Mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu với nồng độ sắt và ferritin huyết thanh Bảng 3.10: Mối liên quan giữa sắt và các chỉ số huyết học... Có nghĩa là nồng độ sắt càng tăng thì nồng độ
Trang 1Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu 120 BN được chẩn đoán BTMT giai đoạn V chưa được điềutrị thay thế nằm điều trị nội trú tại khoa Thận –Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từtháng 7/2013 đến tháng 2/2014 chúng tôi thu được một số kết quả như sau
3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm về giới và tuổi
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo giới
Nhận xét: Số BN nam giới nhiều hơn nữ giới, tỷ lệ nam/nữ là 1,94/1 Sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
Trang 2Biểu đồ 3.2: Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhận xét: Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 45,66 ± 16,62 (từ 18 đến 88 tuổi).
Bệnh nhân chủ yếu ở độ tuổi lao động (dưới 60 tuổi) chiếm 80%
Nhận xét: Số BN có THA chiếm tỷ lệ cao (70%) Những BN không có THA bao gồm
cả BN có THA nhưng được điều trị và kiểm soát tốt huyết áp
Trang 3Biểu đồ 3.3: Một số triệu chứng lâm sàng khác
Nhận xét: Triệu chứng gợi ý thiếu máu như da xanh, niêm mạc nhợt chiếm 85,8%
và hoa mắt chóng mặt (38,3%) Các triệu chứng thường gặp khác như phù (57,5%)
3.1.3.2 Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi
Trang 4Bảng 3.2: Xét nghiệm số lượng hồng cầu và nộng độ huyết sắc tố
85,65 ± 5,5729,09 ± 1,72335,38 ± 17,55
Nhận xét: Tất cả các BN khi vào viện đều có tình trạng thiếu máu với các mức độ
khác nhau Đặc điểm thiếu máu ở các BN này là thiếu máu bình sắc
Bảng 3.3: Phân bố mức độ thiếu máu theo nồng độ huyết sắc tố
(%) Thiếu máu nhẹ
Trang 5MCV(fl) n Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Số BN có thiếu máu hồng cầu nhỏ chiếm tỷ lệ 10,8% và thể tích hồng
cầu bình thường chiếm 79,2%
3.2 Xét nghiệm nồng độ sắt và ferritin huyết thanh
Bảng 3.5: Giá trị xét nghiệm sắt và ferritin huyết thanh theo giới
(X ± SD)
Nữ (X ± SD)
Tổng (X ± SD)
Nhận xét: Giá trị xét nghiệm sắt trung bình ở nhóm BN nghiên cứu là 13,87 ±
9,01và nồng độ ferritin trung bình là 583,08 ± 375,8 (ng/ml) Sự khác biệt về nồng
độ sắt và ferritin huyết thanh giữa nam và nữ có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
Bảng 3.6: Giá trị xét nghiệm sắt và ferritin huyết thanh theo độ tuổi
< 30 tuổi 16,37 ± 8,31
> 0,05
772,33 ± 411,61
> 0,05
Trang 6Nhận xét: Sự khác biệt về nồng độ sắt và nồng độ ferritin huyết thanh giữa các
nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
Bảng 3.7: Phân loại giá trị xét nghiệm nồng độ sắt huyết thanh
Nhận xét: Đa số bệnh nhân có xét nghiệm nồng độ sắt trong giới hạn bình thường
chiếm tỉ lệ 75,8% (ở nam chiếm tỉ lệ 68,4% còn ở nữ là 90,2%) Số BN có xétnghiệm nồng độ sắt thấp chỉ chiếm tỷ lệ 17,5%
Bảng 3.8: Phân loại giá trị xét nghiệm nồng độ ferritin huyết thanh
Trang 7200 - 500 26 32,9 14 34,15 40 33,3
Nhận xét: Có 13,3% số BN có tình trạng dự trữ sắt thấp Số BN có tình trạng dự
trữ sắt bình thường là 33,3% và dự trữ sắt cao là 53,4% Trong đó BN nữ có mức
dự trữ sắt thấp là 31,7% Ở BN nam dự trữ sắt cao chiếm tỉ lệ cao 63,3%
3.3 Mối liên quan giữa nồng độ sắt và ferritin huyết thanh với một số yếu tố khác
3.3.1 Mối liên quan giữa nồng độ sắt với nồng độ ferritin huyết thanh
Bảng 3.9: Mối liên quan giữa nồng độ sắt với nồng độ ferritin huyết thanh
Nhận xét: Có mối tương quan giữa nồng độ ferritin với nồng độ sắt huyết thanh,
mối tương quan này là tương quan thuận mức độ vừa (r = 0,349, p < 0,001) Cónghĩa là nồng độ ferritin càng tăng thì nồng độ sắt trong máu càng tăng và ngượclại
Phương trình tuyến tính: Ferritin = 10,739 * sắt + 434,175
Trang 8Biểu đồ 3.4: Đồ thị tương quan giữa sắt và ferritin huyết thanh
3.3.2 Mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu với nồng độ sắt và ferritin huyết thanh
Bảng 3.10: Mối liên quan giữa sắt và các chỉ số huyết học
Trang 9Nhận xét: Có mối tương quan thuận giữa nồng độ sắt và MCHC (r = 0,34, p < 0,
05) Có nghĩa là nồng độ sắt càng tăng thì nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu càng tăng và ngược lại.Nhưng không có mối tương quan với số lượng hồng cầu, nộng độ huyết sắc tố, thể tích trung bình hồng cầu và lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu
Phương trình tuyến tính: MCHC = 0, 631 * sắt + 325, 29
Biểu đồ 3.5: Đồ thị tương quan giữa MCHC và sắt huyết thanh
Trang 10Bảng 3.11: Mối liên quan giữa ferritin và các chỉ số huyết học
Nhận xét: Nồng độ ferritin huyết thanh không có mối tương quan với số lượng
hồng cầu, huyết sắc tố, thể tích trung bình hồng cầu và lượng huyết sắc tố trungbình hồng cầu và nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu với p > 0, 05
Bảng 3.12: Liên quan nồng độ sắt và ferritin huyết thanh với MCV
Chỉ số MCV(fl)
Nhận xét: Sự khác biệt nồng độ sắt và ferritin huyết thanh ở 2 nhóm hồng cầu kích
thước nhỏ (MCV < 80 fl) và nhóm hồng cầu kích thước bình thường (MCV ≥ 80fl) không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
Trang 11Bảng3.13: Liên quan giữa mức độ thiếu máu với sắt, ferritin
Chỉ số Mức độ
Thiếu máu nặng 15,66 ± 11,73 581,58 ± 341,81
Nhận xét: Sự khác khác biệt nồng độ sắt, ferritin huyết thanhnở các mức độ thiếu
máu khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
Bảng3.14: Liên quan giữa ferritin và albumin
Nhận xét: Sự khác biệt về mức độ ferritin thấp và bình thường giữa hai nhóm có
tình trạng giảm albumin và albumin máu bình thường là không có ý nghĩa thống kê(p > 0,05)
Bảng3.15: Liên quan giữa ferritin và CRP
Ferritin CRP < 0,5 (mg/dl) CRP ≥ 0,5(mg/dl) Tổng số p
Trang 12(ng/ml) n % n % n %
Nhận xét: Sự khác biệt về mức độ ferritin giữa hai nhóm có tình trạng viêm và
không viêm là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
3.3.3 Mối liên quan giữa nồng độ sắt và ferritin huyết thanh với một số chỉ số sinh hoá máu khác
Bảng 3.16: Tương quan giữa nồng độ sắt huyết thanh với một số chỉ số khác
Trang 13GOT (U/L) 112 0,096 > 0,05
Nhận xét: Có mối tương quan giữa nồng độ sắt với nồng độ creatinin, mối tương
quan này là tương quan thuận mức độ ít (r = 0,231; p < 0,05) Có nghĩa là nồng độcreatinin càng tăng thì nồng độ sắt huyết thanh càng tăng và ngược lại
Có mối tương quan thuận mức độ vừa giữa nồng độ sắt và albumin máu(r =0,283; p= 0,02) Có nghĩa là nồng độ săt càng tăng thì nồng độ albumin máu càngtăng và ngược lại
Phương trình tuyến tính: Sắt = 0,319 * albumin + 2,892
Biểu đồ 3.6: Mối tương quan giữa sắt và albumin
Trang 14Bảng 3.17: Tương quan giữa nồng độ ferritin huyết thanh với một số chỉ số sinh hóa khác
Nhận xét: Có mối tương quan thuận giữa nồng độ ferritin với nồng độ creatinin (r
= 0,25; p < 0, 05) Có nghĩa là nồng độ ferritin càng tăng thì nồng độ creatinin máucàng tăng và ngược lại
Có mối tương quan nghịch mức độ ít giữa nồng độ ferritin và PTH (r = ˗0,236; p < 0,05) Có nghĩa là nồng độ ferritin càng tăng thì nồng độ PTH máu càng tăng và ngược lại
Trang 15Chương 4 BÀN LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 120 bệnh nhân BTMT giai đoạn V chưađược điều trị thay thế Chúng tôi có một số bàn luận như sau
4.1 Bàn luận đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới
Kết quả nghiên cứu (biểu đồ 3.2) cho thấy độ tuổi trung bình của nhóm BNnghiên cứu là 45,56 ± 16,62 Số BN trong độ tuổi lao động (< 60 tuổi) chiếm tỷ lệcao (61,7%) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự nghiên cứu của MaiThị Hiền [22] cho thấy tuổi trung bình là 47,43 ± 12,03 và của Hoàng Trung Vinhcho kết quả tuổi trung bình là 44,7 [20] Theo thống kê năm 2000 tại khoa ThậnTiết Niệu – bệnh viện Bạch Mai số BN mắc suy thận mạn tính dưới 45 tuổi chiếm
tỷ lệ 58,2% [23] Chúng tôi nhận thấy rằng độ tuổi trung bình của bệnh nhân STM
ở nước ta còn khá trẻ so với các nước phát triển Có thể giải thích rằng ở các nướcđang phát triển đái tháo đường và tăng huyết áp là những nguyên nhân chủ yếu gâySTM, mà những nguyên nhân này thường gây STM ở những người nhiều tuổi nên
độ tuổi mắc bệnh thường lớn hơn, trong khi đó ở nước ta nguyên nhân gây STMchủ yếu là các bệnh lý cầu thận và bệnh lý ống – kẽ thận [22],[24] Mặt khác dotrình độ, nhân lực y tế của nước ta còn hạn chế nên việc phát hiện tầm soát bệnhnhân STM chưa cao
Trang 16Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 3.1) cũng cho thấy sự phân bốbệnh nhân STM có sự khác biệt tương đối giữa 2 giới: nam giới chiếm 66%, nữgiới chiếm 34%, tỷ lệ nam/nữ 1,94:1 Kết quả này cũng tương tự với nghiên cứucủa Nguyễn Thanh Nga, STM phân bố ở nam (57,8%), ở nữ (42,5%).Tỷ lệ nam/nữ là 1,36:1 [25] Ở một số nghiên cứu của các tác giả khác như Francois B [26]thì không thấy có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
4.1.2.1 Tình trạng thiếu máu
Đa số bệnh nhân suy thận mạn trong nghiên cứu của chúng tôi đều có nhữngtriệu chứng lâm sàng khá rõ rệt nhất là dấu hiệu thiếu máu Các triệu chứng cơnăng của thiếu máu thường là lý do khiến người bệnh phải đi khám thầy thuốc, bêncạnh đó họ có thể đi khám với những triệu chứng khác như tăng huyết áp, phù.Ngoài ra, người bệnh có thể đi khám vì các biến chứng của STM hoặc bệnh nhân
có tiền sử bệnh thận trước đó và họ đi khám định kì để theo dõi tiến triển của bệnh
Thiếu máu là dấu hiệu thường gặp nhất trong suy thận mạn tính, mức độthiếu máu tùy theo giai đoạn suy thận Suy thận càng nặng thì thiếu máu càngnhiều Trên thực tế nhiều trường hợp BN đến khám vì thiếu máu mới phát hiện là
do STM Thiếu máu trong STM là thiếu máu không hồi phục do thận không sảnxuất đủ EPO là yếu tố cần thiết để biệt hóa tiền hồng cầu Theo kết quả nghiên cứucủa chúng tôi (biểu đồ 3.3) cho thấy BN có triệu chứng thiếu máu khi đến việnchiếm tỷ lệ 85,8% Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Nghiêm TrungDũng [27] và Mai Thị Hiền [22], trong hai nghiên cứu này thì bệnh nhân STM lúcvào viện 100% có triệu chứng thiếu máu Tuy nhiên, những triệu chứng thiếu máulại mang tính chủ quan Vì vậy để đánh giá mức độ thiếu máu một cách chính xác
Trang 17hơn cần phải dựa vào xét nghiệm huyết học từ đó có thể tìm hiểu được mối tươngquan giữa mức độ thiếu máu với các mức độ suy thận mạn của bênh nhân.
4.1.2.2 Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là triệu chứng rất thường gặp trong suy thận mạn Trên lâmsàng cũng khó phân biệt giữa THA do suy thận hay suy thận do THA ở nhữngbệnh nhân đến muộn hay không được theo dõi ngay từ đầu.THA là một yếu tố thúcđẩy nhanh quá trình suy thận mạn Mặt khác THA lại có thể gây thêm biến chứngsuy tim, tai biến mạch não.Chính vì vậy phải kiểm soát tốt huyết áp theo mục tiêu
để hạn chế biến chứng cho người bệnh Tuy nhiên thường khó khống chế huyết áp
ở những BN suy thận mạn [5] Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.1) BN cótình trạng tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao (70%) Kết quả này của chúng tôi cũngkhá phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Huyền (75%) [24], Đinh Thị KimDung [4]
4.1.2.3 Một số biểu hiện lâm sàng thường gặp khác
Theo nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 3.3) ngoài những triệu chứng chính nhưthiếu máu và tăng huyết áp thì BN còn có một số biểu hiện khác là phù (53,1%).Phù là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân STM do BCTM là hậu quả của hội chứngthận hư, do suy tim, do giữ muối và nước Nghiên cứu của chúng tôi có kết quảcao hơn của Nguyễn Thị Lết (35,88%) [28] Ngoài ra bệnh nhân còn có biến chứngcủa bệnh như chuột rút (38%), hoa mắt chóng mặt (38,3%) và đau đầu (28,3%) nênkhi phát hiện bệnh thì STM đã ở mức độ nặng
Trang 184.1.3 Sự thay đổi các chỉ số huyết học
4.1.3.1 Sự thay đổi về huyết sắc tố
Thiếu máu là hiện tượng giảm số lượng HC, giảm nồng độ Hb và Ht trongmột đơn vị thể tích máu dẫn đến thiếu oxy cung cấp cho các mô tế bào trong cơthể, trong đó giảm Hb là quan trọng nhất Theo WHO chẩn đoán xác định thiếumáu khi nồng độ Hb trung bình lưu hành ở máu ngoại vi dưới mức bình thường sovới người cùng giới, cùng lứa tuổi và trong cùng một môi trường sống [29] Kếtquả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.2) cho thấy nhóm BN nghiên cứu có lượnghuyết sắc tố (Hb) trung bình giảm 77,3 ± 15,28 (g/l) Số BN đến viện với tình trạngthiếu máu vừa và nặng chiếm tỷ lệ cao 93,3% (bảng 3.3) Bên cạnh đó kết quảcũng cho thấy chỉ số MCV nằm trong giới hạn bình thường 85,65 ± 5,57 fl (bảng
3.2) Do vậy đặc điểm thiếu máu của các BN trong nghiên cứu là thiếu máu bình
sắc hồng cầu bình thường Điều này phù hợp với cơ chế bệnh sinh của thiếu máutrong suy thận mạn là do thiếu EPO nội sinh nên tủy xương không tổng hợp đủlượng hồng cầu cần thiết cho nhu cầu cơ thể[27],[28] Nghiên cứu của chúng tôicũng tương tự với nghiên cứu của Lê Như Lan, nồng độ Hb trung bình là 70 ± 12,0(g/l) [31] Trong nghiên cứu của Hà Hoàng Kiệm, nồng độ Hb trung bình là 68 ±5,2 (g/l) [32]
Theo Abdul-Kareem [33] nghiên cứu trên 109 bệnh nhân STM có thiếu máu,các chỉ số MCV và MCH cũng đều ở trong giá trị bình thường Một số nghiên cứukhác của Chaim Charytan [34] và ZylSmit [35] đều cho thấy kết quả tương tự làthiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường
4.3 Bàn luận về xét nghiệm sắt và ferritin huyết thanh
4.4.1 Bàn luận về xét nghiệm sắt huyết thanh
Trang 19Qua tìm hiểu các nghiên cứu trên thế giới về điều trị thiếu máu ở BN suythận mạn, cũng như khuyến cáo của Hội Thận học quốc tế chúng tôi ít thấy cókhảo sát về sắt và bàn luận về nồng độ sắt huyết thanh Điều này có thể dựa trên cơ
sở sinh lý của chuyển hóa sắt trong cơ thể là sắt tự do chỉ tồn tại khoảng 2 giờ saukhi tách khỏi transferrin nên giá trị sắt khác nhau ở các thời điểm lấy máu khácnhau Đồng thời tình trạng thiếu sắt trong thiếu máu do suy thận mạn thường làthiếu sắt chức năng hơn là thiếu sắt tuyệt đối khác với các tình trạng thiếu máuthiếu sắt khác Hơn nữa sắt huyết thanh không cho biết tình trạng dự trữ sắt vàlượng sắt được vận chuyển trong huyết tương cũng như lượng sắt có mặt tại môitrường tạo máu trong tủy xương
Ở nghiên cứu này chúng tôi (bảng 3.5) cho thấy nồng độ sắt trung bình là 13,87
± 9,01(µmol/l) Kết quả này khá phù hợp với nghiên cứu của Taralov và cộng sự(1998) là 11,57 ± 1,54 (µmol/l) [36] Mặt khác kết quả của Phan Thế Cường chokết quả nồng độ sắt trung bình là 10,82 (µmol/l) [37] Tuy nhiên kết quả xétnghiệm này thấp hơn so với nghiên cứu của Sussain R (2001) là 36,4 ± 12,4 (µmol/l) [38] Lý giải điều này có thể do đối tượng nghiên cứu của các tác giả này baogồm các bệnh nhân STM ở các giai đoạn khác nhau còn của chúng tôi là nhữngbệnh nhân STM giai đoạn cuối có tình trạng thiếu máu thiếu sắt nặng
Tỉ lệ BN có nồng độ sắt huyết thanh giảm chiếm tỷ lệ 17,5% trong đó ở nữgiới là 7,3%, còn ở nam giới là 22,8% Tỉ lệ này thấp hơn kết quả nghiên cứu của
Lê Việt Thắng trên 43 bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ có thiếu sắt là 41,86% [19].Điều này có thể do những BN lọc máu chu kỳ đều ở giai đoan nặng, bị mất máuthường xuyên trong quá trình lọc máu và do các biến chứng khác của suy thậnnặng như xuất huyết, ăn uống kém… Mắt khác có sự khác biệt nồng độ sắt huyếtthanh trung bình giữa nam và nữ, trung bình ở nam là 15, 23 ± 10, 05 (µmol/l) còn
Trang 20ở nữ giới là 11, 24 ± 5, 81 (µmol/l), (p < 0,05) Tuy nhiên không có sự khác biệt vềnồng độ sắt huyết thanh giữa các nhóm tuổi (p > 0,05), có thể do đối tượng nghiêncứu của chúng tôi chưa đủ lớn.
4.4.2 Bàn luận về nồng độ ferritin huyết thanh
Tình trạng thiếu máu làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch cũng như nguy
cơ tử vong của những bệnh nhân STM Tuy nhiên với sự ra đời của rHu EPO làmột cuộc cách mạng trong điều trị thiếu máu STM trong hai thập kỷ qua Cùngvới nó là chiến lược đánh giá tình trạng sắt để cung cấp bổ sung sắt trong điều trị.Các xét nghiệm thường dùng đánh giá tình trạng sắt là sắt, ferritin huyết thanh và
độ bão hòa transferrin trong đó quan trọng nhất là xét nghiệm ferritin huyết thanh.Ferritin huyết thanh trong điều kiện bình thường là kết quả của sự cân bằng giữa
dự trữ sắt tại các mô, sự trao đổi sắt trong tế bào có chứa sắt và các yếu tố khácnhư tình trạng viêm Sự gia tăng ferritin huyết thanh trong quá trình viêm, bệnh lýgan, khối u ác tính… làm cản trở khả năng đánh giá tình trạng sắt trong cơ thể.Tình trạng viêm làm tăng nồng độ ferritin huyết thanh dẫn đến tình trạng thiếu máu
do thiếu sắt gọi là thiếu sắt chức năng Xét nghiệm lúc này có ý nghĩa trong trườnghợp viêm cấp tính còn trong trường hợp thiếu máu ở BN suy thận mạn là quá trìnhviêm mạn tính nên khó điều trị.Khi loại trừ được tình trạng viêm cấp tính thìferritin huyết thanh trở thành xét nghiệm đáng tin cậy đánh giá thiếu máu thiếu sắt
ở bệnh nhân STM
Hội Thận học Hoa Kỳ đưa ra guideline K/DOQI hướng dẫn điều trị thiếu máuSTM được bổ sung sắt thì BN được chẩn đoán là thiếu sắt thực sự khi xét nghiệmnồng độ ferritin huyết thanh nhỏ hơn 200 ng/ml Thiếu sắt chức năng khi ferritinhuyết thanh ≥ 200 ng/ml và độ bão hòa transferrin < 20% Nguy cơ thừa sắt khiferritin huyết thanh ≥ 500 ng/ml Giới hạn này được đưa ra nhằm khuyến cáo việc