ánh giá tình trạng dự trữ sắt qua xét nghiệmsắt và ferritin huyết thanh ở bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thaythế

1 T VN Suy thn mn (STM) l mt hi chng lõm sng v sinh húa tin trin qua nhiu nm thỏng lm gim mc lc cu thn mt cỏch t t v khụng hi phc Suy thn mn l hu qu cui cựng ca nhiu bnh thn mn tớnh lm gim dn s lng cỏc nephron (n v thn chc nng) cho dự tn thng ban u l cu thn hay ng k thn Khi STM giai on cui bnh nhõn (BN) cú th cú tỡnh trng thiu st nhiu nguyờn nhõn khỏc nh gim hp thu st ng tiờu húa, mt mỏu (do xut huyt, ly mỏu xột nghim) Bờn cnh ú tỡnh trng viờm nhim, iu tr erythropoietin (EPO) v khụng c iu tr st l nhng yu t lm gia tng tỡnh trng thiu st i tng ny [1] iu tr EPO kt hp b sung st cú th mang li kt qu ti u iu tr thiu mỏu nhng cng cú th gõy tỡnh trng quỏ ti st iu ny dn n lng ng st ti cỏc c quan nh tim, gan, tuyn ni tit dn n ri lon trm trng chc nng ca cỏc c quan ny Vỡ th bnh nhõn cn c kim tra v theo dừi tỡnh trng d tr st mt cỏch cht ch ỏnh giỏ tỡnh trng thiu st BN suy thn mn cũn nhiu tranh lun nhng cho n hai xột nghim l ferritin huyt v bóo hũa transferrin huyt c ỏp dng ph bin trờn thc hnh lõm sng v ó c Hi Thn hc Hoa K khuyn cỏo s dng ỏnh giỏ tỡnh trng d tr st BN suy thn mn giai on cui iu tr EPO v kt hp b sung st [2], [3] Tuy nhiờn xột nghim bóo hũa transferrin cũn cha c ỏp dng thng xuyờn ti nhiu khoa xột nghim ng thi mc ỏnh giỏ thiu st da trờn hai ch s ny cng cú s khỏc bit so vi ngi khụng suy thn Trờn th gii v Vit Nam cú nhiu nghiờn cu v tỡnh trng thiu mỏu bnh nhõn STM cng nh hiu qu iu tr thiu mỏu trờn bnh nhõn STM kt hp b sung st thụng qua xột nghim ferritin huyt Mt khỏc cng cú cỏc nghiờn cu ỏnh giỏ tỡnh trng d tr st nhng ch yu trung vo i tng bnh nhõn STM ó c chy thn nhõn to chu k T nhng lý trờn chỳng tụi thc hin ti ỏnh giỏ tỡnh trng d tr st qua xột nghim st v ferritin huyt bnh nhõn suy thn mn cha iu tr thay th nhm mc tiờu: Tỡm hiu s thay i nng st v ferritin huyt bnh nhõn suy thn mn cha iu tr thay th Tỡm hiu mi liờn quan gia nng st v ferritin huyt vi mt s yu t khỏc CHNG TNG QUAN 1.1 Bnh thn mn tớnh (BTMT) 1.1.1 nh ngha [4], [5] Bnh nhõn c chn oỏn BTMT cú mt hai tiờu chun sau: Cú nhng tn thng v cu trỳc v chc nng thn tn ti kộo di thỏng, kốm theo hoc khụng kốm theo gim mc lc cu thn (MLCT), biu hin bng: - Tn thng ti nhu mụ thn c phỏt hin qua sinh thit thn - Hoc cú bng chng ca tn thng thn qua xột nghim mỏu, nc tiu hoc chn oỏn hỡnh nh Mc lc cu thn gim 60 ml/phỳt/1,73 m kộo di thỏng cú kốm theo hoc khụng kốm theo bng chng ca tn thng thn 1.1.2 Chn oỏn giai on [5] Theo Hi Thn hc Hoa K (2002), da vo mc lc cu thn BTMT gm giai on Bng 1.1: Phõn loi giai on BTMT theo Hi Thn hc Hoa K (2002) Giai on MLCT (ml/phỳt/1,73m2) G I: MLCT bỡnh thng hoc tng 90 G II: MLCT gim nh 60 - 89 G III: MLCT gim trung bỡnh 30 - 59 G IV: MLCT gim nng 15 - 29 G V: MLCT gim rt nng < 15 (iu tr thay th) Bnh nhõn mc BTMT cú MLCT < 60 ml/phỳt c gi l suy thn mn (tng ng BTMT giai on III, IV v V) 1.2.3 Biu hin lõm sng v cn lõm sng ca suy thn mn [4], [5] Lõm sng: Biu hin lõm sng ca bnh nhõn STM rt phong phỳ v thng cú bin chng i kốm nờn triu chng lõm sng ca bnh nhõn STM cú th gp mt hoc nhiu du hiu sau: Phự: Hay gp bnh nhõn STM viờm cu thn mn, suy tim kt hp v cỏc yu t ni tit khỏc gõy gi mui, nc Trong ú STM viờm thn b thn mn thỡ thng khụng cú phự, cú phự thng l suy thn nng Thiu mỏu: L du hiu rt thng gp Suy thn cng nng thỡ mc thiu mỏu cng nhiu õy l mt du hiu quan trng trờn lõm sng chn oỏn phõn bit vi cỏc trng hp ure mỏu cao nguyờn nhõn cp tớnh Tng huyt ỏp: L biu hin thng gp, khong 80% bnh nhõn STM cú THA Trờn lõm sng ụi rt khú phõn bit gia THA suy thn hay suy thn THA nhng bnh nhõn n mun hoc khụng c theo dừi t u Suy tim: Thng xut hin giai on mun gi mui, gi nc, thiu mỏu v THA lõu ngy ca quỏ trỡnh suy thn, ng thi gúp phn lm nng thờm cho bnh nhõn STM Mt s du hiu khỏc: Xut huyt, nga, chut rỳt, viờm thn kinh ngoi vi, ri lon ý thc, hụn mờ Cn lõm sng: Mc lc cu thn gim: MLCT gim mt cỏch t t theo thi gian, MLCT cng gim nhiu thỡ suy thn cng nng Nit phi protein mỏu tng: Ure, creatinin, acid uric mỏu tng Ure mỏu thng ph thuc ch n v quỏ trỡnh giỏng húa protein ca c th (khi cú nhim khun, xut huyt, hay mt nc thỡ tng nhanh) nờn creatinin mỏu phn ỏnh chớnh xỏc mc suy thn hn ure mỏu Kali mỏu tng: Khi suy thn cú kốm theo toan mỏu hoc khụng, hoc t cp ca suy thn mn tớnh thng lm cho kh nng o thi kali kộm dn ti kali mỏu tng õy l mt cp cu ni khoa cn x trớ nhanh v kp thi pH mỏu gim: Suy thn giai on mun, pH mỏu s gim, d tr kim gim, kim d gim, biu hin ca toan mỏu v õy cng l ch nh lc mỏu cp cu Ri lon canxi v phospho mỏu: Khi suy thn cng nng thỡ canxi mỏu cng gim v phospho mỏu cng tng nờn cú du hiu tng canxi mỏu cú kh nng cú tỡnh trng cng cn giỏp trng th phỏt Bt thng v th tớch v thnh phn nc tiu: - Th tớch nc tiu: ỏi nhiu v ờm l du hiu ca STM Khi cú ỏi ớt hay vụ niu thng gp t cp ca STM hoc STM giai on cui - Protein niu: STM m viờm thn b thn mn thỡ protein niu ch trờn di 1g/24h Nu viờm cu thn mn thỡ protein niu thng 2-3 g/24h STM cú kốm hi chng thn h thỡ protein niu s tng cao hn - Hng cu niu: Nu ỏi mỏu phi ngh n si thn tit niu Trong viờm cu thn mn cng cú hng cu nc tiu nhng ó cú STM c bit l giai on mun thỡ ớt gp ỏi mỏu - Ure v creatinin niu gim: Suy thn cng nng thỡ ure v creatinin niu cng thp Cụng thc mỏu: Gim s lng hng cu, nng hemoglobin v hematocrit tựy thuc vo giai on suy thn 1.2.4 Chn oỏn xỏc nh STM Suy thn mn cú th c phỏt hin qua khỏm nh kỡ theo dừi bnh lớ thn tit niu mn tớnh, hay tỡm nguyờn nhõn gõy thiu mỏu, BN cú tng huyt ỏp hoc xy cỏc tn thng c quan ớch ca tng huyt ỏp Chn oỏn xỏc nh gm bc: Chn oỏn cú suy thn: Cú gim MLCT tng ng vi tui v gii Chn oỏn tớnh cht mn tớnh: Da vo mt s biu hin sau: - Lõm sng: Cú tin s bnh thn tit niu, da v niờm mc nht, tng huyt ỏp, nga da - Xột nghim: Ri lon chuyn hoỏ calci phospho (gim calci v tng phospho mỏu), thiu mỏu bỡnh sc tng ng vi mc suy thn - Siờu õm: Gim kớch thc thn viờm cu thn mn; cú th thy nhu mụ thn mng, i b thn gión nc thn si Mt s trng hp thy kớch thc thn khụng gim m tng lờn (thn a nang, thn nhim bt, thn nc, bnh thn ỏi thỏo ng, tc tnh mch thn) 1.2 Chuyn húa st bỡnh thng c th [6], [7], [8] 1.2.1 Vai trũ ca st c th Lch s phỏt hin st t u th k 18, khoa hc ng dng mi khỏm phỏ vai trũ dinh dng ca st bng thc nghim n gin Ch mt chỳt mỏu khụ tỏn nh c hỳt bng nam chõm, Menghin ó chng minh st l mt thnh phn ca hemoglobin Chc nng ca st hemoglobin tham gia chuyn oxy t phi n cỏc mụ c th v o thi khớ cacbonic 1.2.2 Nhu cu st Trong c th, nhu cu st hng ngy bỡnh thng to hng cu l 20 -25 mg st Tuy nhiờn hu nh ton b lng st cn thit sn xut hng cu u c tỏi s dng t quỏ trỡnh phõn hu hng cu gi Do ú ch cn 1mg st/ngy l bự li lng st mt i qua phõn, nc tiu, m hụi v t bo biu mụ bong Nhu cu st c th s tng lờn mt s trng hp mt mỏu qua cỏc chu k kinh nguyt ca ph n, cú thai, cho bỳ, tr em tui dy thỡ 1.2.3 S phõn b ca st c th [8] Bng 1.2: Phõn b st c th ngi Phõn t Hm lng (mg) % Hemoglobin 2500 65 Ferritin v hemosiderin 1000 30 Myoglobin 150 3,5 Cỏc enzym cú st 20 0,5 Transferrin 0,1 - Trong ú Ferritin v hemosiderin l dng d tr ca st i thc bo, mụ bo ca h thng li ni mụ gan, lỏch v ty xng Ferritin l mt protein cú cu trỳc a phõn t, trng lng 480 kDa, cha trung bỡnh khong 2500 nguyờn t st di dng hydroxit st III Ferritin cú khuynh hng hỡnh thnh cỏc oligomer n nh Khi hin din quỏ nhiu nú s cụ c li hỡnh thnh hemosiderin l mt dng ớt gp, ch khong 0,1% hin din dng transferrin l dng chuyn st huyt - Do t l khỏc ny m c th thiu st trc tiờn s nh hng n quỏ trỡnh tng hp hemoglobin v lng st d tr, cũn st cú cỏc enzym ca t bo thng ch gim cỏc trng hp thiu st nng 1.2.4 Quỏ trỡnh hp thu st [9] Trong c th st c hp thu di c dng gn v khụng gn vi hem Khong 12 - 20% st dng hem c hp thu m khụng b nh hng bi cỏc cht khỏc thc n St khụng liờn kt vi hem c hp thu kộm hn v b nh hng bi cỏc cht khỏc thc n nh phytate, phosphat, oxalate, cỏc cht x Cỏc cht ny gn vi st to thnh hn hp khụng tan lm gim hp thu st C ch hp thu st rut non: - Apoferritin gan bi tit theo mt vo tỏ trng, sau ú s gn vi st t hoc hp cht st nh hemoglobin, myoglobin to thnh transferrin Transferrin c gn vo receptor ca t bo niờm mc rut, i vo t bo sau ú c hp thu vo mỏu tr thnh transferrin huyt tng Tc hp thu st rt chm ch vi miligam mt ngy iu hũa sinh lý hp thu st: c thc hin bi hai yu t sau: - Yu t quan trng nht iu hũa hp thu st l nng st c th Khi tng lng st c th ngi bỡnh thng b gim xung thỡ s hp thu st s tng lờn v ngc li tng lng st c th ó thỡ s hp thu st s gim - Yu t th hai iu hũa sinh lý hp thu st l nhu cu sinh tng hp hng cu Khi c th b thiu mỏu m khụng cn nguyờn ty xng s tng sn xut hng cu bự li dn ti tng hp thu st 1.2.5 Quỏ trỡnh chuyn st St c chuyn bi transferrin Transferrin l mt protein cú trng lng phõn t 80000 Dalton, c tng hp ti gan v cú na i sng khong - 10 ngy Mt phõn t transferrin cú th gn vi hai phõn t st Sau st tỏch transferrin tip tc gn vi nhng nguyờn t st mi Bỡnh thng cú khong 1/3 lng transferrin bóo ho st T l ny cú th thay i cỏc bnh lý thiu hoc quỏ ti st Transferrin ch yu ly st t cỏc i thc bo ca h liờn vừng ni mụ, ch cú mt lng nh st c ly t st hp thu qua ng tiờu hoỏ hng ngy Ngi ta thy rng cỏc i thc bo gii phúng st theo chu k ngy vi lng st gii phúng cao nht vo bui sỏng v thp nht vo bui chiu Do ú nng st huyt tng cng c thy cao nht vo bui sỏng v thp nht vo bui chiu Trong quỏ trỡnh tng hp hemoglobin cỏc nguyờn hng cu ly st t transferrin cỏc nguyờn hng cu rt giu cỏc receptor vi transferrin Ngoi mt lng ớt st cng c chuyn n cỏc t bo khụng phi hng cu (vớ d tng hp cỏc enzym cha st) Trong trng hp quỏ ti st, lng st huyt tng tng lờn v transferrin b bóo ho ht Khi ú st c chuyn n cỏc t bo nhu mụ cỏc c quan khỏc nh gan, tim v cỏc tuyn ni tit gõy cỏc biu hin bnh lý ng st 1.2.6 Chuyn húa st Chuyn húa st l mt vũng khộp kớn v cú hiu qu cao lm mt rt ớt st nờn nhu cu thc t cn rt ớt st t bờn ngoi vo i thc bo gan, lỏch, ty xng bt cỏc hng cu gi v ct lm cỏc phn khỏc sau ú st c tỏi hp thu, d tr di dng ferritin v hemosiderin Cỏc t bo tin thõn sinh hng cu ti ty xng xut hin quanh cỏc i thc bo v hỳt ferritin bng hin tng thc bo St mi c d tr v c trao i trc 10 i thc bo ti lỏch v ty xng s loi b ferritin tha hng cu Transferrin l dng chuyn st trung gian n d tr gan v cỏc mụ Ch n cha st Hp thu st Thn Vn chuyn st Tng hp hng cu Hng cu D tr st Hỡnh 1.1: Chuyn húa st c th [10] 1.3 Thiu mỏu thiu st bnh nhõn suy thn mn [11] Suy thn mn nh hng n hu ht cỏc c quan, t chc c th ú cú h tiờu húa v xng t ú gõy nh hng n hp thu, chuyn, s dng v d tr st c th Do bnh tin trin kộo di cựng vi ch n hn ch protein nờn BN thng cú nguy c thiu cỏc cht dinh dng l nguyờn liu tng hp hng cu nh protein, st, axit folic, vitamin B12Tỡnh trng xut huyt tiờu húa bin chng suy thn cng l yu t dn n thiu thỏu thiu st bnh nhõn STM Theo T chc Y t th gii (WHO), thiu mỏu l tỡnh trng gim nng huyt sc t trung bỡnh lu hnh mỏu ngoi vi di mc bỡnh thng so vi ngi cựng gii, cựng la tui v cựng mt mụi trng sng Thiu TRNG I HC Y H NI BNH N NGHIấN CU I Thụng tin bnh nhõn H v tờn: Tui: Gii: Ngh nghip: a ch: in thoi: Ngy vo vin: Mó bnh ỏn: II Thụng tin iu tr 2.1 Tin s: Nguyờn nhõn suy thn mn: Bnh khỏc: Thi gian phỏt hin: 2.2 iu tr: Thuc h huyt ỏp: III Lõm sng cn lõm sng 3.1 Lõm sng Chiu cao: Mch: au u: Cõn nng: kg BMI: Huyt ỏp: Cú Khụng Hoa mt, chúng mt: Cú Khụng Phự: Cú Khụng Thiu mỏu: Cú Khụng Chut rỳt: Cú Khụng Nga da: Cú Khụng au xng: Cú Khụng au khp hoc viờm quanh khp: Cú Khụng Góy xng hoc t gõn bnh lý: Cú Khụng 3.2 Cn lõm sng 3.2.1 Huyt hc XN Hngcu Hb Ktqu nv T/l g/l XN MCV MCH MCHC Ktqu nv fl pg g/dl 3.2.2 Sinh húa XN Ktqu nv mmol/l àmol/l àmol/l g/l g/l mmol/l àmol/l ng/ml Ure Creatinin Axit uric Protein Albumin Glucose St Ferritin Transferrin % % Transferrin GOT U/l GPT U/l 3.2.3 Xột nghim nc tiu XN CRP Cholesterol Triglycerid HDL-C LDL-C PTH Canci Canxi ion Phosphor B2microglobulin nv mg/dl mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l pmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mg/l Bilirubin GT Bilirubin TT mmol/l mmol/l Protein niu: g/24h 3.2.4 Mc lc cu thn: ml/p/1,73 m Ktqu 3.2.5 Siờu õm tim: 3.2.6 Chn oỏn bnh: Ngy thỏng nm 20 Ngi lm bnh ỏn DANH SCH BNH NHN NGHIấN CU TI KHOA THN TIT NIU BNH VIN BCH MAI STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 H v tờn Nguyn Th T Nguyn Th L Trn Vn X Trn Th L Trnh Vit N Lu Th Qunh N Nguyn Vn T Phan Vn D Nguyn Vn B Nguyn Doón C V Th N Ngy Th H Nguyn Vn T H Vn T Nguyn Thi H T ỡnh S Vn Th L Nguyn Vn P Nguyn Xuõn N Nguyn Ngc H Hong Vn T Trn Vn Nguyn Th U Lng Duy Nguyn Th X Nguyn Th T Nguyn Xuõn N ng Vn D Lng Vn C Trn Th L Lờ Vn L Trn Th G Lờ Th N Phm Th C Tui 37 53 47 51 29 26 40 57 36 58 55 33 56 29 19 31 57 66 43 64 40 43 37 41 64 74 30 49 39 54 55 33 33 34 32 Gii N N Nam N Nam N Nam Nam Nam Nam N N Nam Nam N Nam Nam N Nam Nam Nam Nam Nam N Nam N N Nam Nam Nam N Nam N N N Ngy vo vin 24/10/2013 22/10/2013 24/10/2013 14/11/2013 1/11/2013 2/11/2013 15/10/2013 30/10/2013 12/11/2013 28/10/2013 29/11/2013 29/10/2013 5/11/2013 11/12/2013 8/11/2013 9/11/2013 19/11/2013 21/11/2013 25/11/2013 26/11/2013 1/12/2013 3/12/2013 3/12/2013 4/12/2013 17/12/2013 6/12/2013 6/12/2013 9/12/2013 17/12/2013 18/12/2013 18/12/2013 19/12/2013 12/12/2013 18/12/2013 16/8/2013 Mó lu tr N18/1301 N18/1450 N18/1296 N18/1581 N18/1325 N18/1693 N18/1289 N18/1692 N18/1484 N18/1619 N18/1690 N18/1321 N18/1584 N18/1554 N18/1686 N18/1646 N18/1462 N18/1469 N18/1518 N18/1541 N18/1603 N18/1673 N18/1677 N18/1676 N18/1659 N18/1652 N18/1653 N18/1585 N18/1678 N18/1651 N18/1527 N18/19 N18/1680 N18/1650 N18/1032 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 Nguyn Th K Nguyn Th H Nguyn Th M Lờ Th T Nụng Quang P V Bỏ N Trnh Vn V Nguyn Th L V c Phm Th Mựa Lao C Nguyn Trng T Nguyn Tinh T Thỏi Khc T Nguyn Th D Trnh Trng L Lng Th T Nguyn Th Thanh H Phm Th Cao Vn N Lờ Xuõn Q Nguyn Th V Bựi Th L Trinh Th N Cho Mựi M H Vn Nguyn Vn V Th V Nguyn Hu C Phm Xuõn T Nguyn Hng G V c T V Vn T Cao c L V Th X H Vn Nguyn Vn Lờ Doón T Phựng Vn V 83 70 79 46 40 49 43 51 54 36 26 33 29 46 67 22 51 23 63 52 55 80 36 68 64 28 88 53 67 39 35 61 27 58 81 29 44 37 30 N N N N Nam Nam Nam N Nam N Nam Nam Nam Nam N Nam N N Nam Nam Nam N N N Nam Nam Nam N Nam Nam Nam Nam Nam Nam N Nam Nam Nam Nam 12/8/2013 18/9/2013 26/7/2013 22/8/2013 24/7/2013 19/8/2013 8/8/2013 12/8/2013 18/7/2013 16/7/2013 22/7/2013 7/8/2013 30/7/2013 8/8/2013 15/7/2013 14/7/2013 15/7/2013 15/7/2013 9/7/2013 3/7/2013 21/11/2013 29/7/2013 19/8/2013 15/8/2013 16/8/2013 13/08/2013 13/8/2013 5/8/2013 23/7/2013 8/8/2013 12/7/2013 1/10/2013 19/11/2013 7/8/2013 5/8/2013 30/7/2013 9/1/2014 29/10/2013 20/12/2013 N18/1129 N18/1198 N18/1250 N18/1137 N18/1159 N18/1030 N18/1035 N18/1132 N18/912 N18/1001 N18/883 N18/1036 N18/963 N18/992 N18/934 N18/1087 N18/1124 N18/1342 N18/992 N18/1092 N18/1569 N18/993 N18/959 N18/1460 N18/1206 N18/936 N18/937 N18/940 N18/1199 N18/1258 N18/1000 N18/1350 N18/1463 N18/1274 N18/1279 N18/966 N18/2 N18/1473 N18/7 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 Hong Vn Lờ Minh Sõm Bựi Huy T Nguyn Vn C V Vn Bựi Quang T Nguyn Danh L V Vn L ng Khỏnh L m Vn N Lờ Vn T Trn Ngc T H Tỳ N Tn Lỏo S V Vn T on Th H Nguyn Th L Nguyn Th H m Th T ng Th H Phm Vn V Lờ Vn T Lũ Vn T Nguyn Vn U Trn Quang K Trn Vn T ng Th R Lờ Th Hnh T Lờ ng H Phm Bỏ H Lờ Hu T Lốo Vn T Nguyn Vn T Trn Vn P Nguyn Vn C Hong Duy S Nguyn Th Hng G Trinh Vn M Kiu Vn D 51 71 29 78 64 51 51 47 21 19 31 33 37 33 39 25 65 53 35 18 55 37 24 46 41 57 53 52 20 65 30 40 57 69 78 63 28 77 54 Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam N Nam Nam Nam Nam Nam Nam N N N N N Nam Nam Nam Nam Nam Nam N N Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam N Nam Nam 30/7/2013 16/11/2013 26/12/2013 26/12/2013 14/1/2014 3/1/2014 9/1/2014 8/1/2014 30/1/2014 4/2/2014 4/2/2014 24/2/2014 24/2/2014 25/2/2014 12/2/2014 12/8/2013 11/2/2014 7/2/2014 12/2/2014 4/2/2014 12/2/2014 6/2/2014 6/11/2013 18/2/2014 13/2/2014 11/2/2014 14/2/2014 25/2/2014 10/2/2014 9/9/2013 14/11/2013 8/11/2013 4/9/2013 30/8/2013 26/12/2013 19/11/2013 11/9/2013 9/8/2013 14/10/2013 N18/1249 N18/1475 N18/21 N18/160 N18/207 N18/6 N18/3 N18/11 N18/71 N18/137 N18/66 N18/167 N18/168 N18/27 N18/123 N18/949 N18/77 N18/73 N18/191 N18/CCM N18/33 N18/64 N18/1589 N18/128 N18/138 N18/78 N18/37 N18/146 N18/CCM N18/1272 N18/1486 N18/1281 N18/241 N18/1207 N18/160 N18/1560 N18/1403 N18/1260 N18/1414 114 115 116 117 118 119 120 Nguyn Th M Nguyn Hu C H Cụng K Nguyn Th T V Th T inh Tiờn L Phm Bỏ H 61 43 57 23 57 52 65 N Nam Nam N N Nam Nam 6/2/2014 11/9/2013 30/9/2013 13/8/2013 8/11/2013 26/9/2013 9/9/2013 N18/54 N18/906 N18/1398 N18/1133 N18/1511 N18/1632 N18/1272 H Ni, ngy thỏng nm 2014 XC NHN CA T LU TR H S PHềNG KHTH BNH VIN BCH MAI B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN PHNG THO ĐáNH GIá TìNH TRạNG Dự TRữ SắT QUA XéT NGHIệM SắT Và FERRITIN HUYếT THANH BệNH NHÂN SUY THậN MạN CHƯA ĐIềU TRị THAY THế KHểA LUN TT NGHIP BC S A KHOA KHểA 2008 - 2014 Ngi hng dn khoa hc: PGS TS GIA TUYN H NI 2014 LI CM N Trong quỏ trỡnh hc v hon thnh khúa lun, tụi ó nhn c rt nhiu s quan tõm giỳp t phớa Nh trng, Bnh vin, gia ỡnh v bn bố Nhõn dp ny tụi xin by t lũng kớnh trng v bit n sõu sc ti: Ban Giỏm hiu, Phũng o to i hc, B mụn Ni tng hp, cựng cỏc thy cụ giỏo ca trng i hc Y H Ni ó to mi iu kin thun li cho tụi quỏ trỡnh hc v nghiờn cu PGS.TS Gia Tuyn, Trng khoa Thn Tit niu Bnh vin Bch Mai, Phú trng B mụn Ni tng hp ngi thy tn tõm ó giỳp , ch dn v úng gúp cỏc ý kin quý bỏu cho tụi quỏ trỡnh nghiờn cu v hon thin khúa lun Ths Nguyn Vn Thanh ging viờn b mụn Ni tng hp, Trng i hc Y H Ni ó tn tỡnh ch bo cho tụi sut quỏ trỡnh nghiờn cu khoa hc v hon thnh khúa lun Tp th cỏn b, nhõn viờn ca Khoa Thn - Tit niu, Phũng k hoch tng hp Bnh vin Bch Mai ó to iu kin cho tụi quỏ trỡnh thu thp s liu v hon thnh khúa lun Tụi cng xin chõn thnh cm n: Tt c cỏc bnh nhõn v thõn nhõn ca h Tt c cỏc tỏc gi v ngoi nc cú cụng trỡnh nghiờn cu khoa hc tham kho cho khúa lun Vi lũng kớnh trng v yờu thng sõu sc, tụi xin by t lũng bit n vụ hn ti ụng b, b m, em trai v bn bố thõn thit, nhng ngi ó luụn ng viờn, khớch l tụi nhng lỳc khú khn, ó ng h ht mỡnh v to mi iu kin cho tụi cuc sng, hc tp, nghiờn cu v hon thnh khúa lun Xin chõn thnh cm n! H Ni, ngy thỏng nm 2014 Sinh viờn Nguyn Phng Tho LI CAM OAN Tụi xin cam oan ó thc hin quỏ trỡnh nghiờn cu khoa hc mt cỏch chớnh xỏc v trung thc Cỏc kt qu, s liu khúa lun ny u cú tht, c thu thp quỏ trỡnh nghiờn cu ca tụi v cha tng c cụng b trờn bt c ti liu khoa hc no khỏc H Ni, ngy thỏng nm 2014 Sinh viờn Nguyn Phng Tho MC LC T VN CHNG TNG QUAN .3 1.1 Bnh thn mn tớnh (BTMT) .3 1.1.1 nh ngha [4], [5] 1.1.2 Chn oỏn giai on [5] .3 1.2.3 Biu hin lõm sng v cn lõm sng ca suy thn mn [4], [5] 1.2.4 Chn oỏn xỏc nh STM 1.2 Chuyn húa st bỡnh thng c th [6], [7], [8] .6 1.2.1 Vai trũ ca st c th 1.2.2 Nhu cu st 1.2.3 S phõn b ca st c th [8] 1.2.4 Quỏ trỡnh hp thu st [9] 1.2.5 Quỏ trỡnh chuyn st 1.2.6 Chuyn húa st 1.3 Thiu mỏu thiu st bnh nhõn suy thn mn [11] .10 1.4 Cỏc nghiờn cu v d tr st bnh nhõn STM trờn th gii v Vit Nam 12 1.4.1 Trờn th gii .12 1.4.2 Ti Vit Nam .13 Nm 2010, Nguyn Vn Tuyờn tin hnh nghiờn cu trờn 63 BN suy thn mn cha iu tr thay th cho thy giỏ tr nng st trung bỡnh l 12,93 7,14 àmol/l, nng ferritin huyt trung bỡnh l 575,14 292,77 v thy cú mi tng quan gia homocystein v st huyt vi r = 0,37 v p < 0,05 [22] 13 CHNG 15 I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU .15 2.1 i tng nghiờn cu 15 2.1.1 Tiờu chun chn bnh nhõn 15 2.1.2 Tiờu chun loi tr 15 2.1.3 Mt s tiờu chun chn oỏn khỏc 16 2.2 Phng phỏp nghiờn cu: Nghiờn cu chựm bnh 17 2.3 a im v thi gian nghiờn cu: 17 2.4 Cụng c nghiờn cu v k thut thu thp thụng tin 17 2.4.1 Ni dung nghiờn cu: 17 2.4.2 K thut thu thp thụng tin 18 2.5 X lý s liu .18 2.6 o c nghiờn cu 19 CHNG 21 KT QU NGHIấN CU 21 3.1 c im chung ca nhúm bnh nhõn nghiờn cu 21 3.1.1 c im v gii v tui 21 3.1.2 Mt s triu chng lõm sng 22 3.1.3 Mt s xột nghim cn lõm sng .23 3.2 Xột nghim st v ferritin huyt .24 3.3 Liờn quan gia nng st v ferritin huyt vi mt s yu t khỏc 26 3.3.1 Liờn quan gia nng st v nng ferritin huyt 26 3.3.2 Liờn quan gia nng st v ferritin huyt vi tỡnh trng thiu mỏu 27 3.3.3 Liờn quan gia nng st v ferritin huyt vi mt s ch s sinh hoỏ mỏu khỏc 29 CHNG 32 BN LUN 32 4.1 Bn lun v c im chung ca nhúm bnh nhõn nghiờn cu .33 4.1.1 c im v tui v gii 33 4.1.2 c im lõm sng ca nhúm bnh nhõn nghiờn cu .34 4.1.3 S thay i cỏc ch s huyt hc 35 4.2 Bn lun v st v ferritin huyt 36 4.2.1 Bn lun v nng st huyt 36 4.2.2 Bn lun v nng ferritin huyt 37 4.3 Bn lun v mi liờn quan gia st, ferritin huyt vi cỏc ch s khỏc 39 4.3.1 Mi liờn quan gia st v ferritin huyt 39 4.3.2 Mi liờn quan gia st, ferritin huyt vi tỡnh trng thiu mỏu .40 4.3.3 Mi liờn quan gia st, ferritin vi nng creatinin, ure mỏu 40 4.3.4 Bn lun v mi liờn quan gia nng st huyt vi albumin, protein mỏu.41 4.3.5 Bn lun v mi liờn quan gia nng ferritin huyt v mt s ch s sinh húa 42 KT LUN 45 TI LIU THAM KHO 47 PH LC CH VIT TT BTMT STM BN EPO HA Hb HC Hct MCV MCH MCHC GOT GPT MLCT rHu- EPO THA HDL-C LDL-C CRP PTH : Bnh thn mn tớnh : Suy thn mn : Bnh nhõn : Erythropoietin : Huyt ỏp : Huyt sc t : Hng cu : Hematocrit : Th tớch trung bỡnh hng cu : Lng huyt sc t trung bỡnh hng cu : Nng huyt sc t trung bỡnh hng cu : Glutamic Oxaloacetic Transaminase : Glutamic Pyruvic Transaminase : Mc lc cu thn : Human Recombinant Erythropoietin (Erythropoietin ngi tỏi t hp) : Tng huyt ỏp : High densitylipoprotein Cholesterol (Lipoprotein t trng phõn t cao) : Low densitylipoprotein Cholesterol (Lipoprotein t trng phõn t thp) : C Reactive Protein (Protein phn ng C) : Parathormone (Hormon cn giỏp) DANH MC CC BNG Bng 1.1: Phõn loi giai on BTMT theo Hi Thn hc Hoa K (2002) .3 Bng 1.2: Phõn b st c th ngi Bng 2.1: Tiờu chun phõn loi giai on bnh thn mn tớnh [5] .15 Bng 2.2: Phõn loi thiu mỏu 16 Bng 2.3: Phõn loi tng huyt ỏp theo JNC VI 16 Bng 2.4: Phõn loi mc st huyt 16 Bng 2.5: Phõn loi mc ferritin huyt 17 Bng 3.1: Tỡnh trng HA ca nhúm bnh nhõn nghiờn cu 22 Bng 3.2: Xột nghim s lng hng cu v nng huyt sc t 23 Bng 3.3: Phõn b mc thiu mỏu theo nng huyt sc t 24 Bng 3.4: Giỏ tr xột nng st v ferritin huyt theo gii .24 Bng 3.5: Giỏ tr xột nng st v ferritin huyt theo tui 25 Bng 3.6: Phõn loi giỏ tr nng st huyt 25 Bng 3.7: Phõn loi giỏ tr nng ferritin huyt 25 Bng 3.8: Liờn quan gia nng st v nng ferritin huyt 26 Bng 3.9: Liờn quan gia st v cỏc ch s huyt hc 27 Bng 3.10: Liờn quan gia ferritin v cỏc ch s huyt hc 28 Bng 3.11: Liờn quan gia st, ferritin huyt vi cỏc mc thiu mỏu .29 Bng 3.12: Liờn quan gia ferritin v albumin mỏu .29 Bng 3.13: Liờn quan gia ferritin v CRP 30 Bng 3.14: Liờn quan gia nng st huyt vi mt s ch s khỏc .30 Bng 3.15: Liờn quan gia nng ferritin huyt vi mt s ch s sinh húa khỏc .32 DANH MC BIU Biu 3.1: c im phõn b bnh nhõn theo gii 21 Biu 3.2: c im phõn b bnh nhõn theo nhúm tui 22 23 Biu 3.3: Mt s triu chng lõm sng khỏc 23 Biu 3.4: th tng quan gia st v ferritin huyt 27 Biu 3.5: th tng quan gia st huyt v MCHC 28 Biu 3.6: th tng quan gia st v albumin .31 DANH MC HèNH Hỡnh 1.1: Chuyn húa st c th [10] .10 [...]... tình trạng dự trữ sắt thấp chiếm tỷ lệ 13,3% Số BN có tình trạng dự trữ sắt bình thường là 33,3% và dự trữ sắt cao là 53,4% Trong đó BN nữ giới có mức dự trữ sắt thấp là 31,7% Ở BN nam giới dự trữ sắt cao chiếm tỉ lệ 63,3% 3.3 Liên quan giữa nồng độ sắt và ferritin huyết thanh với một số yếu tố khác 3.3.1 Liên quan giữa nồng độ sắt và nồng độ ferritin huyết thanh Bảng 3.8: Liên quan giữa nồng độ sắt và. .. nồng độ ferritin huyết thanh Chỉ số Sắt (µmol/l) Ferritin (ng/ml) n r p 120 0,349 < 0,001 Nhận xét: Nồng độ ferritin và nồng độ sắt huyết thanh có mối tương quan thuận mức độ vừa với r = 0,349 và p < 0,001 Phương trình tuyến tính: Ferritin = 10,739 * Sắt + 434,175 27 Biểu đồ 3.4: Đồ thị tương quan giữa sắt và ferritin huyết thanh 3.3.2 Liên quan giữa nồng độ sắt và ferritin huyết thanh với tình trạng. .. với bệnh nhân, gia đình bệnh nhân và chỉ đưa vào danh sách nghiên cứu khi có sự đồng ý của họ - Các số liệu được xử lý độc lập và tiến hành cẩn thận để đảm bảo tính khách quan trong nghiên cứu và hạn chế ít nhất sai số trong nghiên cứu 20 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Bệnh nhân BTMT điều trị nội trú Bệnh nhân STM đã điều trị thay thế: thận nhân tạo chu kỳ, lọc màng bụng, ghép thận Bệnh nhân STM chưa điều trị thay... thiếu máu, chuột rút, ngứa da… - Xét nghiệm: Huyết học, sinh hóa máu, sinh hóa nước tiểu… Mục tiêu 1 ánh giá nồng độ sắt và ferritin huyết thanh Mục tiêu 2 Mối liên quan giữa sắt và ferritin huyết thanh với một số yếu tố khác 21 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu 120 BN được chẩn đoán BTMT giai đoạn V chưa điều trị thay thế, điều trị nội trú tại khoa Thận –Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng... nặng < 15 (điều trị thay thế) Bệnh nhân mắc BTMT có MLCT < 60 ml/phút được gọi là suy thận mạn (tương ứng BTMT giai đoạn III, IV và V) 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ + Bệnh nhân STM đã điều trị EPO, các chế phẩm của sắt hoặc đã được truyền máu trong vòng 3 tháng trước đó + Bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ, lọc màng bụng hoặc ghép thận 16 + Bệnh nhân bị bệnh máu kèm theo (đa u tuỷ xương, leukemia cấp, suy tủy... trên 109 bệnh nhân STM có thiếu máu, các chỉ số MCV và MCH cũng đều ở trong giá trị bình thường Một số nghiên cứu khác của Chaim Charytan [39] và ZylSmit [40] đều cho thấy kết quả tương tự là thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường 4.2 Bàn luận về sắt và ferritin huyết thanh 4.2.1 Bàn luận về nồng độ sắt huyết thanh Qua tìm hiểu các nghiên cứu trên thế giới về điều trị thiếu máu ở BN suy thận mạn, cũng... khuyến cáo của Hội Thận học Hoa Kỳ chúng tôi ít thấy có khảo sát về sắt và bàn luận về nồng độ sắt huyết thanh Điều này có thể dựa trên cơ sở sinh lý của chuyển hóa sắt trong cơ thể là sắt tự do chỉ tồn tại khoảng 2 giờ sau khi tách khỏi transferrin nên giá trị sắt khác nhau ở các thời điểm lấy máu khác nhau [12] Đồng thời tình trạng thiếu sắt trong thiếu máu do suy thận mạn thường là thiếu sắt chức năng... creatinin, sắt và CRP huyết thanh Nhưng thấy có mối tương quan giữa ferritin huyết thanh và lượng huyết sắc tố trong nhóm suy thận cấp với r = - 0,48, p = 0,022 [17] Nghiên cứu của Masud T (2003) cho thấy nồng độ sắt huyết thanh trung bình là 27,58 ± 5,74 µmol/l, nồng độ ferritin huyết thanh trung bình là 114,22 ± 32,64 ng/ml [18] Năm 2004, Kamyar Kalantar- Zadeh và cộng sự đã nghiên cứu trên 84 bệnh nhân. .. huyết thanh < 100 ng/ml) [21] 1.4.2 Tại Việt Nam Năm 2010, Nguyễn Văn Tuyên tiến hành nghiên cứu trên 63 BN suy thận mạn chưa điều trị thay thế cho thấy giá trị nồng độ sắt trung bình là 12,93 ± 7,14 µmol/l, nồng độ ferritin huyết thanh trung bình là 575,14 ± 292,77 và thấy có mối tương quan giữa homocystein và sắt huyết thanh với r = 0,37 và p < 0,05 [22] Theo nghiên cứu của Lê Việt Thắng trên 43 BN thận. .. thận nhân tạo chu kỳ có thiếu máu năm 2011 (tuổi trung bình là 41,02 ± 9,8 và thời gian lọc máu trung bình là 39,3 ± 16,1 tháng) nhận thấy 41,86% BN có nồng độ sắt huyết thanh giảm và 53,59% BN có nồng độ ferritin huyết thanh tăng Sắt huyết thanh có tương quan nghịch (r = - 0,39, p < 0,05) và ferritin huyết thanh có tương quan thuận (r = 0,40, p < 0,01) với thời gian lọc máu Nồng độ ferritin và CRP huyết ... mn tớnh, Bnh thn ni khoa, Nh xut bn Y hc, H Ni Gia Tuyn (2012), Suy thn mn, Bnh hc ni khoa I, Nh xut bn Y hc, H Ni Trng i Hc Y H Ni (2002), Suy thn mn, Bi ging bnh hc ni khoa I, Nh xut bn Y... phc v hun chuyờn ngnh ni khoa, S Y t H Ni, H Ni 31 Lờ Nh Lan (2001), ỏnh giỏ tỏc dng iu tr thiu mỏu ca Erythropoietin mt s bnh nhõn suy thn mn, Lun tt nghip Bỏc s chuyờn khoa cp II, Trng i hc Y... cng s ó nghiờn cu trờn 172 BN c chn oỏn STM giai on cui lc mỏu chu k iu tr EPO v st ng tnh mch ti khoa Thn nhõn to Bnh vin Bch Mai t thỏng 2/2009 n thỏng 8/2011 thy nng st, ferritin huyt v t l