Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm xác định tỷ lệ tăng huyết áp (THA) và biến đổi huyết áp trước và sau cuộc lọc ở bệnh nhân (BN) suy thận mạn tính (STMT) điều trị thay thế thận bằng lọc máu chu kỳ.
Tạp chí y - dợc học quân số 5-5017 NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI HUYẾT ÁP TRƯỚC VÀ SAU CUỘC LỌC Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ BẰNG LỌC MÁU CHU KỲ TÓM TẮT Nguyễn Thanh Xuân*; Phạm Quốc Toản**; Đặng Đình Hiếu*** Mục tiêu: xác định tỷ lệ tăng huyết áp (THA) biến đổi huyết áp trước sau lọc bệnh nhân (BN) suy thận mạn tính (STMT) điều trị thay thận lọc máu chu kỳ Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mơ tả cắt ngang có so sánh trước sau lọc máu 95 BN STMT điều trị thay thận lọc máu chu kỳ Kết quả: BN lọc máu chu kỳ có tỷ lệ THA cao: THA tâm thu 73,7%, THA tâm trương 32,6% Nhóm BN sử dụng hai ba nhóm thuốc hạ huyết áp chiếm tỷ lệ cao (45,3% 31,6%) Tỷ lệ BN huyết áp bình thường tâm thu tâm trương sau lọc cao so với trước lọc (huyết áp tâm thu sau lọc 32,6% so với trước lọc 26,3%; huyết áp tâm trương sau lọc 78,9% so với trước lọc 67,4%; p < 0,05) Tỷ lệ BN có biến đổi huyết áp sau lọc chiếm tỷ lệ cao (huyết áp tâm thu tăng 21,1% giảm 34,7%; huyết áp tâm trương tăng 21,1% giảm 17,8%) Kết luận: THA phổ biến BN STMT điều trị thay thận lọc máu chu kỳ; lọc máu có tác dụng góp phần kiểm sốt tình trạng THA BN STMT * Từ khóa: Lọc máu chu kỳ; Biến đổi huyết áp; Suy thận mạn tính Research the Changes of Blood Pressure before and after Hemodialysis Section in Chronic Kidney Failure Patients Summary Objectives: To ditermine the rate of hypertension and the change of blood pressure before and after hemodialysis section in chronic kidney failure patients Subjects and methods: A prospective, cross-sectional, comparison before and after hemodialysis was conducted on 95 chronic kidney failure patients treated renal replacement by intermittent hemodialysis Results: Hemodialysis patients had rate of high blood pressure: systolic hypertension 73.7%, diastolic hypertension 32.6% Patients who used two or three groups of antihypertensive drugs had high rate (45.3% and 31.6%) After hemodialysis, the rate of patients with normal blood pressure was higher in both systolic and diastolic than before hemodialysis (systolic: 32.6% vs 26.3%; diastolic 78.9% vs 67.4%; p < 0.05) The rate of patients with change of blood pressure after hemodialysis had high rate (systolic increased 21.1% and reduced 34.7%, and diastolic increased 21.1% and reduced 17.8%) Conclusions: Hypertension is common in chronic renal failure patients treated by hemodialysis section; hemodialysis helps to control hypertension in chronic renal failure patients * Key words: Hemodialysis secsion; Change of blood pressure; Chronic kidney failure * Học viện Quân y ** Bệnh viện Quân y 103 *** Bệnh viện Quân y 354 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thanh Xuân (bsxuanhatay@gmail.com) Ngày nhận bài: 10/02/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 28/04/2017 Ngày báo đăng: 15/05/2017 74 Tạp chí y - dợc học quân số 5-2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp biểu thường gặp BN STMT, BN STMT giai đoạn cuối điều trị thay thận lọc máu chu kỳ, THA triệu chứng nguyên nhân gây STMT THA BN STMT nhiều yếu tố gây như: hoạt hóa hệ rennin-angiotensin-aldosteron, tăng tiết vasopressin… kết hợp với tăng độ cứng động mạch Ở BN suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ, THA có đặc điểm khó kiểm sốt, điều trị phải phối hợp nhiều nhóm thuốc, tỷ lệ THA kháng trị cao, thời gian xuất suy tim sớm thay thận lọc máu chu kỳ thời gian > tháng; BN đồng ý tham gia nghiên cứu * Tiêu chuẩn loại trừ: BN có tình trạng bệnh lý cấp tính: nhiễm khuẩn, nhồi máu tim cấp, đột quỵ não BN lọc máu theo chế độ lọc máu cấp cứu BN suy tim nặng, rối loạn nhịp tim nặng: rung nhĩ loạn nhịp hoàn toàn, block nhĩ - thất độ III; biến chứng tụt huyết áp lọc; BN không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả cắt ngang có so sánh trước sau lọc máu Mục tiêu kiểm soát dựa vào số huyết áp, số huyết áp tâm thu tâm trương thay đổi lọc máu bị ảnh hưởng biến đổi nội mơi thể tích tuần hồn Do đó, kiểm sốt huyết áp khó đạt mục tiêu mong muốn khơng ổn định [2] Vì vậy, tiến hành đề tài nhằm mục tiêu: - BN làm bệnh án ngoại trú, khai thác thông tin thời gian suy thận mạn, thời gian lọc máu chu kỳ, số lần lọc máu tuần, thời gian phát THA, thuốc điều trị THA - Khảo sát tỷ lệ BN THA sử dụng thuốc BN STMT điều trị thay thận lọc máu chu kỳ - Đo huyết áp động mạch cánh tay theo phương pháp Korotkoff Phòng lọc máu ngoại trú, Khoa Thận Lọc máu - Đánh giá biến đổi huyết áp trước sau lọc BN STMT điều trị thay thận lọc máu chu kỳ + Thời điểm đo huyết áp: tiến hành đo huyết áp cho BN thời điểm trước lọc 10 phút sau lọc 10 phút ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 95 BN STMT giai đoạn cuối, điều trị thay thận lọc máu chu kỳ Khoa Thận Lọc máu, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng đến - 2015 * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN chẩn đoán STMT giai đoạn cuối; tuổi ≥ 18; điều trị * Nội dung nghiên cứu: - BN khám lâm sàng + Chuẩn bị BN: để BN nằm ghế thận nhân tạo phòng lọc máu trước bắt đầu đo huyết áp Cởi bỏ quần áo chặt, bộc lộ cánh tay bên khơng có shunt tay, để tay tựa lên thành ghế ngang với tim, thả lỏng tay, khơng nói chuyện đo + Dụng cụ: sử dụng huyết áp kế đồng hồ + Cách đo đánh giá: dùng băng quấn tay đạt tiêu chuẩn Băng quấn đặt ngang 75 T¹p chÝ y - dợc học quân số 5-5017 mc tim, mép băng quấn nếp lằn khuỷu tay cm Sau áp lực băng quấn làm mạch quay bơm tiếp 30 mmHg nữa, sau hạ từ từ mm/giây Huyết áp tâm thu tương ứng với pha I Korotkoff (xuất tiếng đập đầu tiên) huyết áp tâm trương pha V (mất tiếng đập) Đo lần Tính huyết áp dựa số trung bình lần đo, lần chênh lệch mmHg đo lại lần - Tiến hành lọc máu chu kỳ theo quy trình chuẩn Bộ Y tế + Huyết áp giảm sau lọc: huyết áp tâm thu giảm > 10 mmHg, huyết áp tâm trương giảm > mmHg + Huyết áp không biến đổi: huyết áp tâm thu tăng giảm ≤ 10 mmHg, huyết áp tâm trương tăng giảm ≤ mmHg * Phân tích xử lý số liệu: quản lý số liệu phần mềm Microsoft Office Excel 2007 Xử lý số liệu theo thuật toán thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 18.0 - Xét nghiệm: trước lọc: sinh hóa máu, cơng thức máu; sau lọc máu: sinh hóa máu KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN * Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng nghiên cứu: Đặc điểm chung tình trạng THA, sử dụng thuốc điều trị THA nhóm BN nghiên cứu - Chẩn đốn THA theo JNC VII (2003): THA xác định huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp ≥ 90 mmHg với giá trị trung bình lần đo lần khám khoảng thời gian tuần BN dùng thuốc chống THA Bảng 1: Phân độ THA theo JNC VII (2003) Phân độ Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg) Huyết áp tối ưu < 120 < 80 Tiền THA 120 - 139 80 - 89 THA độ 140 - 159 90 - 99 THA độ 160 - 179 100 - 109 THA độ ≥ 180 ≥ 110 - Biến đổi huyết áp sau lọc: + Huyết áp tăng sau lọc: huyết áp tâm thu tăng > 10 mmHg, huyết áp tâm trương tăng > mmHg 76 Bảng 2: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu (n = 95) Chỉ số Tuổi (năm) X ± SD n % 47,8 ± 13,9 Nam/nữ 74/21 74,7/25,3 BMI (kg/m ) < 18,5 18,5 - 22,9 ≥ 23 Thời gian STMT (năm) 0,05 Huyết áp tâm trương 83,3 ± 11,9 81,8 ± 9,7 > 0,05 Giá trị trung bình huyết áp tâm thu, tâm trương sau lọc thay đổi chưa có ý nghĩa so với trước lọc Bảng 6: Tỷ lệ BN có thay đổi huyết áp trước sau lọc theo phân độ THA JNC VII (n = 95) Huyết áp Trước lọc Sau lọc Độ huyết áp (n; %) (n; %) < 140 p 25 (26,3) 31 (32,6) Huyết áp tâm 140 - 159 48 (50,5) 55 (57,9) < 0,05 thu (mmHg) 160 - 179 20 (28,4) (8,4) ≥ 180 < 90 (5,3) (1,1) 64 (67,4) 75 (78,9) Huyết áp tâm 90 - 99 19 (20,0) 13 (13,7) trương < 0,05 100 - 109 (7,4) (6,3) (mmHg) ≥ 110 (5,2) (1,1) Tỷ lệ BN phân bố mức độ khác huyết áp tâm thu, tâm trương, BN có số huyết áp tâm trương, mức kiểm soát tốt cao so với huyết áp tâm thu Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương sau lọc giảm có ý nghĩa thống kê 77 T¹p chÝ y - dợc học quân số 5-5017 so vi trc lọc Tỷ lệ BN có huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương mức thấp thời điểm sau lọc tăng so với trước lọc Tỷ lệ BN mức huyết áp tâm thu trước lọc độ II giảm có ý nghĩa thống kê so với sau lọc Theo Robert Ekart, đa số nghiên cứu cho thấy kiểm soát huyết áp thường khó đạt mục tiêu BN STMT, tỷ lệ BN không đạt huyết áp mục tiêu thời điểm trước lọc mức cao [3] Lọc máu biện pháp điều trị thay thận hiệu quả, góp phần kiểm sốt huyết áp Tuy vậy, BN lọc máu chu kỳ, lọc, số huyết động thay đổi nhiều rút nước chất hòa tan khỏi thể với tốc độ nhanh dẫn tới huyết áp sau lọc thay đổi so với trước lọc Theo Jongha Park, sau lọc BN có THA tâm thu > 30 mmHg có tỷ lệ tử vong tăng cao so với BN khơng có THA tâm thu [4] Bảng 7: Tỷ lệ BN biến đổi huyết áp sau lọc so với trước lọc (n = 95) Huyết áp Huyết áp Huyết áp tâm thu (mmHg) tâm trương biến đổi (n; %) (mmHg) (n; %) Tăng 20 (21,1) 20 (21,1) Bình thường 42 (44,2) 58 (61,1) Giảm 33 (34,7) 17 (17,8) p KẾT LUẬN < 0,05 Biến đổi huyết áp sau lọc (tăng giảm) chiếm tỷ lệ cao (55,8%), tỷ lệ BN có biến đổi huyết áp tâm thu cao so với huyết áp tâm trương Tuy vậy, có tỷ lệ đáng kể (21,1%) THA sau lọc tâm thu tâm trương Điều mâu 78 thuẫn với suy luận logic biến đổi huyết động BN sau lọc, giải thích cho biến đổi q trình lọc máu làm giúp cân kiềm toan thể kèm với giảm đáng kể tình trạng nhiễm độc tim, giúp hồi phục sức co bóp tim, kết làm THA Ở BN kiểm soát lượng nước dư thừa tốt, tăng cân lọc mức thấp, thay đổi thể tích tuần hồn BN lọc thích nghi bù đắp chế điều hòa huyết áp cường giao cảm, tăng tiết aldosteron [6] Bên cạnh đó, thời gian lọc máu kéo dài, BN không uống thuốc trước lọc trình lọc, thời gian bán thải thuốc ngắn làm giảm nồng độ thuốc huyết áp dẫn tới hiệu kiểm soát huyết áp thuốc giảm xuống, BN có THA sau lọc cần điều chỉnh chế độ lọc thời điểm dùng thuốc chống THA để đảm bảo hiệu kiểm soát huyết áp ổn định [5] Theo Ercan Ok, việc lọc máu chu kỳ góp phần trì huyết áp ổn định BN suy thận, đặc biệt BN có THA [2] Nghiên cứu biến đổi huyết áp sau lọc so với trước lọc 95 BN STMT lọc máu chu kỳ rút nhận xét: - BN lọc máu chu kỳ có tỷ lệ THA cao: THA tâm thu 73,7%, THA tâm trương 32,6% Nhóm BN sử dụng hai ba nhóm thuốc hạ huyết áp chiếm tỷ lệ cao (45,3% 31,6%) có sử dụng nhóm thuốc chẹn kênh canxi T¹p chÝ y - dợc học quân số 5-2017 - Sau lc máu, tỷ lệ BN huyết áp bình thường tâm thu tâm trương cao so với trước lọc (huyết áp tâm thu sau lọc 32,6% so với trước lọc 26,3%; huyết áp tâm trương sau lọc 78,9% so với trước lọc 67,4%; p < 0,05) - Tỷ lệ BN có biến đổi huyết áp sau lọc chiếm tỷ lệ cao (huyết áp tâm thu tăng 21,1% giảm 34,7%; huyết áp tâm trương tăng 21,1% giảm 17,8%) 21,1% BN có THA tâm thu tâm trương sau lọc TÀI LIỆU THAM KHẢO Nathan W Levin, Peter Kotanko, Kai-Uwe Eckardt, Bertram L Kasiske, Charles Chazot, Alfred K Cheung, Josep Redon, David C.Wheeler, Carmine Zoccali and Ge´rard M London Blood pressure in chronic kidney disease stage 5D-report from a kidney disease: Improving global outcomes controversies conference Kidney International 2010, 77, pp.273-284 Ercan O.k, Ozkahya M Controversies and problems of volume control and hypertension in haemodialysis The Lancet 2016, Vol 388, No 10041, pp.285-293 Robert Ekart R, Bevc S, Hojs R Blood pressure and hemodialysis, World's largest Science, Technology & Medicine Open Access book publisher, Downloaded from: http://www.intechopen.com/books/specialproblems-inhemodialysis-patients 2011 Park J, Rhee C.M, Sim J.J, Kim Y.L A comparative effectiveness research study of the change in blood pressure during hemodialysis treatment and survival Kidney International 2013, 84, pp.795-802 Chen S.C, Jer-Ming Chang, Yi-Chun T sai Association of Interleg BP difference with overall and cardiovascular mortality in hemodialysis, Interleg BP difference in hemodialysis Clin J Am Soc Nephrol 2012, 7, pp.1646-1653 K/DOQI K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients American Journal of Kidney Diseases 2005, Vol 45, No 4, Suppl 3, p.S7 79 ... Phòng lọc máu ngoại trú, Khoa Thận Lọc máu - Đánh giá biến đổi huyết áp trước sau lọc BN STMT điều trị thay thận lọc máu chu kỳ + Thời điểm đo huyết áp: tiến hành đo huyết áp cho BN thời điểm trước. .. thuốc huyết áp BN suy thận có lọc máu chu kỳ cần thiết, điều chỉnh trì huyết áp có vai trò quan trọng đến hiệu lọc sức khỏe BN [1] Thay đổi huyết áp trước sau lọc máu chu kỳ nhóm BN nghiên cứu Bảng... thời điểm trước lọc 10 phút sau lọc 10 phút ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 95 BN STMT giai đoạn cuối, điều trị thay thận lọc máu chu kỳ Khoa Thận Lọc máu, Bệnh viện Quân