Lâm sàng, cận lâm sàng của TDMP ở bệnh nhân suy thận

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi (TDMP) tích tụ dịch khoang màng phổi với số lượng nhiều bình thường, hội chứng nhiều nguyên nhân gây nên, phổi phổi Triệu chứng lâm sàng thay đổi tùy theo nguyên nhân gây TDMP Chẩn đoán xác định TDMP khơng khó nhiên đơi gặp khó khăn chẩn đốn ngun nhân Ngày có nhiều xét nghiệm thăm dò để chẩn đốn ngun nhân tỷ lệ TDMP không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 5% - 30% [1],[2] Hàng năm Mỹ có triệu trường hợp TDMP Nguyên nhân gây TDMP hay gặp là: suy thất trái (500.000 bệnh nhân/năm); viêm phổi (300.000 bệnh nhân/năm); ung thư (200.000 bệnh nhân/năm) [3] Tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai hàng năm có tỷ lệ khơng nhỏ bệnh nhân TDMP nằm điều trị nội trú Theo Ngô Quý Châu CS (2002) từ năm 1996 – 2000 số 3.606 bệnh nhân điều trị nội trú Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai có 548 bệnh nhân TDMP có 116 bệnh nhân TDMP khơng rõ ngun nhân với tỉ lệ 21,2% [4] Theo quan sát chúng tơi hàng năm có tỉ lệ định bệnh nhân suy thận phải nhập viện điều trị tình trạng TDMP Tìm hiểu tỉ lệ nguyên nhân TDMP bệnh nhân suy thận thấy có nghiên cứu đề cập tới vấn đề Suy thận vấn đề sức khỏe mang tính tồn cầu, tình trạng bệnh lý có tỉ lệ mắc cao Việt Nam nước phát triển, môi trường sống ô nhiễm nghiêm trọng, thành phố lớn Mặt khác tỷ lệ mắc số bệnh truyền nhiễm, đặc biệt lao phổi cao, bên cạnh diều kiện kinh tế xã hội thấp, khả tiếp cận với dịch vụ y tế nhân dân hạn chế Do việc phát sớm, chẩn đoán nguyên nhân để điều trị kịp thời quan trọng Nhằm góp phần tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nguyên nhân TDMP bệnh nhân suy thận tiến hành nghiên cứu đề tài “Lâm sàng, cận lâm sàng TDMP bệnh nhân suy thận” nhằm mục tiêu cụ thể sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng TDMP bệnh nhân suy thận Tìm hiểu nguyên nhân TDMP bệnh nhân suy thận CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Vài nét giải phẫu sinh lý màng phổi * Giải phẫu màng phổi: Màng phổi gồm thành tạng Lá tạng bao bọc xung quanh bề mặt phổi trừ rốn phổi Lá tạng lách vào khe liên thùy ngăn thùy với Mặt tạng dính chặt vào phổi, mặt ngồi tạng nhẵn bóng áp vào thành Lá thành bao phủ tất mặt lồng ngực liên tiếp với tạng rốn phổi tạo nên dây chằng tam giác từ rốn phổi tới hồnh Lá thành tạo nên túi (góc): góc sườn hồnh, góc sườn trung thất trước, góc trung thất sau, góc hồnh trung thất Cấu trúc màng phổi màng liên kết gồm lớp: - Lớp biểu mơ: gọi lớp trung biểu mơ nguồn gốc trung bì Lớp biểu mơ có cấu tạo lớp tế bào dẹt Nhờ lớp biểu mô mà thành tạng trượt lên dễ dàng, tế bào lớp biểu - mơ bong rơi vào khoang màng phổi Lớp biểu mô: lớp liên kết mỏng, chứa sợi võng sợi chun mảnh khơng có tế bào mạch Trong trường hợp bệnh lý lớp - dầy xâm nhập nhiều mạch máu Lớp xơ chun: lớp dày lớp biểu mơ, phía tiếp giáp liên kết biệt hóa chưa nhiều mạch máu mơ bào, tạng lớp liên kết biệt hóa nối tiếp vách gian tiểu thùy để gắn với phổi, thành lớpliên kết chứa nhiều tiểu thùy mỡ [5] * Sinh lý học màng phổi: Bình thường áp lực khoang màng phổi âm tính từ (- 6mmHg đến -10mmHg) cómột lớp dịch lỏng từ - µm để hai trượt lên dễ dàng Sự tạo tái hấp thu dịch tuân theo định luật Starling: chi phối áp lực thẩm thấu, áp lực keo huyết tương, áp lực thủy tĩnh, áp lực đàn hồi thành tạng [5] Dịch màng phổi: bình thường khoang màng phổi có lớp dịch mỏng (3- µm) có độ qnh thấp (1,24), có Protein (1-2g/dl) Ca2+, K+ nhiều Na+, Glucose DMP huyết tương LDH DMP < 50% huyết tương, pH DMP > pH huyết tương Trong DMP bình thường có khoảng từ 1000 - 5000 tế bào bạch cầu/1ml bạch cầu đơn nhân chiếm 30% - 70%, bạch cầu Lympho 2% - 30%, bạch cầu hạt chiếm 10%, tế bào biểu mô màng phổi 3% - 70% [5], [6] Sự tích đọng dịch khoang màng phổi thay đổi áp lực thẩm thấu, áp lực keo huyết tương, áp lực thủy tĩnh, cản trở lưu thông hệ thống bạch mạch, áp lực đàn hồi thành tạng Khi có TDMP người ta chia dịch thấm dịch tiết Dịch thấm tăng áp lực thủy tĩnh, tăng áp lực tĩnh mạch ngoại biên, tăng áp lực tĩnh mạch phổi, giảm Protein máu, áp lực khoang màng phổi Dịch tiết chủ yếu tăng tính thấm mao mạch phổi, giảm dẫn lưu hệ bạch mạch hai [7] 1.2 Định nghĩa, chế bệnh sinh, nguyên nhân suy thận mạn 1.2.1 Định nghĩa Suy thận mạn tính (Chronic renal failure) hay bệnh thận giai đoạn cuối (End – Stage – Renal – Disease - ESRD) coi vấn đề có tính chất tồn cầu Các nhà khoa học Mỹ dự báo số người suy thận mạn phải điều trị lọc máu ghép thận tăng từ 453.000 vào năm 2003 lên đến 651.000 người vào năm 2010 Suy thận tình trạng giảm mức lọc cầu thận (MLCT) xuống mức bình thường tương ứng với tuổi giới Suy thận gọi mạn tính MLCT giảm < 60 ml/phút/1,73m2 da, tồn ≥ tháng, kèm không kèm chứng tổn thương thận (qua xét nghiệm máu, nước tiểu, chẩn đốn hình ảnh phát qua sinh thiết thận) hậu bệnh thận mạn tính gây nên gồm bệnh mạch thận, bệnh cầu thận, bệnh ống kẽ thận số bệnh hệ thống toàn thân khác [8] 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh, nguyên nhân suy thận mạn  Cơ chế bệnh sinh suy thận mạn Được giải thích dựa sở lý thuyết nephron nguyên vẹn: tổn thương khởi phát cầu thận, hệ mạch thận hay tổ chức kẽ thận nephron tổn thương nặng bị loại trừ khỏi chức sinh lí, chức cầu thận đảm nhiệm nephron nguyên vẹn lại Khi khối lượng nephron chức bị tổn thương q nhiều, số lại khơng đủ trì định nội mơi xuất biến loạn nước, điện giả, tuần hoàn, hơ hấp, tiêu hóa, thần kinh tạo nên hội chứng suy thận mạn Các loại biến loạn gặp là: Giảm mức lọc cầu thận (MLCT): MLCT đo độ thải Creatinin nội sinh, bình thường MLCT = 120 ml/phút/1,73m2 da, Creatinin máu trung bình mg/dl (0,8 – 1,2 mg/dl) tương đương với 88 µmol/l (70 – 130 µmol/l) Trong suy thận mạn MLCT giảm cách từ từ không hồi phục theo thời gian, MLCT giảm mức độ suy thận nặng Tái hấp thu tiết ống thận bị rối loạn dẫn tới rối loạn cân nước điện giải: - Natri máu hạ, thường có MLCT < 20 ml/phút/1,73m2 da Natri niệu tăng giảm tái hấp thu ống thận gây nước - Natri Đái nhiều số nephron chức lại mà phải chịu tải thẩm - thấu cao pH máu giảm không đào thải acid cố định, dự trữ kiềm giảm, kiềm dư giảm Cường cận giáp thứ phát: - Giảm sản xuất 1,25 dihydrocholecalciferon ống thận Giảm calci tăng phosphor máu Giảm khả đáp ứng xương với parathyroid hormone (PTH), thay đổi trình giáng hóa PTH, bất thường điều hòa tiết PTH - Ca2+ Thay đổi q trình chuyển hóa vitamin D tính trạng kháng với - calcitrol Tăng sinh tế bào tuyến cận giáp Loãng xương: chậm trình tạo xương, khiếm khuyết trình muối hóa xương giảm phosphor máu, tổng hợp trưởng thành collagen Thiếu máu: giảm tổng hợp erythropoietin, giảm đời sống hồng cầu, xuất yếu tố ức chế hoạt tính erythropoietin máu Tăng tiết tăng hoạt tính renin: gây nên tình trạng tăng huyết áp, chế bệnh sinh chưa tìm hiểu đầy đủ  Nguyên nhân suy thận mạn Bệnh cầu thận mạn: - Bệnh cầu thận ngun phát có kèm hội chứng thận hư khơng Bệnh cầu thận thứ phát: Lupus, đái tháo đường,… Bệnh ống thận kẽ mạn tính: - Viêm thận bể thận mạn Viêm thận kẽ dùng thuốc giảm đau kéo dai, tăng acid uric máu,… Bệnh mạch thận: - Huyết khối vi mạch thận Tắc tĩnh mạch thận Hẹp động mạch thận Viêm nút quanh động mạch Viêm mạch dị ứng Bệnh u hạt Wegener Bệnh thận bẩm sinh, di truyền - Thận đa nang Thận nhiều nang đơn Hội chứng Alport Bệnh thận chuyển hóa 1.2.3 Phân loại giai đoạn suy thận mạn  Theo Hội Thận học Hoa Kỳ (2002) bện thận mạn tính phân thành giai đoạn dựa vào MLCT [9] MLCT tính nhiều phương pháp khác Thường áp tính qua nồng độ Creatinin huyết (công thức Crockcroft - Gault): [140 − Age × Weight ] × k 0,814 × Ccreatinin ClCreatinin = Trong Age: tuổi (năm), Weight: cân nặng (Kg), hệ số k = nam k = 0,85 nữ, Ccreatinin: nồng độ creatinin máu (µmol/l) Bảng 1.1: Các giai đoạn bệnh thận mạn tính Giai đoạn Đánh giá MLCT (ml/phút/1,73m2 da) MLCT bình thường tăng 90 MLCT giảm nhẹ 60 – 89 MLCT giảm trung bình 30 – 59 MLCT giảm nặng 15 – 29 MLCT giảm nặng < 15  Ở Việt Nam thực hành lâm sàng Nguyễn Văn Xang phân loại giai đoạn suy thận mạn sau: Bảng 1.2: Phân loại suy thận mạn dựa vào MLCT Creatinin máu Mức độ suy thận Bình thường Độ Độ Độ 3a Độ 3b Độ Mức lọc cầu thận (ml/phút) 120 60 – 40 39 – 20 19 –10 9–5 900 1.3 Tình hình nghiên cứu nguyên nhân TDMP Tràn dịch màng phổi hội chứng thường gặp Tìm hiểu nguyên nhân TDMP đến nhiều nhà khoa học quan tâm TDMP nguyên nhân phổi ngồi phổi nhiên tỷ lên TDMP khơng rõ ngun nhân cao từ 5% - 30% [1], [2] Thơng thường nguyên nhân chia theo nhóm sau [10]:  Tràn dịch màng phổi dịch thấm: - Hội chứng thận hư, suy thận mạn - Xơ gan cổ trướng - Suy tim không hồi phục - Thẩm phân phúc mạc - Suy dinh dưỡng  Tràn dịch màng phổi dịch tiết - Lao màng phổi - Ung thư màng phổi - Viêm phổi vi rút vi khuẩn - Nhồi máu phổi - Bệnh sarcoidosis (Besnier Boeck Schaumann) - Do bệnh phổi: + Viêm tụy cấp + Hội chứng Demon-meigs + Áp xe gan + Bệnh hệ thống (lupus, viêm khớp dạng thấp ) + Bệnh Hodgkin  Tràn máu màng phổi: - Chấn thương lồng ngực - Ung thư màng phổi, ung thư di tới màng phổi - Tai biến thủ thuật thăm dò màng phổi: chọc dò màng phổi, sinh thiết màng phổi - Vỡ phình động mạch chủ - Bệnh Rendu Osler  Tràn dưỡng chấp màng phổi (chylothorax) - Do chấn thương lồng ngực gây vỡ ống ngực sang chấn hệ bạch mạch lồng ngực - Phẫu thuật lồng ngực gây lỗ rò ống ngực - màng phổi - Viêm bạch mạch lao, giun - Ung thư hệ lympho ung thư phế quản di  Tràn mủ màng phổi - Viêm phổi vi khuẩn - Áp xe phổi vỡ vào màng phổi - Áp xe gan vỡ vào màng phổi - Áp xe hoành - Viêm mủ trung thất 10 - Ung thư phế quản hoại tử bội nhiễm - Ổ di bệnh nhiễm khuẩn huyết - Viêm nhiễm thành ngực: viêm xương sườn, áp xe vú - Do chọc dò, sinh thiết màng phổi, dẫn lưu màng phổi không vô khuẩn - Mảnh đạn nằm cạnh màng phổi bị bội nhiễm - Sau chấn thương, phẫu thuật vùng ngực Nhìn chung có nguyên nhân chiếm phần lớn nguyên nhân gây TDMP là: ung thư, lao, tạp khuẩn, tim mạch Nguyên nhân ung thư Theo Light R.W CS (1991) nguyên nhân hàng đầu TDMP ung thư chiếm từ 23 - 39% [3] Theo Bueno E.C (1990) 30% - 50% TDMP ung thư,trong nam giới chủ yếu di ung thư phổi (49%), nữ giới chủ yếu di ung thư vú (37%) [1] Theo Ruffie P (1994) TDMP ung thư 35% ung thư phế quản phổi, 25% ung thư vú, 10% u Lympho ác tính di đến [11] Theo Chrétien J (1987) có 90% ung thư màng phổi di (đa số ung thư phế quản phổi, ung thư vú, sinh dục, dày, ung thư tổ chức Lympho) U trung biểu mơ ác tính chiếm 2- 5% [12] Theo Phạm Văn Vĩnh (1995) TDMP ung thư có 65% ung thư phế quản phổi di căn, ung thư ngồi phổi di chiếm 23,2%; u trung biểu mơ ác tính 9,3%; u Lympho khơng Hodgkin 2,5% [13] Theo Hoàng Long Phát (1981) tỷ lệ TDMP ung thư 34,8%[14] Con đường di ung thư đến màng phổi theo hai cách [15]: - Viêm bạch mạch ung thư màng phổi lan tràn vào mạch bạch huyết màng phổi, lớp trung biểu mô màng phổi không bị xâm 56 - PCR-BK DMP, nuôi cấy MGIT, Lowenstein: dương tính 4,8%; âm tính - 95,2% Protein toàn phần 65g/l với tỉ lệ 31,8%; albumin máu 35g/l với tỉ lệ 72,7% Nhóm dịch tiết - X- quang: 75% tràn dịch đơn thuần; 25% tràn dịch phối hợp tổn thương - nhu mô, kẽ Vị trí: bên phải 52,5%, bên trái 22,5% Siêu âm: Tràn dịch tự 69,8 %, TDMP vách hóa 30,2% CT- Scan: 93,3 % tràn dịch tự do; 46,7% tràn dịch đơn thuần; 50% phối hợp tổn thương nhu mô, kẽ; 3,3% có hạch rốn phổi, trung thất Vị trí: - bên phải 46,7 %, bên trái 23,3% PCR-BK DMP dương tính 4,9% Ni cấy DMP mơi trường MGIT, Lowenstein: dương tính 11,54% Mantoux: dương tính 15%; nghi ngờ 5%; âm tính 80% Số lượng bạch cầu: 9,5 G/l chiếm 40,8%; giới hạn từ 4,6-9,4 - g/l chiếm 55,1%; 4,1% 4,5G/l CRP > 0,5mg/dl chiếm 91,8% Sinh thiết: màng phổi 3/4 tổn thương lao; 1/4 tổn thương ung thư PCR-BK dịch soi phế quản: dương tính 11,1% Cấy đờm tìm vi khuẩn: dương tính 12,5% 2.Các ngun nhân gây tràn dịch - Nhóm TDMP dịch thấm: Suy thận 84,6%; suy thận phối hợp xơ gan - 7,7%; suy thận phối hợp với suy tim 3,8%; lao 3,8% Nhóm TDMP dịch tiết: Viêm phổi 20,4%; lao 18,4%; ung thư 4,1%; chưa rõ nguyên nhân 57,1% TÀI LIỆU THAM KHẢO Bueno E.C, Clemente G.M, Martjin M.I, Gley - Rjio M.J (1990), “Cytologic andbacteriogicanalysis of fluid and pleural biopsy specimens with Cope’s needle Study of 414 patients”, Arch Inter Medical, 150, 1190-1 Chrétien J, Marsac J, etcoll (1990), “Pneumologie”, Maladies de la plèvre 3e Ed, Masson, Paris, 461-488 LightR.W(1991),“Management of parapneumonic effusions” Chest, 100, 892 -893 Ngơ Q Châu cộng (2002), “Mơ hình bệnh tật khoa Hô Hấp Bệnh Viện Bạch Mai 1996 – 2000 ”, Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học 2002, bệnh viện Bạch Mai Trần Hoàng Thành (2007), “ Sinh lý học màng phổi”, Bệnh lý màng phổi, Nhà xuất Y học, 12 Kiasewitz G.T (1998), “Pleural fluid dynamics and effusions”Fishman’s pulnamory disease and disorder 3rd, Mc Graw Hill , Philadelphia, (1),1389-1409 Nguyễn Khắc Hiền (2006), “Hội chứng TDMP”, Bách khoa toàn thư bệnh học, Nhà xuất Từ điển bách khoa 2000,208 Đỗ Gia Tuyển (2007), “Suy thận mạn”, Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y học (1), 80-89 K/DOQI, Clinical Practice Guildeines for Chronic Kidney Disease: 10 Evulation, Classitication and Stratification (2002) Phan Thu Phương (2012), “Tràn dịch màng phổi”, Bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y học, (1), 95 – 106 Ruffle P (1994), “Les cancers pleuraux Mtastatiques”, 11st congrès de 11 pneumologie de langue Francaise, Revue dé maladies resporatoies supplement, 23 – 25 12 Chrétien J, Nebut M Daniel C(1987), “Les épanchements pleuraux liquide clair”,Encyclopédie Medico chirurgicale (Paris), (7), 6041 13 Phạm Văn Vĩnh (1995),“Bước đầu nghiên cứu khả phân tích típ mơ bệnh học tế bào số đặc điểm lâm sàng, Xquang TDMP ác tính”, luận văn thạc sĩ y học,Học viện Quân Y 14 Hoàng Long Phát, Lưu Thị Thọ, Khương Tú Thuỷ (1981), “Một số nhận xét đặc điểm dịch viêm màng phổi”, Hội nghị tổng kết năm chuyên khoa Lao bệnh phổi (1976-1980), Viện Lao bệnh phổi, 31- 38 15 Turiaf J, Battesti J.R (1975), “Maladies de l’apprarei respiratoire”, Editions JB, Ballière, Paris 16 BernaudinJ.F et Fleury J (1986),“Histologieetcytopathologie de la plèvre’’, EMC (Paris) Poumon – Plèvre (9),6040 17 Mehta J.B, Dutt A, Harvill L, et al (1991), “Epidermiology of extrapulmonary tuberculosis”, Chest, 99, 1134 – 1138 18 Hà Văn Như (1989),“Nhận xét 290 bệnh nhân tràn dịch màng phổi viện Lao bệnh phổi năm 1987-1988”, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, Đại học Y Hà Nội, 28 19 Nguyễn Đình Kim, Đặng Thị Hương, Hoàng Thị Thái (1991), “Lao màng phổi”, Nội san lao bệnh phổi, (1), 65-66 20 Berger H.W, Rammohan G, Neff MS, et al (1975), “Uremic pleural effusion: study in 14 patients on chronic dialysis”, Ann Intern Med, 82: 362 – 364 21 Jarrat Mj, Sahn SA (1995), “Pleural effusion in Hospitalized patients receiving long-term hemodialysis”, Chest, 108: 470 – 474 22 Susie Q.Lew (11 - 2011), “Pleural effusion associated with peritoneal dialysis”, Peritoneal Dialysis Internatioal, 30: 13 – 18 23 Nguyễn Thanh Thủy (2011), “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn dịch màng phổi bệnh nhân suy thận mạn điều trị nội trú khoa Hô hấp bệnh viện Bach Mai”, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Y khoa, Đại học Y Hà Nội 24 Alemán C, Sanchez L, Alegre J, Ruiz E, Vázquez A, Soriano T, Sarrapio J, Teisidor J, Andreu J, Felip E, Armandans L and T Fernández De Sevilla (2007),“Differentiating between malignant and idiopathic pleural effusions: the value of diagnostic procedures”, QJM 100 (6): 351-359 doi; 10 1093/qjmed/hcm032 25 Najib M Rahman,Stephen J Chapmanand Robert J O Davies (2004),“Pleural effusion:astructure approach to care” British Medical Bulletin; 72: 31-47 26 Bùi Xuân Tám (1999),“Chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi tơ máu”, Bệnh học hô hấp, Nhà xuất Y học 27 Nguyễn Ngọc Hùng (1996) ,“Nghiên cứu đặ điểm hình thái tế bào học dịch màng phổi”, Luận văn tiến sĩ y học, Đại học y Hà Nội 28 Nguyễn Duy Linh (1994),“Đóng góp chẩn đoán tế bào học chuyên khoa lao bệnh phổi”, Nội san lao bệnh phổi,Tổng hội y dược học Việt Nam, (15),123 29 Hoàng Thị Phượng (1999), “Nghiên cứu hiệu chẩn đoán tràn dịchmàng phổi tơ lao phản ứng chuỗi Polymerase”,Luận văn Thạc sĩ y học, Đại học Y khoa Hà Nội 30 WinterbauerR.H(1998),“Nonmalignant pleural effusion”, Fishman’spulnamory disease and desorder 3rd, Mc Graw Hill, Philadenphi, (1), 1412-1428 31 HugueninD.s, Dumittan, Doltrens A (1981),“Résultast de la biopsie pleurale a l’aiguille”, Le poumon et le coeur, Masson, Paris, 37, 35-50 32 Alan N M, and coworker (1998).“An evaluation of the new Olympus LTF semiflexible thoracofiberscope and comparison with Abram’ s needle biopsy”, Chest 100, (1), 150-153 33 Sostman H.D, Webb W.R (2000),“Radiographictechniques”, Textbook of respiratory medicine 3rd edition, Muray J.F and Nadel J.A editor, Sauders, Philadenphia,1, 633695 34 Hồng Kỷ, Vũ Long (1995),“Siêu âm”, Giáo trình cao học chẩn đốn hình ảnh, Trường đại học y Hà Nội 35 HansellD.M (1995),“Thoracic imaging”, Resp Med, Saunder, Philadelphia, (1), 278-317 36 TraillZ.C, Davies R.J, Gleeson FV (2001), “Thoracic computed tomography in patients with suppected malignant pleural effusions”, Clin Radiol, 56 (3), 193 37 Đỗ Châu Hùng (1995), “Lâm sàng, X quang số đặc điểm sinh hóa tế bào TDMP lao”, Luận văn thạc sĩ y học, Học viện Quân y 38 Trịnh Thị Hương (2003),“Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bệnh nhân TDMP điều trị nội trú khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai năm 2001”, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ y khoa Đại học Y Hà Nội 39 Trần Văn Sáu (1996),“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phối hợp số phương pháp điểu trị TDMP tơ lao”, Luận án Phó Tiến sĩ y khoa, Đại học Y Hà Nội 40 Nguyễn Việt Cồ, Trần Văn Sáu (1996), “Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng TDMP ung thư màng phổi nguyên phát nh ận xét qua 22 bệnh nhân”, Nội san Lao bệnh phổi,87 41 Đặng Hùng Minh(2002), “Hiệu sinh thiết màng phổi kim castelain định vị siêu âm chẩn đoán nguyên nhân TDMP”,Luận văn Thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội 42 Tô Kiều Dung, Nguyễn Việt Cồ, Nguyễn Thế Vũ (2001), “Chẩn đoán TDMP ung thư qua nội soi lồng ngực ”, Nội san Lao bệnh phổi, 37 Nguyễn Xuân Triều (1998)“Nghiên cứu bước đẩu u trung 43 biểu mơmàng phổi”, Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa h ọc tâp 6a, Họcviện Quân Y, 319 44 Hoàng Trung Tráng, Đinh Ngọc Sỹ (1998), “Góp phần chẩn đốn định hướng nhanh TDMP lao ung thư”, Nội san Lao bệnh phổi, 76 45 Trần Vân Sáu, Hoàng Minh (1995), “Biểu cận lâm sàng TDMP lao ”, Nội san Lao bệnh phổi, 130 46 Trần Văn Sáu, Hoàng Minh (1995), “Biểu lâm sàng cùa TDMP lao”, Nội san Lao bệnh phổi, 117 47 Nguyễn Văn Bản (1999), “ nghiên cứu giá trị siêu âm chẩn đoán chọc hút dịch màng phổi ”, Luận văn bác sĩ chuyên khoa II, trường đại học Y Hà Nội 48 Đào Khang Ninh, Trần Hà, Lê Hồnh, Nguyễn Đình Minh (1998), “Điều trị TDMP lao ”, Báo cáo sinh hoạt khoa học Viện lao bệnh phổi,l 49 Bùi Xuân Tám, Nguyễn Xuân Triều (1994),“Hiệu STMP kim chải màng phổi TDMP dịch trong”, Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học tập 6a, Học viện Quân Y, 133 50 Boutin C, Gouvernet J, et al (1993), “Thoracoscopy in pleural malignant mesothelioma: A prospective study of 188 consecutive patients”, Cancer, (72), 389 – 403 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Lâm sàng, cận lấm sàng TDMP bệnh nhân suy thận Mã bệnh án : Mã phi ếu : Họ tên: Giới: (1: nam; 2:nữ ) 4.Tuổi: Nghề nghiệp: (1 Trí thức; 2.Công nhân; Nông dân; Ngh ề khác) Địa dư: (1 Thành thị; Nông thôn; Miền núi; Khác) Vào viện ngày: tháng… năm… … 8.Thời gian nằm viện: (ngày) 9.Thời gian bị bệnh trước vào viện : (ngày) 10 Lý vào viện: Ho khan; Ho máu; Ho khạc đờm; Đau ngực; Khó thở; Khác 11 Tiền sử 11.1 Tiền sử hút thuốc( Không ; có: bao/năm 2: Khơng rõ ) 11.2 Tiền sử phổi (0 Khơng có; TDMP; Lao phổi; Bệnh khác ) 11.3 Tiền sử suy thận 11.3.1 Phân loại giai đoạn theo Hội Thận học Hoa Kỳ d ựa vào MLCT (1 Giai đọan I; Giai đoạn II; Giai đoạn III; Giai đoạn IV; Giai đoạn V) 11.3.2 Phân loại giai đoạn theo Nguyễn Văn Xang dựa vào nồng độ Creatinin máu (1 Giai đọan I; Giai đoạn II; Giai đoạn IIIa; Giai đoạn IIIb; Giai đoạn IV) 11.3 Tiền sử bệnh khác (0 Không có; Có ) 12 Triệu chứng lâm sàng 12.1 Triệu chứng toàn thân Sốt (0: khơng có, 1: có) G ầy sút (0: khơng có, 1: có) Da xanh(0: khơng có, 1:có ) Phù (0: khơng có, 1:có ) Hạch ngoại vi (0: khơng có, 1: có) Mạch:……… Tần số thở : Huy ết áp ……mmHg l/p S ố l ượng n ước ti ểu … ml/24h 12.2 Triệu chúng – thực thể: Ho khan (0: khơng có, 1: có) Ho có đ ờm (0: khơng có, 1: có) Ho máu (0: khơng có, 1: có) Đau ng ực (0: khơng có, 1: có) Khó thở (0: khơng có, 1: có) 6.Thay đ ổi l ồng ng ực (1: bình thường, 2: xẹp, 3: phồng ) HC giảm (0: khơng có,1: có) Nghe phổi: (0: bình thường, 1: bất thường) 8.1 Rale nổ: (0: khơng có, 1: có ) 8.2 Rale ẩm: (0: khơng có,1: có ) 8.3: Rale rít, ngáy: (0: khơng có, 1: có ) Thổi ống: (0: khơng có, 1: có ) 8.5 Cọ màng phổi (0: khơng có, 1: có ) Triệu chứng khác: ……………………………………………………… 13 X – Quang phổi chuẩn(0: khơng có phim, 1: có phim ) 13.1 Vị trí: 13.2 Hình ảnh (tự do, khu trú ): 13.3 Tổn thương phối hợp (nhu mô, kẽ ): 14.Siêu âm MP (1 có làm; khơng làm ) 14.1 Hình ảnh: Dịch tự do; Dịch khu trú; TDMP có vách ngăn; Dày màng phổi 15 CT Scan phổi: (1 có làm; khơng làm) 15.1 Vị trí: 15.2 Hình ảnh (tự do, khu trú ): 15.3 Tổn thương phối hợp (nhu mô, kẽ ): 16 Chọc dò màng phổi: (1 có làm; khơng làm ) số lần: ……… 16.1 Màu sắc: ………… 16.2 Số lượng: ………… 17 Xét nghiệm dịch màng phổi 17.1 Protein: …………………g/l 17.2 Phản ứng Rivalta (1 Dương tính; Âm tính) 17.3 Xét nhiệm tế bào: ……………… 17.4 Xét nghiệm vi sinh: 17.4.1 PCR-BK DMP (1 Dương tính; Âm tính) 17.4.2 Cấy MGIT – Lowenstein (1 Dương tính; Âm tính) 18 AFB đờm (1 Dương tính; Âm tính) 19 Ni cấy đờm (1 Dương tính; Âm tính) tên vi khuẩn: …………… 20 Sinh thiết màng phổi (1 có làm; không làm) kết quả: ……… 21 Công thức máu 21.1 Hồng cầu:……… 21.2 Hgb: ………… 21.3 Hct: …………… 21.4 Bạch cầu……… 21.5 BCĐNTT: … .21.6 Lympho: ………… 21.7 Tiểu cầu:………… 21.8 Máu lắng: ( 1h:…………………… 2h:……………………) 22 Sinh hóa máu 22.1 Ure: ……………… 22.2 Creatinin: …………… 22.3 Protein toàn phần: ………… 22.4 Albumin: …………… 22.5 CRP:………………… 23 Mantoux: (1 có làm; khơng làm) kết quả: ………………… 24 Xét nghiệm khác: …………………… 25 Chẩn đoán: ………………………………… 26 Thuốc điều trị: ……………………… 27 Xử trí: ………………………………… 28 Kết điều trị: (1 Khỏi ; Đỡ; Khơng đỡ; Có biến chứng; Tử vong; Xin về; Chuyển viện ) LỜI CẢM ƠN Để hồn thành khóa luận tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu s ắc t ới: - Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học trường Đại h ọc Y Hà Nội - tạo điều kiện tốt cho sáu năm học tập tr ường Các thầy cô môn, đặc biệt mơn Nội tổng h ợp đóng góp nhiều cơng sức giảng dạy đào tạo su ốt q - trình học tập hồn thành luận văn Tiến sĩ Phan Thu Phương – giảng viên môn Nội tổng h ợp trường Đại học Y Hà Nội, người trực tiếp h ướng dẫn tận tình, - tạo điều kiện để tơi hồn thành khóa luận Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng hồ sơ lưu tr ữ, nhân viên Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, nhân viên th viện trường Đại học Y Hà Nội nhiệt tình giúp đỡ tơi q trình hồn - thành luận văn Và cuối xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố m ẹ tôi, ng ười sinh thành, nuôi dưỡng định hướng nghề nghiệp cho tôi, tồn thể người thân bạn bè ln động viên giúp đỡ học tập sống Hà Nội, ngày 01 tháng 06 năm 2014 Nguy ễn Minh Quỳnh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan nghiên cứu tơi, tơi thực hiện, chép từ nghiên cứu khác, kết nghiên cứu hoàn toàn trung thực khách quan Hà Nội, ngày 01 tháng 06 năm 2014 Người làm luận văn Nguyễn Minh Quỳnh CÁC CHỮ VIẾT TẮT AFB BCĐNTT BK CRP CS CT- Scan DMP ELISA HC LDH MLCT PCR STMP TB TBH TDMP TMCT VK Acid Fast Bacillus Bạch cầu đa nhân trung tính Trực khuẩn lao C – reactive protein Cộng Computer Tomography Scan Dịch màng phổi Enzyme Linked Imuno Sorbent Assay Hội chứng Lactate Dehydrogenase Mức lọc cầu thận Polymerase Chain Reaction Sinh thiết màng phổi Tế bào Tế bào học Tràn dịch màng phổi Tĩnh mạch chủ Vi khuẩn MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  BỘ Y TẾ NGUYỄN MINH QUỲNH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA Khóa 2008 - 2014 Giáo viên hướng dẫn: TS PHAN THU PHƯƠNG HÀ NỘI - 2014 ... nhân để điều trị kịp thời quan trọng Nhằm góp phần tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nguyên nhân TDMP bệnh nhân suy thận tiến hành nghiên cứu đề tài Lâm sàng, cận lâm sàng TDMP bệnh nhân. .. cận lâm sàng TDMP bệnh nhân suy thận nhằm mục tiêu cụ thể sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng TDMP bệnh nhân suy thận Tìm hiểu nguyên nhân TDMP bệnh nhân suy thận 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1... gồm bệnh mạch thận, bệnh cầu thận, bệnh ống kẽ thận số bệnh hệ thống toàn thân khác [8] 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh, nguyên nhân suy thận mạn  Cơ chế bệnh sinh suy thận mạn Được giải thích dựa sở lý