Khảo sát nồng độ troponin t HS huyết thanh trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tại bệnh viện hữu nghị

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim(NMCT) là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển và hiện có xu hướng gia tăng nhanh ở các nước đang phát triển. Theo dự án MONICAđiều tra về tỷ lệ bệnh động mạch vành và NMCT cấp ở 38 quần thể thuôc 21 quốc gia phát triển cho thấy: mặc dù tình hình diễn biến có khác nhau đôi chút nhưng nhìn chung tỷ lệ mắc NMCT cấp còn rất cao. Cho tới nay mặc dù y học đã có nhiều tiến bộ trong việc cải tiến các kĩ thuật chẩn đoán sớm, các phương pháp điều trị NMCT cấp đạt hiệu quả cao hơn nhưng tỷ lệ tử vong và các hậu quả lâu dài mà nó để lại vẫn hết sức nặng nề. Tại Mỹ, hàng năm ước tính có khoảng 1,5 triệu người bị NMCT cấp với tỷ lệ tử vong lên tới 25,0%39. Tại Việt Nam, thống kê tại một số bệnh viện cho thấy tỷ lệ tử vong do NMCT cấp chiếm từ 19,0% đến 36,3%. Nếu những năm 50, NMCT là bệnh hiếm gặp thì hiện nay tại bệnh viện Bạch Mai ngày nào cũng có bệnh nhân nhập viện vì NMCT cấp16. Mặc dù bệnh thường gặp, gây nhiều ảnh hưởng nặng nề, các phương pháp chẩn đoán, theo dõi và điều trị NMCT được tập trung nghiên cứu và ngày càng có nhiều tiến bộ, nhưng đến nay việc chẩn đoán NMCT cấp còn nhiều khó khăn. Dấu hiệu đau thắt ngực thường không đáng tin cậy và triệu chứng lâm sàng không rõ ràng, có thể nhầm với nhiều bệnh khác. Điện tâm đồ (ĐTĐ) tuy dễ thực hiện và rẻ tiền song với NMCT độ nhạy không cao, dễ bỏ sót bệnh nhân. Chụp động mạch vành (ĐMV) là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất, tuy nhiên đây là phương pháp thăm dò xâm nhập có nhiều nguy cơ nên việc chỉ định phải chặt chẽ. Từ những năm 50 đến nay, nhiều marker sinh học nhằm xác định tình trạng hoại tử tế bào cơ tim ở bệnh nhân nghi ngờ NMCT trên lâm sàng được nghiên

HÀ NỘI 2013

LỜI CẢM ƠN

Đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến TS Đỗ Hồng Quảng –

Giảng viên Bộ môn Hóa sinh - trường Đại học Dược Hà Nội, người đã tin tưởng, định hướng và giúp đỡ tôi hoàn thành đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn TS Nguyễn Thị Phương Ngọc – Khoa Hóa sinh – Bệnh viện Hữu Nghị, cô Nguyễn Thị Thanh Hoa - phòng hồ sơ –

Bệnh viện Hữu Nghị đã trực tiếp hướng dẫn và chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình khảo sát

Tôi cũng xin cảm ơn:

Phòng đào tạo và phòng kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện Hữu Nghị

Bộ môn Hóa sinh – trường Đại học Dược Hà Nội

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành đề tài này

Tôi cũng xin bày tỏ lòng kính yêu và biết ơn tới gia đình và bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận

Hà Nội, ngày 21 tháng 5 năm 2013 Sinh viên

Phạm Thị Minh Diệp

MỤC LỤC

Contents

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1.Đại cương về nhồi máu cơ tim 3

1.1.1 Định nghĩa: 3

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu ĐMV: 3

1.1.3 Đặc điểm sinh lý tuần hoàn vành 6

1.1.4 Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp 6

1.2 Vài nét về nghiên cứu bệnh NMCT cấp 9

1.2.1 Tình hình mắc nhồi máu cơ tim 9

1.2.2.Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh NMCT cấp 11

1.3.Các marker sinh học trong NMCT cấp 13

1.3.1.Troponin 14

1.3.2.Creatine kinase 18

1.3.3 Myoglobin 19

1.3.4.Aspartate Transaminase (AST) hay (GOT) 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

3.1 Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân 27

3.1.1 Đặc điểm về tuổi của nhóm NMCT cấp 27

3.1.2 Đặc điểm về giới của nhóm NMCT cấp 28

3.2 Đánh giá xét nghiệm hs-TnT trong chẩn đoán 28

3.2.1 Nồng độ hs- TnT trong nhóm NMCT cấp và nhóm chứng 28

3.2.2 Nồng độ hs- TnT theo giới ở nhóm bệnh NMCT cấp 29

3.2.3 Nồng độ hs-TnT theo nhóm tuổi ở nhóm NMCT cấp 30

3.2.4 Độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm hs-TnT 30

3.3 So sánh giá trị hs-TnT với các hoạt độ enzyme ở nhóm NMCT cấp 31

3.3.1 So sánh giá trị hs-TnT với hoạt độ enzyme CK 31

3.3.2 So sánh giá trị hs- TnT với hoạt độ enzyme CKMB 32

3.3.3 So sánh giá trị hs-TnT với hoạt độ enzyme AST……… …32

3.3.4 So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu của các xét nghiệm chẩn đoán 33

3.4 Mối tương quan giữa hs-TnT với Enzyme CK và CKMB 34

3.5 Hoạt độ một số enzyme ở nhóm NMCT và nhóm chứng 36

3.6 Nhận xét về các yếu tố nguy cơ giữa nhóm NMCT và nhóm chứng 36

Chương 4: BÀN LUẬN 38

4.1 Đặc điểm về tuổi và giới 38

4.2 Độ nhạy và độ đặc hiệu của XN định lượng hs-TnT trong chẩn đoán NMCT cấp 39

4.3 Nồng độ hs-TnT trong huyết thanh của bệnh nhân NMCT cấp 40

NMCT cấp 41 4.5.1 Giá trị chẩn đoán của hs-TnT so với CK, CKMB và AST trong bệnh NMCT cấp 41 4.5.2 Mối tương quan giữa hs-TnT với enzyme CK và CKMB 42 4.6 Nhận xét về các yếu tố nguy cơ giữa nhóm NMCT và nhóm chứng 43

KẾT LUẬN 44 KIẾN NGHỊ 45

AST(GOT): Aspartate aminoTransferase (Glutamate Oxaloacetate Transaminase)

NMCT: Nhồi máu cơ tim

TBMMN: Tai biến mạch máu não

THA: Tăng huyết áp

TnI: Troponin I

TnT: Troponin T

hs-TnT: Troponin T độ nhạy cao

Bảng 2.1 Đánh giá xét nghiệm chẩn đoán………25

Bảng 3.1 Đặc điểm NMCT theo nhóm tuổi……… 27

Bảng 3.2 Nồng độ hs-TnT trong nhóm NMCT cấp và nhóm chứng………29

Bảng 3.3 Nồng độ hs-TnT theo giới ở nhóm bệnh NMCT……… 29

Bảng 3.4 Giá trị của xét nghiệm hs-TnT……… 31

Bảng 3.5 So sánh hs-TnT với enzyme CK ở nhóm NMCT……… 31

Bảng 3.6 So sánh hs-TnT với enzyme CKMB ở nhóm NMCT………32

Bảng 3.7 So sánh hs-TnT với enzyme AST ở nhóm NMCT……….32

Bảng 3.8 So sánh các enzyme giữa nhóm NMCT và nhóm chứng…………36

Bảng 3.9 So sánh các yếu tố nguy cơ giữa nhóm NMCT và nhóm chứng 36

Hình 1.1 Giải phẫu động mạch vành……….5 Hình 1.2 Cơ chế hình thành và phát triển mảng xơ vữa động mạch……….8 Hình 1.3 Cấu trúc sợi cơ tim………14 Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới ở nhóm NMCT……… ……28 Hình 3.2 Nồng độ hs-TnT theo nhóm tuổi ở nhóm NMCT……….30 Hình 3.3 So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu của các xét nghiệm chẩn đoán… 33 Hình 3.4 Mối tương quan giữa hs-TnT với enzyme CK…… ………… 34 Hình 3.5 Mối tương quan giữa hs-TnT với enzyme CKMB……… 35 Hình 3.6 Mối tương quan giữa hs-TnT với enzyme AST……… ….35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim(NMCT) là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển và hiện có xu hướng gia tăng nhanh ở các nước đang phát triển Theo dự án MONICAđiều tra về tỷ lệ bệnh động mạch vành

và NMCT cấp ở 38 quần thể thuôc 21 quốc gia phát triển cho thấy: mặc dù tình hình diễn biến có khác nhau đôi chút nhưng nhìn chung tỷ lệ mắc NMCT cấp còn rất cao

Cho tới nay mặc dù y học đã có nhiều tiến bộ trong việc cải tiến các kĩ thuật chẩn đoán sớm, các phương pháp điều trị NMCT cấp đạt hiệu quả cao hơn nhưng tỷ lệ tử vong và các hậu quả lâu dài mà nó để lại vẫn hết sức nặng nề Tại Mỹ, hàng năm ước tính có khoảng 1,5 triệu người bị NMCT cấp với tỷ lệ

tử vong lên tới 25,0%[39] Tại Việt Nam, thống kê tại một số bệnh viện cho thấy tỷ lệ tử vong do NMCT cấp chiếm từ 19,0% đến 36,3% Nếu những năm

50, NMCT là bệnh hiếm gặp thì hiện nay tại bệnh viện Bạch Mai ngày nào cũng có bệnh nhân nhập viện vì NMCT cấp[16]

Mặc dù bệnh thường gặp, gây nhiều ảnh hưởng nặng nề, các phương pháp chẩn đoán, theo dõi và điều trị NMCT được tập trung nghiên cứu và ngày càng có nhiều tiến bộ, nhưng đến nay việc chẩn đoán NMCT cấp còn nhiều khó khăn Dấu hiệu đau thắt ngực thường không đáng tin cậy và triệu chứng lâm sàng không rõ ràng, có thể nhầm với nhiều bệnh khác Điện tâm đồ (ĐTĐ) tuy dễ thực hiện và rẻ tiền song với NMCT độ nhạy không cao, dễ bỏ sót bệnh nhân Chụp động mạch vành (ĐMV) là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất, tuy nhiên đây là phương pháp thăm dò xâm nhập có nhiều nguy cơ nên việc chỉ định phải chặt chẽ

Từ những năm 50 đến nay, nhiều marker sinh học nhằm xác định tình trạng hoại tử tế bào cơ tim ở bệnh nhân nghi ngờ NMCT trên lâm sàng được nghiên

cứu Các marker này phải đảm bảo độ nhạy và độ đặc hiệu cao, tính tiện dụng, thực hiện đơn giản và giá thành không quá cao Trước đây CK và CK-

MB được coi như tiêu chuẩn vàng phát hiện tình trạng hoại tử tế bào cơ tim Gần đây có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng phương pháp định lượng protein đặc hiệu cho cơ tim là troponin tỏ ra ưu việt hơn CK, CK-MB trong phát hiện tình trạng hoại tử tế bào cơ tim, ngoài ra troponin còn có giá trị trong chẩn đoán và tiên lượng NMCT Ngày nay, kĩ thuật xét nghiệm troponin T độ nhạy cao (hs- TnT) ngày càng được sử dụng nhiều trong phát hiện những biến cố mạch vành để chẩn đoán nhanh và tiên lượng NMCT cấp Tuy nhiên, ở Việt Nam việc nghiên cứu về vai trò của troponin T độ nhạy cao trong NMCT còn nhiều hạn chế, hơn nữa mối liên quan giữa nồng độ troponin T độ nhạy cao với các chỉ số hóa sinh khác cũng chưa được nghiên cứu nhiều

Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

“ Khảo sát nồng độ troponin T hs huyết thanh trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tại bệnh viện Hữu Nghị” với mục tiêu:

1 Khảo sát nồng độ troponin T hs trong huyết thanh bệnh nhân nhồi máu

cơ tim cấp

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ troponin T hs huyết thanh với một số chỉ số hóa sinh khác như: CK, CK-MB, AST

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu ĐMV:

Tuần hoàn vành có nhiệm vụ dinh dưỡng cho cơ tim, có 2 nhánh động mạch vành trái và động mạch vành phải đều sinh ra ở gốc động mạch chủ (ĐMC), qua trung gian là xoang valsalva Xoang này có vai trò như một bình chứa giúp cho việc duy trì một cung lượng vành khá ổn định[1]

1.1.2.1.Động mạch vành trái (Left cononary artery – LCA)

Xuất phát từ xoang valsalva tương ứng với lá vành trái của động mạch chủ Thân chung của động mạch vành trái dài khoảng 1,5 cm sau đó tách thành 2 nhánh: động mạch liên thất trước và động mạch mũ

Động mạch liên thất trước (left anterior descending - LCA): chạy dọc rãnh liên thất trước xuống mỏm tim, vòng qua mỏm và nối với động mạch vành phải ở rãnh liên thất sau Động mạch liên thất trước chia các nhánh vách

và nhánh bờ cung cấp máu cho vách liên thất, cho thành trước bên thất trái mỏm tim và cho mặt trước thất phải

Động mạch mũ (left circum flex artery – LCX) tách từ động mạch vành trái chạy theo rãnh nhĩ thất, cung cấp máu cho mặt bên và mặt sau bên thất trái Nhánh mũ nhĩ trái cung cấp máu cho nhĩ trái

1.1.2.2 Động mạch vành phải (Right coronary artery – RCA):

Xuất phát từ xoang valsalva tương ứng với lá vành phải của van động mạch chủ ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải, cung cấp máu chotâm thất phải và một phần cho tâm thất trái Động mạch vành phải có nhánh đi lên tưới máu cho tâm nhĩ phải và hệ thống nút tự động của cơ tim, nhánh đi xuống tưới máu cho mặt trước, mặt bên và mặt sau của tâm thất phải Nhánh

đi xuống ở rãnh phía sau thì tưới máu cho mặt sau tâm thất trái và vách liên thất phần sau

Hình 1.1 Giải phẫu động mạch vành tim [Nguồn internet]

1.1.3 Đặc điểm sinh lý tuần hoàn vành:

Tuần hoàn vànhđảm bảo tưới máu cho tim hoạt động, nhưng cũng chịu

sự chi phối của tim

­ Tâm thu: van động mạch chủ áp vào lỗ van động mạch vành vì vậy không có máu vào động mạch vành

­ Tâm trương: van động mạch chủ đóng lại nên máu vào động mạch vành

Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ tim rỗng co bóp nhịp nhàng

Vì tâm thất trái bóp mạnh hơn tâm thất phải, nên tuần hoàn vành ở tâm thất trái thay đổi theo chu chuyển của tim Máu tưới cho tâm thất trái chỉ có trong thì tâm trương mà không có trong thì tâm thu Máu tưới cho tâm thất phải đều hơn và không theo chu chuyển của tim, nhưng sự tưới máu trong tâm thu cũng bị hạn chế

Trong mạng tuần hoàn vành hệ thống nối thông các động mạch ít Vì vậy, nếu một động mạch nào bị tắc, thì sự tưới máu cho vùng cơ tim tương ứng bị ngừng trệ gây thiếu máu cục bộ cơ tim Nếu tắc nghẽn kéo dài sẽ gây hoại tử cơ tim

Có sự khác biệt giữa dòng tuần hoàn ở lớp dưới nội tâm mạc và lớp dưới thượng tâm mạc Trong tâm thu, cơ tim co làm tăng áp suất riêng phần trong cơ tim, đặc biệt là lớp cơ dưới nội tâm mạc Có một bậc thang áp suất tăng dần từ ngoài vào trong Áp suất này ép mạnh vào các động mạch vành và mạnh nhất ở lớp dưới nội tâm mạc Vì vậy, trong thì tâm thu, dòng máu đến lớp dưới nội tâm mạc rất ít so với lớp dưới thượng tâm mạc[6]

1.1.4 Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp 1.1.4.1 Nguyên nhân

Nguyên nhân hay gặp nhất thường liên quan đến xơ vữa động mạch vành: xơ vữa động mạch vành là một bệnh của nội mạc động mạch với haiđặc

điểm thương tổn đại thể kết hợp, đó là mảng xơ vữa động mạch và sự dày xơ[15]

Nguyên nhân hiếm gặp không liên quan đến mảng xơ vữa như:

 Viêm động mạch vành do bệnh hệ thống

 Co thắt mạch vành

 Thuyên tắc mạch vành đột ngột

 Xuất phát bất thường bẩm sinh của ĐMV

 Suy ĐMV chức năng do phì đại cơ tim, nhịp nhanh kịch phát

1.1.4.2 Các yếu tố nguy cơ của NMCT:

Những yếu tố nguy cơ thường được nói tới như:

 Béo phì

 Tăng huyết áp

 Hút thuốc lá

 Đái tháo đường

 Rối loạn lipid máu

 Có tiền sử đau thắt ngực

 Tuổi: trước kia người ta cho rằng nam > 45 tuổi và nữ > 55 tuổi nhưng ngày nay tuổi bị NMCT đã có sự thay đổi và cũng gặp rất nhiều ở những người < 45 tuổi

 Giới: Nam nhiều hơn nữ ( nữ thường gặp nhiều ở tuỗi mãn kinh)

 Di truyền[20]

1.1.4.3 Cơ chế bệnh sinh:

NMCT được hiểu là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMV để gây được thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử nhiều vùng cơ tim được tưới máu bởi nhánh động mạch vành đó Thủ phạm ở đây chính là mảng

xơ vữa động mạch Nhưng trong thực tế nếu mảng xơ vữa cứ phát triển âm thầm gây hẹp nhiều thậm chí gây tắc hoàn toàn ĐMV theo thời gian cũng

không gây ra triệu chứng của NMCT cấp vì đã có sự thích nghi và phát triển của tuần hoàn bàng hệ Cơ chế chủ yếu của NMCT cấp là do sự không ổn định và nứt ra của mảng xơ vữa để hình thành huyết khối gây lấp toàn bộ lòng mạch Nếu việc nứt ra này không lớn và hình thành cục máu đông chưa gây lấp kín toàn bộ lòng mạch thì đó là cơn đau thắt ngực không ổn định Những biến cố gây nứt, gãy vỡ mảng xơ vữa thường xảy ra ở vùng rìa mỏng của các mảng xơ vữa không ổn định do tương tác của nhiều yếu tố tác động Chính xơ vữa bị đứt rời cùng với sự kết dính và sự hoạt hóa tiểu cầu làm kích hoạt quá trình đông máu hình thành huyết khối gây tắc ĐMV là nguyên nhân của NMCT cấp[15]

Dưới đây là cơ chế hình thành và sự phát triển củamảng xơ vữa theo các bước dẫn tới sự tắc nghẽn hoàn toàn mạch máu và biểu hiện cuối cùng là NMCT cấp

Hình 1.2: Cơ chế hình thành và phát triển mảng xơ vữa động mạch

1 Tụ mỡ thành mạch

2 Hình thành mảng xơ vữa

3 Mảng xơ vữa phát triển

4 Mảng xơ vữa tiếp tục phát triển dẫn đến tắc mạch

5 Mảng xơ vữa hoạt hóa các yếu tố đông máu, hình

thành cục máu đông gây tắc mạch tại chỗ hoặc nơi khác

1.1.4.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp

Có sự tăng và/hoặc giảm các marker sinh học của cơ tim (tốt nhất là troponin) với ít nhất một giá trị > 99% trị số của nhóm bình thườngkèm theo bằng chứng thiếu máu cơ tim như có ít nhất một trong những triệu chứng sau:

 Các triệu chứng thiếu máu cục bộ

 Thay đổi của điện tim cho thấy có dấu hiệu thiếu máu ( ST-T mới biến đổi hoặc bloc nhánh trái mới xuất hiện)

 Sự xuất hiện của các sóng Q bệnh lý trên điện tim

 Chẩn đoán hình ảnh cho thấy sự mới mất đi sự sống của cơ tim hoặc sự bất thường vận động vùng

 Xác định huyết khối trong lòng mạch bằng chụp mạch hoặc phẫu thuật

tử thi[40]

1.2 Vài nét nghiên cứu về bệnh NMCT cấp

1.2.1 Tình hình mắc nhồi máu cơ tim cấp

Trên thế giới

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị song NMCT cấp vẫn là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng hàng đầu ở các nước công nghiệp và ngày càng tăng một cách đáng lo ngại ở các nước đang phát triển Thống kê tình hình mắc ở một số quốc gia cho thấy số lượng mắc hàng năm

và tỷ lệ tử vong là rất cao.Hơn bẩy triệu người mỗi năm tử vong do hội chứng mạch vành, chiếm 12,8% của tất cả các trường hợp tử vong[39].Ở Mỹ, hàng năm có 1,5 triệu người bị NMCT và tỷ lệ tử vong lên tới 25,0%, trong đó có 50,0% đã tử vong trước khi vào viện Cứ 6 người đàn ông hoặc cứ 7 người phụ nữ ở châu Âu thì có một người tử vong do NMCT.Tỷ lệ nhập viện do nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh khác nhau ở các nước châu Âu

TạiThụy Điển tỷ lệ này là 66 ca/ 100000/ năm.Con số tương tự cũng được báo cáo tại Cộng hòa Séc, Bỉ, và Mỹ Tỷ suất mới mắc trên 100.000 của NMCT

có đoạn ST chênh giảm từ năm 1997 đến năm 2005 từ 121 xuống 77 trong khi

đó tỷ suất mới mắc của NMCT không có ST chênh tăng nhẹ từ 126 lên 132 Như vậy, tỷ lệ NMCT có đoạn ST chênh dường như suy giảm trong khi đó tỷ

lệ NMCT không có đoạn ST chênh lại có sự gia tăng đồng thời[39]

Tại Việt Nam

Trong những năm gần đây, số bệnh nhân nhập viện và tử vong do NMCT cấp ở nhiều bệnh viện của Việt Nam ngày càng tăng cao gây nhiều tác hại về mặt bệnh tật cũng như về kinh tế

Năm 1954 chỉ thấy 1 trường hợp NMCT ở bệnh viện Bạch Mai, cho đến năm 1965 cũng chỉ mới thấy 22 trường hợp NMCT cấp, trong đó 10 trường hợp gặp ở bệnh viện Bạch Mai, 9 trường hợp gặp ở bệnh viện Hữu Nghị, 3 trường hợp gặp ở bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng[9]

Theo thống kê của Viện tim mạch quốc gia Việt Nam, trong 10 năm từ năm 1980- 1990 có 108 ca NMCT nhập viện Nhưng trong 5 năm từ năm 1991-1995 có 82 ca NMCT Từ 02/1999 đến tháng 4/2000 có 49 bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp vào điều tri nội trú, trong đó tỷ lệ tử vong tại viện

là 12/49 (24,5%), tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày kể từ khi vào viện 14/49(28,6%)[10]

Theo Đỗ Kim Bảng thống kê tại Viện tim mạch quốc gia Việt Nam trong 1 năm (8/2001- 8/2002) có 86 trường hợp NMCT cấp, tỷ lệ tử vong là 10,84%[3]

Tại bệnh viện Bạch Mai, theo thống kê từ năm 1984-1989, mỗi năm có khoảng 30 trường hợp NMCT, từ năm 1989-1993, mỗi năm có tới 91 trường hợp NMCT[9]

Theo Nguyễn Thị Dung và cộng sự (2002) thấy: tại bệnh viện Việt Tiệp trong vòng 5 năm (1991 – 1995) số bệnh nhân NMCT cấp chỉ có 86 trường hợp với tỷ lệ tử vong là 19% Nhưng chỉ 3 năm (1997 – 2000) số người bị NMCT cấp đã tăng gấp 2 lần với 150 người và tỷ lệ tử vong tại bệnh viện lên tới 30%[8]

Nhìn những con số thống kê trên, dù chưa phải là những con số thống

kê đầy đủ và toàn diện nhưng chúng ta có thể dễ dàng nhận thấy số bệnh nhân NMCT ngày càng tăng nhanh và tỷ lệ tử vong còn cao Do đó, NMCT không chỉ là vấn đề y tế mà còn là vấn đề xã hội cần quan tâm

1.2.2.Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh NMCT cấp

Đặc điểm lâm sàng

Cơn đau thắt ngực điển hình:

trái, lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn và ngón út Nhìn chung cơn đau có tính chất giống như cơn đau thắt ngực nhưng kéo dài hơn 20 phút và không đỡ khi dùng Nitroglycerin

 Một số trường hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải, hoặc vùng thượng vị

hoặc ít có cảm giác đau, hay gặp ở những bệnh nhân sau mổ, người già, bệnh nhân tiểu đường hoặc tăng huyết áp

Các triệu chứng khác đi kèm có thể gặp: vã mồ hôi, hồi hộp đánh trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn…Các triệu chứng của rối loạn tiêu hóa thường gặp trong trường hợp NMCT sau dưới

Khám thực thể thường gặp các triệu chứng: nhịp tim nhanh, tiếng tim

mờ, tiếng ngựa phi, huyết áp có thể tăng hoặc tụt, xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, các rối loạn nhịp, ran ẩm ở phổi, các dấu hiệu của suy tim, phù phổi

cấp…sau vài ngày có thể có tiếng cọ màng tim Đối với người trẻ cơn đau thường xảy ra đột ngột và điển hình hơn[15]

Cận lâm sàng

Điện tâm đồ

ĐTĐ là một phần không thể thiếu trong chẩn đoán NMCT, phải được

đo và đọc ngay, tốt nhất là trong vòng 10 phút sau khi có biểu hiện lâm sàng

Để thấy được những biến đổi động học của sóng ĐTĐ trong những cơn thiếu máu cục bộ cơ tim cấp thường phải đo ĐTĐ nhiều lần mỗi 15-30 phút hoặc theo dõi liên tục nếu được, đặc biệt nếu ĐTĐ đầu tiên không có ý nghĩa chẩn đoán Những biến đổi cấp hoặc tiến triển của ST-T và sóng Q cho phép người thầy thuốc xác định thời điểm xảy ra biến cố, xác định động mạch liên quan vùng nhồi máu, lượng giá số lượng cơ tim có nguy cơ, tiên lượng và quyết định chiến lược điều trị [40]

Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp trên ĐTĐ:

miền chuyển đạo D2, D3, aVF; V1- V6; D1 và aVL

(rộng ít nhất 30 ms, sâu 0,2mV) ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên hoặc

lâm sàng nói trên

Thay đổi trên ĐTĐ là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT, tuy nhiên độ nhạy không cao Việc phân biệt đau thắt ngực không ổn định với NMCT cấp không có sóng Q chủ yếu dựa vào sự thay đổi các enzyme của tim[15]

Siêu âm tim

Siêu âm tim là phương pháp thăm dò không chảy máu cho kết quả nhanh và chính xác, là phương pháp thăm dò duy nhất cho phép đánh giá đồng thời vận động của các thành tim và độ dày lên của các thành tim trong một chu chuyển tim Nhiều nghiên cứu còn nhấn mạnh rằng đây là một kĩ thuật tốt để phát hiện sớm các rối loạn về co bóp và chức năng tim cũng như các biến đổi về hình thái và cấu trúc tim xảy ra khi thiếu máu cục bộ cơ tim[15]

Chụp động mạch vành

Chụp động mạch vành chọn lọc có ống thông là kỹ thuật đánh giá rất tốt về vị trí và mức độ hẹp của động mạch vành đã được áp dụng ở hầu hết các quốc gia cũng như tại Việt Nam Chụp động mạch vành là phương pháp được thực hiện nhằm mục đích để can thiệp kịp thời nếu có thể[11]

1.3.Các marker sinh học trong NMCT cấp

Trong những năm qua, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim cấp của Tổ chức Y tế Thế giới, của Hội tim mạch Hoa Kỳ, của Hiệp hội tim mạch Châu Âu được cập nhật không ngừng mà các marker tim mạch là nền tảng của những thay đổi đó Từ những năm 50 cho đến nay, đã có rất nhiều marker khác nhau được khuyến cáo sử dụng trong NMCT như AST của thập niên 50, CK của thập niên 60, CK-MB và myoglobin của thập niên 70 và gần đây nhất là các troponin tim và albumin bị biến đổi do thiếu máu cục bộ

Troponin đã được biết đến từ 50 năm nay nhưng chỉ cho tới những năm gần đây người ta mới tiến hành định lượng nó.Trong các marker tim mạch, troponin đặc biệt nhạy với tình trạng tổn thương và hoại tử tế bào cơ tim Dùng phương pháp định lượng troponin huyết thanh cho phép phát hiện những tổn thương nhỏ trong cơ tim gọi là các “vi nhồi máu” trong khi dùng

các xét nghiệm khác như CK, CK-MB cùng các marker khác không thấy được

Do sự phát triển và tính hiệu quả của kĩ thuật định lượng troponin, khuyến cáo mới nhất của Hội tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội tim mạch Châu

Âu tiêu chuẩn NMCT đã được đặt lại: NMCT được biểu hiện qua bất cứ một hoại tử cơ tim nào được thể hiện bằng sự tăng nồng độ troponin vượt quá 99% của trị số nhóm bình thường ít nhất 1 lần trong 24 giờ đầu sau khi có biểu hiện lâm sàng đầu tiên [27]

Như vậy tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT từ CK-MB chuyển sang troponin Người ta lấy troponin T hoặc I làm tiêu chí và khuyến cáo là chuẩn vàng Nhiều người còn cho rằng: troponin đã đủ là chuẩn vàng, không cần phải xét nghiệm CK-MB vốn là chuẩn vàng trước đây, vì như vậy vừa thừa, vừa tốn kém [28]

1.3.1.Troponin

Troponin có bản chất hóa học là polypeptid, là những protein cấu trúc

liên quan đến sự điều hòa hiện tượng co bóp của cơ tim và cơ xương

Hình 1.3 Cấu trúc của sợi cơ tim

Troponin là một phức hợp gồm 3 tiểu đơn vị: troponin I, troponin T, troponin C

Troponin T gắn kết troponin với myosin tạo thành tropomyosin

Troponin I làm nhiệm vụ tương tác giữa actin và myosin bằng cách ức chế actomyosinadenosintriphotphatase hoạt động

Troponin C gắn calci trong phân tử troponin

Các tiểu đơn vị có trọng lượng phân tử khác nhau: troponin C là 18 kilodalton (KD), troponin I là 26 KD, troponin T là 39 KD

Những gen mã hóa cho các đồng phân TnC của xương và tim thì giống nhau nên không có sự khác biệt cấu trúc Tuy nhiên, đồng phân TnI và TnT của xương và tim thì khác nhau và các thử nghiệm miễn dịch nhận biết được

sự khác biệt này Điều này giải thích tính đặc hiệu cho tim của các troponin tim Không xảy ra phản ứng chéo giữa TnT của xương và tim với các thử nghiệm miễn dịch hiện tại[19]

Phần lớn TnI, TnT gắn với myofibrin và có 6 – 8% cTnT, 3 – 4% cTnI

có trong bào tương vì vậy khi cơ tim bị tổn thương, chúng sẽ được giải phóng sớm nhất vào máu gây tăng nồng độ các chất này trong huyết tương Sau đó

sự thoái hoá của phức hợp troponin gắn với myofibrin tiếp tục diễn ra, khiến cho nồng độ troponin trong máu tăng kéo dài trong hội chứng mạch vành cấp Trong tổn thương cơ tim nồng độ của troponin I, troponin T rất nhạy và đặc hiệu

1.3.1.1.Đặc điểm của troponin

Độ nhạy cao

Trong điều kiện bình thường chúng chỉ có trong máu với nồng độ rất thấp và không đo được bằng phương pháp thông thường, khi có tổn thương cơ tim thì tăng cao lên rõ rệt

Nồng độ troponin cao (>CK-MB) trong mô tim: cTnI là 6mg/g, còn cTnT là 10,8mg/g cao hơn nhiều so với CK-MB (0,4mg/g) Trong khi ở các tổ chức khác, nồng độ Troponin rất thấp

Tăng cao hơn nhiều so với các chỉ số khác trong NMCT nên rất nhạy

để phát hiện tổn thương cơ tim dù rất nhỏ[26]

Đặc hiệu cao với cơ tim

Các isoform đặc hiệu của cơ tim là cTnI và cTnT

cTnI không có ở cơ xương Dù cTnT có biểu hiện ở mô cơ xương bị bệnh, nhưng không thể đo bằng các kĩ thuật xét nghiệm cTnT hiện hành Do

đó, troponin T không tăng dù có tổn thương cơ xương lớn, điều này khác biệt hẳn so với CK, CK-MB[19]

Như vậy, xét nghiệm troponin rất tốt để chẩn đoán đặc hiệu NMCT

Tăng troponin kéo dài

Dù không phải là chỉ số rất sớm (troponin tăng từ 4- 6 giờ sau khi xuất hiện nhồi máu, cao nhất vào 12 - 24 giờ sau) nhưng TnT còn tăng cao trong 7

- 10 ngày

Troponin là chỉ số tốt nhất để chẩn đoán NMCT cấp và bán cấp

Động học troponin liên quan đến nguồn troponin trong bào tương (troponin tự do giải phóng trước) và nguồn troponin gắn với myofibril (cấu thành lớn nhất và liên tục bị thoái hoá và giải phóng ra)

Thời gian bán huỷ khéo dài từ 4 ngày đến 2 tuần[28]

1.3.1.2.Lựa chọn Troponin T hay I

Trong quá khứ có nhiều tranh cãi sử dụng loại troponin nào, T hay I Một số nghiên cứu đã so sánh TnI và TnT ở những bệnh nhân có nguy cơ cao nghi ngờ hoặc biết đến hội chứng mạch vành cấp.Trong các đánh giá meta riêng biệt của các thử nghiệm được công bố sử dụng bệnh nhân hội chứng

vành cấp, các nhà điều tra kết luận rằng TnT và TnI cung cấp các thông tin tương tự về giá trị chẩn đoán và tiên lượng[23, 33]

Xét về khía cạnh phương pháp thực hiện, hiện nay chỉ có một phương pháp thực hiện xét nghiệm troponin T duy nhất, việc định lượng này dễ theo dõi cho bác sỹ lâm sàng Trong khi đó tồn tại nhiều cách định lượng troponin

I khác nhau, độ nhạy và độ đặc hiệu thay đổi tùy theo hóa chất, phương pháp định lượng máy đo, như vậy yếu tố nhiễu rất cao Trong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn xét nghiệm troponin T

Gần đây nhất, xét nghiệm troponin T độ nhạy cao (hs- TnT) được triển khai trên hệ thống Elecsys của hãng Roche Diagnostic vào năm 2010 đánh dấu sự ra đời của phương pháp định lượng cTnT thế hệ thứ 5 Đây là phương pháp có độ chính các đặc biệt với biên độ đo lường từ 3ng/L tới 10000 ng/L Phương pháp này xác định nồng độ cTnT ở người bình thường (99th percentile) là dưới 14 ng/L và hệ số biến thiên 10% ở nồng độ 13 ng/L[37]

1.3.1.3.Troponin tăng trong một số bệnh khác

Tăng troponin trong viêm màng ngoài tim cấp

Bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp thường nhập viện vì đau ngực và

có thay đổi ST trên điện tim Tăng CK-MB và troponin vừa phải được ghi nhận ở bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp Tăng troponin trong trường hợp này được nghĩ là do tổn thương lớp cơ tim thượng tâm mạc nằm cạnh lá tạng màng ngoài tim đang bị viêm

Tăng troponin trong thuyên tắc phổi cấp tính

Bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp thường nhập viện vì khó thở và hoặc đau ngực cấp.Rối loạn chức năng thất phải trên siêu âm được ghi nhận trong 40-55% trường hợp, giúp tiên lượng tử vong Tăng troponin được cho là do căng và giãn thất phải do tăng đột ngột kháng lực mạch máu phổi

Tăng troponin trong suy tim cấp nặng

Những bệnh nhân này thường nhập viện vì khó thở cấp mà không có đau ngực điển hình Troponin tăng vừa phải, thường kèm bệnh cảnh lâm sàng nặng hơn với tiên lượng dài hạn cũng xấu hơn Cơ chế làm tăng troponin ở bệnh nhân suy tim vẫn chưa được hiểu rõ Có thể là do quá trình thoái giáng liên tục các protein co bóp từ tế bào cơ tim bị tổn thương

Tăng troponin trong viêm cơ tim

Bệnh nhân viêm cơ tim thường kèm theo hoại tử tế bào cơ tim, làm tăng troponin Có sự khác biệt về động học tăng troponin giữa nhồi máu cơ tim, tổn thương cơ tim tối thiểu và viêm cơ tim Trong nhồi máu cơ tim, troponin tăng nhanh và giảm dần, trở về bình thường sau 1 đến 2 tuần Trong tổn thương cơ tim tối thiểu, troponin tăng nhẹ và nhanh chóng về bình thường (thường sau 2 ngày) Ngược lại, trong viêm cơ tim, troponin thường tăng nhẹ,

ít thay đổi và kéo dài 8 ngày cho đến vài tuần

Tăng troponin trong sốc nhiễm trùng

Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận tình trạng tăng troponin ở bệnh nhân nhiễm trùng nặng Nguyên nhân tăng troponin vẫn chưa được hiểu rõ Có thể

là do các hóa chất trung gian tại chỗ và lưu thông trong hệ tuần hoàn gây độc trực tiếp trên tế bào cơ tim Cũng có thể cơ tim bị tổn thương do nội độc tố của vi trùng hoặc rối loạn chức năng vi tuần hoàn trong nhiễm trùng làm thiếu máu cục bộ cơ tim[38]

1.3.2.Creatine kinase

Creatine kinase gồm các tiểu đơn vị M và B, tạo nên CK-BB, CK-MB

và CK-MM Trước khi có sự xuất hiện của các troponin tim, dấu ấn sinh học được lựa chọn để chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp là đồng phân CK-MB Mặc

dù CK-MB tập trung nhiều hơn trong cơ tim (khoảng 15% tổng lượng CK) nhưng vẫn hiện diện ở cơ xương Tính đặc hiệu cho tim của CK-MB không phải là 100% Tăng CK-MB do dương tính giả có thể gặp trong chấn thương,

gắng sức nặng, suy thận mạn, dùng cocaine và bệnh cơ

CK-MB tăng 4-6 giờ sau khởi phát triệu chứng, đạt đỉnh lúc 24 giờ và trở về bình thường trong 48-72 giờ Giá trị của CK-MB trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim sớm và muộn (sau 72 giờ) bị hạn chế Tuy nhiên, CK-MB giúp chẩn đoán tái nhồi máu cơ tim nếu nồng độ tăng trở lại sau khi trở về mức bình thường sau nhồi máu cơ tim[28]

1.3.3.Myoglobin

Myoglobin được giải phóng khỏi tế bào cơ tim sớm hơn CK-MB và troponin nên được đề cập nhiều như là một dấu ấn sớm của nhồi máu cơ tim Đây là một protein-heme được tìm thấy cả trong cơ xương và cơ tim nên không đặc hiệu cho tim Do có trọng lượng phân tử thấp nên myoglobin được đào thải sớm qua thận Điển hình, myoglobin tăng 2-4 giờ sau khởi phát nhồi máu, đạt đỉnh sau 6-12 giờ và trở về bình thường sau 24-36 giờ.Xét nghiệm nhanh myoglobin hiện sẵn có nhưng thiếu đặc hiệu cho tim Myoglobin cũng tăng khi có tổn thương cơ xương, sau khi dùng cocaine và ở bệnh nhân suy thận Thử liên tiếp cách khoảng 1-2 giờ giúp tăng độ nhạy và độ đặc hiệu Tăng 25-40% sau 1-2 giờ gợi ý nhiều đến nhồi máu cơ tim cấp Trong phần lớn nghiên cứu, myoglobin chỉ có độ nhạy 90% trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp Giá trị tiên đoán âm của myoglobin không đủ cao để loại trừ chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp[28]

1.3.4.Aspartate Transaminase (AST) hay (GOT)

Enzyme AST được tìm thấy ở cơ vân, cơ tim, gan và thận AST bắt đầu tăng và giảm xuống cũng tương tự như enzym CK trong NMCT nhưng AST

còn tăng trong rất nhiều bệnh khác như bệnh gan, bệnh phổi, bệnh cơ vân khác chính vì vậy AST không đặc hiệu trong chẩn đoán NMCT[28]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

2.1.2 Nhóm chứng:

30 người tương ứng về tuổi và giới với nhóm nghiên cứu từ những người đến khám sức khoẻ tại bệnh viện Hữu Nghị trong thời gian từ tháng 12/2012 đến 5/2013

Tiêu chuẩn loại trừ

Không có bệnh lý tim

Không có bệnh lý thận

Không có tiền sử bệnh mạch vành

2.1.3 Chọn cỡ mẫu nghiên cứu

Phương pháp lấy mẫu thuận tiện

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu hồi cứu cắt ngang

2.2.2 Thu thập thông tin

Tất cả bệnh nhân được thu thập thông tin lâm sàng và làm xét nghiệm cận lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất