Khảo sát nồng độ troponin t HS huyết thanh trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tại bệnh viện hữu nghị

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim(NMCT) là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển và hiện có xu hướng gia tăng nhanh ở các nước đang phát triển. Theo dự án MONICAđiều tra về tỷ lệ bệnh động mạch vành và NMCT cấp ở 38 quần thể thuôc 21 quốc gia phát triển cho thấy: mặc dù tình hình diễn biến có khác nhau đôi chút nhưng nhìn chung tỷ lệ mắc NMCT cấp còn rất cao. Cho tới nay mặc dù y học đã có nhiều tiến bộ trong việc cải tiến các kĩ thuật chẩn đoán sớm, các phương pháp điều trị NMCT cấp đạt hiệu quả cao hơn nhưng tỷ lệ tử vong và các hậu quả lâu dài mà nó để lại vẫn hết sức nặng nề. Tại Mỹ, hàng năm ước tính có khoảng 1,5 triệu người bị NMCT cấp với tỷ lệ tử vong lên tới 25,0%39. Tại Việt Nam, thống kê tại một số bệnh viện cho thấy tỷ lệ tử vong do NMCT cấp chiếm từ 19,0% đến 36,3%. Nếu những năm 50, NMCT là bệnh hiếm gặp thì hiện nay tại bệnh viện Bạch Mai ngày nào cũng có bệnh nhân nhập viện vì NMCT cấp16. Mặc dù bệnh thường gặp, gây nhiều ảnh hưởng nặng nề, các phương pháp chẩn đoán, theo dõi và điều trị NMCT được tập trung nghiên cứu và ngày càng có nhiều tiến bộ, nhưng đến nay việc chẩn đoán NMCT cấp còn nhiều khó khăn. Dấu hiệu đau thắt ngực thường không đáng tin cậy và triệu chứng lâm sàng không rõ ràng, có thể nhầm với nhiều bệnh khác. Điện tâm đồ (ĐTĐ) tuy dễ thực hiện và rẻ tiền song với NMCT độ nhạy không cao, dễ bỏ sót bệnh nhân. Chụp động mạch vành (ĐMV) là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất, tuy nhiên đây là phương pháp thăm dò xâm nhập có nhiều nguy cơ nên việc chỉ định phải chặt chẽ. Từ những năm 50 đến nay, nhiều marker sinh học nhằm xác định tình trạng hoại tử tế bào cơ tim ở bệnh nhân nghi ngờ NMCT trên lâm sàng được nghiên

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHẠM THỊ MINH DIỆP KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ TROPONIN T HS HUYẾT THANH TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ HÀ NỘI 2013 B Ộ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHẠM THỊ MINH DIỆP KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ TROPONIN T HS HUYẾT THANH TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ Người hướng dẫn : 1. TS. Đỗ Hồng Quảng 2. TS. Nguyễn Thị Phương Ngọc Nơi thực hiện : 1. Bộ môn Hoá Sinh 2. Bệnh viện Hữu Nghị HÀ NỘI 2013 LỜI CẢM ƠN Đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến TS. Đỗ Hồng Quảng – Giảng viên Bộ môn Hóa sinh - trường Đại học Dược Hà Nội, người đã tin tưởng, định hướng và giúp đỡ tôi hoàn thành đề tài. Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Nguyễn Thị Phương Ngọc – Khoa Hóa sinh – Bệnh viện Hữu Nghị, cô Nguyễn Thị Thanh Hoa - phòng hồ sơ – Bệnh viện Hữu Nghị đã trực tiếp hướng dẫn và chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình khảo sát. Tôi cũng xin cảm ơn: Phòng đào tạo và phòng kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện Hữu Nghị. Bộ môn Hóa sinh – trường Đại học Dược Hà Nội Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành đề tài này. Tôi cũng xin bày tỏ lòng kính yêu và biết ơn tới gia đình và bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận. Hà Nội, ngày 21 tháng 5 năm 2013 Sinh viên Phạm Thị Minh Diệp MỤC LỤC Contents ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1. TỔNG QUAN 3 1.1.Đại cương về nhồi máu cơ tim 3 1.1.1. Định nghĩa: 3 1.1.2. Đặc điểm giải phẫu ĐMV: 3 1.1.3. Đặc điểm sinh lý tuần hoàn vành 6 1.1.4. Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp. 6 1.2. Vài nét về nghiên cứu bệnh NMCT cấp. 9 1.2.1. Tình hình mắc nhồi máu cơ tim 9 1.2.2.Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh NMCT cấp. 11 1.3.Các marker sinh học trong NMCT cấp 13 1.3.1.Troponin 14 1.3.2.Creatine kinase 18 1.3.3. Myoglobin. 19 1.3.4.Aspartate Transaminase (AST) hay (GOT). 19 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 21 2.1. Đối tượng nghiên cứu. 21 2.2. Phương pháp nghiên cứu. 21 2.3. Xử lý số liệu. 23 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. 27 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân 27 3.1.1. Đặc điểm về tuổi của nhóm NMCT cấp. 27 3.1.2. Đặc điểm về giới của nhóm NMCT cấp. 28 3.2. Đánh giá xét nghiệm hs-TnT trong chẩn đoán 28 3.2.1. Nồng độ hs- TnT trong nhóm NMCT cấp và nhóm chứng 28 3.2.2. Nồng độ hs- TnT theo giới ở nhóm bệnh NMCT cấp 29 3.2.3. Nồng độ hs-TnT theo nhóm tuổi ở nhóm NMCT cấp 30 3.2.4. Độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm hs-TnT 30 3.3. So sánh giá trị hs-TnT với các hoạt độ enzyme ở nhóm NMCT cấp 31 3.3.1. So sánh giá trị hs-TnT với hoạt độ enzyme CK. 31 3.3.2. So sánh giá trị hs- TnT với hoạt độ enzyme CKMB. 32 3.3.3. So sánh giá trị hs-TnT với hoạt độ enzyme AST…………… …32 3.3.4. So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu của các xét nghiệm chẩn đoán 33 3.4. Mối tương quan giữa hs-TnT với Enzyme CK và CKMB. 34 3.5. Hoạt độ một số enzyme ở nhóm NMCT và nhóm chứng. 36 3.6. Nhận xét về các yếu tố nguy cơ giữa nhóm NMCT và nhóm chứng. 36 Chương 4: BÀN LUẬN 38 4.1. Đặc điểm về tuổi và giới. 38 4.2. Độ nhạy và độ đặc hiệu của XN định lượng hs-TnT trong chẩn đoán NMCT cấp. 39 4.3. Nồng độ hs-TnT trong huyết thanh của bệnh nhân NMCT cấp 40 4.4. Đánh giá nồng độ hs-TnT theo tuổi và giới 40 4.5. Mối liên quan của hs-TnT với các enzyme khác trong chẩn đoán NMCT cấp. 41 4.5.1. Giá trị chẩn đoán của hs-TnT so với CK, CKMB và AST trong bệnh NMCT cấp. 41 4.5.2. Mối tương quan giữa hs-TnT với enzyme CK và CKMB. 42 4.6. Nhận xét về các yếu tố nguy cơ giữa nhóm NMCT và nhóm chứng 43 KẾT LUẬN 44 KIẾN NGHỊ 45 BẢNG CHỮ VIẾT TẮT AST(GOT): Aspartate aminoTransferase (Glutamate Oxaloacetate Transaminase) BN: Bệnh nhân. CK: Creatine Kinase. ĐM: Động mạch. ĐMLTT: Động mạch liên thất trước. ĐMM: Động mạch mũ. ĐMV: Động mạch vành. ĐMVP: Động mạch vành phải. ĐTNKÔĐ: Đau thắt ngực không ổn định. HC: Hội chứng. HCMVC: Hội chứng mạch vành cấp. KQ: Kết quả NMCT: Nhồi máu cơ tim. TBMMN: Tai biến mạch máu não. THA: Tăng huyết áp. TnI: Troponin I. TnT: Troponin T. hs-TnT: Troponin T độ nhạy cao XN: Xét nghiệm DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 2.1. Đánh giá xét nghiệm chẩn đoán…………………………………25 Bảng 3.1. Đặc điểm NMCT theo nhóm tuổi……………………………… 27 Bảng 3.2. Nồng độ hs-TnT trong nhóm NMCT cấp và nhóm chứng………29 Bảng 3.3. Nồng độ hs-TnT theo giới ở nhóm bệnh NMCT……………… 29 Bảng 3.4. Giá trị của xét nghiệm hs-TnT………………………………… 31 Bảng 3.5. So sánh hs-TnT với enzyme CK ở nhóm NMCT……………… 31 Bảng 3.6. So sánh hs-TnT với enzyme CKMB ở nhóm NMCT……………32 Bảng 3.7. So sánh hs-TnT với enzyme AST ở nhóm NMCT……………….32 Bảng 3.8. So sánh các enzyme giữa nhóm NMCT và nhóm chứng…………36 Bảng 3.9. So sánh các yếu tố nguy cơ giữa nhóm NMCT và nhóm chứng 36 DANH MỤC HÌNH VẼ. Hình 1.1. Giải phẫu động mạch vành……………………………………….5 Hình 1.2. Cơ chế hình thành và phát triển mảng xơ vữa động mạch……….8 Hình 1.3. Cấu trúc sợi cơ tim………………………………………………14 Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ở nhóm NMCT…………… ……28 Hình 3.2. Nồng độ hs-TnT theo nhóm tuổi ở nhóm NMCT……………….30 Hình 3.3. So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu của các xét nghiệm chẩn đoán… 33 Hình 3.4. Mối tương quan giữa hs-TnT với enzyme CK…… ………… 34 Hình 3.5. Mối tương quan giữa hs-TnT với enzyme CKMB…………… 35 Hình 3.6. Mối tương quan giữa hs-TnT với enzyme AST…………… ….35 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim(NMCT) là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển và hiện có xu hướng gia tăng nhanh ở các nước đang phát triển. Theo dự án MONICAđiều tra về tỷ lệ bệnh động mạch vành và NMCT cấp ở 38 quần thể thuôc 21 quốc gia phát triển cho thấy: mặc dù tình hình diễn biến có khác nhau đôi chút nhưng nhìn chung tỷ lệ mắc NMCT cấp còn rất cao. Cho tới nay mặc dù y học đã có nhiều tiến bộ trong việc cải tiến các kĩ thuật chẩn đoán sớm, các phương pháp điều trị NMCT cấp đạt hiệu quả cao hơn nhưng tỷ lệ tử vong và các hậu quả lâu dài mà nó để lại vẫn hết sức nặng nề. Tại Mỹ, hàng năm ước tính có khoảng 1,5 triệu người bị NMCT cấp với tỷ lệ tử vong lên tới 25,0%[39]. Tại Việt Nam, thống kê tại một số bệnh viện cho thấy tỷ lệ tử vong do NMCT cấp chiếm từ 19,0% đến 36,3%. Nếu những năm 50, NMCT là bệnh hiếm gặp thì hiện nay tại bệnh viện Bạch Mai ngày nào cũng có bệnh nhân nhập viện vì NMCT cấp[16]. Mặc dù bệnh thường gặp, gây nhiều ảnh hưởng nặng nề, các phương pháp chẩn đoán, theo dõi và điều trị NMCT được tập trung nghiên cứu và ngày càng có nhiều tiến bộ, nhưng đến nay việc chẩn đoán NMCT cấp còn nhiều khó khăn. Dấu hiệu đau thắt ngực thường không đáng tin cậy và triệu chứng lâm sàng không rõ ràng, có thể nhầm với nhiều bệnh khác. Điện tâm đồ (ĐTĐ) tuy dễ thực hiện và rẻ tiền song với NMCT độ nhạy không cao, dễ bỏ sót bệnh nhân. Chụp động mạch vành (ĐMV) là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất, tuy nhiên đây là phương pháp thăm dò xâm nhập có nhiều nguy cơ nên việc chỉ định phải chặt chẽ. Từ những năm 50 đến nay, nhiều marker sinh học nhằm xác định tình trạng hoại tử tế bào cơ tim ở bệnh nhân nghi ngờ NMCT trên lâm sàng được nghiên [...]... chúng t i tiến hành thực hiện đề t i: “ Khảo s t nồng độ troponin T hs huy t thanh trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp t i bệnh viện Hữu Nghị với mục tiêu: 1 Khảo s t nồng độ troponin T hs trong huy t thanh bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp 2 T m hiểu mối liên quan giữa nồng độ troponin T hs huy t thanh với m t số chỉ số hóa sinh khác như: CK, CK-MB, AST 3 Chương 1 T NG QUAN 1.1.Đại cương về nhồi máu cơ tim. .. bào cơ tim, làm t ng troponin Có sự khác bi t về động học t ng troponin giữa nhồi máu cơ tim, t n thương cơ tim t i thiểu và viêm cơ tim Trong nhồi máu cơ tim, troponin t ng nhanh và giảm dần, trở về bình thường sau 1 đến 2 tuần Trong t n thương cơ tim t i thiểu, troponin t ng nhẹ và nhanh chóng về bình thường (thường sau 2 ngày) Ngược lại, trong viêm cơ tim, troponin thường t ng nhẹ, t thay đổi và kéo... biến thiên 10% ở nồng độ 13 ng/L[37] 1.3.1.3 .Troponin t ng trong m t số bệnh khác T ng troponin trong viêm màng ngoài tim cấp Bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp thường nhập viện vì đau ngực và có thay đổi ST trên điện tim T ng CK-MB và troponin vừa phải được ghi nhận ở bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp T ng troponin trong trường hợp này được nghĩ là do t n thương lớp cơ tim thượng t m mạc nằm cạnh lá t ng... nhập viện vì khó thở cấp mà không có đau ngực điển hình Troponin t ng vừa phải, thường kèm bệnh cảnh lâm sàng nặng hơn với tiên lượng dài hạn cũng xấu hơn Cơ chế làm t ng troponin ở bệnh nhân suy tim vẫn chưa được hiểu rõ Có thể là do quá trình thoái giáng liên t c các protein co bóp t t bào cơ tim bị t n thương T ng troponin trong viêm cơ tim Bệnh nhân viêm cơ tim thường kèm theo hoại t t bào cơ tim, ... động mạch vành vì vậy không có máu vào động mạch vành ­ T m trương: van động mạch chủ đóng lại nên máu vào động mạch vành Tuần hoàn vành diễn ra trên m t khối cơ tim rỗng co bóp nhịp nhàng Vì t m th t trái bóp mạnh hơn t m th t phải, nên tuần hoàn vành ở t m th t trái thay đổi theo chu chuyển của tim Máu t ới cho t m th t trái chỉ có trong thì t m trương mà không có trong thì t m thu Máu t ới cho t m... máu gây t ng nồng độ các ch t này trong huy t tương Sau đó sự thoái hoá của phức hợp troponin gắn với myofibrin tiếp t c diễn ra, khiến cho nồng độ troponin trong máu t ng kéo dài trong hội chứng mạch vành cấp Trong t n thương cơ tim nồng độ của troponin I, troponin T r t nhạy và đặc hiệu 1.3.1.1.Đặc điểm của troponin Độ nhạy cao Trong điều kiện bình thường chúng chỉ có trong máu với nồng độ r t thấp... tim đang bị viêm T ng troponin trong thuyên t c phổi cấp t nh Bệnh nhân thuyên t c phổi cấp thường nhập viện vì khó thở và hoặc đau ngực cấp. Rối loạn chức năng th t phải trên siêu âm được ghi nhận trong 40-55% trường hợp, giúp tiên lượng t vong T ng troponin được cho là do căng và giãn th t phải do t ng đ t ng t kháng lực mạch máu phổi 18 T ng troponin trong suy tim cấp nặng Những bệnh nhân này thường... vài tuần T ng troponin trong sốc nhiễm trùng Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận t nh trạng t ng troponin ở bệnh nhân nhiễm trùng nặng Nguyên nhân t ng troponin vẫn chưa được hiểu rõ Có thể là do các hóa ch t trung gian t i chỗ và lưu thông trong hệ tuần hoàn gây độc trực tiếp trên t bào cơ tim Cũng có thể cơ tim bị t n thương do nội độc t của vi trùng hoặc rối loạn chức năng vi tuần hoàn trong nhiễm trùng... đoán nhồi máu cơ tim cấp Có sự t ng và/hoặc giảm các marker sinh học của cơ tim (t t nh t là troponin) với t nh t m t giá trị > 99% trị số của nhóm bình thườngkèm theo bằng chứng thiếu máu cơ tim như có t nh t m t trong những triệu chứng sau:  Các triệu chứng thiếu máu cục bộ  Thay đổi của điện tim cho thấy có dấu hiệu thiếu máu ( ST -T mới biến đổi hoặc bloc nhánh trái mới xu t hiện)  Sự xu t hiện... chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp Giá trị tiên đoán âm của myoglobin không đủ cao để loại trừ chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp[ 28] 1.3.4.Aspartate Transaminase (AST) hay (GOT) Enzyme AST được t m thấy ở cơ vân, cơ tim, gan và thận AST b t đầu t ng và giảm xuống cũng t ơng t như enzym CK trong NMCT nhưng AST 20 còn t ng trong r t nhiều bệnh khác như bệnh gan, bệnh phổi, bệnh cơ vân khác chính vì vậy AST không . chúng t i tiến hành thực hiện đề t i: “ Khảo s t nồng độ troponin T hs huy t thanh trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp t i bệnh viện Hữu Nghị với mục tiêu: 1. Khảo s t nồng độ troponin T hs trong. Y T TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHẠM THỊ MINH DIỆP KHẢO S T NỒNG ĐỘ TROPONIN T HS HUY T THANH TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP T I BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ KHOÁ LUẬN T T. B Ộ Y T TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHẠM THỊ MINH DIỆP KHẢO S T NỒNG ĐỘ TROPONIN T HS HUY T THANH TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP T I BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ