LÂM SÀNG, cân lầm SÀNG và CÁCH điều TRỊ đái THÁO ĐƯỜNG NHIỄM TOAN CETON

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CHUYÊN ĐỀ LÂM SÀNG, CÂN LẦM SÀNG VÀ CÁCH ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NHIỄM TOAN CETON Học viên: THEPNALY XAYSIDA Lớp : Cao hoc - Nhi 23 HÀ NỘI - 2015 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN 1.1 sinh lý đái tháo đường có nhiễm toan ceton 1.2 Định nghĩa .5 1.3 Nguyên nhân 1.4 Dịch tễ học 1.5 Tiên lượng .8 1.6 Lâm sàng .8 1.7 Cận lâm sàng 1.8 Chẩn đoán 10 1.9 Phân loại mức độ nặng ĐTĐNT ceton 11 1.10 Điều trị .12 1.11 THEO DÕI 19 TÀI LIỆU THẢM KHẢO .20 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) trẻ em ngày có xu hướng gia tăng chủ yếu trẻ em ĐTĐ phụ thuộc insulin type I khác với người lớn vốn thường gặp ĐTĐ typ II Ở người lớn ĐTĐ liên quan đến yếu tố ăn uống, béo phì, cao huyết áp, lười vận động không tiêu hao lượng…, phải điều trị thuốc kết hợp điều chỉnh chế độ ăn, giảm cân cịn trẻ em ĐTĐ I bệnh khó điều trị trẻ em cần nhiều dinh dưỡng để phát triển, bệnh rối loạn tổng hợp insulin, rối loạn nơi sản xuất insulin, có tính chất bẩm sinh, bắt buộc phải điều trị insulin thay diễn biến nhanh, không ổn định hay có biến chứng nhiễm toan ceton Nhiễm toan ceton biến chung nguy hiểm đe dọa đến tính mạng khơng điều trị kịp thời tỷ lệ tử vong trường hợp khác từ 0,15 % đến 0,31 % [1-3] chủ yếu xảy bệnh nhân bị bệnh tiểu đường type 1, khơng phải khơng phổ biến số bệnh nhân bị đái tháo đường type Đái tháo đường có nhiễm toan ceton trạng thái thiếu hụt insulin tuyệt đối tương đối trầm trọng tăng đường huyết, nước, sản xuất q trình chuyển hóa trung gian Các nguyên nhân thường gặp nhiễm khuẩn tiềm ẩn, gián đoạn điều trị insulin, khởi đầu bệnh tiểu đường Do bệnh nguy hiểm de dọa đến tinh mang bệnh nhấn nên việc phát bệnh xử trí điều trị quan trọng nên em viết “Lâm sàng, cân lầm sàng cách điều trị đái tháo đường nhiễm toan ceton” nêu mục tiêu sau : Trình lâm sàng cận lâm sàng đái tháo đường có nhiễm toan ceton Trình cách điều trị đái tháo đường nhiễm toan ceton TỔNG QUAN 1.1 sinh lý đái tháo đường có nhiễm toan ceton Đái tháo dường có nhiễm toan ceton (ĐTĐNT ceton) biến chứng đe dọa cấp tính bệnh tiểu đường ĐTĐNT ceton chủ yếu xảy bệnh nhân bị bệnh tiểu đường type 1, khơng phải khơng phổ biến số bệnh nhân bị đái tháo đường type Newton đồng nghiệp nghiên cứu 138 bệnh nhân nhập viện ĐTĐNT ceton tìm thấy khác biệt nhỏ cách trình bày ban đầu loại so với loại [4] ĐTĐNT ceton trạng thái thiếu hụt insulin tuyệt đối tương đối trầm trọng tăng đường huyết, nước, rối loạn sản xuất trình chuyển hóa chất trung gian Các ngun nhân thường gặp nhiễm khuẩn tiềm ẩn, gián đoạn điều trị insulin, khởi đầu bệnh tiểu đường ĐTĐNT ceton định nghĩa lâm sàng biến chứng cấp tính bệnh tiểu đường khơng kiểm soát nghiêm trọng gắn liền với nhiễm ceton acid cần phải điều trị khẩn cấp với insulin dịch truyền tĩnh mạch Hóa sinh, DKA định nghĩa gia tăng nồng độ huyết xeton lớn mEq / L, mức độ đường máu cao 250 mg / dL (mặc dù thường cao nhiều), máu pH nhỏ 7.3 có ceton máu nước tiểu đặc trưng, mức độ bicarbonate huyết 18 mEq / L (ít mEq / L định ĐTĐNT ceton nặng) Những thay đổi sinh hóa thường kèm với tăng khoảng trống anion, tăng độ thẩm thấu huyết huyết tăng acid uric Nhiễm toan ceton trạng thái trao đổi chất bị rối loạn phức tạp đặc trưng tăng đường huyết, nhiễm ceton acid, ceton niệu ĐTĐNT ceton thường xẩy hậu thiếu hụt insulin tuyệt đối tương đối mà kèm với gia tăng hormone chống pháp (tức là, glucagon, cortisol, hormone tăng trưởng, epinephrine) Đây loại cân hormone tăng cường gan gluconeogenesis, glycogenolysis, lipolysis Gluconeogenesis gan, glycogenolysis thứ phát thiếu insulin hormone chống điều tiết kết dư thừa tăng đường huyết nặng, lipolysis tăng axit béo huyết Chuyển hóa qua gan axit béo tự nguồn lượng thay (tức là, ketogenesis) kết tích tụ axit trung gian cuối chuyển hóa (ví dụ, ceton, ketoacids) Cơ quan ceton thường bao gồm acetone, beta-hydroxybutyrate, acetoacetate Cần lưu ý, nhiên, xeton acetone, axit acetoacetic ketoacid beta-hydroxybutyrate axit hydroxyl Trong đó, tăng phân giải protein giảm tổng hợp protein kết thiếu hụt insulin glucose nên cho q trình gluconeogenesis Ngồi ra, hấp thu glucose giảm mô thiếu insulin tăng hormone điều tiết truy cập tăng đường huyết Ceton sản xuất từ acetyl coenzyme A chủ yếu ty thể tế bào gan sử dụng carbohydrate bị suy yếu thiếu insulin tương đối hay tuyệt đối, mà lượng phải thu từ chuyển hóa acid béo Mức độ cao acetyl coenzyme A diện tế bào ức chế pyruvat dehydrogenase phức tạp, carboxylase pyruvate kích hoạt Như vậy, oxaloacetate tạo vào gluconeogenesis chu trình acid citric, sau bị ức chế mức độ cao dinucleotide adenine nicotinamide (NADH) nhiều beta-oxy hóa acid béo, hệ thiếu hụt kháng insulin / insulin Do đó, dư thừa acetyl coenzyme A Tăng dần nồng độ chất hữu máu có tính axit dẫn đến tình trạng có ceton máu, đệm thể ngoại bào nội bào giới hạn ceton máu giai đoạn đầu nó, theo phản ánh pH động mạch khoảng trống anion nhẹ ceton / ketoacids / axit hydroxy, đặc biệt beta-hydroxybutyrate, gây buồn nơn ói mửa mà hậu trầm trọng thêm nước chất điện tồn DKA Hơn nữa, acetone sản xuất thở có mùi trái đặc trưng bệnh nhân ketotic Có dường nước tiểu dẫn đến thẩm thấu gây lợi tiểu, nước hyperosmolarity Mất nước nghiêm trọng, khơng đền bù cách, dẫn đến suy thận Tăng đường huyết, lợi tiểu thẩm thấu, hyperosmolarity huyết thanh, kết nhiễm toan chuyển hóa rối loạn điện giải nặng Sự rối loạn đặc trưng kali Sự mát không nhân đôi nồng độ kali huyết thanh, thấp, phạm vi tham khảo, chí cao Bệnh nhân có hạ kali máu ban đầu coi có suy giảm tổng thể kali nghiêm trọng Độ thẩm thấu huyết cao khiến nước từ bên tế bào để không gian ngoại bào, gây hạ natri máu Sodium bị nước tiểu niệu thẩm thấu 5 Nhiều người số rối loạn sinh lý bệnh tiềm ẩn ĐTĐNT ceton đo lường trực tiếp bác sĩ lâm sàng cần phải theo dõi suốt trình điều trị Chú ý đển kết thí nghiệm lâm sàng cho phép theo dõi toan tăng đường huyết , phòng biến chứng gây tử vong phổ biến hạ đường huyết, hạ natri máu , hạ kali máu 1.2 Định nghĩa Nhiễm toan ceton đái tháo đường đặc trưng tam chứng tăng glucose máu, nhiễm toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion nhiễm ceton máu Toan chuyển hóa thường biểu Nồng độ glucose máu thường 27,8 mmol/L (500 mg/dL) 44,4 mmol/L (800 mg/dL) Tuy nhiên, nồng độ glucose máu vượt 50 mmol/L (900 mg/dL) bệnh nhân nhiễm toan ceton đái tháo đường có mê 6 Trong số trường hợp cá biệt nhiễm toan ceton đái tháo đường bệnh cảnh đói ăn, có thai điều trị insulin trước tới viện nồng độ glucose máu tăng nhẹ - Giảm hoạt động insulin tuần hoàn (do thiếu hụt và/hoặc kháng insulin) tăng thứ phát hormon gây tăng đường máu, tăng nồng độ thẩm thấu phân giải lipid dẫn tới oxy hóa axít béo nhiễm toan ceton Đây biến chứng nguy hiểm đái tháo đường type type (ít phổ biến) Bệnh nhân đái tháo đương Trước điều trị sau điều trị đái tháo đường typ 1.3 Nguyên nhân ĐTĐNT ceton nhiễm trùng (40 %), bỏ qua điều trị insulin (25 %), chẩn đốn, trước chưa biết bệnh tiểu đường (15 %) Nguyên nhân liên quan khác chiếm khoảng 20 % kịch khác Nguyên nhân DKA loại bệnh đái tháo đường bao gồm điều sau [5] - Tuân thủ với insulin thông qua việc bỏ tiêm insulin, thiếu kiên nhẫn giáo dục / người giám hộ kết căng thẳng tâm lý, đặc biệt thiếu niên - Nhỡ, bỏ qua quên liều insulin ốm đau, nôn mửa uống rượu mức - Nhiễm trùng vi khuẩn bệnh intercurrent (ví dụ, nhiễm trùng đường tiết niệu [ UTI ]) - Viêm phổi Klebsiella (nguyên nhân hàng đầu bệnh nhiễm trùng vi khuẩn ĐTĐNT ceton) - Y tế , phẫu thuật, căng thẳng cảm xúc - bệnh tiểu đường - Tự phát ( khơng có ngun nhân nhận dạng) - Cơ khí thất bại bơm tiêm truyền insulin 1.4 Dịch tễ học Mặc dù có tiến tự chăm sóc bệnh nhân tiểu đường, ĐTĐNT ceton chiếm 14% tất hồ sơ nhập viện bệnh nhân tiểu đường 16% tất trường hợp tử vong liên quan đến bệnh tiểu đường Gần 50% số liên quan đến bệnh tiểu đường người trẻ tuổi có liên quan đến ĐTĐNT ceton thường xuyên quan sát chẩn đoán bệnh tiểu đường loại Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐNT ceton phụ nữ lớn chút so với nam giới lý khơng rõ ràng Tái phát thường xuyên thấy phụ nữ trẻ với bệnh tiểu đường loại gây chủ yếu thiếu sót điều trị insulin Trong số người bị bệnh tiểu đường type 1, ĐTĐNT ceton phổ biến nhiều trẻ em thiếu niên người lớn ĐTĐNT ceton có xu hướng người 19 tuổi, xảy bệnh nhân bị bệnh tiểu đường lứa tuổi Mặc dù nhiều yếu tố (ví dụ, đồng bào dân tộc thiểu số, khơng có bảo hiểm y tế, thấp số khối lượng thể, nhiễm trước, xử lý chậm) ảnh hưởng đến nguy phát triển ĐTĐNT ceton trẻ em người lớn trẻ tuổi, can thiệp có triệu chứng khởi phát [6] 1.5 Tiên lượng Bây tỷ lệ tử vong ĐTĐNT ceton khơng cao trước bệnh phát sớm điều trị kịp thời Khi ĐTĐNT ceton điều trị cách, tạo ảnh hưởng lại Trước phát insulin vào năm 1922 , tỷ lệ tử vong 100 % Trong thập kỷ qua, tỷ lệ tử vong từ DKA giảm đáng kể nước phát triển, tỷ lệ từ 7,96 % đến 0,67 % [ ] số nghiên có 0,15 % đến 0,31 % [1-3] 1.6 Lâm sàng - Thường tiến triển nhanh qua khoảng thời gian 24 trước tới viện - Mất nước, thể nặng với biểu da khô, giảm độ chun giãn da, khô màng niêm mạc, nhãn cầu nhẽo, mạch nhanh, tụt huyết áp hay tình trạng sốc - Buồn nôn nôn đau bụng giống bệnh cấp cứu bụng - Ý thức thay đổi tình trạng tăng glucose máu tồi triệu chứng thần kinh xuất tiến triển tới trạng thái ngủ gà, tổn thương thần kinh trung ương, li bì có tình trạng mê dù khơng phổ biến xảy nước nhiễm toan nặng - Thường có giảm thân nhiệt (song tăng thân nhiệt yếu tố gây bù nhiễm khuẩn có tình trạng nước tế bào nặng) - Sốt có nhiễm trùng - Đặc trưng thở có mùi ceton - Bệnh sử thường có sụt cân, đái nhiều, uống nhiều - Thở kiểu Kussmaul 1.7 Cận lâm sàng - Đường máu, ceton niệu khí máu ba xét nghiệm bắt buộc Ngoại cịn có xét nghệm như: - Cơng thức máu - Ure, creatinin, điện giải đồ, calcium, phosphor, magie, áp lực thẩm thấu máu Tìm nguyên nhân khởi phát như: nhiễm trùng (cấy máu, cấy nước tiểu, ure thường xuyên tăng bệnh nhân đái tháo đường nhiễm ceton cấy dịch hầu họng, X-quang , ) - K+ máu: thay đổi, nồng độ K+ máu tăng bình thường tổng lượng kali thể thiếu hụt vào khoảng – mEq/kg (do thiếu hụt insulin, tăng nồng độ thẩm thấu máu toan máu nặng kéo K+ khỏi tế bào) hạ kali máu chứng tỏ tổng lượng kali thể thiếu hụt lớn - Na+ máu: thường có giảm nồng độ Na+ máu Giảm Na+ máu do: + Mất Na+ lợi tiểu thẩm thấu nôn + Quan trọng nước di chuyển từ tế bào vào khoảng ngoại bào (nồng độ glucose máu tăng làm nồng độ thẩm thấu máu/dịch ngoại bào tăng vượt nồng độ thẩm thấu dịch nội bào, đồng thời glucose lại thâm nhập vào nội bào qua màng tế bào chậm thiếu hụt 10 insulin, làm nước di chuyển từ nội bào ngoại bào theo chênh lệch thẩm thấu) làm cho nồng độ Na+ máu hạ bị hịa lỗng Tuy nhiên, nồng độ glucose máu tăng cao làm cho nồng độ Na+ máu đo khơng xác Do nồng độ Na+ máu hiệu chỉnh theo nồng độ glucose máu sau: ◦ Mỗi 100 mg/dL (5,55 mmol/L) glucose máu tăng thêm làm giảm bớt 1,6 mEq/L Na+ máu Từ ta có cơng thức tính nồng độ Na+ máu hiệu chỉnh [Na+ hiệu chỉnh] = [Na+ máu] + 0,016 x ([glucose máu mg/dL] – 100) [Na+ hiệu chỉnh] = [Na+ máu] + 0,016 x ([glucose máu mmol/L] – 5,55) Độ thẩm thấu huyết tương thường tăng lên (lớn 290 mOsm / L) Nếu độ thẩm thấu huyết tương đo trực tiếp , tính theo cơng thức sau : độ thẩm thấu huyết tương = ( Na + K ) + BUN / + glucose / 18 Nước tiểu thẩm thấu tăng lên bệnh nhân bị ảnh hưởng - Hạ phốt-pho máu, hạ magiê máu - Tăng đường niệu gây lợi tiểu thẩm thấu nước toàn thể nặng - Tăng ure creatinin máu giảm tưới máu thận gây rối loạn chức thận - Ngay trường hợp khơng bị nhiễm trùng, cho thấy có tăng tế bào bạch cầu tính bệnh nhân Đếm WBC cao (lớn 15 X 109 / L) đánh dấu thay đổi trái gợi ý nhiễm trùng tiềm ẩn 1.8 Chẩn đoán Để chuẩn đoán bệnh ĐTĐNT ceton dưa vào lâm sàng cận lâm sàng triệu chứng cộng với cân lâm sàng là: 11 - Đường niệu, ceton niệu dương tính - Đường máu cao 11 mmol/L (có thể khơng cao số trường hợp) - PH 7,3 bicarbonate 15 mmol/l 1.9 Phân loại mức độ nặng ĐTĐNT ceton Tiêu chuẩn chẩn đoán - Nhiễm toan ceton đái tháo đường nhẹ: + pH: 7,25 – 7,3 + ceton niệu/máu: dương tính + Glucose máu: > 13,9 mmol/L (250 mg/dL) + HCO3- máu: 15 – 18 mmol/L + Nồng độ thẩm thấu huyết tương hữu dụng: bình thường/tăng + Khoảng trống anion: > 10 + Ý thức: tỉnh táo - Nhiễm toan ceton đái tháo đường trung bình: + pH: 7,0 – 7,24 + ceton niệu/máu: dương tính + Glucose máu: > 13,9 mmol/L (250 mg/dL) + HCO3- máu: 10 – < 15 mmol/L + Nồng độ thẩm thấu huyết tương hữu dụng: bình thường/tăng + Khoảng trống anion: > 12 + Ý thức: tỉnh/trạng thái ngủ gà - Nhiễm toan ceton đái tháo đường nặng: + pH: < 7,0 + eeton niệu/máu: dương tính + Glucose máu: > 13,9 mmol/L (250 mg/dL) + HCO3- máu: < 10 mmol/L 12 + Nồng độ thẩm thấu huyết tương hữu dụng: bình thường/tăng + Khoảng trống anion: > 12 + Ý thức: trạng thái li bì /hơn mê Đánh giá mức độ nước - mức độ nước Nhẹ: < 4% khơng có biểu lâm sàng Trung bình 5-7% niêm mạc miệng khô, mắt trũng Nặng >7% biểu giảm tưới máu mạch nhanh, huyết áp hạ sốc 1.10 Điều trị Quản lý ĐTĐNT ceton đơn vị chăm sóc đặc biệt 24-48 ln ln khuyến khích Khi điều trị bệnh nhân ĐTĐNT ceton, điểm sau phải xem xét giám sát chặt chẽ với hướng sau: - Đảm bảo đường thở - Bồi phục nước điện giải xem - Chỉnh đường huyết insulin - Sửa chữa rối loạn điện giải, đặc biệt tình trạng kali - Chỉnh cân acid-base - Điều trị nhiễm trùng đồng thời, có  Điều trị cụ thể - Bồi phụ dịch: + Ban đầu bồi phụ dịch nhằm làm đầy thể tích dịch lịng mạch khôi phục tưới máu thận Khi bồi phụ dịch đầy đủ với việc điều chỉnh tình trạng tăng thẩm thấu máu làm cho tình trạng glucose máu cao đáp ứng tốt với liệu pháp insulin liều thấp + Trong toan ceton đái tháo đường, tổng lượng dịch qua lợi tiểu thẩm thấu (do tăng glucose niệu) trung bình vào khoảng – lit Cùng với 13 nước, glucose niệu gây khoảng 70 mEq Na+ K+ cho lít dịch Mục tiêu bồi phụ dịch làm đầy thể tích dịch ngồi tế bào mà không gây phù não làm giảm nhanh nồng độ thẩm thấu máu + Bồi phụ dịch thường bắt đầu dung dịch muối đẳng trương (NaCl 0,9%) Dung dịch bồi phụ lại lượng dịch thiếu hụt, điều chỉnh thiếu hụt thể tích ngồi tế bào nhanh dung dịch nửa muối (NaCl 0,45%), làm giảm nồng độ thẩm thấu máu (vì có nồng độ thẩm thấu thấp máu bệnh nhân), làm giảm nồng độ glucose máu hai cách hịa lỗng tăng đào thải glucose máu qua nước tiểu tưới máu thận tăng lên + Tốc độ tối ưu truyền dung dịch muối đẳng trương tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng bệnh nhân Dịch muối đẳng trương cần truyền nhanh trường hợp bệnh nhân có sốc Trong trường hợp khơng có tổn thương tim, dịch muối đẳng trương truyền với tốc độ 10 – 15 ml/kg/giờ (khoảng 1000 ml/giờ với người nặng 70 kg) vài đầu tiên, tối đa truyền tới < 50 ml/giờ vài + Việc chọn lựa biện pháp bồi phụ dịch tùy thuộc vào tình trạng dịch thể, nồng độ điện giải máu số lượng nước tiểu Phần lớn bệnh nhân chuyển sang dùng dịch nửa muối để bồi phụ lượng nước tự bị lợi tiểu thẩm thấu, nhiên, nguy xuất phù não dễ xẩy nồng độ thẩm thấu máu giảm nhanh + Thông thường, dịch nửa muối truyền với tốc độ – 14 ml/kg/giờ phù hợp nồng độ Na+ máu hiệu chỉnh bình thường tăng; dịch muối đẳng trương truyền với tốc độ tương tự nồng độ Na+ máu hiệu chỉnh thấp + Việc bồi phụ dịch có thành cơng hay khơng dựa vào việc theo dõi thường xuyên tình trạng huyết động xét nghiệm Bồi phụ dịch để điều chỉnh thiếu hụt thể tích ước lượng thực vịng 24 14 Bệnh nhân có tổn thương thận tim, việc theo dõi thường xuyên phải thực hồi sức dịch để tránh thừa dịch điều trị + Bồi phụ thể tích dịch hiệu làm tăng mức lọc cầu thận, làm giảm nồng độ ure creatinin máu Nồng độ creatinin máu lúc đầu tăng không tương xứng với giảm mức lọc cầu thận acetoacetate làm tăng giả tạo nồng độ creatinin đo so với giá trị thực - Điều trị insulin: + Insulin làm giảm nồng độ glucose máu (chủ yếu làm giảm sản xuất glucose gan thúc đẩy sử dụng glucose ngoại vi), giảm bớt sản xuất ceton (làm giảm phân hủy lipid tiết glucagon), làm tăng sử dụng ceton Hoạt động chống phân hủy lipid insulin cần liều thấp nhiều liều làm giảm nồng độ glucose máu Do đó, với liều insulin điều chỉnh tình trạng tăng glucose máu làm bình thường hóa chuyển hóa ceton + Insulin nhanh (regular-insulin) tĩnh mạch ◦ Ngay sau truyền dịch đẳng trương làm tăng đáp ứng insulin làm giảm nồng độ thẩm thấu máu, định để trì hỗn điều trị insulin nồng độ K+ máu 3,3 mEq/L insulin làm tồi tình trạng hạ K+ máu đẩy K+ vào tế bào Truyền regular-insulin tĩnh mạch liên tục điều trị chọn (trừ giai đoạn nhiễm toan xeton đái tháo đường không biến chứng nhẹ) Vài năm trước đây, liều đơn (bolus) regular-insulin dùng trước truyền regular-insulin liều nhỏ tĩnh mạch liên tục để hoạt hóa nhanh thụ cảm thể insulin Tuy nhiên, thử nghiệm ngẫu nhiên gần cho thấy liều bolus không cần thiết truyền regular-insulin tĩnh mạch liên tục với tốc độ 0,14 đơn vị/kg/giờ (tương đương với 10 đơn vị/giờ người nặng 15 70kg) Dựa vào nghiên cứu này, nhiễm toan xeton đái tháo đường điều trị liều bolus regular-insulin tĩnh mạch (0,1 đơn vị/kg) sau truyền liên tục regular-insulin tĩnh mạch với liều 0,1 đơn vị/kg/giờ đơn truyền regular-insulin tĩnh mạch liên tục với liều 0,14 đơn vị/kg/giờ ◦ Liều thấp regular-insulin thường làm giảm bớt nồng độ glucose máu từ 2,8 – 3,9 mmol/L/giờ (50 – 70 mg/dL/giờ) Liều cao nói chung khơng tạo hiệu hạ glucose máu bật hơn, thụ cảm thể insulin bị bão hịa Nếu nồng độ glucose máu không giảm bớt xuống từ 2,8 – 3,9 mmol/L từ giá trị ban đầu tốc độ truyền regular-insulin cần tăng gấp đôi đạt giảm nồng độ glucose máu Nếu nồng độ glucose máu không giảm được, kiểm tra lại đường truyền tĩnh mạch để chắn đường truyền không bị tuột tắc làm regular-insulin bị ngồi không vào tĩnh mạch ◦ Nồng độ glucose máu giảm thực tốt giảm tác dụng insulin đơn Bồi phụ dịch ban đầu làm giảm bớt nồng độ glucose máu từ 1,9 – 3,9 mmol/L/giờ (35 – 70 mg/dL/giờ) hòa loãng máu tăng niệu tưới máu thận tăng lên ◦ Khi nồng độ glucose máu hạ xuống 11,1 mmol/L (200 mg/dL), chuyển sang truyền dung dịch muối-đường (1 thể tích glucose 5% + thể tích NaCl 0,45%) truyền tĩnh mạch giảm liều regular-insulin truyền tĩnh mạch xuống 0,02 – 0,05 đơn vị/kg/giờ nhằm trì nồng độ glucose máu vào khoảng 8,3 – 11,1 mmol/L (150 – 200 mg/dL) nhiễm toan ceton đái tháo đường hồi phục + Nhiễm toan ceton đái tháo đường cho hồi phục hoàn toàn đạt tiêu chuẩn sau: 16 ◦ Khoảng trống anion trở bình thường Tuy nhiên, đề cập trên, xeton máu xeton niệu tồn 36 việc đào thải acetone chậm Vì aceton chất trung tính mặt sinh hóa bệnh nhân gọi nhiễm toan ceton dai dẳng ◦ Bệnh nhân tỉnh táo ăn uống + Chuyển dùng insulin đa liều tiêm da đạt tiêu chuẩn sau: ◦ Nồng độ glucose máu 11,1 mmol/L (200 mg/dL) ◦ Khoảng trống anion < 12 ◦ HCO3- máu ≥ 18 ◦ pH máu tĩnh mạch > 7,3 - Bồi phụ kali: + Mất kali qua thận đường tiêu hóa góp phần vào mức độ thiếu hụt rõ rệt kali Tăng tiết kali qua thận chủ yếu niệu thẩm thấu cường aldosterone gây giảm thể tích máu + Mặc dù có thiếu hụt kali toàn thể nồng độ K+ máu thường bình thường tăng (chiếm khoảng 1/3 trường hợp) thời điểm xuất toan xeton đái tháo đường chủ yếu thiếu hụt insulin tăng nồng độ thẩm thấu máu, hai nguyên nhân gây di chuyển K+ tế bào Mặt khác, toan máu đơn khơng đóng vai trị lớn việc tăng nồng độ K+ máu kết hợp với nhiễm toan ceton đái tháo đường + Sự thay đổi phân bố K+ đảo chiều nhanh dùng insulin, gây giảm đột ngột nồng độ K+ máu Do đó, việc theo dõi cách cẩn thận nồng độ K+ máu phần điều trị nhiễm toan ceton đái tháo đường + Để dự phòng hạ K+ máu, KCl (20 – 30 mEq) thường bổ xung 17 vào dịch bồi phụ nồng độ K+ máu giảm xuống 5,3 mEq/L có lượng nước tiểu phù hợp (> 50 ml/giờ) Nếu bệnh nhân có huyết động ổn định, dung dịch nửa muối ưa chuộng thêm KCl vào dung dịch muối đẳng trương tạo dung dịch ưu trương (vì K+ có tác dụng thẩm thấu tương tự Na+) mà làm chậm điều chỉnh nồng độ thẩm thấu máu Nồng độ K+ máu nên trì khoảng – mEq/L + Cần bồi phụ K+máu khẩn cấp trường hợp bệnh nhân có thiếu hụt kali lớn (có hạ nồng độ K+ máu trước điều trị) Những bệnh nhân cần bồi phụ kali nhanh (20 – 30 mEq/giờ), thường cần tới 40 – 60 mEq/L cho vào dung dịch nửa muối Vì insulin làm tồi tình trạng hạ K+ máu điều trị insulin cần trì hỗn nồng độ K+ máu lớn 3,3 mEq/L để tránh rối loạn nhịp tim, ngừng tim, yếu liệt hô hấp - Bồi phụ kiềm (bicarbonate): + Cịn bàn cãi không hiệu nguy gây hại, đặc biệt trẻ em Biến chứng bồi phụ kiềm bao gồm nhiễm toan tế bào, tổn thương oxy hóa tổ chức hạ K+ máu + Chỉ cân nhắc bồi phụ kiềm trường hợp sau: ◦ Bệnh nhân có pH máu động mạch < làm giảm sức co bóp tim giảm giãn mạch gây tổn thương tưới máu mơ nhiều (với pH máu động mạch > 7, phần lớn chuyên gia cho điều trị bicarbonate không cần thiết điều trị insulin đơn giải hầu hết nhiễm toan chuyển hóa) ◦ Bệnh nhân có tăng K+ máu nguy hiểm, sử dụng bicarbonate bệnh nhân toan máu đẩy K+ vào tế bào làm giảm nồng độ K+ máu + Bicarbonate khuyến cáo sử dụng pH máu động mạch < 6,9 (hịa lỗng 100 mEq NaHCO3 400 ml nước vô khuẩn với 20 mEq KCl, 18 nồng độ K+ máu < 5,3 mEq/L, truyền tĩnh mạch qua khoảng thời gian Nhắc lại liều bicarbonate pH máu động mạch > theo dõi sát nồng độ K+ máu) - Bồi phụ phốt-pho: + Thiếu hụt phốt-pho toàn thể gặp phổ biến đái tháo đường khơng kiểm sốt nồng độ phốt-pho máu lúc đầu bình thường tăng di chuyển phốt-pho ngồi tế bào Vì có cân kali nên thiếu hụt phốt-pho không biểu nhanh sau bắt đầu điều trị insulin, thường dẫn tới hạ phốt-pho máu mà thường không biểu triệu chứng + Sụt giảm nồng độ phốt-pho máu điều trị toan xeton đái tháo đường cấp tính, tự giới hạn, thường khơng phối hợp với thiếu hụt phốt-pho rõ tác dụng bất lợi Tan máu có chứng mặt lâm sang tiêu vân với biểu myoglobin niệu biến chứng gặp hạ phốt-pho máu + Một vài nghiên cứu ngẫu nhiên tiến cứu bệnh nhân toan ceton đái tháo đường không cho thấy tác dục có ích việc bồi phụ phốt-pho lên khoảng thời gian nhiễm toan xeton, liều insulin yêu cầu, tốc độ giảm nồng độ glucose máu, tỷ lệ mắc bệnh tử vong Hơn nữa, bồi phụ phốt-pho có tác dụng bất lợi hạ calci máu, hạ magiê máu + Bồi phụ phốt-pho không khuyến cáo sử dụng cách thường quy điều trị nhiễm toan ceton đái tháo đường tăng thẩm thấu máu đái tháo đường Tuy nhiên, để tránh yếu liệt tim xương ức chế hô hấp hạ phốt-pho máu, bồi phụ phốt-pho cách cẩn thận định bệnh nhân xuất rối loạn chức tim, thiếu máu tan máu, ức chế hô hấp, trường hợp nồng độ phốt-pho máu < 1,0 mg/dL (0,32 mmol/L) Khi cần, 20 – 30 mEq posstasium phosphate 19 bổ xung vào dịch bồi phụ - Kháng sinh có diện nhiễm trùng, sử dụng kháng sinh thích hợp hướng dẫn kết nghiên Bắt đầu từ thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm nghi ngờ nhiễm trùng trở kết cấy máu 1.11 THEO DÕI - Theo dõi dấu hiệu sống thường xuyên - Theo dõi điện tâm đồ (thời gian QRS, hình thái sống T) - Điện giải huyết xác định 1-2 h bệnh nhân ổn định, sau 4-6 h - Theo dõi nồng độ glucose máu 1-2 h bệnh nhân ổn định, sau 4-6 h - Theo dõi đặc trưng chuyển hóa bản, magiê, phốt-pho giờ/lần - Beta-hydroxybutyrate (không phát xét nghiệm ceton) chuyển thành acetoacetate trình điều trị nhiễm toan ceton đái tháo đường Nếu ceton theo dõi thường xun thấy tình trạng nhiễm xeton máu tồi Vì vậy, khoảng trống anion có ý nghĩa việc theo dõi cải thiện tình trạng toan-kiềm - Phù não hậu nghiêm trọng, chí gây tử vong, trình điều trị nhiễm toan xeton đái tháo đường Biện pháp tôt để dự phịng đảm bảo nồng độ thẩm thấu khơng điều chỉnh nhanh không sử dụng natribicarbonate 20 TÀI LIỆU THẢM KHẢO Levitsky, L Death from diabetes (DM) in hospitalized children (19701988) Pediatr Res 1991; 29:A195 Edge JA, Ford-Adams ME, Dunger DB Causes of death in children with insulin dependent diabetes 1990-96 Arch Dis Child 1999;81(4):318 Curtis JR, To T, Muirhead S, Cummings E, Daneman D Recent trends in hospitalization for diabetic ketoacidosis in ontario children Diabetes Care 2002;25(9):1591 Newton CA, Raskin P Diabetic ketoacidosis in type and type diabetes mellitus Arch Intern Med 2004; 164:1925-1931 Bowden SA, Duck MM, Hoffman RP Young children (111112 yr) with type diabetes mellitus have low rate of partial remission: diabetic ketoacidosis is an important risk factor Pediatr Diabetes 2008 Jun 9(3 Pt 1):197-201 Usher-Smith JA, Thompson MJ, Sharp SJ, Walter FM Factors associated with the presence of diabetic ketoacidosis at diagnosis of diabetes in children and young adults: a systematic review BMJ 2011 Jul 343:d4092 Lin SF, Lin JD, Huang YY Diabetic ketoacidosis: comparisons of patient characteristics, clinical presentations and outcomes today and 20 years ago Chang Gung Med J 2005 Jan 28(1):24-30 Abbas E Kitabchi, et al., “Clinical features and diagnosis of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults”, Uptodate.com (version 17.3: September 2009) 21 Abbas E Kitabchi, et al., “Treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults”, Uptodate.com (version 17.3: October 2009) 10 Aldo A Rossini, et al., “Diabetic coma”, Irwin and Rippe’s intensive care medicine, 6th Edition, Coppyright @ 2008 Lippincott Williams and Wilkins, pp 1257-1271 11 John B Buse, “Diabetic ketoacidosis, hyperglycemic hyperosmolar nonketotic coma, and hypoglycemia”, Principles of critical care, 3rd Edition, Coppyright @ 2005 Mcgraw-Hill companies, pp 1209-1217 12 Steve Skjei, “Diabetic ketoacidosis in adults”, Critical care: just the facts, 1st Edition, Coppyright 2007 Mcgraw-Hill companies, pp 292293  ... sàng, cân lầm sàng cách điều trị đái tháo đường nhiễm toan ceton? ?? nêu mục tiêu sau : Trình lâm sàng cận lâm sàng đái tháo đường có nhiễm toan ceton Trình cách điều trị đái tháo đường nhiễm toan ceton. .. sinh lý đái tháo đường có nhiễm toan ceton Đái tháo dường có nhiễm toan ceton (ĐTĐNT ceton) biến chứng đe dọa cấp tính bệnh tiểu đường ĐTĐNT ceton chủ yếu xảy bệnh nhân bị bệnh tiểu đường type... Bệnh nhân đái tháo đương Trước điều trị sau điều trị đái tháo đường typ 1.3 Nguyên nhân ĐTĐNT ceton nhiễm trùng (40 %), bỏ qua điều trị insulin (25 %), chẩn đốn, trước chưa biết bệnh tiểu đường (15