Khảo sát nồng độ axít uric huyết thanh ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 cao tuổi có hội chứng chuyển hóa

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về mối liên quan giữa tăngAUHT và ĐTĐ còn khiêm tốn đặc biệt trên đối tượng người cao tuổi có hộichứng chuyển hóa Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tà

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH THỊ THU HƯƠNG

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ AXÍT URIC HUYẾT THANH

Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 CAO TUỔI

CÓ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA

Chuyên ngành : Nội khoa

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại hoc, Bộ môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hòa thành luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, tập thể cán bộ khoa Nội tiết chuyển hóa, khoa Khám bệnh, khoa Xét nghiệm bệnh viện Lão khoa Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại bệnh viện.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Vũ Thị Thanh Huyền, người thầy đã tận tình hướng dẫn, đóng góp nhiều ý kiến quý báu, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng tới các Thầy cô trong Hội đồng chấm luận văn đã dành nhiều thời gian và công sức chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thiện luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, phòng KHTH bệnh viện đa khoa Phố Nối đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được tham gia học tập và công tác tại bệnh viện.

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới bạn bè, đồng nghiệp đã luôn giúp

đỡ, động viên, chia sẻ, ủng hộ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố, mẹ, chồng, con, anh chị em và những người thân trong gia đình đã luôn đọng viên khích lệ và luôn là chỗ dựa vững chắc cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Tác giả luận văn Đinh Thị Thu Hương

Tên tôi là Đinh Thị Thu Hương, học viên lớp Cao học Nội khóa XXITôi xin cam đoan đã thực hiện luận văn này một cách trung thực vànghiêm túc Các số liệu và kết quả thu được là trung thực, chưa từng đượccông bố trong công trình nào khác, và chỉ sử dụng vào mục đích nghiên cứukhông sử dụng vào mục đích khác, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.

Tác giả luận văn

Đinh Thị Thu Hương

ADA Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes

Association)AUHT Axit uric huyết thanh

BMI

CLS

Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)Cận lâm sàng

EASD Hiệp hội nghiên cứu đái tháo đường Châu Âu

(European Association for the Study of Diabetes) GAD Glutamic acid decarboxylase

GLUT

HCCH

Chất vận chuyển glucose (Glucose transport)Hội chứng chuyển hóa

HDL High Density Lipoprotein (lipoprotein tỉ trọng cao)

ICA Islet cell autoantibodies

IDF Hiệp hội đái tháo đường thế giới

(International Diabetes Federation)LDL

MLCT

Lipoprotein tỉ trọng thấp (Low Density Lipoprotein)Mức lọc cầu thận

NCEP_ATPIII Chương trình giáo dục quốc gia về cholesterol tại Mỹ

-Phiên bản III, điều trị cho người trưởng thành National(Cholesterol Education Program – Adult Treatment PanelIII)

NSAID Thuốc chống viêm không steroid

(Non-steroidal anti-inflammatory drug) RLCH lipid Rối loạn chuyển hóa lipid

WHO Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về bệnh đái tháo đường 3

1.1.1 Khái niệm về ĐTĐ và tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ type 2 3

1.1.2 Dịch tễ ĐTĐ trên thế giới và Việt Nam 3

1.1.3 Phân loại 4

1.1.4 Một số yếu tố nguy cơ gây bệnh 5

1.2 Hội chứng chuyển hóa 5

1.2.1 Khái niệm về hội chứng chuyển hóa 5

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa 6

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ của hội chứng rối loạn chuyển hóa 9

1.3 Lâm sàng và cận lâm sàng của tình trạng tăng axít uric huyết thanh 9

1.3.1 Chuyển hóa axít uric 9

1.3.2 Nguyên nhân và phân loại tăng AUHT 12

1.3.3 Lâm sàng của tình trạng tăng axít uric 15

1.3.4 Các xét nghiệm cần làm ở BN tăng AUHT 16

1.3.5 Điều trị tăng AUHT 17

1.3.6 Các yếu tố liên quan đến tình trạng tăng AUHT 21

1.4 Mối liên quan giữa ĐTĐ- HCCH và tăng AUHT 23

1.5 Chuyển hóa axít uric ở BN ĐTĐ type 2 cao tuổi 24

1.5.1 ĐTĐ ở người cao tuổi 24

1.5.2 Tăng axít uric ở NCT 24

1.6 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về tăng axít uric ở BN ĐTĐ. .26

1.6.1 Trên thế giới 26

1.6.2 Tại Việt Nam 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 29

2.3 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 29

2.3.2 Cách chọn mẫu nghiên cứu 29

2.3.3 Công cụ thu thập số liệu 29

2.3.4 Các biến số nghiên cứu 30

2.3.5 Thu thập số liệu 30

2.3.6 Sơ đồ nghiên cứu 31

2.4 Tiêu chuẩn đánh giá 31

2.4.1 Đặc điểm lâm sàng 31

2.4.2 Cận lâm sàng 33

2.5 Phân tích và xử lí số liệu 36

2.6 Khía cạnh đạo đức của đề tài 36

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 37

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 37

3.1.2 Các chỉ số sinh hóa của đối tượng nghiên cứu 39

3.1.3 Đặc điểm liên quan đến bệnh đái tháo đường 39

3.1.4 Một số bệnh lý phối hợp 40

3.2 Đặc điểm về nồng độ axít uric huyết thanh 41

3.2.1 Phân bố AUHT 41

3.2.2 Tỷ lệ tăng axít uric huyết thanh 41

3.2.3 Axít uric huyết thanh và đái tháo đường 42

3.2.4 Mối liên quan giữa AUHT và HCCH ở bệnh nhân ĐTĐ 45

3.3 Axít uric huyết thanh và một số yếu tố liên quan 47

3.3.1 Mối liên quan giữa nồng độ axít uric huyết thanh và các nhóm tuổi 47

3.3.2 Nồng độ axít uric huyết thanh và giới tính 48

3.3.3 Liên quan giữa nồng độ AUHT trung bình và chỉ số khối cơ thể.49 3.3.4 Mối liên quan giữa nồng độ AUHT và Microalbumin niệu 49

3.3.5 Mối quan hệ giưa nồng độ AUHT và creatinin huyết thanh 50

3.3.7 Mối quan hệ giữa AUHT và sỏi tiết niệu 52

3.3.8 Nồng độ axít uric huyết thanh và vữa xơ mạch cảnh 53

3.3.9 Tương quan giữa axít uric huyết thanh và một số yếu tố 54

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 55

4.1.1 Tuổi và giới của nhóm nghiên cứu 55

4.1.2 Chỉ số khối cơ thể 56

4.1.3 Đặc điểm liên quan đến bệnh ĐTĐ 56

4.2 Đặc điểm chung về nồng độ axít uric huyết thanh 58

4.2.1 Nồng độ axít uric huyết thanh và đái tháo đường 59

4.2.2 Mối liên quan giữa axít uric huyết thanh và các thành phần của hội chứng chuyển hóa 63

4.3 Một số yếu tố liên quan với nồng độ axít uric huyết thanh 66

4.3.1 Liên quan giữa AUHT với tuổi và giới 66

4.3.2 Liên quan giữa AUHT với chỉ số khối cơ thể (BMI) 68

4.3.3 Liên quan giữa AUHT và bệnh thận mạn 69

4.3.4 Liên quan giữa AUHT và sỏi thận 72

4.3.5 Nồng độ AUHT và tổn thương mạch máu 73

KẾT LUẬN 74

KIẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Các thức ăn giàu purin 18

Bảng 2.1 Đánh giá BMI cho người châu Á - Thái Bình Dương 32

Bảng 2.2 Phân loại huyết áp theo JNC -VII 2003 32

Bảng 2.3: Mục tiêu kiểm soát đường máu của ADA 2012 dành cho NCT .33

Bảng 2.4 Phân loại AUHT 34

Bảng 2.5 Mục tiêu điều trị lipid máu theo NCEP – ATP III năm 2001 35

Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.2 Một số đặc điểm sinh hóa của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.3 Đặc điểm liên quan đến bệnh đái tháo đường 39

Bảng 3.4 Đặc điểm một số bệnh lý phối hợp 40

Bảng 3.5 Tỷ lệ tăng AUHT ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 có HCCH 41

Bảng 3.6 Thời gian mắc đái tháo đường và nồng độ AUHT trung bình 42

Bảng 3.7 Thời gian mắc đái tháo đường và tỷ lệ tăng AUHT 42

Bảng 3.8 Đường máu lúc đói và nồng độ AUHT trung bình 43

Bảng 3.9 Đường máu lúc đói và tỷ lệ tăng AUHT 43

Bảng 3.10 Liên quan giữa HbA1c và nồng độ AUHT trung bình 44

Bảng 3.11 Liên quan giữa HbA1c và tỷ lệ tăng AUHT 44

Bảng 3.12 Liên quan giữa các thành phần của HCCH và nồng độ AUHTTB 45

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa các thành phần của hội chứng chuyển hóa và các mức độ axít uric huyết thanh 46

Bảng 3.14 Nồng độ trung bình axít uric huyết thanh và các nhóm tuổi 47

Bảng 3.15 Nồng độ trung bình axít uric huyết thanh và giới tính 48

Bảng 3.16 Nồng độ axít uric huyết thanh trung bình và BMI 49

Bảng 3.17 Nồng độ AUHT trung bình và Microalbumin niệu 49

Bảng 3.18 Microalbumin niệu và tỷ lệ tăng AUHT 50

Bảng 3.19 Liên quan giữa nồng độ AUHT trung bình và creatinin huyết thanh 50

Bảng 3.20 Liên quan giữa creatinin và tỷ lệ tăng AUHT 51

Bảng 3.21 Nồng độ axít uric huyết thanh trung bình và MLCT 51

Bảng 3.22 Liên quan giữa MLCT và tỷ lệ tăng AUHT 52

Bảng 3.23 Nồng độ axít uric huyết thanh trung bình và sỏi tiết niệu 52

Bảng 3.24 Nồng độ axít uric huyết thanh và vữa xơ mạch cảnh 53

Bảng 3.25 Tương quan giữa axít uric huyết thanh và một số yếu tố 54

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 37

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 38

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm phân bố theo BMI 38

Biểu đồ 3.4 Phân bố axít uric huyết thanh 41

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ tăng AUHT và các nhóm tuổi 47

Biểu đồ 3.6 Liên quan giữa tỷ lệ tăng AUHT và giới tính 48

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ tăng AUHT và sỏi tiết niệu 53

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý nội tiết - chuyển hóa đang trở thành vấn đề lớn của y học, nó gâynhiều tác động bất lợi mang tính xã hội như tăng gánh nặng chi phí y tế, suy giảmsức lao động, tăng tỷ lệ tử vong và giảm tuổi thọ Đái tháo đường (ĐTĐ) type 2,hội chứng chuyển hóa (HCCH) và tăng axít uric huyết thanh (AUHT) là các rốiloạn nội tiết – chuyển hóa

ĐTĐ type 2 là một bệnh rối loạn chuyển hóa do kháng insulin, giảm tiếtinsulin hoặc kết hợp cả hai Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng glucosemáu và rối loạn chuyển hóa các chất carbohydrat, protid, lipid Tỉ lệ mắcngày càng tăng, theo số liệu của Hiệp hội ĐTĐ thế giới (IDF), trong năm

2011 thế giới có 336 triệu người mắc ĐTĐ, dự kiến con số này sẽ tăng lên

552 triệu người vào năm 2030 Ở Việt Nam, theo điều tra của Bệnh viện Nộitiết Trung ương năm 2012, tỷ lệ mắc dao động từ 5,7% - 6% Việc xác địnhcác yếu tố nguy cơ là yêu cầu cấp bách đối với công tác phòng chống bệnhĐTĐ type 2

AUHT là sản phẩm cuối cùng của chuyển hóa purin Tăng AUHTthường gặp với tỷ lệ dao động từ 2,6% đến 47,2% Tại Mỹ tỷ lệ này là 2% -13% dân số Ở Việt Nam, một khảo sát của Phòng tư vấn Sức khỏe SaigonTimes năm 2004 cho thấy, trong số 50 bệnh nhân đến khám vì những nguyênnhân khác nhau, có đến 60% bị tăng AUHT Ước tính có khoảng 8 triệungười Việt Nam có tăng AUHT Các nghiên cứu dịch tễ trước đây đã chứngminh sự tăng AUHT gắn liền với tăng nguy cơ huyết áp cao , bệnh tim mạch

và bệnh thận mãn tính Tăng nồng độ acid uric huyết thanh còn là yếu tốnguy cơ dẫn đến bệnh động mạch ngoại vi , kháng insulin và hội chứngchuyển hóa Liệu tăng AUHT có thể còn là một yếu tố nguy cơ cho sự pháttriển của bệnh ĐTĐ type 2 hay không? Giả thuyết này đã có từ lâu nhưng mối

liên quan thật sự giữa tăng AUHT và ĐTĐ type 2 vẫn còn nhiều tranh cãi.Một phân tích trước đó tiến hành trên 11 nghiên cứu thuần tập đã tìm thấymối quan hệ giữa mức độ AUHT cao và nguy cơ phát triển bệnh ĐTĐ type 2,

cứ tăng 1 mg/dl AUHT thì tăng 17 % nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ Một sốnghiên cứu khác lại chứng minh không có mối liên quan hoặc có mối liênquan nghịch Tại Việt Nam, các nghiên cứu về mối liên quan giữa tăngAUHT và ĐTĐ còn khiêm tốn đặc biệt trên đối tượng người cao tuổi có hộichứng chuyển hóa

Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát nồng độ axít

uric huyết thanh ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 cao tuổi có hội chứng chuyển hóa" với hai mục tiêu:

1 Nhận xét tình trạng tăng axít uric ở bệnh nhân đái tháo đường type 2cao tuổi có hội chứng chuyển hóa

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan của nồng độ axít uric huyết thanh

ở đối tượng nghiên cứu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về bệnh đái tháo đường (ĐTĐ)

1.1.1 Khái niệm về ĐTĐ và tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ type 2

ĐTĐ là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân, bệnh được đặc trưngbởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóacarbohydrat, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết insulin, tác dụngcủa insulin hoặc cả hai

* Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ: Theo Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) 2013 chẩn

đoán ĐTĐ khi có ít nhất một trong bốn tiêu chuẩn sau:

 Đường huyết tương bất kỳ ≥ 200mg/dl (11,1 mmol/l) kèm theo cáctriệu chứng của tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều,gầy sút)

 Đường huyết tương lúc đói (nhịn ăn 8-14 giờ) ≥ 126mg/dl(7,0mmol/l) trong 2 buổi sáng khác nhau

 Đường huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥ 200mg/dl(11,1 mmol/l) (Nghiệm pháp tăng đường huyết)

 HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) ≥ 6,5%

1.1.2 Dịch tễ ĐTĐ trên thế giới và Việt Nam

Trên thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng tỷ lệ mắc ĐTĐ ngày càngtăng Nó trở thành một trong số 10 bệnh gây tử vong nhiều nhất, bệnh tăngnhanh ở các nước đang phát triển, đa số là ĐTĐ type 2, thường cứ 10 ngườithì có 9 người là ĐTĐ type 2 Sự bùng nổ ĐTĐ type 2 và những biến chứngcủa nó đang là thách thức lớn đối với cộng đồng Theo thống kê của Tổ chức

Y tế thế giới (WHO) ĐTĐ type 2 chiếm 85-95% tổng số người mắc bệnhĐTĐ

Cũng theo WHO, đến năm 2025 sẽ có từ 300 đến 330 triệu người mắc,chiếm tỷ lệ 5,4% dân số toàn cầu: các nước phát triển tăng 42%, nhưng ở cácnước đang phát triển sẽ là 170% Khu vực Tây Thái Bình Dương vào năm 2005

có 30 triệu người mắc, dự kiến năm 2050 số người mắc sẽ là 56-60 triệu

Điều tra dịch tễ năm 2002 cho thấy tỉ lệ ĐTĐ type 2 trong cả nước là2,7%, tỷ lệ ở các thành phố lớn khoảng 4,4% [3] Năm 2010, Việt Nam có1.646.600 người mắc ĐTĐ ở nhóm tuổi 20 – 79, trong đó nhóm tuổi 60 – 79

có 707.000 người mắc bệnh Mới đây nhất, năm 2012 Bệnh viện Nội tiếtTrung ương đã tiến hành cuộc điều tra tại 6 vùng sinh thái trong cả nước gồmMiền núi phía Bắc, đồng bằng sông Hồng, Duyên hải miền Trung, TâyNguyên, Đông Nam Bộ và Tây Nam Bộ Kết quả cho thấy, tỷ lệ người mắcĐTĐ ở nước ta chiếm 5,7% dân số Trong đó Tây Nam Bộ có tỷ lệ cao nhấtvới 7,2% dân số và khu vực Tây Nguyên với 3,8% dân số

- ĐTĐ type 2: hay đái tháo đường không phụ thuộc insulin, đái tháođường người lớn, có tính chất gia đình Đặc trưng của ĐTĐ type 2 là khánginsulin đi kèm với thiếu hụt insulin tương đối

- ĐTĐ thai kỳ: là tình trạng rối loạn dung nạp đường huyết xảy ra trongthời kỳ mang thai

- Các tình trạng tăng đường huyết khác: giảm chức năng tế bào β dokhiếm khuyết gen MODY1, MODY2, MODY3, ĐTĐ ty lạp thể, giảm hoạttính insulin do khiếm khuyết gen, bệnh lý tuyến tụy như xơ tụy, viêm tụy, sỏitụy Một số bệnh nội tiết: to viễn cực, hội chứng Cushing…

1.1.4 Một số yếu tố nguy cơ gây bệnh.

- Giảm hoạt động thể lực

- Tuổi > 40

- Người có BMI ≥ 23 kg/m2 , vòng eo ≥ 90 cm (nam) và ≥ 80cm (nữ)

- Có người thân thuộc thế hệ cận thứ nhất (bố, mẹ, con, anh, chị, emruột) đã mắc bệnh ĐTĐ

- Phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ, sinh con ≥ 4000 g hoặc < 2500 g

- Tăng huyết áp vô căn (Huyết áp ≥ 140/90 mmHg)

- Người có tiền sử rối loạn dung nạp glucose hoặc tăng đường máu lúc đói

- Rối loạn chuyển hóa lipid

- Người có bệnh mạch vành hoặc đột quỵ

1.2 Hội chứng chuyển hóa (HCCH)

1.2.1 Khái niệm về hội chứng chuyển hóa

Thực tế những dấu hiệu quan trọng của HCCH được Morgagni mô tả từrất lâu, khi ông còn nhận xét rằng “Xơ vữa động mạch và béo tạng thườnghay gặp ở những người con nhà dòng dõi” Ông mô tả đó là những người cóđặc điểm công việc là “làm nghiên cứu sách vở, có cuộc sống tĩnh tại, thờigian ngồi làm việc hơn là vận động, có những bữa ăn thừa năng lượng”- tức lànhững người không phải làm việc tay chân và hoạt động thể lực, sau đó Kylinnăm 1923 đã có mô tả những dấu hiệu có liên quan đến nhóm các triệu chứngnày Khái niệm hợp nhất đầu tiên các thành phần của HCCH bắt đầu từ Vague(1956) và Albrink (1964), những người này đã nhận ra mối liên hệ giữa béophì dạng nam, đái tháo đường, tăng lipid máu và xơ vữa động mạch.Năm1988 Raven đã tập hợp các yếu tố nguy cơ tim mạch như đề khánginsulin, tăng insulin máu, tăng triglycerid, tăng VLDL, giảm HDL-C, tănghuyết áp thành một hội chứng đặt tên là hội chứng X hay HCCH và liên hệchúng với tình trạng đề kháng insulin

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa

Có rất nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán, tùy thuộc vào nhóm tác giả

* Tiêu chuẩn của WHO 1999

Tiêu chí bắt buộc là kháng insulin (tiêu chí A): được xem là có kháng

insulin khi có một trong các biểu hiện sau:

- Đái tháo đường týp 2

- Giảm dung nạp Glucose máu - IGT: sau nghiệm pháp tăng Glucosemáu bằng đường uống

- Rối loạn đường máu lúc đói - IFG

- Đường máu bình thường nhưng tăng insulin máu

Các tiêu chí khác (tiêu chí B)

- Tăng huyết áp: huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và hoặc huyết áp tâmtrương ≥ 90 mmHg

- Rối loạn chuyển hóa lipid: TG > 1,7 mmol/L và hoặc HDL-C

< 1,0mmol/L (nữ), < 0,9mmol/L (nam)

- Béo bụng: chỉ số vòng bụng/ vòng mông > 0,9 (nam); 0,85 (nữ)hoặc BMI > 30 với người châu Âu, châu Mỹ, BMI > 27 với ngườichâu Á

- Micro-albumin niệu dương tính: Tốc độ bài tiết ≥ 20mcg/phút

Để chẩn đoán xác định HCCH phải có 1 trong 4 điểm của tiêu chí bắt buộc (tiêu chí A) cộng với từ 2 điểm trở lên của các tiêu chí khác (tiêu chí B).

* Tiêu chuẩn của hội các nhà nội tiết học lâm sàng Hoa Kỳ American Association of Clinical Endocrinologists) (2003)

- Tăng huyết áp: khi huyết áp tâm thu ≥ 130mmHg và/ hoặc huyết áp tâmtrương ≥ 85 mmHg

- Tăng nồng độ Glucose máu giờ thứ hai trong nghiệm pháp tăng đườngmáu bằng đường uống > 7,8 mmol/L

- Đường máu lúc đói từ 6,1 - 7,0 mmol/L

Các yếu tố nguy cơ khác được tham khảo như:

- Tiền sử gia đình có người mắc đái tháo đường typ 2

- Tăng huyết áp, mắc bệnh tim mạch

- Hội chứng buồng trứng đa nang

- Hoặc có lối sống tĩnh tại, tuổi cao hoặc ở nhóm người có yếu tố nguy

cơ giống như người mắc đái tháo đường typ 2

HCCH được xác định khi có ít nhất 1 yếu tố chính và 2 yếu tố phụ.

* Tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu kháng insulin Châu Âu European group for the study of insulin resistance) (2004)

(EGIR-Tiêu chí bắt buộc: có tăng insulin máu.

Các tiêu chí khác:

- Tăng Glucose máu: glucose máu lúc đói ≥ 6,1mmol/L

- Tăng huyết áp: khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/ hoặc huyết áptâm trương ≥ 90 mmHg; hoặc đã điều trị bằng thuốc hạ áp

- Rối loạn chuyển hóa lipid khi:

+ TG > 2,0mmol/L

+ HDL-C < 1,0mmol/L

+ Hoặc đã điều trị rối loạn chuyển hóa lipid

- Béo bụng khi vòng bụng > 90cm (nam) và > 80cm (nữ)

Để chẩn đoán xác định phải có tăng insulin máu (tiêu chí A) với ít nhất 2 điểm của các tiêu chí khác.

* Tiêu chuẩn của IDF (International Diabetes Frederation: liên đoàn đái tháo đường quốc tế) (2005)

A Béo trung tâm.

Chẩn đoán HCCH khi có tiêu chuẩn A cộng với ít nhất 2 tiêu chuẩn của B.

* Tiêu chuẩn của NCEP-ATP III thuộc chương trình giáo dục về cholesterol quốc gia Hoa Kỳ (2004)

- Béo bụng: vòng bụng ≥ 102cm (nam); 88cm (nữ)

- Huyết áp ≥ 130/85mmHg

- Glucose máu lúc đói ≥ 5,6mmol/L

- TG ≥ 1,7mmol/L

- HDL-C < 1,0 mmol/L (nam); < 1,3mmol/L (nữ)

Để xác định có HCCH phải có từ 3 tiêu chuẩn trở lên.

Hiện nay trên thế giới tiêu chuẩn NCEP-ATP III đang được áp dụngrộng rãi trong các nghiên cứu để đánh giá HCCH NCEP-ATP III sửa đổi năm

2005 các tiêu chuẩn trên vẫn được giữ nguyên, riêng vòng eo được chỉnh sửacho phù hợp với từng quốc gia, đối với người Châu Á là ≥ 90cm ở nam,

≥ 80cm ở nữ

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ của hội chứng rối loạn chuyển hóa

- Tuổi: Các yếu tố nguy cơ của HCCH tăng theo tuổi, đối với người > 60tuổi, nguy cơ mắc HCCH khoảng 40%

- Chủng tộc: người gốc Tây Ban Nha và Châu Á có nguy cơ mắc HCCH cao hơn các chủng tộc khác

- Béo bụng (béo dạng nam): tích lũy mỡ quá mức trong mô ở trong vàxung quanh bụng

- Rối loạn chất béo trong máu tạo mảng bám: các rối loạn chủ yếu làtriglycerid cao, HDL-C thấp và LDL-C cao, thúc đẩy tạo mảng bámtrong thành các động mạch

- Tăng huyết áp

- Biểu hiện kháng Insulin hoặc giảm dung nạp glucose máu

- Trạng thái Pro-thrombotic (nghĩa là fibrinogen hoặc nồng độ các chất

ức chế hoạt hóa plasminogen 1 tăng cao trong máu)

- Trạng thái tiền viêm (C-reative protein cao trong máu)

1.3 Lâm sàng và cận lâm sàng của tình trạng tăng axít uric huyết thanh.

1.3.1 Chuyển hóa axít uric

Định nghĩa tăng axít uric: tăng axít uric máu khi nồng độ axít uric

vượt quá giới hạn tối đa của độ hòa tan của urat trong huyết thanh Nồng

độ axít uric máu trung bình ở nam: 5,1 ± 1,0 mg/dl (420μmol/lít),mol/lít), nữ

4,0 ± 1mg/dl (360 μmol/lít),mol/lít)

Chuyển hóa: Axít uric là sản phẩm cuối cùng của quá trình thoái biến

purine, là một axít yếu nên thường bị ion hóa thành muối urate hòa tan tronghuyết tương, đại đa số tồn tại dưới dạng monosodium urate Giới hạn hoà tancủa muối urat khoảng 6,8mg/dl ở nhiệt độ 37oC Ở nồng độ cao hơn các tinh

thể urate sẽ bị kết tủa Phần lớn axít uric trong máu ở dạng tự do, chỉ khoảngdưới 4% gắn với protein huyết thanh

Bình thường quá trình tổng hợp và bài tiết axít uric ở trạng thái cân bằng.Tổng lượng axít uric trong cơ thể có khoảng 1200mg (ở nam) và 600mg (ởnữ) Khoảng 2/3 tổng lượng axít uric được tổng hợp mới và cũng với số lượngtương tự đào thải chủ yếu qua thận Trong nước tiểu, axít uric hòa tan dễ dànghơn trong nước, pH nước tiểu ảnh hưởng lớn đến sự hòa tan axít uric, bìnhthường lượng axít uric thải qua nước tiểu là trên 800 mg/ngày Do vậy, pHcàng kiềm càng thuận lợi cho việc thải axít uric và ngươc lại nước tiểu càngtoan thì khó khăn cho việc đào thải axít uric

Hình 1.1: Cấu tạo axít uric

Các bước dị hóa axít nucleic và nucleotid với purin tự do tạo thành axít

uric bao gồm:

Giáng hóa nucleotid purin thành hypoxanthin và xanthin

Xanthin được oxy hóa axít uric thông qua một chuỗi các phản ứng có

sự tham gia của enzym xanthin oxidase

Hình 1.2: Sơ đồ tóm tắt quá trình tổng hợp axít uric

1: Amidophoribosyl ferase

2: Hypoxanthine-Guanine phospho ribosyl Transferase

3: Phosphoribosyl-Pyrophosphat Synthetase - (PRPP Synthetase).4: Adenine-Phosphoribosyl transferase

6 7

6

8 8

Axit inosinic Inosine

Xanthine Hypoxanthine

Adenin 2.8 Dioxyadenin

2

1.3.2 Nguyên nhân và phân loại tăng AUHT.

Tăng AUHT có thể do:

+ Tăng tổng hợp AUHT: có thể do ăn nhiều thức ăn có chứa purin, tăng tổng hợp purin nội sinh, tăng thoái biến nucleotite hoặc phối hợp

+ Giảm bài tiết axít uric qua thận: có thể do giảm lọc ở cầu thận, giảm tiết urat ở ống thận hoặc phối hợp

+ Phối hợp 2 nguyên nhân kể trên

1.3.2.1 Các nguyên nhân dẫn đến tăng tổng hợp axít uric:

+ Tăng AUHT tiên phát:

- Không rõ nguyên nhân

- Thiếu một phần hay toàn bộ Hypoxanthin guanin phosphoribosyltransferase (HGPRT):

 Thiếu hụt hoàn toàn HGPRT gặp trong hội chứng Lesch-Nyhan: Rốiloạn liên quan đến nhiễm sắc thể X HGPRT tham gia phản ứng chuyểnhypoxanthin thành axít inosinic, trong đó PRPP có vai trò như chất chophosphat Thiếu HGPRT dẫn đến tích lũy PRPP, làm gia tăng tổng hợppurin, hậu quả là tăng tổng hợp axít uric

 Thiếu hụt một phần HGPRT gặp trong hội chứng Kelly- Seegmiller:Cũng có liên quan đến nhiễm sắc thể X, các bệnh nhân này có tăng axíturic, hay có vôi hóa thận urat và có thể bị rối loạn thần kinh nhẹ

- Tăng hoạt tính men 5-phospho-alpha- d- ribosyl pyrophosphat (PRPP)synthetase

+ Tăng AUHT thứ phát:

- Ăn quá nhiều thức ăn có purine: Ăn nhiều thịt, phủ tạng động vật…

- Tăng chuyển giáng purin trong các axít nucleic: Có thể gặp ở các BNthiếu máu tan máu và bị bệnh máu ác tính như u lympho, đa u tủy xương hoặcleucemia cấp

- Bệnh cơ nặng

- Bệnh dự trữ glycogen: Glycogenoses type III, V và VII có thể gây tăngaxít uric máu do tăng thoái giáng quá mức ATP của cơ vân.

1.3.2.2 Các nguyên nhân đẫn đến giảm bài tiết axít uric:

Đa số các trường hợp tăng AUHT là do giảm bài tiết, hậu quả của giảmlọc ở cầu thận, giảm thanh thải ở ống thận hoặc tăng tái hấp thu ở ống thận+ Bệnh thận gút có tính chất gia đình ở trẻ em (familial juvenile goutynephropathy) Đây là bệnh di truyền trội hiếm, đặc trưng bằng suy thận tiếntriển Những BN này có phân số thải urat thấp (thường chỉ 4%) Sinh thiếtthận thấy có xơ hóa cầu thận và bệnh kẽ thận nhưng không thấy lắng đọngaxít uric

+ Suy thận: Là một nguyên nhân phổ biến, AUHT thường chỉ tăng khi mứclọc cầu thận dưới 30ml/phút, trừ khi có bệnh thận khác đi kèm Nguyên nhân dogiảm thanh thải urat vì các axít hữu cơ bị giữ lại sẽ cạnh tranh bài tiết ở ống lượngần Trong một số bệnh thận hiếm gặp như nang tủy thận, bệnh thận mạn do chìthì có tăng AUHT ngay cả khi chức năng thận bị suy giảm nhẹ

+ Hội chứng chuyển hóa: Có giảm phân số thải axít uric ở thận

+ Một số thuốc làm tăng AUHT: Thuốc lợi tiểu, cyclosporine,pyrazinamide, ethambutol, liều thấp aspirin, levodopa…

+ Tăng HA

+ Nhiễm toan: Giảm thải urat ở ống thận hay gặp ở các BN bị nhiễmtoan Các axít hữu cơ bị tích lũy trong các trường hợp này sẽ cạnh tranh vớiurat khi thải qua ống thận

+ Đái tháo nhạt: Có tăng tái hấp thu axít uric ở xa vị trí bài tiết khi điềutrị bằng thuốc lợi tiểu

+ Sản giật và tiền sản giật: Tăng AUHT phối hợp với tình trạng này là cơ

sở để chẩn đoán vì nồng độ AUHT thường thấp hơn các thai phụ bình thường.+ Suy giáp, cường cận giáp

+ Sarcoidosis

+ Ngộ độc chì mãn tính.

+ Bệnh do có 3 nhiễm sắc thể 21

+ Không rõ nguyên nhân

1.3.2.3 Tăng AUHT do nguyên nhân phối hợp.

+ Lạm dụng rượu: Ethanol làm tăng sản xuất axít uric do tăng chuyển đổiadenin nucleotid Nó cũng làm giảm bài tiết urat ở ống thận

+ Thiếu oxy và giảm bão hoà oxy tổ chức

+ Thiếu hụt glucose-6-phosphatase: Là bệnh di truyền lặn, đặc trưng bởi

hạ đường huyết có triệu chứng và gan to xuất hiện trong 12 tháng đầu của trẻ.Các triệu chứng khác gồm lùn, chậm dậy thì, thận to, adenoma gan, tăngAUHT, rối loạn lipid máu và tăng lactat máu

+ Thiếu hụt fructose-1-phosphate-aldolase

1.3.2.4 Các quan niệm mới về gen.

Tại Anh quốc, số người có tăng AUHT đã tăng hàng năm và nguyênnhân được cho là vì họ ăn uống không điều độ Tuy nhiên, một cuộc thửnghiệm gen trên một mẫu hơn 12 ngàn người, được công bố trên tạp chíNature Genetics, đã phát hiện rằng một gen có thể là nguyên nhân đã đưa đến

sự gia tăng này

Các nhà nghiên cứu thuộc đơn vị MRC Human Genetics Unit, tạithành phố Edinburgh, nói rằng gen này và chất protein mà gen kiểm soát, cóthể một ngày nào đó là chủ đề nghiên cứu để chế tạo ra thuốc mới để trị sựtăng AUHT này Một số người có nguy cơ cao hơn hoặc thấp hơn mắc phảitình trạng tăng AUHT tùy theo gen mà họ thừa hưởng

Trong một cơ thể khỏe mạnh, axít uric, một chất phế thải xuất hiệntrong máu, được thận lọc ra và thải khỏi cơ thể qua đường nước tiểu.Tuynhiên, ở một số người, thận không làm được chức năng này một cách triệt để,

và axít uric tích tụ trong máu, kết thành tinh thể ở các khớp xương và dẫn đếntình trạng viêm, gây đau nhức cho người bệnh

Các khoa học gia tại đơn vị MRC Human Genetics đã nghiên cứu vàkhám phá ra rằng gen với ký hiệu SLC2A, có thể làm cho cơ thể khó thải chấtaxít uric ra khỏi máu

1.3.3 Lâm sàng của tình trạng tăng axít uric

Phần lớn các BN tăng AUHT không biểu hiện triệu chứng lâm sàng,phần còn lại thể hiện qua một số bệnh lý như:

1.3.3.1 Gout

Tỷ lệ mắc bệnh Gout tăng theo tuổi và mức độ tăng AUHT

Trong nghiên cứu Normative Aging Study , tỷ lệ mới mắc bệnh gouthàng năm chỉ là 0,1% ở người có AUHT < 7,0 mg/dl (420µmol/l) Tăng lên0,5% ở người có AUHT từ 7.0 – 8,9mg/dl (420µmol/l - 516µmol/l) và 4,9% ởngười có AUHT trên 8,9mg/dl (516µmol/l)

Cơn gout cấp đầu tiên thường xuất hiện ở nam giới sau khi bị tăngAUHT không triệu chứng vài thập kỷ, thường ở lứa tuổi 40- 60 tuổi Nữ thìthường chỉ có triệu chứng sau mãn kinh

Các triệu chứng cổ điển của viêm khớp do gout là các cơn đau cấp tính,

dữ dội và hay tái phát, xảy ra ở một khớp hoặc một vài khớp, đôi khi có đaumạn tính kéo dài ở nhiều khớp

1.3.3.2 Sỏi thận

Ở Mỹ sỏi urat chiếm 5-10% tổng số sỏi thận Tỷ lệ mới mắc sỏi thậnhàng năm là 0,3% ở các bệnh nhân tăng AUHT không triệu chứng và 0,9% ởcác bệnh nhân có tăng AUHT và gout

Không phải mọi sỏi thận ở các BN tăng AUHT và gout đều chủ yếu làaxít uric, vì axít uric có thể chỉ đóng vai trò như cái ổ cho sự hình thành sỏicalci oxalate Hơn nữa, sỏi axít uric chỉ xuất hiện ở 20% các BN tăngAUHT

1.3.3.3 Bệnh thận cấp do axít uric

Bệnh thận cấp do axít uric xuất hiện sau khi tăng sản xuất và tăngAUHT cấp mạnh như hội chứng tiêu khối u ở các BN bị bệnh ác tính đangđiều trị hóa chất Đây là nguyên nhân gây suy thận cấp do lắng đọng axít uric

ở ống thận và ống góp, gây tắc đường niệu Nguyên nhân này có thể tự hếthoặc ngăn ngừa được

Bệnh lý kẽ thận do lắng đọng ở phần tủy thận các monosodium urat ở pHsinh lý ngày càng hiếm gặp do ngày càng có nhiều thuốc điều trị tăng AUHTcũng như các thuốc điều trị THA không thuộc nhóm lợi tiểu

1.3.4 Các xét nghiệm cần làm ở BN tăng AUHT

1.3.4.1 Xét nghiệm sinh hóa

- Xét nghiệm axít uric máu: AU máu thường tăng cao.Tuy nhiêm nồng

độ AU máu thường bình thường trong khi xảy ra cơn gout cấp

- Công thức máu: Có thể bất thường ở BN thiếu máu tan máu, BN bịbệnh máu ác tính hoặc ngộ độc chì mạn tính

- Ure, creatinin, điện giải đồ: Có thể bất thường ở BN có bệnh thận hoặcnhiễm toan

- Chức năng gan:

- Xét nghiệm thường qui loại trừ bệnh ác tính hoặc bệnh chuyển hóa

- Xét nghiệm ban đầu nếu BN phải điều trị bằng allopurinol

- Đường huyết: Rối loạn ở BN ĐTĐ hoặc có bệnh dữ trữ glycogen

- Lipid máu

- Calci và phospho: Cần thiết nếu nghi ngờ cường cận giáp, sarcoidosis,myeloma và bệnh thận

- TSH: loại trừ suy giáp

- Thanh thải AU niệu:

Khi nào cần đo AU niệu/24h: Để giúp xác định tăng AU máu là do tăngsản xuất hay do giảm thải trừ

Một người bình thường có thể thải < 600mg AU/24h nếu ăn chế độ hạnchế purin hoặc < 1g/24h nếu ăn chế độ bình thường, vì thế nếu AU niệu/24h

>1g thì được coi là tăng sản xuất

Vì tăng sản xuất AU gây tăng thải trừ và có thể dẫn đến bệnh thận, nên

đo AU niệu/24h có thể đóng vai trò quyết định liệu có cần điều trị lâu dàibằng allopurinol là một thuốc làm giảm sản xuất AU hay không Vì các thuôclàm tăng thải trừ có thể hạ thấp AU máu nhưng có thể gây nephrolithiasis.Ngoài ra, phân biệt được tăng sản xuất với giảm thải trừ có thể cho phépthầy thuốc lựa chọn đúng các xét nghiệm thăm dò giúp chuẩn đoán chính xác

Ở trẻ em có tăng AU do tăng sản xuất có thể phải đi tìm các căn nguyên rốiloạn chuyển hóa

Trong thực tế test này bị hạn chế vì có nguy cơ dương tính giả do BNkhông tuân thủ chế độ ăn hạn chế purin và vì không thuận tiện cho BN Ngoài

ra test này không phân biệt được trường hợp có cả tăng sản xuất và giảmthanh thải Độ tin cậy của test giảm khi mức lọc cầu thận của BN < 60 ml/ph

1.3.4.2 Các xét nghiệm hình ảnh

- Chụp XQ xương: Có thể phát hiện các khớp sưng hoặc các nang dướisụn (subcortical cyst) ở BN bị gout

- Siêu âm thận: Rất quan trọng để đánh giá thận ở các BN tăng AU máu

và có bệnh thận Siêu âm có thể phát hiện sỏi thận

1.3.5 Điều trị tăng AUHT

1.3.5.1.Thay đổi lối sống

Các BN cần giảm cân nếu có béo, giảm uống rượu và các thức ăn giàu purin.Tuy nhiên thay đổi chế độ ăn uống vai trò rất ít quan trong điều trị tăngAUHT vì đại đa số AU có nguồn gốc nội sinh và các thuốc hiện nay có tácdụng rất mạnh và đạt hiệu quả rất tốt vì thế chế độ ăn uống chỉ được coi làliệu pháp phối hợp với điều trị nội khoa tăng AUHT

Không hạn chế vận động mặc dù một số BN vận động có thể làm tăngnồng độ AUHT

Bảng 1.1 Các thức ăn giàu purin

Thức ăn nhiều purin Thức ăn vừa purin Thức ăn ít purin

ThịtNấmĐậu Hà LanHải sảnRau chân vịt

Bánh mỳ và bơNgũ cốc

Pho mátChocolate và cafeTrứng, sữa, dầu oliuHoa quả

Mỳ

1.3.5.2 Tăng AUHT không triệu chứng

Phần lớn các BN tăng AUHT không triệu chứng sẽ không bao giờ tiếntriển thành bệnh gout hoặc gây sỏi thận Điều trị còn gây tranh cãi vì có thểmang lại những nguy cơ cho người bệnh Nhìn chung, các trường hợp nên sửdụng thuốc điều trị tăng AUHT là:

+ Bệnh nhân ung thư được điều trị các thuốc độc tế bào có thể phải điềutrị dự phòng để ngăn ngừa bệnh thận do tăng AU cấp tính bằng allopurinol,

bù nước và kiềm hóa nước tiểu

+ Người có tiền sử sỏi thận, có nguy cơ tái phát sỏi thận do AU cần đượcđiều trị lâu dài bằng allopurinol

+ Người bị bệnh gout, có hạt tophi và suy thận vừa phải

+ Người có nồng độ AUHT rất cao > 12mg/dl (720µmol/l) ở nam hoặc

>10mg/dl (600µmol/l) ở nữ Tuy nhiên những trường hợp này cần tìm nguyênnhân – nhất là các bệnh ác tính, để điều trị

1.3.5.3 Tăng AUHT có triệu chứng

+ Cơn gout cấp:

Mục tiêu điều trị là làm giảm đau và phục hồi chức năng Có 4 thuốcđược lựa chọn để điều trị cơn gout cấp là NSAID, colchicin, corticosteroid vàcác thuốc giảm đau Ở BN gout chưa có biến chứng thì thuốc chống viêmkhông steroid (NSAID) là lựa chọn tốt nhất

NSAID là các thuốc được lựa chọn để điều trị trong 7-10 ngày hoặc chotới khi hết viêm 3-4 ngày Thận trọng hoặc tránh sử dụng NSAID ở các BN bịphù như suy tim, loét dạ dày hoặc suy thận

Colchicin ức chế sự hoạt hóa bạch cầu trung tính (neutrophil) có hiệu quảnhưng gần đây ít được sử dụng vì các tác dụng phụ Thường thì colchicinđược điều trị với liều 0,6mg/h cho tới khi có cải thiện hoặc các trường hợpgặp tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, hoặc đã dùng tới 10 liều mà không cóhiệu quả Các tác dụng phụ bao gồm đau bụng, ỉa chảy và buồn nôn Ít sửdụng colchicin tiêm tĩnh mạch vì độc tính

Tiêm glucocorticoid nội khớp cho các BN chống chỉ định sử dụng hoặcđôi khi là kháng với thuốc NSAID hoặc colchicin

+ Cơn gout mạn:

Thuốc hạ urat là các thuốc tăng thải AU hoặc thuốc ức chế sản xuất AU(xanthin oxidase inhibitor)

Probenecid (tăng thải AU) ức chế tái hấp thụ ở ống thận urat đã được lọc

và tiết ra Các BN lí tưởng cho điều trị thuốc này là AU niệu/24h < 800mg,không có tiền sử vôi hóa thận và chức năng thận còn tốt (MLCT > 80ml/ph).Liều khởi đầu probenecid là 250mg x 2 lần/ngày, có thể tăng dần liều tới3g/ngày Khoảng 2% BN bị kích thích đường tiêu hóa

Để đạt được tác dụng tối đa, các BN cần uống ít nhất 2 lít nước mỗi ngày

Do tăng thải AU nên nó có thể làm tăng nguy cơ bị sỏi thận

Tại Mỹ, có sulfinpyrazon (anturan) có tác dụng giống như probenecid.Allopurinol là thuốc chống tăng AU máu được sử dụng phổ biến nhất, cơ chếtác dụng là cạnh tranh với enzym xanthin oxidase Oxypurinol là dạng chuyểnhóa của allopurinol và được dùng thay thế khi các tác dụng phụ củaallopurinol nặng.

Các BN lý tưởng cho điều trị allopurinol là BN có tăng sản xuất AU (AUniệu/24h > 800mg với chế độ ăn thường hoặc > 600mg với chế độ ăn hạn chếpurin); BN có suy thận, vôi hóa thận hoặc gout có hạt tophi; hoặc các BN cónguy cơ bị bệnh thận do AU Liều điều trị là 100 – 800 mg mỗi ngày, còn liềuduy trì là 200-300mg/ngày, uống 1 lần do thời gian bán hủy của thuốc dài.Nhất thiết phải điều chỉnh liều cho các BN có suy thận mạn hoặc suy tim đểtránh bị tác dụng phụ nhiều Điều trị cần uống thuốc liên tục vì uống thuốccách nhật không đạt hiệu quả

Không nên điều trị thuốc hạ AUHT khi BN đang có cơn gout cấp vì nó

có thể làm nặng thêm viêm khớp

Allopurinol thường được dung nạp tốt, tuy nhiên cũng có thể bị dị ứngnặng, thậm chí gây chết người Các tác dụng phụ khác gồm nổi ban ngoài da(3-10%), độc cho gan, suy tủy

Tương tác thuốc: Do ức chế enzym xanthin oxidase nên allopurinol làmtăng thời gian bán hủy của azathioprine và 6-mercaptopurin Allopurinol cũnglàm tăng gấp 3 lần nguy cơ bị dị ứng ngoài da của ampicillin và amoxicillin.Điều trị phối hợp allopurinol và probenecid chưa được nghiên cứu đầy đủ.+ Vôi hóa thận do AU:

Allopurinol là điều trị chính cho các BN tăng AUHT có sỏi thận Bệnhnhân có sỏi thận calci và tăng uric niệu cũng có lợi khi điều trị allopurinol vì cáctinh thể urat trong nước tiểu đóng vai trò như một cái ổ cho sự hình thành sỏi.Potassium citrat và đôi khi là natri bicarbonat hoặc acetazolamid có thểđược dùng để làm kiềm hóa nước tiểu, nhờ đó làm giảm mức độ tan của AU.Uống đủ nước cũng được coi như là biện pháp điều trị chính để duy trìlượng nước tiểu ít nhất 2 lít/ngày, trừ khi có chống chỉ định

1.3.6 Các yếu tố liên quan đến tình trạng tăng AUHT

1.3.6.1 Giới và tuổi.

Tăng AUHT gặp chủ yếu ở nam giới Chỉ có 5% bệnh nhân tăng AUHT

là nữ, tuy nhiên nồng độ AUHT thường tăng ở phụ nữ mãn kinh

Nồng độ AUHT có xu hướng tăng theo tuổi, giới hạn bình thường cao ởtrẻ trai là 3,5mg/dl (210µmol/l) và tăng tới mức 5 ± 2mg/dl (300 ±120µmol/l)

ở nam giới trưởng thành Ngược lại nồng độ AUHT ở nữ thường ổn địnhnhưng thấp hơn nam giới Lý do là estrogen làm tăng thải trừ axít uric

1.3.6.2 Béo phì.

Có sự liên quan giữa trọng lượng cơ thể và nồng độ AUHT Tỉ lệ tăngAUHT tăng rõ rệt ở những người có trọng lượng cơ thể tăng trên 10% Béophì làm tăng tổng hợp axít uric máu và làm giảm thải axít uric niệu, kết hợpcủa cả 2 nguyên nhân gây tăng axít uric máu Theo các thống kê gần đây,50% bệnh nhân tăng AUHT có thừa cân trên 20% trọng lượng cơ thể

1.3.6.3 Rối loạn lipid máu.

Sự kết hợp giữa tăng triglycerit (TG) máu và tăng AUHT đã được xácđịnh chắc chắn Có đến 80% người tăng TG máu có sự phối hợp của tăngAUHT, và khoảng 50 -70% bệnh nhân tăng AUHT có kèm tăng TG máu Ởbệnh nhân tăng AUHT, ngoài sự rối loạn của thành phần TG, người ta cònnhận thấy có sự rối loạn của HDL, một loại lipoprotein có lợi, có tính bảo vệđối với cơ thể Sự liên quan giữa tăng AUHT và rối loạn lipid máu chính làmột phần của hội chứng chuyển hoá bao gồm tăng chỉ số khối cơ thể (BMI),béo phì vùng bụng, tăng TG, giảm HDL, tăng huyết áp, ĐTĐ, tình trạng đềkháng insulin và nguy cơ bị bệnh mạch vành Tăng AUHT kết hợp với béophì vùng bụng là nhóm nguy cơ cao của bệnh tim mạch có liên quan đến sự

đề kháng insulin

1.3.6.4 Lối sống.

Uống nhiều rượu bia làm tăng dị hoá các nucleotid có nhân purin, làmtăng dị hóa ATP thành AMP gây tăng sản xuất axít uric Rượu còn có thể gâymất nước và làm tăng axít lactic máu Khi uống rượu cùng với các đồ ăn thìmột mặt bản thân rượu đã bổ sung một lượng purin, mặt khác còn hạn chế bàitiết urat qua nước tiểu, tạo điều kịên giữ lại purin của thức ăn và tăng quátrình tinh thể hoá các urat ở nước tiểu và tế bào

Thức ăn: ăn nhiều hải sản làm tăng 50% nguy cơ gút, ăn nhiều thịt tăng40% nguy cơ gút Dùng các thực phẩm giàu purin như bột kiều mạch, đậu HàLan, nấm, đậu lăng, rau bina, súp lơ không làm tăng nguy cơ gút Dùng sữahay sữa chua làm giảm nồng độ urat huyết thanh Chế độ ăn có thể làm giảmnồng độ axít uric máu 10 mg/l [9]

1.3.6.5 Tăng huyết áp.

Tăng AUHT được phát hiện ở 22% – 38% bệnh nhân tăng huyết ápkhông được điều trị Mặc dù tỉ lệ tăng AUHT tăng ở đối tượng tăng huyết ápnhưng không có sự liên quan giữa axít uric máu và trị số huyết áp Năm 2009

Hồ Thị Ngọc Dung và Châu Ngọc Hoa đã tiến hành khảo sát nồng độ AUHT

ở BN THA và đã đưa ra kết luận tăng AUHT xảy ra ở người THA độ 2 caohơn độ 1 và tăng tỉ lệ thuận với thời gian THA Do đó, có thể nói tăng AUHTkhông triệu chứng là yếu tố tiên đoán THA, tiên lượng mức độ nặng THA, độclập với các yếu tố khác Có 25% – 50% bệnh nhân tăng AUHT có kèm tănghuyết áp, chủ yếu ở các bệnh nhân béo phì Tỷ lệ tăng AUHT là 25% ở các bệnhnhân THA không được điều trị, 50% ở bệnh nhân dùng thuốc lợi tiểu và 75% ởbệnh nhân THA ác tính Cơ chế được biết đến bao gồm:

 Giảm lưu lượng máu thận (MLCT giảm) kích thích tái hấp thu urat

 Tổn thương vi mạch dẫn đến thiếu máu cục bộ

 Thiếu máu cục bộ có liên quan đến tăng sản xuất lactat gây ngăn tiếturat ở ống lượn gần và tăng tổng hợp axít uric do tăng phân hủy RNA– DNA và tăng purin trao đổi chất, làm tăng axít uric và các phản ứngoxy hóa thông qua ảnh hưởng của xanthine oxidase.

 Thiếu máu cục bộ gây ra tăng sản xuất xanthine oxidase và tăng axíturic huyết thanh và tăng các phản ứng oxi hóa

1.4 Mối liên quan giữa ĐTĐ- HCCH và tăng AUHT

Hình 1.3 Mối liên quan giữa các thành phần của HCCH và

tăng AUHT

Axít uric đóng vai trò quan trọng trong hội chứng chuyển hóa Trước đây

sự tăng axít uric trong hội chứng chuyển hóa được cho là do cường insulin,bởi vì insulin làm giảm tiết axít uric ở thận Nghiên cứu trên động vật gần đâycho thấy tăng AUHT đóng vai trò gây bệnh trong hội chứng chuyển hóa vàcác điều kiện đã được cải thiện bằng cách giảm nồng độ axít uric TăngAUHT đã được chứng minh gây ra rối loạn chức năng nội mô và giảm sảnxuất axít nitric Gảm axít nitric có thể làm giảm insulin - kích thích đường đivào trong cơ xương, góp phần vào sự đề kháng insulin và gây ĐTĐ Ngoài ra,tăng AUHT có liên quan đến sự oxy hóa - điều này đóng một vai trò quan

trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 2 Đây là những bằng chứng thựcnghiệm ủng hộ AUHT như 1 yếu tố nguyên nhân của ĐTĐ Facchini và cộng

sự đã cho rằng sự đề kháng insulin là cơ chế sinh lý bệnh cho mối quan hệnày Tuy nhiên tăng axít uric thường xuất hiện trước cường insulin, béo phì vàđái tháo đường Một số nghiên cứu cho thấy, khoảng 25% những người bị đáitháo đường týp 2 có tăng axít uric máu, nồng độ axít uric máu liên quan trựctiếp với lượng albumin bài xuất ra nước tiểu Giảm axít uric máu làm giảmtổn thương thận ở chuột bị đái tháo đường Những người đàn ông bị gout cónguy cơ cao mắc bệnh đái tháo đường trong tương lai

1.5 Chuyển hóa axít uric ở BN ĐTĐ type 2 cao tuổi

1.5.1 ĐTĐ ở người cao tuổi.

ĐTĐ là một vấn đề sức khỏe quan trọng đối với người cao tuổi (NCT).Theo số liệu gần đây nhất thì có tới 22% - 33% người Mỹ ≥ 65 tuổi mắcĐTĐ Tăng đường huyết sau ăn là một đặc trưng nổi bật của bệnh ĐTĐ type 2

ở người lớn tuổi Trung tâm kiểm soát địch bệnh Hoa Kỳ (CDC) dự báo tỉ lệbệnh ĐTĐ sẽ tăng gấp đôi trong vòng 20 năm tới, một phần là do sự lão hóacủa dân số Dự báo khác cho thấy số người ≥ 65 tuổi được chẩn đoán ĐTĐ sẽtăng 4,5 lần trong khoảng từ 2005 - 2050 Trong khi đó Việt Nam đang đứngtrước thách thức về già hóa dân số với tỷ lệ NCT năm 2007 là 9,45%, dự báotỷ lệ NCT có thể lên đến 16,8% vào năm 2029

NCT bị mắc ĐTĐ thì tỷ lệ tử vong, tàn tật cao hơn so với người không bịmắc ĐTĐ Ngoài ra NCT bị mắc ĐTĐ có nguy cơ cao hơn so với ngườikhông bị ĐTĐ ở vài hội chứng lão khoa thường gặp như: sử dụng nhiều loạithuốc, sa sút trí tuệ, tiểu tiện không tự chủ, đau mạn tính…

1.5.2 Tăng axít uric ở NCT

Có nhiều lý do giải thích điều này Ở những người ở độ tuổi trung niên

và cao tuổi các rối loạn chuyển hóa trong đó có tăng AUHT thường xảy ra mà

các rối loạn này vốn thường kín đáo ở tuổi trẻ, bắt đầu trở nên rõ ràng, thườngxuyên hơn Bệnh nhân có thể chỉ bị rối loạn chuyển hóa protid với biểu hiện

là tăng axít uric hoặc mắc bệnh gút cũng như có thể kết hợp với nhiều dạngrối loạn chuyển hóa khác như ĐTĐ, rối loạn chuyển hóa lipid, béo phì, gannhiễm mỡ, xơ vữa động mạch Chính các rối loạn chuyển hóa này khi phốihợp với nhau càng làm cho bệnh tiến triển nhanh và nặng hơn

Những NCT thường có chế độ ăn uống sinh hoạt không hợp lý như uống

ít nước, ăn nhiều đạm, uống rượu, thường lo lắng, căng thẳng trong cuộcsống Chính đó là yếu tố làm gia tăng nguy cơ tái phát bệnh Ở độ tuổi này,bệnh nhân thường mắc nhiều bệnh khác như tim mạch, thận, nội tiết, ĐTĐ.Trong các bệnh này, mạch máu thường bị tổn thương, máu thường khó lưuthông, nặng có thể gây tắc mạch Điều này làm giảm khả năng bài tiết axíturic ra khỏi cơ thể qua đường thận Kết quả là axít uric ngày càng lắng đọngtrong khớp cũng như các tổ chức khác

Chế độ điều trị cũng có thể là nguyên nhân làm tăng AUHT NCT hay bịnhiều bệnh và phải dùng nhiều loại thuốc khác nhau Một số thuốc điều trị cóthể hạn chế sự bài tiết axít uric ra khỏi cơ thể như các thuốc lợi tiểu, hạ huyết

áp, thuốc corticoid (prednisolon, dexamethason) Một điều quan trọng nữa làbệnh nhân cao tuổi hay dùng các loại thuốc đông dược không rõ nguồn gốctheo lời đồn đại, chưa được kiểm chứng Kết quả làm cho các rối loạn trở nênnặng hơn và bệnh lại càng tiến triển trầm trọng hơn Bệnh lý ĐTĐ, đặc biệt làĐTĐ type 2 là bệnh lý thường gặp đi kèm với tăng AUHT, đặc biệt là Gout.Bệnh nằm trong hội chứng rối loạn chuyển hoá chung, được đặc trưng bởi sựtăng đường huyết, mà nguyên nhân chính do thiếu hụt Insulin tuyệt đối hoặctương đối Bệnh ĐTĐ ở bệnh nhân Gout thường do sự đề kháng Insulin Việckết hợp nhiều bệnh làm cho việc điều trị gặp khó khăn, đòi hỏi phải kết hợptốt điều trị

1.6 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về tăng axít uric ở BN ĐTĐ.

1.6.1 Trên thế giới

Năm 1987 trong một nghiên cứu nồng độ axít uric huyết thanh trên

1016 người dân Do thái tại Israel đã cho thấy nồng độ AUHT cao là một tínhnăng của kháng insulin

Năm 2007 Nan H và cộng sự nghiên cứu trên 1.288 nam giới và 2.344phụ nữ tuổi từ 20-74 tuổi tại Thanh Đảo, Trung Quốc và đưa ra kết luận:Nồng độ AUHT có xu hướng tăng với mức độ tăng đường huyết lúc đói ởnhững người không bị ĐTĐ, nhưng giảm ở những người mắc bệnh ĐTĐ Dehghan và cộng sự (2008) nghiên cứu 4536 người có tăng axít uric banđầu không mắc ĐTĐ, theo dõi trong thời gian trung bình là 10,1 năm thấy có

462 đối tượng phát triển thành bệnh ĐTĐ từ đó đưa đến kết luận axít urichuyết thanh là một yếu tố nguy cơ mạnh mẽ và độc lập cho bệnh ĐTĐ

Năm 2009, trong một phân tích gộp được thực hiện trên 11 nghiên cứuthuần tập bởi S.Kodama và cộng sự cho thấy nồng độ AUHT có liên quanchặt chẽ đến sự phát triển của bệnh ĐTĐ type2, cụ thể cứ tăng 1mg/dl AUHT

sẽ làm cho nguy cơ bệnh ĐTĐ type 2 tăng 17%

Năm 2009, E Oda và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 2449 namgiới và 1448 phụ nữ Nhật Bản, kết luận được đưa ra là AUHT có liên quanđến hội chứng chuyển hóa nhưng không liên quan tới bệnh ĐTĐ ở nhữngngười đàn ông Nhật Bản

Ogbera and Azenabor (2010) nghiên cứu trên 601 bệnh nhân ĐTĐ thấy

có 25% bệnh nhân có tăng axít uric, tần suất của HCCH là 60% Các yếu tố

dự báo có thể có của tăng AUHT bao gồm béo trung tâm, tiền sử hút thuốc vànồng độ cao triglycerid huyết thanh

Năm 2011 Pavani Bandaru và Anoop Shankar thuộc trường ĐH Y TâyVirginia, USA, nghiên cứu trên 14144 người Mỹ trưởng thành nhân thấynồng độ axít uric trong huyết thanh và ĐTĐ có mối quan hệ nghịch đảo ở cảnam lẫn nữ

Qin Li, Zhen Yang và cộng sự (2011) nhận thấy AUHT có liên quan vớiHCCH và AUHT là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với vữa xơ mạch cảnh khinghiên cứu 1026 bệnh nhân ĐTĐ type 2 Trung Quốc

Năm 2011 Eun Sook Kim và cộng sự nghiên cứu trên 504 bệnh nhânĐTĐ type 2 Hàn Quốc đã nhận thấy AUHT có liên quan với các thành phầncủa HCCH, cũng như số lượng các thành phần của HCCH Nồng độ AUHTcao là một yếu tố dự báo quan trọng của Albumin niệu, độc lập với các yếu tốnguy cơ thong thường

Tháng 1/2013, Lv-Qin, Fang Meng và cộng sự, phân tích gộp 8 nghiêncứu thuần tập tương lai, 32.016 người tham gia, thấy rằng tăng AUHT có liênquan với tăng nguy cơ phát triển bệnh ĐTĐ type 2 ở người trung niên vàNCT Cứ tăng 1 mg/ dl axít uric trong huyết thanh, gia tăng 6% nguy cơ mắcbệnh ĐTĐ type 2

Năm 2013 Changgui Li và cộng sự đã tìm thấy bằng chứng cho thấykháng insulin đóng vai trò tiềm năng quan trọng trong mối quan hệ nhân quảgiữa HCCH, bệnh ĐTĐ và tăng AUHT, hơn nữa tăng AUHT và kháng insulin

là quan hệ nhân quả hai chiều

Năm 2014 khi nghiên cứu trên 1978 bệnh nhân ĐTĐ thấy rằng sự phổ biếncủa HCCH và tỷ lệ tăng AUHT tương ứng là 65,5% và 12,7% Sự phổ biến củaHCCH và thành phần của nó tăng lên cùng với sự gia tăng nồng độ AUHT

1.6.2 Tại Việt Nam.

Năm 2012 Huỳnh Ngọc Linh, trường cao đẳng y tế Cà Mau, đã tiến hànhnghiên cứu trên 240 bệnh nhân trên 35 tuổi nằm điều trị tại khoa Nội bệnhviện ĐKTP Cà Mau, kết quả cho thấy tỷ lệ tăng axít uric máu là 21,67% và cóthể xem tăng AUHT là nguy cơ độc lập của tăng huyết áp, tăng AUHT tươngquan thuận với trị số huyết áp và tăng theo thời gian mắc bệnh của bệnh nhân.Axít uric tăng cao có mối tương quan thuận với bệnh nhân có hội chứngchuyển hóa, đái tháo đường type 2 Axít uric liên quan ít hoặc không rõ ràngvới BMI, bệnh mạch vành

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm các bệnh nhân khám tại khoa Khám bệnh – Bệnh viện Lãokhoa Trung ương, không phân biệt giới tính, từ 60 tuổi trở lên, được chẩnđoán ĐTĐ type 2 có HCCH

 HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) ≥ 6,5%

Bệnh nhân được chẩn đoán có HCCH dựa theo tiêu chuẩn của ATP III dành cho người châu Á bao gồm các tiêu chí sau (chẩn đoán khi có ≥3/5 tiêu chí)

NCEP- Béo bụng: chu vi vòng eo ≥ 90cm (nam); 80cm (nữ)

 Huyết áp tâm thu/ Huyết áp tâm trương ≥ 130/85mmHg

 TG ≥ 1,7mmol/L

 HDL-C < 1,0 mmol/L (nam); < 1,3mmol/L (nữ)

 Nồng độ glucose máu lúc đói ≥ 100 mg/dl (≥ 5,6 mmol/l)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

Bệnh nhân mắc các bệnh:

- Nội tiết: Hội chứng Cushing, cường giáp, suy giáp, đái tháo nhạt

- Đang bị nhiễm khuẩn hoặc bệnh cấp tính nặng hoặc các bệnh máu ác tính

- Bệnh mãn tính: suy gan nặng, suy thận nặng (MLCT < 30 ml/phút)

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định và đang điều trị gút

- Đang điều trị thuốc làm thay đổi nồng độ axít uric như thuốc lợi tiểu,cyclosporine

- Nghiện rượu

Bệnh nhân bị ĐTĐ thứ phát sau sử dụng một số thuốc như steroid

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/ 2014 đến tháng 9/ 2014

- Địa điểm: khoa khám bệnh, Bệnh viện Lão khoa Trung ương

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

2.3.2 Cách chọn mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu toàn bộ

Cỡ mẫu được tính theo công thức: n = p.(1-p)

n: cỡ mẫu nghiên cứu

α: mức ý nghĩa thống kê, với α = 0,05 thì hệ số Z1- α/2 = 1,96

p = 0,25 Tỷ lệ tăng AUHT ở nghiên cứu trước

d = sai số mong đợi, chọn d = 0,04

Từ công thức trên ta có cỡ mẫu ước tính là 450 đối tượng Nghiên cứucủa chúng tôi thực hiện trên 551 bệnh nhân (có danh sách kèm theo tại phụlục 2)

2.3.3 Công cụ thu thập số liệu

- Mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục 1)

- Hồ sơ quản lý bệnh tại bệnh viện Lão khoa Trung ương

2.3.4 Các biến số nghiên cứu

 Thông tin chung về đối tượng:

- Họ tên, tuổi, giới, trình độ học vấn

- Tiền sử ĐTĐ: thời gian phát hiện bệnh, tiền sử sử dụng các thuốc điềutrị ĐTĐ, biến chứng

- Tiền sử gia đình: có người mắc ĐTĐ, tăng huyết áp, RLCH lipid

- Tiền sử khác: hút thuốc lá, uống rượu, chế độ tập luyện, tiền sử mãnkinh ở BN nữ

 Các bệnh lý phối hợp:

- RLCH lipid: thời gian phát hiện bệnh, tình hình tuân thủ điều trị, cácthuốc và liều thuốc hạ lipid máu đang sử dụng

- Tiền sử: tăng huyết áp, sỏi thận , gút

 Các chỉ số nhân trắc học: chỉ số khối cơ thể, vòng bụng

 Huyết áp

 Các kết quả cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm máu: axít uric, urê, creatinin, GPT, GOT, đường máu lúcđói, HbA1C ,

+ Cholesterol toàn phần, triglycerid, LDL – C, HDL – C

+ Siêu âm ổ bụng, siêu âm mạch cảnh

+ Xét nghiệm nước tiểu: chỉ số microalbumin niệu

2.3.5 Thu thập số liệu

Các thông tin về đối tượng và các xét nghiệm được thu thập thông quaphỏng vấn, khám lâm sàng và tham khảo trong hồ sơ quản lý bệnh tại Bệnhviện Lão khoa Trung ương