Mục tiêu của nghiên cứu nhằm khảo sát nồng độ 1,25-dihydroxycholecalciferol huyết thanh ở 51 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối trước điều trị thay thế thận. Nghiên cứu tiến hành trên các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chưa điều trị thay thế thận, nhập khoa Thận, bệnh viện Chợ Rẫy.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ 1,25-DIHYDROXYCHOLECALCIFEROL HUYẾT THANH TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI TRƯỚC ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN Vũ Lệ Anh*, Trần Thị Bích Hương* Mở đầu: Nồng độ 1,25-dihydroxycholecalciferol huyết giảm dần theo suy giảm chức thận Giảm 1,25-dihydroxycholecalciferol huyết bắt đầu độ lọc cầu thận 60ml/phút/1,73 m2 biểu rõ bệnh nhân vào suy thận giai đoạn cuối Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát nồng độ 1,25-dihydroxycholecalciferol huyết 51 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối trước điều trị thay thận Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chưa điều trị thay thận, nhập khoa Thận, bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả: 51 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có độ lọc creatinin ± 3,2 ml/phút/1,73 m2 Trung vị nồng độ 1,25-dihydroxycholecalciferol huyết 3,6 pg/mL [1,1; 13,7 pg/mL] 42 bệnh nhân (82% tổng số bệnh nhân mẫu nghiên cứu) có giảm 1,25-dihydroxycholecalciferol bệnh nhân có nồng độ 1,25-dihydroxycholecalciferol huyết bình thường Nhóm bệnh nhân có nồng độ 1,25dihydroxycholecalciferol huyết bình thường khơng có khác biệt với nhóm bệnh nhân giảm 1,25dihydroxycholecalciferol huyết số đặc điểm lâm sàng giới tính, nghề nghiệp, có hay khơng có đái tháo đường, độ lọc créatinine ước đốn, tình trạng giảm calci, tăng phosphor tăng PTH huyết Kết luận: Nồng độ 1,25-dihydroxycholecalciferol huyết giảm thấp 82% bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối Từ khóa: suy thận mạn giai đoạn cuối, 1,25-dihydroxycholecalciferol huyết thanh, rối loạn xương khoáng chất ABSTRACT TO EVALUATE SERUM 1.25 DIHYDROXYCHOLECALCIFEROL CONCENTRATION IN END STAGE RENAL DISEASE PREDIALYSIS PATIENTS Vu Le Anh, Tran thi Bich Huong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 270 - 277 Background: Serum 1.25-dihydroxycholecalciferol decreases as the deterioration of kidney function This process starts when GFR below 60 mL/min/1.73m2 and becomes more common in end stage renal disease (ESRD) patients Objective: To investigate serum 1.25-dihydroxycholecalciferol in ESRD predialysis patients Method: A cross–sectional study was conducted in 51 ESRD predialysis patients in Nephrology Ward, Cho Ray hospital Results: With the mean estimated Cockcroft Gault creatinin clearance ± 3.2 ml/min/1.73 m2, half of our population had serum 1.25-dihydroxycholecalciferol 3.6 pg/mL [1.1; 13.7 pg/mL] Serum 1.25dihydroxycholecalciferol decreased (less than 17 pg/mL) in majority of patients (42 patients, 82%) and was * Bộ Môn Nội, Đại Học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS Vũ Lệ Anh ĐT: 0908828916 270 email: vuleanh@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học normal in patients No difference in sex, indoor or outdoor working, diabetes mellitus, estimated creatinine clearance, hypocalcemia, hyperphosphatemia, and hyperparathyroidism between two groups of decreased and normal serum 1.25-dihydroxycholecalciferol Conclusion: Serum 1.25-dihydroxycholecalciferol decreased in 82% predialysis ESRD patients Key words: End Stage Renal Disease, serum 1.25-dihyd roxycholecalciferol, mineral and bone disorders lệ bệnh tật tử vong, không giai đoạn ĐẶT VẤN ĐỀ trước thận nhân tạo, mà hiệu Rối loạn chuyển hóa khoáng chất xương bệnh nhân vào thận nhân tạo định kỳ(13,16) xem biến chứng bệnh ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU thận mạn, bắt đầu xuất độ lọc cầu thận < 60mL/phút/1,73m2 da biểu rõ Thiết kế nghiên cứu nhóm bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối Cắt ngang, mô tả điều trị thay thận KDIGO 2005 định nghĩa Mục tiêu rối loạn xương khoáng chất bệnh thận Khảo sát nồng độ 1,25mạn bao gồm không loạn dưỡng xương, mà dihydroxycholecalciferol huyết bệnh rối loạn khác giảm canxi, tăng nhân suy thận giai đoạn cuối trước điều trị phosphor, cường tuyến cận giáp thứ phát thay thận giảm vitamin D huyết (bao gồm 25Dân số nguồn hydroxy cholecalciferol 1,25Bệnh nhân điều trị khoa Thận BV Chợ Rẫy dihydroxycholecalciferol)(14) Các rối loạn khống 2007-2008 chất xương gây vơi hóa thành mạch máu van tim, làm tăng tử vong Tiêu chuẩn nhận loại bệnh nguyên nhân tim mạch tử vong toàn Bệnh nhân chẩn đoán bệnh thận mạn bệnh nhân bệnh thận mạn(0,7,15) giai đoạn cuối theo K/DOQI 2002 với độ Theo y văn, bệnh nhân suy thận mạn giai lọc créatinine 15 mL/phút/1,73m2 Tiêu đoạn cuối thận giảm khả chuyển từ 25chuẩn loại trừ: điều trị thay dihydroxycholecalciferol sang 1,25thế thận, cường tuyến cận giáp nguyên phát, dihydroxycholecalciferol, nên thường có giảm suy thận cấp, điều trị với canxi, 1,25-dihydroxycholecalciferol huyết Câu vitamin D chất gắn phosphat hỏi nghiên cứu đặt liệu tỷ lệ giảm Định lượng creatinin huyết mức độ giảm 1,25phương pháp Jaffé Độ lọc creatinin ước dihydroxycholecalciferol huyết có khác đốn từ cơng thức Cockcroft Gault: ĐTLcre = đối tượng nước ta, nước nhiệt (140-tuổi) x cân nặng/(72 x creatinin máu) đới nơi có nắng hầu hết năm, người lao (mL/phút) x 0,85 nữ Trong tuổi tính động chủ yếu nơng dân Chúng tơi nghiên năm; cân nặng tính kg; creatinin máu cứu khảo sát nồng độ 1,25tính mg/dL Hiệu chỉnh ĐTLcre theo diện dihydroxycholecalciferol huyết bệnh tích da thể (DTDCT) cơng thức ĐTLcre nhân suy thận mạn giai đoạn cuối giai đoạn hiệu chỉnh = ĐTLcre x 1,73/DTDCT trước chạy thận nhân tạo, đối tượng chịu ảnh (mL/phút/1,73 m2 da) hưởng nhiều rối loạn này, Định lượng 1,25-dihydroxycholecalciferol tính khả thi việc điều trị góp phần giảm tỉ (1,25-D) huyết kỹ thuật miễn dịch Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 271 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 men cạnh tranh (competitive Enzyme-ImmunoAssay: EIA) với kháng thể đơn dòng nhận diện 1,25-D (kháng thể phát hiện-detection antibody) Xét nghiệm làm đồng thời bốn mẫu: chuẩn (standard), NSB (Non Specific Binding), mẫu chứng (Control) mẫu bệnh nhân, gồm giai đoạn: Chiết tách: qua cột chromabound silica để tách 1,25-D từ mẫu thử Giai đoạn tiền ủ (pre-incubation): ủ với kháng thể kháng 1,25-D (kháng thể phát hiện) Xét nghiệm định lượng 1,25-D: sản phẩm giai đoạn tiền ủ cho vào giếng có lượng 1,25-D huyết bám sẵn thành giếng 1,25-D huyết mẫu thử lượng 1,25-D huyết có sẵn giếng cạnh tranh để gắn với kháng thể phát Các giếng thử ủ với anti-detection antibody có gắn peroxydase Đo độ hấp thu bước sóng 450 ŋm 620 ŋm Bộ xét nghiệm hãng DRG – Đức Ngưỡng bình thường phòng xét nghiệm 17-54 pg/Ml Định lượng intact PTH huyết tương phương pháp miễn dịch men (ELISA) Bộ xét nghiệm ACTIVE i-PTH ELISA hãng DSL Định lượng phospho huyết phương pháp (U.V method) Định lượng canxi toàn phần phương pháp so màu Canxi hiệu chỉnh tính cơng thức: Canxi hiệu chỉnh (mEq/L) = Canxi đo (mEq/L)+ 0,8 x (4albumin huyết thanh(g/dL)) Chúng tơi lấy ngưỡng bình thường canxi, phospho PTH huyết tương theo khuyến cáo K/DOQI bệnh thận mạn giai đoạn cuối: ngưỡng bình thường canxi 8,4-9,5 mg/dL Ngưỡng bình thường phospho 3,5-5,5 mg/dL Ngưỡng PTH bình thường 150-300 pg/mL(8) Dữ liệu trình bày dạng trung bình ± độ lệch chuẩn biến có phân phối chuẩn; 272 trung vị [tứ phân vị 25%; 75%] biến khơng có phân phối chuẩn Đối với biến có phân phối chuẩn, kiểm định khác biệt số trung bình phép kiểm định phương sai ANOVA Kiểm định Krukall-Wallis dành cho biến khơng có phân phối chuẩn Mức ý nghĩa p 300 pg/mL Nồng độ 1,25 dihydroxycholecalciferol (pg/mL) Rất thấp (17 pg/mL) Khơng có khác biệt lâm sàng cận lâm sàng nhóm có nồng độ 1,25-D huyết thấp, thấp bình thường (Bảng 3) Nghiên cứu thực đối tượng suy thận mạn giai đoạn cuối, rối loạn khoáng chất xương biểu rõ với giảm canxi (31/51 bệnh nhân, chiếm 60,8%), tăng phosphor huyết thanh(43/51 bệnh nhân, chiếm 84%) cường tuyến cận giáp thứ phát với PTH tăng cao (39/51 bệnh nhân, chiếm 76,5%) Chúng tơi phân tích thêm mối tương quan 274 Về xét nghiệm định lượng 1,25dihydroxycholecalciferol huyết thanh(19) Chất 1,25-D huyết sản phẩm hydroxyl hóa 25-hydroxy cholecalciferol thận Với đặc điểm như: thời gian bán hủy tương đối ngắn (4-6 giờ); nồng độ máu thấp (bằng 1/1000 nồng độ 25hydroxy cholecalciferol); tính với mỡ cao; khơng bền vững; làm hạn chế việc sử dụng xét nghiệm định lượng 1,25-D huyết xét nghiệm thường quy để đánh giá nồng độ vitamin D máu Tuy nhiên, 1,25-D huyết dạng tác dụng trực tiếp vitamin D, phương pháp định lượng dạng vitamin D hoạt động phát triển nhằm đáp ứng tiêu chí để sử dụng lâm sàng Đó tiêu chí: (1) xác (2) Đơn giản dễ thực (3) Dễ bệnh nhân chấp nhận Các phương pháp dùng để định lượng 1,25-D huyết bao gồm(19): Phương pháp RRA (Radio Receptor Assay – thử nghiệm thụ thể có đánh dấu phóng xạ): Mặc dù chưa có xét nghiệm cơng nhận tiêu chuẩn vàng, nghiên cứu độ xác xét nghiệm định lượng 1,25-D huyết dựa so sánh với phương pháp định lượng RRA Kỹ thuật xét nghiệm cần receptor từ tế bào biểu mô ruột gà hay tế bào tuyến ức bê, khó ứng dụng lâm sàng, lượng huyết cần để xét nghiệm lên đến 20mL nên khó bệnh nhân chấp nhận Mặc dù RRA với kỹ thuật sắc ký lỏng cao áp (High Performance Liquid Chromatography - HPLC) giúp giảm lượng huyết xét nghiệm mL, kỹ thuật phức tạp tốn dành cho nghiên cứu cận lâm sàng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Phương pháp RIA (Radio Immuno Assay – thử nghiệm miễn dịch phóng xạ): dễ cho kết đáng (overestimated) bị nhiễu với chất chuyển hóa khác 1-α hydroxylase vitamin D 1,25-(OH)2-26.23-lactone; 1,24,25cholecalciferol; 1,25,26-(OH)3 (OH)3 cholecalciferol, mà số lượng chất chiếm đến 30% lượng 1,25-D huyết đo Phương pháp ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay): phương pháp Nghiên cứu Y học đơn giản, dễ chấp nhận với lượng huyết tương hay huyết cần để xét nghiệm mL, xét nghiệm tương đối đặc hiệu (phản ứng chéo với sản phẩm chuyển hóa khác vitamin D