- Triệu chứng cơ năng

- Triệu chứng thực thể

- Phân suất tống máu bảo tồn

- Chứng cứ bệnh cấu trúc cơ tim (dày thất trái,giãn nhĩ trái) và/hoặc rối loạn chức năng tâmtrương

Năm 2016, tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim trong khuyến cáo của ESC có sự thayđổi Các khuyến cáo trước đây, triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể là haitiêu chuẩn riêng biệt nay được gộp thành một tiêu chuẩn Đồng thời, tăng nồng độpeptide bài niệu kiểu B (BNP) hoặc kiểu NT-ProBNP cũng được đưa vào tiêu chuẩnchẩn đoán suy tim.[18]

Hiện tại, khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam về chẩn đoán và điều trị suytim vẫn giữ tiêu chuẩn chẩn đoán theo ESC 2012 Khả năng trong thời gian tới, Hộitim mạch Việt Nam cũng có sự thay đổi trong tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim ở cáckhuyến cáo tiếp theo Thực tế, năm 2017 Hội tim mạch Việt Nam cũng đã gộp triệuchứng cơ năng, triệu chứng thực thể thành một tiêu chuẩn chẩn đoán và đưa tăngnồng độ peptide bài niệu kiểu B (BNP) hoặc kiểu NT-ProBNP vào tiêu chuẩn chẩnđoán Tuy nhiên đây mới là bản tóm tắt, chưa có bản đầy đủ và chính thức.[17]

Triệu chứng cơ năng và thực thể suy tim trong tiêu chuẩn đoán thường khôngđặc hiệu và do đó không giúp phân biệt giữa suy tim với chẩn đoán khác, tuy nhiên

nó lại có vai trò quan trọng trong theo dõi đáp ứng với điều trị và sự ổn định của bệnhtheo thời gian.[17]

Triệu chứng cơ năng Triệu chứng thực thể

Tiếng thổi timPhù ngoại biênRan phổiTràn dịch màng phổiNhịp tim nhanhMạch không đềuThở nhanhNhịp thở Cheyne StokkesGan to

Cổ chướng Chi lạnh, thiểu niệuNgoài việc dựa vào các triệu chứng lâm sàng, chúng ta cần thêm các xét nghiệmcận lâm sàng để hỗ trợ, khẳng định chẩn đoán

tâm đồ là đánh giá nhịp tim và xác định có hay không sự phì đại thất trái hoặc nhồimáu cơ tim (có sóng Q hay không) cũng như xác định độ rộng của QRS để chắc chắn

là tái đồng bộ tim (CRT) ở bệnh nhân suy tim có hiệu quả Một bệnh nhân suy tim ítkhi có ECG hoàn toàn bình thường (độ nhạy 89%) Do đó, việc sử dụng thường quiECG chủ yếu là khuyến khích để loại trừ suy tim[35]

X quang ngực cung cấp những thông tin hữu ích về hình dạng và kích thước,chỉ số tim/ngực, tình trạng mạch máu phổi và có thể phát hiện các nguyên nhânkhông phải tim mạch gây ra triệu chứng của bệnh nhân [35]

Siêu âm tim 2D và Doppler là phương tiện cận lâm sàng thuận tiện giúp chẩnđoán rối loạn chức năng tâm thu, rối loạn chức năng tâm trương, xác định nguyênnhân suy tim và lượng định độ nặng Siêu âm tim cũng giúp theo dõi hiệu quả điềutrị, áp lực động mạch phổi bình thường hay tăng đo được bằng siêu âm giúp cóhướng lựa chọn thuốc điều trị hay chỉ định phẫu thuật [24]

Đo nồng độ peptide bài niệu kiểu B (BNP) hoặc kiểu NT-ProBNP có thể hữu íchtrong trường hợp cấp cứu, khi chẩn đoán suy tim chưa chắc chắn [41] Theo khuyến cáomới của ESC thì peptide bài niệu kiểu B (BNP) hoặc kiểu NT-ProBNP đã được đưa vàotiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại suy tim Ngoài ra, ST-2 hòa tan và galectin-3 lànhững dấu ấn sinh học mới có thể sử dụng cho tiên lượng bệnh nhân suy tim [35]

1.1.4 Phân độ, giai đoạn suy tim.

Suy tim là một hội chứng của nhiều bệnh lý khác nhau, tiến triển qua nhiều giaiđoạn và cuối cùng là tử vong Điều trị suy tim cũng thay đổi theo từng giai đoạn tiếntriển của bệnh Năm 2001, Hunt SA và cộng sự phân suy tim ra nhiều giai đoạn: A,

B, C, D (bảng 1.4) Phân độ chức năng của suy tim theo Hội tim New York (NYHA)được sử dụng từ lâu, dựa vào triệu chứng cơ năng và khả năng gắng sức (bảng 1.6)[24]

(ACCF/AHA) và NYHA [31].

Giai đoạn suy tim theo bất thường

cấu trúc và thương tổn cơ tim

Độ nặng theo triệu chứng cơ năng và khảnăng vận động

nhưng không có tổn thương

thực thể hoặc triệu chứng cơ

năng của suy tim

I Không hạn chế- Vận động thể lựcthông thường không gây mệt, khó thởhay hồi hộp

thể của tim nhưng không có

triệu chứng cơ năng hay thực

thể của suy tim

nhân khoẻ khi nghỉ ngơi, vận động thểlực thông thường dẫn đến mệt, hồihộp, khó thở hay đau ngực

thể của tim, hiện tại hoặc quá

khứ có các triệu chứng cơ năng

của suy tim

dù bệnh nhân khoẻ khi nghỉ ngơinhưng chỉ cần vận động nhẹ đã cótriệu chứng cơ năng

D Suy tim kháng trị, cần những

biện pháp can thiệp đặc biệt

IV Không vận động thể lực nào màkhông gây khó chịu Triệu chứng cơnăng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉngơi, chỉ một vận động thể lực, triệuchứng cơ năng gia tăng

1.1.5 Các nguyên nhân gây suy tim

Trước một bệnh nhân suy tim, chúng ta cần tìm các nguyên nhân dẫn đến tìnhtrạng hiện tại của bệnh nhân, việc tìm ra nguyên nhân suy tim rất quan trọng giúpquyết định hướng điều trị:

- Nguyên nhân nền (underlying cause)

- Nguyên nhân thúc đẩy hay yếu tố làm nặng (precipitating cause)

Bảng 1.7 Nguyên nhân suy tim tâm thu (Phân suất tống máu giảm) []

 Thiếu máu cục bộ cơ tim*

 Dòng chảy thông trong tim (trái qua phải)

4 Bệnh cơ tim dãn nở không TMCB

 Rối loạn di truyền hoặc gia đình

 Virus hoặc các tác nhân nhiễm trùng khác

5 Rối loạn nhịp và tần số tim

6 Bệnh tim do phổi

7 Các tình trạng cung lượng cao

8 Rối loạn chuyển hóa

 Rối loạn dinh dưỡng (beriberi)

9 Nhu cầu dòng máu thái quá (excessive blood flow requinement)

* Các trường hợp này có thể đưa đến suy tim phân suất tống máu bảo tồn

TMCB: thiếu máu cục bộ

Bảng 1.8 Nguyên nhân suy tim tâm trương ( Phân suất tống máu bảo tồn)[]

1 Bệnh động mạch vành 4 Bệnh cơ tim phì đại

2 Tăng huyết áp 5 Bệnh cơ tim hạn chế

do bệnh van tim hậu thấp còn nhiều; đồng thời bệnh tim bẩm sinh không được phẫuthuật sớm cũng là một nguyên nhân suy tim ở trẻ em Việt Nam Tuy nhiên, số bệnhnhân suy tim do tăng huyết áp và bệnh động mạch vành cũng ngày càng tăng, chiếm

đa số suy tim ở người lớn Hiện nay, tại các khoa tim mạch bệnh viện, trên 50% bệnhnhân suy tim là do bệnh lý động mạch vành [24]

Đối với nhiều bệnh nhân bị suy tim mạn tính, ngoài xác định nguyên nhân nềncần xác nhận yếu tố thúc đẩy dẫn đến đợt mất bù cấp của suy tim mạn tính Nhữngyếu tố thúc đẩy suy tim thường gặp:

- Không tuân thủ điều trị

1.2 Tổng quan về các phác đồ điều trị suy tim.

1.2.1 Mục tiêu điều trị suy tim mạn tính.

Cải thiện tình trạng lâm sàng, khả năng chức năng và chất lượng cuộc sống, dựphòng hoặc làm tối thiểu tỉ lệ nhập viện do suy tim, chậm sự phát triển của bệnh vàkéo dài sự sống[36],[41]

1.2.2 Các phác đồ điều trị suy tim mạn tính.

Các phác đồ điều trị suy tim mạn tính đã được áp dụng của Trường môn TimMạch Hoa Kỳ/Hội tim học Hoa Kỳ (ACCF/AHA) 2013, Hội tim mạch Châu Âu(ESC) 2012 và Hội tim mạch Việt Nam 2015 Cách tiếp cận chiến lược điều trị suytim của ba tài liệu có nét tương đồng, tuy nhiên có một vài điểm khác biệt

- ACCF/AHA 2013 và Hội tim mạch Việt Nam 2015 có chung quan điểmtrong việc đưa ra phác đồ điều trị bệnh nhân suy tim Cả hai đều đưa ra phác đồ điềutrị suy tim mạn tính căn cứ vào 4 giai đoạn bệnh, kiểm soát bệnh ngay từ khi bệnhnhân chỉ có nguy cơ mắc bệnh (giai đoạn A), chưa có triệu chứng cơ năng của bệnhsuy tim (giai đoạn B), các giai đoạn khác đòi hỏi điều trị khác nhau ACCF/AHA vàHội tim mạch Việt Nam còn đưa ra các chương trình quản lý toàn diện bệnh nhânnhư giáo dục bệnh nhân biện pháp không dùng thuốc, biện pháp theo dõi bệnh nhân

và chăm sóc giảm nhẹ Năm 2017, ACCF/AHA đưa ra khuyến cáo mới quản lýbệnh nhân suy tim, ít thay đổi so với khuyến cáo năm 2013 Điểm khác nổi bậttrong là nhóm thuốc ARNI được khuyến cáo sử dụng [40]

- ESC 2012 đưa ra hướng điều trị suy tim mạn cho những bệnh nhân suy timthực sự, đã có triệu chứng cơ năng của suy tim (tương đương với giai đoạn C củaACCF/AHA 2013) Năm 2016, ESC đưa ra khuyến cáo mới cho điều trị suy timmạn tính So sánh với khuyến cáo năm 2012 thì ít có sự thay đổi, điểm dễ nhận thấy

là nhóm thuốc ARNI được đưa vào khuyến cáo điều trị suy tim.[38]

Trong phác đồ điều trị suy tim mạn tính đã có triệu chứng cơ năng, cả 3hướng dẫn đều căn cứ vào loại suy tim để đưa ra khuyến cáo

1.2.2.1 Phác đồ điều trị suy tim mạn tính của ESC

 Phác đồ điều trị suy tim phân suất tống máu giảm năm 2012.

Hình 1.1 Phác đồ điều trị suy tim phân suất tống máu giảm của ESC 2012 [36]

Lợi tiểu để giảm triệu chứng/dấu hiệu của ứ huyết

+

Ức chế men chuyển (hoặc UCTT AGII nếu không dung nạp)

KhôngThêm 1 kháng Aldosteron

Thêm 1 chẹn βVẫn NYHA độ II- IV?

Thêm ivabradinCó

Độ dài QRS ≥120 ms?

Có

KhôngCó

Xem xét CRT-P/CRT-D Xem xét ICD

hiệu, tiếp tục kiểm soát

bệnh

KhôngCó

Xem xét digoxin và/hoặc hydral-nitrate Nếu giaiđoạn cuối, xem xét LVAD và/hoặc cấy ghép

 Phác đồ điều trị suy tim phân suất tống máu giảm năm 2016

Không

Có

Có

Không

Có

Hình 1.2 Phác đồ điều trị suy tim phân suất tống máu giảm của ESC 2016 [36].

Bệnh nhân suy tim EF giảm có triệu chứng

Điều trị với UCMC và ức chế beta ( tăng dần đến liều tối đa có thể dung nạp)

ưu hoặc tiền sử

bị nhịp nhanh thất/

rung thất có triệu chứng.

Đặt ICD

Vẫn còn triệu chứng

và EF <= 35%

Thêm đối kháng MR (tăng dần đến liều tối đa có thể dung nạp)

Vẫn còn triệu chứng và

EF <= 35%

Có thể dung nạp với UCMC (UCTT)

Nhịp xoang, thời gian QRS >= 130 ms

Nhịp xoang, tần

số >= 70 lần/

Ivabradin ARNI thay cho UCMC Đánh giá nhu cầu CRT

Những điều trị trên có thể kết hợp nếu được chỉ định

 Phác đồ điều trị suy tim phân suất tống máu bảo tồn.

Theo ESC 2012, cũng như ESC 2016 không có cách điều trị nào được chứngminh một cách thuyết phục để giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở bệnh nhân HF-PEF Tuy nhiên, vì những bệnh nhân này thường là người cao tuổi, có triệu chứng

và thường có chất lượng cuộc sống kém, một mục tiêu quan trọng của liệu pháp cóthể là làm giảm các triệu chứng và cải thiện phúc lợi Trong điều trị suy tim phânsuất tống máu bảo tồn các khuyến cáo cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của kiểmsoát huyết áp tích cực, nhịp tim nhanh và các yếu tố thúc đẩy suy tim mất bù Nên

sử dụng cả chiến lược dùng thuốc và không dùng thuốc để đạt được các mục tiêuđiều trị suy tim

Điều trị dùng thuốc, thuốc lợi tiểu được sử dụng để kiểm soát sự giữ nước vànatri và làm giảm chứng khó thở và phù nề như trong HF-REF Điều trị đầy đủchứng tăng huyết áp và thiếu máu cơ tim cũng được xem là quan trọng, cũng nhưkiểm soát nhịp thất ở bệnh nhân có rung nhĩ Hai nghiên cứu rất nhỏ (<30 bệnhnhân mỗi lần) đã chỉ ra rằng verapamil có tác dụng ngăn chặn nhịp tim có thể làmtăng khả năng tập luyện và triệu chứng ở những bệnh nhân này, đồng thời có thể sửdụng cho bệnh nhân có rung nhĩ, trong điều trị tăng huyết áp và thiếu máu cơ tim(không phải là trường hợp ở bệnh nhân có HF-REF nơi hành động co cơ âm tínhcủa họ có thể nguy hiểm) Ức chế thụ thể beta cũng có thể được sử dụng để kiểmsoát nhịp thất ở bệnh nhân có HF-PEF và rung nhĩ.[28]

Điều trị không dùng thuốc bao gồm theo dõi cân nặng mỗi ngày, chú ý chế độ

ăn và lối sống, giáo dục bệnh nhân Tập luyện thể lực cũng được đề cập Mặc dùkhông có nhiều thử nghiệm lâm sàng cho kết quả phù hợp, như tăng tuổi thọ, giảmtriệu chứng hoặc cải thiện chất lượng cuộc sống Tuy nhiên,vài nghiên cứu lâm sàng

và thử nghiệm đã cho thấy tập luyện thể lực có lợi cho bệnh nhân suy tim phân suấttống máu bảo tồn [5][14]

1.2.2.2 Phác đồ điều trị suy tim mạn tính của ACCF/AHA 2013.

Như đã trình bày ở trên, phác đồ điều trị suy tim mạn của ACCF/AHA là mộtphác đồ toàn diện tương ứng với 4 giai đoạn phát triển bệnh suy tim (hình 1.2)Tương đương với phác đồ điều trị suy tim mạn tính của ESC 2012,ACCF/AHA cũng đưa ra phác đồ điều trị suy tim giai đoạn C, phác đồ điều trị chosuy tim phân suất tống máu giảm và suy tim phân suất tống máu bảo tồn

 Phác đồ điều trị cho suy tim phân suất tống máu giảm (suy tim tâm thu) giai đoạn C.

Hình 1.3 Phác đồ điều trị suy tim phân suất tống máu giảm giai đoạn C theo

Thêm

nitrate

Hydral-Kháng aldosteron

Hình 1.4 Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim cùng biện pháp điều trị theo ACCF/AHA 2013[41].

Có dấu hiệu kháng Phát triển triệu chứng

Tổn thương bệnh lý

Giai đoạn C Giai đoạn B

- Kiểm soát triệu chứng.

- Giáo dục bệnh nhân.

- Phòng nhập viện.

- Phòng tử vong.

Thuốc dùng hàng ngày:

- Lợi tiểu giảm ứ dịch

- UCMC hoặc UCTT AGII.

- Kiểm soát triệu chứng.

- Cải thiện chất lượng cuộc sống liên quan đến tim.

- Giảm nhập viên.

- Thành lập mục tiêu giai đoạn cuối.

- Kiểm soát triệu chứng.

- Cải thiện chất lượng cuộc sống liên quan đến tim.

- Lợi tiểu để giảm ứ dịch.

- Theo hướng dẫn điều trị các chỉ định cho các bệnh mắc kèm Ví dụ: Tăng huyết

áp, rung nhĩ, bệnh mạch vành, đái tháo đường.

- Phẩu thuật tái phân bố mạch hoặc van tim nếu thích hợp.

- Phòng triệu chứng suy tim.

- Phòng tái cấu trúc tim nhiều hơn.

 Phác đồ điều trị cho suy tim phân suất tống máu bảo tồn (suy tim tâm trương) giai đoạn C.

Phác đồ điều trị suy tim mạn phân suất tống máubảo tồn của ACCF/AHA 2013 tương tự với phác đồ điều trị của ESC

2012 Sử dụng lợi tiểu và quản lý tốt các bệnh mắc kèm như tăng huyết áp, bệnh mạch vành, rung nhĩ là những điều trị quantrọng nhất với bệnh nhân suy tim phân suất tống máu bảo tồn[41]

Khuyến cáo mới nhất của ACCF/AHA năm 2017 tập trung cập nhật khuyến cáo năm 2013 Như đã đề cập ở phần trướcthì khuyến cáo năm 2017, không thay đổi nhiều so với khuyến cáo năm 2013 ở cả điều trị suy tim tâm thu và suy tim tâmtrương về mục tiêu điều trị, các bước điều trị tương ứng với các giai đoạn suy tim A,B,C,D Các thuốc điều trị có đưa thêmnhóm ARNI vào khuyến cáo

1.2.2.3 Phác đồ điều trị suy tim mạn tính của Hội tim mạch Việt Nam 2015.

 Phác đồ điều trị suy tim phân suất tống máu giảm.

Giai đoạn A

Nguy cơ cao suy

tim, không bệnh tim

thực thể hoặc TCCN

suy tim

Giai đoạn B

Có bệnh tim thực thể nhưng không triệu chứng suy tim

Giai đoạn D Suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc biệt

Giai đoạn C

Có bệnh tim thực thể, hiện tại hoặc trước kia có TCCN suy tim

Td: B/n có TCCN rất nặng lúc nghỉ mặc dù điều trị nội tối đa (vào viện nhiều lần, ra viện cần biện pháp điều trị đặc biệt)

Td: B/n có bệnh tim thực thể

Kèm

khó thở, mệt, giảm khả năng gằng sức

Td:

Tiền sửnhồi máu cơ tim Tái cấu trúc thất trái Bệnh van tim không TCCN

Tiến triển đến TCCN suy tim

BTM thực thể

Điều trị Mục tiêu

Tất cả các biện pháp giai đoạn A, B

Hạn chế muối ăn

Thuốc thường dùng

Lợi tiểu/ứ dịch UCMC

Điều trị Mục tiêu

Tất cả biện pháp giai đoạn A

Thuốc

UCMC hoặc UCTT

Điều trị Mục tiêu

Các biện pháp giai đoạn A, B, C

Quyết định về mức

độ điều trị thích hợp

Hình 1.5 Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim cùng biện pháp điều trị của Hội Tim mạch học Việt Nam 2015[24].

Chú thích: TCCN: triệu chứng cơ năng; XVĐM: xơ vữa động mạch; RLLM: rối loạn lipid máu.

 Phác đồ điều trị suy tim phân suất tống máu bảo tồn.

Phác đồ điều trị suy tim mạn phân suất tống máu bảo tồn của Hội tim mạch Việt Nam tương tự với phác đồ điều trị củaACCF/AHA 2013 và ESC 2012 Các biện pháp điều trị bao gồm: Sử dụng lợi tiểu, kiểm soát tốt huyết áp, kiểm soát tần sốthất ở bệnh nhân rung nhĩ có suy tim tâm trương, tái lưu thông động mạch vành, sử dụng các thuốc chẹn β, UCMC, UCTTAGII hoặc ức chế calci có thể làm giảm triệu chứng cơ năng của bệnh nhân suy tim tâm trương [24]

1.2.3 Các thuốc điều trị suy tim

Nhiều triệu chứng lâm sàng của suy tim liên quan đến giữ quá tải muối và thể tích dịch Thuốc lợi tiểu làm tăng đào thảinước tiểu, hồi phục cân bằng muối và nước, qua đó làm bớt lượng máu trở về tim và làm giảm thể tích cũng như áp lực cuốitâm trương của tâm thất, làm giảm tiền gánh, tạo điều kiện cho cơ tim đã bị suy yếu hoạt động được tốt hơn, do đó làm giảmtriệu chứng và tình trạng sung huyết Tuy nhiên, thuốc lợi tiểu có thể gây ra một số tác hại trong suy tim: tăng hoạt tính thầnkinh và thể dịch, làm xấu đi chức năng thận, và gây bất thường điện giải Không có nghiên cứu lâu dài nào chứng minh thuốclợi tiểu làm giảm tỷ lệ tử vong và cải thện kết cục lâm sàng của bệnh nhân suy tim [2].

Lợi tiểu ống gần làm giảm tái hấp thu natri ở ống gần gồm lợi tiểu thẩm thấu (manitol) và ức chế men carbonicanhydrase (acetazolamide) Hiệu quả của nhóm thuốc lợi tiểu này ít hiệu quả khi sử dụng đơn độc do các đoạn sau của ốngthận, đặc biệt là nhánh lên quai Henle có khả năng tăng tái hấp thu natri Vì vậy, nhóm lợi tiểu ống gần ít được sử dụng hurstLợi tiểu quai Henle gồm ethacrynic acid, furosemide, bumetanide và torsemide Lợi tiểu quai ức chế protein đồng vận

Na+/2Cl-/K+ ở đoạn dày nhánh lên quai Henle, kết quả làm giảm tái hấp thu natri và chlor Tác dụng phụ thuộc lưu lượng máuđến thận và sự bài tiết các chất này ở ống gần để đến vị trí tác dụng của thuốc Lợi tiểu quai làm giảm tổng hợp prostaglandin( chất giãn mạch) Liều cao có thể có hại Furosemide là thuốc lợi tiểu đường uống phổ biến nhất, bệnh nhân có khả năng đềkháng với liệu pháp furosemide uống, khi đó bumetanide hoặc torsemide có thể có hiệu quả do tính sinh khả dụng và khảnăng sinh học tăng lên Các thuốc lợi tiểu có độc tính tương tự nhau, bao gồm nguy cơ nhiễm độc mắt liều cao Acidethacrynic có thể được sử dụng ở những bệnh nhân bị dị ứng sulfamid ( vì không chứa gốc sulfamid) Theo dõi cẩn thận và bổsung các chất điện giải, đặc biệt là kali và magie, là những vấn đề quan trọng của liệu pháp lợi tiểu

Lợi tiểu thiazide thường gặp như chlorthalidone và metolazone Cơ chế tác dụng là ức chế protein vận chuyển Na+/Clcủa nhánh lên quai Henle ở phần vỏ thận, ngăn cản sự hòa loãn tối đa của nước tiểu, giảm sự bài tiết nước tự do của thận, có

-thể góp phần giảm natri máu Nhóm thuốc này cũng tăng Ca2+ và giảm Mg2+ hấp thu làm tăng canxi và giảm magie máu.Đồng thời giảm kali máu do tăng muối nước đến ống góp kích thích tiết kali Được phối hợp với lợi tiểu quai khi có tình trạngkháng lợi tiểu.

Lợi tiểu kháng thụ thể aldosterone có tác dụng lợi tiểu yếu, có nhiều vai trò trong điều chỉnh thần kinh thể dịch

1.2.3.2 Ức chế men chuyển (UCMC).

Ức chế chuyển dạng Angiotensin I thành Angiotensin II (chất có vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh suy tim) và làmtăng bradykinin Vì vậy, làm giãn mạch, giảm hậu gánh, giảm tái cấu trúc cơ tim, góp phần cải thiện tình trạng suy tim [2].Nhiều nghiên cứu đã chứng minh ức chế men chuyển giảm nguy cơ tử vong và tần suất nhập viện ở bệnh nhân suy timphân suất tống máu giảm Ức chế men chuyển có mức độ khuyến cáo thuộc nhóm I trong các khuyến cáo về suy tim củaACCF/AHA, ESC, Hội tim mạch Việt Nam,… Hai nghiên cứu lớn là CONSENSUS (Cooperative North ScandinavianEnalapril Survival Study) và SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction) đã chứng minh hiệu quả của nhóm thuốc ứcchế men chuyển trong điều trị suy tim Cả hai thử nghiệm đều cho thấy giảm tỷ lệ tử vong, với mức giảm nguy cơ tương đối

là 27% trong nghiên cứu CONSENSUS và 16% trong nghiên cứu SOLVD Trong thử nghiệm ATLAS (Assessment ofTreatment with Lisinopril) trên 3164 bệnh nhân suy tim từ mức trung bình đến nặng với lisinopril liều thấp với liều cao vàcho thấy giảm 15% nguy cơ tương đối tử vong hoặc nằm viện với bệnh sau tiếp cận Hơn nữa, trong 4228 bệnh nhân có phânsuất tống máu thất trái thấp nhưng không có triệu chứng suy tim, enalapril trong thử nghiệm dự phòng SOLVD cho thấy giảm20% nguy cơ tử vong hoặc suy tim nhập viện

Các thuốc ức chế men chuyển không chỉ định hoặc sử dụng thận trọng ở bệnh nhân huyết áp thấp, creatinine tăng rõ rệt,hẹp động mạch thận ở hai bên, hoặc nồng độ kali huyết thanh tăng cao Không có sự khác biệt giữa các chất ức chế men chuyển

khác nhau, và đều có mức độ khuyến cáo nhóm I cho việc sử dụng Chức năng thận và kali máu nên được theo dõi 1 đến 2 tuầnsau khi bắt đầu và định kỳ sau đó Lên đến 20% bệnh nhân ho khan khi sử dụng ức chế men chuyển Ở những bệnh nhân này vànhững người không dung nạp thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARBs) có thể được lựa chọn thay thế

có hiệu quả tương đương

1.2.3.3 Các thuốc ức chế thụ thể của angiotensin II (UCTT AGII).

Các thuốc ức chế thụ thể của angiotensin II là các chất đối kháng các thụ thể AT1 của angiotensin II làm giãn mạch,giảm hậu gánh, giảm tái cấu trúc tim và mạch máu, không làm tăng bradykinin (vì không có tác dụng đến men chuyển)

Nhiều thử nghiệm có kiểm soát cho thấy hiệu quả lâu dài của thuốc ức chế thụ thể angiotensin II trên huyết động, thầnkinh thể dịch và hiệu quả lâm sàng tương đương với ức chế men chuyển Hai nghiên cứu lớn là Val-HeFT (Valsartan HeartFailure Trial) và CHARM (Candesartan in Heart Failure: Assessment of Mortality and Morbidity) cho thấy hiệu quả củanhóm thuốc này, thử nghiệm với bệnh nhân suy tim nhẹ đến nặng với valsartan và candesartan (phần lớn các bệnh nhân này

đã sử dụng ức chế men chuyển trước đó) Kết quả cho thấy, thuốc ức chế thụ thể của angiotensin II cải thiện triệu chứng, chấtlượng cuộc sống và giảm nguy cơ nhập viện Có thêm bằng chứng về lợi ích của thuốc ức chế thụ thể angiotensin II so với ứcchế men chuyển từ thử nghiệm CHARM-Alternative ở những bệnh nhân không dung nạp với ức chế men chuyển sử dụngcandesartan giảm 23% nguy cơ tương đối tử vong tim mạch và suy tim nhập viện Các thử nghiệm trong nhồi máu cơ tim cấpcũng chứng minh hiệu quả của ức chế thụ thể angiotensin II Các nghiên cứu và thử nghiêm lâm sàng cho thấy ức chế thụ thểangiotensin II là chất thay thế ức chế men chuyển có giá trị trong suy tim phân suất tống máu giảm [2]

1.2.3.4 Thuốc kháng aldosterone.

Aldosterone gây giữ muối và nước, kích thích hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và ức chế hoạt động của hệ thầnkinh phó giao cảm, có vai trò quan trọng trong tái cấu trúc cơ tim, từ đó gây ra những ảnh hưởng bất lợi cho bệnh nhân suytim.

Hai chất đối kháng thụ thể aldosterone, spironolactone và eplerenone đã được chứng minh là có ý nghĩa quan trọnggiảm bệnh tật và tử vong trong suy tim có triệu chứng Nghiên cứu RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) thửnghiệm ngẫu nhiên trên 1663 bệnh nhân suy tim nặng (NYHA độ III-IV) và rối loạn chức năng tâm thu thất trái điều trịspironolactone kết hợp với ức chế men chuyển và lợi tiểu, 11% bệnh nhân sử dụng ức chế beta Kết quả, spironolactone giảmnguy cơ tương đối tử vong là 30% và suy tim nhập viện là 35% Nghiên cứu EMPHASISHF (Eplerenone in Patients withSystolic Heart Failure and Mild Symptoms) thử nghiệm trên 2737 bệnh nhân với NYHA độ II và LVEF ≤ 30% (≤ 35% nếuQRS ≥ 130 miligiây) cho thấy eplerenone giảm 37% nguy cơ tương đối của tử vong tim mạch và suy tim nhập viện Nghiêncứu EPHESUS (Eplerenone Post–Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study) thử nghiệm trên

6632 bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu thất trái (LVEF ≤ 40%) trong 2 tuần sau nhồi máu cơ tim cấp cho kết quả giảm15% nguy cơ tử vong với mọi nguyên nhân khi có điều trị eplerenone bên cạnh ức chế thụ thể beta và ức chế men chuyểnhoặc ức chế thụ thể angiotensin II

Mối quan tâm lớn nhất là tăng kali máu Do đó, không nên dùng thuốc ở bệnh nhân có cầu thận ước tính tốc độ lọc <30

mL / phút / 1.73 m2 (creatinine huyết thanh khoảng 2,5 mg / dL ở nam giới và 2,0 mg / dL ở phụ nữ) và / hoặc kali > 5 mEq /

L Những người có chức năng thận thấp (tốc độ lọc cầu thận khoảng 30-50 ml / phút / 1,73 m2) cần dùng liều ngày một lần.Ngay cả khi không có vấn đề này, bệnh nhân đòi hỏi nghiêm ngặt theo dõi chức năng thận và nồng độ kali huyết thanh Đàn

ông sử dụng spironolactone có thể có tình trạng vú to hoặc đau ngực (10%), trong trường hợp đó, họ nên được chuyển sangeplerenone, bởi vì sự khác biệt lớn giữa hai thuốc là sự chọn lọc của đối kháng thụ thể aldosterone.

Ức chế thụ thể beta nên được bắt đầu ở tất cả các bệnh nhân suy tim ổn định trừ những bệnh nhân có chống chỉ định rõràng với thuốc Sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân suy tim mất bù gần đây Nếu bệnh nhân nhập viện với suy tim cấp,lâm sàng nặng nề , nên hạ liều hoặc ngưng dùng thuốc Các bác sĩ lâm sàng nên cố gắng đạt được các liều đích được đề xuấtbởi thử nghiệm lâm sàng Việc ngừng thuốc đột ngột có thể dẫn đến suy tim mất bù Những tác động bất lợi như hạ huyết áp

và nhịp tim chậm có thể giảm liều hoặc ngưng dùng; tuy nhiên, triệu chứng mệt mỏi có thể được quản lý mà không cần dừngthuốc

1.2.3.6 Digitalis.

Ức chế bơm Na+-K+-ATPase màng tế bào cơ tim, vận chuyển Na+-Ca2+ qua màng tế bào bị rối loạn làm tăng nồng độ

Ca2+ trong tế bào cơ tim, thúc đẩy các sợi cơ tim tăng cường co bóp [2]

Trong thử nghiệm Digitalis Investigation Group, 104 6800 bệnh nhân với LVEF ≤ 45% và NYHA độ II đến IV đượcđiều trị với 0,25 miligam digoxin so với giả dược Trong đó, bệnh nhân có sử dụng thuốc đồng thời với lợi tiểu (82%) vàthuốc ức chế men chuyển (95%) Điều trị với digoxin không làm giảm tử vong do nguyên nhân hoặc suy tim, nhưng đã dẫnđến 28% giảm suy tim Digoxin có liên quan với xu hướng gia tăng tỷ lệ đột tử ( do rối loạn nhịp)

Bác sĩ lâm sàng có thể cân nhắc việc bổ sung digoxin nếu bệnh nhân có tính dai dẳng (theo các khuyến cáo, cáchướng dẫn) Các phản ứng phụ chủ yếu là loạn nhịp tim (nhịp tim kịch phát, vòng vào lại, và ức chế tim), triệu chứngđường tiêu hóa (chán ăn, buồn nôn, và nôn mửa), và triệu chứng thần kinh (rối loạn thị giác, mất phương hướng, và nhầmlẫn) Độc tính thường xảy ra ở nồng độ> 2 ng / mL huyết thanh nhưng có thể tăng ở mức thấp hơn khi có hiện tượng hạkali huyết, hạ magie máu Một số loại thuốc tương tác với digoxin nên được xem xét trước khi bắt đầu

1.2.3.7 Nitrates+ Hydralazine.

Nitrate giãn tĩnh mạch, giảm tiền gánh Hydralazine giãn động mạch, giảm hậu gánh [2]

Hiệu quả của nitrate tác dụng dài phối hợp với hydralazine trên sự sống còn được đánh giá trong nghiên cứu V-HeFT-I(First Veterans Heart Failure Trial), thử nghiệm với 642 bệnh nhân nam suy tim nhẹ đến trung bình nhận ngẫu nhiên giảdược, prazosin hoặc isosorbide dinitrate phối hợp với hydralazine Nguy cơ tử vong giảm ở nhóm điều trị với isosorbidedinitrate phối hợp hydralazine là 36% trong 3 năm so với nhóm nhận giả dược và prazosin Nghiên cứu V-HeFT-II xuất bảnnăm 1991 trực tiếp so sánh sự kết hợp của isosorbide dinitrate phối hợp hydralazine với enalapril ở bệnh nhân suy tim NYHA

II hoặc III 804 bệnh nhân nam được chọn ngẫu nhiên cho một trong hai phác đồ này trong trung bình 2,5 năm Nghiên cứu đãchứng minh tính ưu việt của chất ức chế men chuyển trong việc làm giảm tử vong Sự kết hợp liều cố định của isosorbidedinitrate và hydralazine (BiDil) có thể cải thiện kết cục ở người Mỹ gốc Phi với suy tim tâm thu được chứng minh qua nghiêncứu A-HeFT (African American Heart Failure Trial) với 1050 bệnh nhân Mỹ gốc Phi suy tim NYHA III hoặc IV, tỷ lệ bệnhtật, tử vong và chất lượng cuộc sống được cải thiện Đặc biệt, giảm 43% tử vong do mọi nguyên nhân Do đó, FDA phê duyệtBiDil cho các bệnh nhân người Mỹ gốc Phi Châu với NYHA độ III hoặc IV suy tim và giảm phân suất tống máu.

Những liệu pháp này không thay thế cho thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotesin II nhưng có thể được

sử dụng ở những người không dung nạp những thuốc này và ở bệnh nhân không phải là người Mỹ gốc Phi Liệu pháp này cóthể không được dung nạp tốt do phải dùng thuốc thường xuyên và nhiều phản ứng phụ như nhức đầu, chóng mặt, và rối loạntiêu hóa [15]

1.2.3.8 Thuốc ức chế neprilysin- thụ thể angiotensin (LCZ696, Sacubitril và Valsartan).

LCZ696 bao gồm valsartan và sacubitril Valsartan ức chế thụ thể AT1 Sacubitril ức chế neprilysin hoạt tính.Neprilysin, một enzyme phá vỡ peptide natri niệu nhĩ, BNP, và peptide natri niệu typ C, cũng như một số chất khác Kết hợpnhững lợi ích của ức chế thụ thể angiotensin II trong suy tim cùng với giảm natri, giãn mạch, ức chế giao cảm, và chống tái

cấu trúc của các chất peptide natri niệu có khả năng tạo ra lợi ích.

LCZ696 đã được phê duyệt để sử dụng trong suy tim phân suất tống máu giảm và NYHA II-IV dựa trên một thửnghiệm ngẫu nhiên 8442 bệnh nhân nhận LCZ696 so với enalapril (Prospective Comparison of ARNI with ARB GlobalOutcomes in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction [PARADIGM-HF]) Thử nghiệm đã được dừng lại sớm do giảmđáng kể điểm kết cắt sau một khoảng thời gian trung vị theo dõi 27 tháng LCZ696 làm giảm cả hai điểm cắt của tử vong do

tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim là 20% Kết quả tương tự cũng được ghi nhận ở tử vong do tim mạch, nhập viện vì suytim và tử vong do mọi nguyên nhân Hạ huyết áp được nhận thấy ở bệnh nhân nhận LCZ696, hạ huyết áp là tương tự ở cả hainhánh của nghiên cứu Hiện nay, nhóm thuốc này đã được đưa vào các khuyến cáo mới nhất trong điều trị suy tim.[10]

1.2.3.9 Thuốc Ivabradin

Ivabradin chẹn kênh If, một tác nhân tạo nhịp tại nút xoang, không tác động trực tiếp trên chuyển hóa nhưng gián tiếpthông qua giảm nhịp tim và do đó giảm nhu cầu chuyển hóa cơ tim [24]

Nó được chấp thuận cho những bệnh nhân suy tim ổn định có phân suất tống máu giảm, nhịp tim nghỉ ngơi ít nhất là

70 lần/phút đối với những trường hợp thuốc ức chế thụ thể beta được dung nạp tối đa Nghiên cứu SHIFT (The Systolic

IV, nhịp xoang tần số tối thiểu 70 lần/phút, và phân suất tống máu tối đa là 35% Bệnh nhân được thử nghiệm với Ivabradin

so với giả dược, và Ivabradine giảm 18% tử vong do tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim Ivabradin cũng cải thiện chức năngthất trái và chất lượng cuộc sống Tác dụng phụ chủ yếu là triệu chứng nhịp tim chậm (5%) và rối loạn thị giác (3%)

1.3 Các nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến suy tim.

1.3.1 Trong nước.

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Loan (2010) [11], Nguyễn Thị Thùy Liên (2011) [8], Trần Thị Thùy Liên (2011) [9]cho thấy tỉ lệ mắc suy tim mạn tính gia tăng theo tuổi Các triệu chứng lâm sàng thường gặp của suy tim mạn tính đều nổi trội,trong đó khó thở,mệt mỏi là thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ lần lượt 96%, 93% Trong các thuốc điều trị suy tim thì nhóm thuốc

ức chế men chuyển được sử dụng nhiều nhất (80%) Hầu hết các bệnh nhân đều suy tim độ III, theo NYHA

Huỳnh Văn Minh (2011) nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân suy tim đợt cấp cho thấy:bệnh nhân nữ chiếm57,56%, tuổi trung bình là 71,01 ± 13,62 Nguyên nhân gây suy tim chủ yếu thiếu máu cơ tim và tăng huyết áp (36,6% và33,1%), tử vong tại bệnh viện chiếm 11,6% [16].

Hoàng Anh Tiến (2006)[19] và Tạ Mạnh Cường (2011) [1] nghiên cứu nồng độ NT-ProBNP của bệnh nhân suy tim mạntính cho thấy nồng độ NT-ProBNP máu là xét nghiệm đáng tin cậy trong chẩn đoán suy tim

Phạm Như Hùng, Đỗ Quốc Hùng (2004), nghiên cứu điều trị Dobutamin liều thấp ngắt quãng cho bệnh nhân suy timgiai đoạn cuối, cho thấy điều trị Dobutamin liều thấp ngắt quãng rõ ràng có hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân suy tim giaiđoạn cuối [6]

1.3.2 Ngoài nước.

Nghiên cứu Framingham (1948- 1988) cho thấy tỉ lệ lưu hành suy tim tăng dần theo tuổi, tỉ lệ nam và nữ là như nhau

Nghiên cứu của NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) từ 2009 -2012 cho thấy ở Hoa Kỳ có khoảng

5,7 triệu người ≥ 20 tuổi mắc suy tim [37]

Nghiên cứu của Jiang và Ge (2009) thì tỉ lệ suy tim ở Trung Quốc là 0,9% dân số [33] Nghiên cứu của HiroshiOkamoto, Akira Kitabatake (2003) và nghiên cứu của Yuji Okura, Mahmoud M Ramadan và cs (2008), cho thấy ước tính cókhoảng 1 triệu bệnh nhân suy tim ở Nhật Bản [39]

Nghiên cứu SAVE(The Survival and Ventricular Enlargement), AIRE(Acute Infarction Ramipril Efficacy), TRACE

(Trandolapril Cardiac Evaluation), bằng các thuốc captopril, enalapril, ramipril và trandolapril cho thấy sử dụng ức chế men

chuyển điều trị suy tim có thể kéo dài tuổi thọ của người bệnh [24]

Nghiên cứu CIBIS II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II) (1999) thực hiện trên 2647 bệnh nhân suy tim độ III

hoặc IV Sau 18 tháng, nhóm bisoprolol giảm tử vong do mọi nguyên nhân 32% (p<0,001), giảm đột tử 44% [24]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

Các bệnh nhân được chẩn đoán là suy tim mạn tính đang điều trị tại khoa Nộitim mạch- Bệnh viện Trung Ương Huế và Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Bệnh nhân được chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Framingham[34]

- Phân độ suy tim theo Hội tim New York (NYHA)[41]

- Phân giai đoạn lâm sàng theo Trường Môn Tim Mạch Hoa Kỳ (ACCF) [41]

- Phân loại theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch Châu Âu năm 2012 và Hội timmạch học Việt Nam 2015

- Không phân biệt độ tuổi, giới tính và nguyên nhân gây suy tim

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

- Các bệnh nhân đã được chẩn đoán suy tim mạn tính nhưng nhập viện vìnguyên nhân khác như hen phế quản, bệnh lý khác…

Dụng cụ: Máy đo huyết áp đồng hồ hiệu ALK2

Cách thực hiện: Bệnh nhân không được hút thuốc lá, không uống rượu, khônguống cà phê hoặc các chất kích thích khác trước khi đo 30 phút và được nằm nghỉngơi ở tư thế nằm ngữa tại giường trước khi đo 15 phút Tư thế đo : ngồi trên ghếsao cho lưng tựa, tay tựa, chân tựa

Cách đo: Đo 2 lần cách nhau 1-2 phút rồi lấy trung bình cộng Đo huyết áp cả

2 tay,điều này có thể giúp phát hiện chỗ hẹp của động mạch chủ và động mạch chitrên Khi sự khác biệt huyết áp giữa hai tay là hằng định, huyết áp ở tay cao hơn sẽđược sử dụng Đối với người già và bệnh nhân đái tháo đường, đo thêm huyết ápsau khi đứng dậy(ở phút thứ 1 và thứ 3) để phát hiện hạ huyết áp tư thế đứng Băngquấn huyết áp kế quấn ôm vòng ít nhất 80% chu vi cánh tay Dùng ống nghe để xácđịnh huyết áp, chọn pha I và pha V Korotkoff để xác định huyết áp tâm thu và huyết

áp tâm trương; nếu không nghe được pha V chọn pha IV thay thế [19]

Kết quả: Tăng huyết áp khi huyết áp ≥140/90 mmHg theo tiêu chuẩn chẩnđoán Phân hội tăng huyết áp/Hội Tim mạch Việt Nam (2014) [17]

 Đo điện tâm đồ cơ bản.

Sử dụng máy đo điện tim 6 cần (hiệu Cardisuny C110 của hãng Fukuda M-E),giấy ghi và kem dẫn điện Tốc độ ghi 25mm/giây Test biên độ 1mV = 1.0mm Mắccác điện cực theo quy định của Hội tim học Hoa Kỳ (AHA) và đo 12 chuyển đạothông dụng gồm:3 chuyển đạo chuẩn DI, DII, DIII ; 3 chuyển đạo đơn cực chi tăngcường là aVR, aVL và aVF; 6 chuyển đạo trước tim là V1, V2, V3, V4, V5, V6.Phân tích nhịp tim, tần số, trục, các sóng, các đoạn, chẩn đoán loạn nhịp, dàycác buồng tim, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim [14]

 Siêu âm Doppler tim.

Các đối tượng nghiên cứu được siêu âm tim trên máy siêu âm PHILIPS có đầy

đủ các mode 2D, TM và Doppler Các thông số nghiên cứu được đo và phân loạitheo khuyến cáo của Hội siêu âm tim Hoa Kỳ (ASE: American Society of

Echocardiography) [25].

* Các phép đo trên siêu âm tim TM và 2D.

Theo khuyến cáo của Hội siêu âm tim Hoa Kỳ (ASE) (2005) đánh giá các chỉ số:

- Đường kính thất trái cuối tâm trương (LVEDd) được đo ở điểm khởi đầu củaphức bộ QRS, từ bờ dưới của vách liên thất tới bờ trên của thành sau thất trái

Giá trị bình thường LVEDd là 38- 56 mm [25]