Bệnh án nghiên cứu:Lâm sàng, cận lấm sàng của TDMP ở bệnh nhân suy thận 1.. Giai đoạn V 11.3.2 Phân loại giai đoạn theo Nguyễn Văn Xang dựa vào nồng độ Creatinin máu 1.. Giai đoạn IV...
Trang 1Bệnh án nghiên cứu:
Lâm sàng, cận lấm sàng của TDMP ở bệnh nhân suy thận
1 Mã bệnh án : Mã phiếu :
2 Họ và tên : 3 Giới: (1: nam; 2:nữ )
4.Tuổi:
5 Nghề nghiệp: (1 Trí thức; 2.Công nhân; 3 Nông dân; 4 Nghề
khác)
6 Địa dư: (1 Thành thị; 2 Nông thôn; 3 Miền núi; 4 Khác)
7 Vào viện ngày: tháng… năm… …
8.Thời gian nằm viện: (ngày)
9.Thời gian bị bệnh trước vào viện : (ngày)
10 Lý do vào viện:
1 Ho khan; 2 Ho máu; 3 Ho khạc đờm; 4 Đau ngực; 5 Khó thở; 6 Khác
11 Tiền sử
11.1 Tiền sử hút thuốc ( 0 Không ; 1 có: bao/năm 2: Không rõ ) 11.2 Tiền sử tại phổi
(0 Không có; 1 TDMP; 2 Lao phổi; 3 Bệnh khác )
11.3 Tiền sử suy thận
11.3.1 Phân loại giai đoạn theo Hội Thận học Hoa Kỳ dựa vào MLCT
(1 Giai đọan I; 2 Giai đoạn II; 3 Giai đoạn III; 4 Giai đoạn IV; 5 Giai đoạn V)
11.3.2 Phân loại giai đoạn theo Nguyễn Văn Xang dựa vào nồng độ
Creatinin máu
(1 Giai đọan I; 2 Giai đoạn II; 3 Giai đoạn IIIa; 4 Giai đoạn IIIb; 5 Giai đoạn IV)
Trang 211.3 Tiền sử bệnh khác (0 Không có; 1 Có )
12 Triệu chứng lâm sàng
12.1 Triệu chứng toàn thân
1 Sốt (0: không có, 1: có) 2 Gầy sút (0: không có, 1: có)
3 Da xanh(0: không có, 1:có ) 4 Phù (0: không có, 1:có )
5 Hạch ngoại vi (0: không có, 1: có)
6 Mạch:……… 7 Huyết áp ……mmHg
8 Tần số thở : l/p 9 Số lượng nước tiểu … ml/24h 12.2 Triệu chúng cơ năng – thực thể:
1 Ho khan (0: không có, 1: có) 2 Ho có đờm (0: không có, 1: có)
3 Ho ra máu (0: không có, 1: có) 4 Đau ngực (0: không có, 1: có)
5 Khó thở (0: không có, 1: có) 6.Thay đổi lồng ngực (1: bình
thường, 2: xẹp, 3: phồng )
7 HC 3 giảm (0: không có,1: có)
8 Nghe phổi: (0: bình thường, 1: bất thường)
8.1 Rale nổ: (0: không có, 1: có ) 8.2 Rale ẩm: (0: không có,1: có )
8.3: Rale rít, ngáy: (0: không có, 1: có ) 8 4 Thổi ống: (0: không có, 1: có ) 8.5 Cọ màng phổi (0: không có, 1: có ).
9 Triệu chứng khác: ………
13 X – Quang phổi chuẩn (0: không có phim, 1: có phim )
13.1 Vị trí:
13.2 Hình ảnh (tự do, khu trú ):
13.3 Tổn thương phối hợp (nhu mô, kẽ ):
14.Siêu âm MP (1 có làm; 0 không làm )
14.1 Hình ảnh: 1 Dịch tự do; 2 Dịch khu trú; 3 TDMP có vách ngăn; 4 Dày màng phổi
15 CT Scan phổi: (1 có làm; 0 không làm)
Trang 315.1 Vị trí:
15.2 Hình ảnh (tự do, khu trú ):
15.3 Tổn thương phối hợp (nhu mô, kẽ ):
16 Chọc dò màng phổi: (1 có làm; 0 không làm ) số lần: ………
16.1 Màu sắc: ………… 16.2 Số lượng: …………
17 Xét nghiệm dịch màng phổi 17.1 Protein: ………g/l 17.2 Phản ứng Rivalta (1 Dương tính; 2 Âm tính) 17.3 Xét nhiệm tế bào: ………
17.4 Xét nghiệm vi sinh: 17.4.1 PCR-BK DMP (1 Dương tính; 2 Âm tính) 17.4.2 Cấy MGIT – Lowenstein (1 Dương tính; 2 Âm tính) 18 AFB đờm (1 Dương tính; 2 Âm tính) 19 Nuôi cấy đờm (1 Dương tính; 2 Âm tính) tên vi khuẩn: ……….
20 Sinh thiết màng phổi (1 có làm; 0 không làm) kết quả: ………
21 Công thức máu 21.1 Hồng cầu:……… 21.2 Hgb: ………… 21.3 Hct: ……….
21.4 Bạch cầu……… 21.5 BCĐNTT: … 21.6 Lympho: …………
21.7 Tiểu cầu:…………
21.8 Máu lắng: ( 1h:……… 2h:………)
22 Sinh hóa máu 22.1 Ure: ……… 22.2 Creatinin: ………
22.3 Protein toàn phần: ………… 22.4 Albumin: ……….
22.5 CRP:……….
23 Mantoux: (1 có làm; 0 không làm) kết quả: ……….
24 Xét nghiệm khác: ………
25 Chẩn đoán: ………
Trang 426 Thuốc điều trị: ………
27 Xử trí: ………
28 Kết quả điều trị: (1 Khỏi ; 2 Đỡ; 3 Không đỡ; 4 Có biến chứng; 5
Tử vong; 6 Xin về; 7 Chuyển viện )