Nghiên cứu biến đổi huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp biến chứng nhồi máu não bằng theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ

Bài viết trình bày đánh giá sự biến đổi huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp biến chứng nhồi máu não giai đoạn cấp và xác định tỷ lệ giảm, không giảm huyết áp ban đêm và vọt huyết áp sáng sớm bằng kỹ thuật theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ.

NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP BIẾN CHỨNG NHỒI MÁU NÃO BẰNG THEO DÕI HUYẾT ÁP LƯU ĐỘNG 24 GIỜ Cao Thúc Sinh*, Huỳnh Văn Minh**, Trần Văn Huy*** * Đại học Y khoa Vinh, ** Đại học Y-Dược Huế, *** BVĐK Khánh Hoà Tóm tắt Mục tiêu: Đánh giá biến đổi huyết áp bệnh nhân tăng huyết áp biến chứng nhồi máu não giai đoạn cấp xác định tỷ lệ giảm, không giảm huyết áp ban đêm vọt huyết áp sáng sớm kỹ thuật theo dõi huyết áp lưu động 24 Đối tượng phương pháp: 98 bệnh nhân chẩn đoán tăng huyết áp biến chứng nhồi máu não mang máy huyết áp lưu động 24 (ABPM) giai đoạn cấp, khoảng cách đo ban ngày (6 am-10 pm) 30 phút/lần, ban đêm (10 pm-6 am) 60 phút /lần Kết quả: Huyết áp bệnh nhân THA biến chứng nhồi máu não giai đoạn cấp cao vào 17-18 giờ, 5-6 giờ, 6-7 sáng, thấp vào 13-14 1-3 sáng Tỷ lệ không giảm huyết áp ban đêm bệnh nhân THA biến chứng nhồi máu não 89,8% (88 BN), có giảm 10,2 % (10 BN) Tỷ lệ có vọt HA sáng sớm 63,5% (54 BN) Kết luận: Huyết áp bệnh nhân THA biến chứng nhồi máu não dao động, có nhiều THA ngày Tỷ lệ không giảm HA ban đêm bệnh nhân THA biến chứng nhồi máu não cao người bình thường người tăng huyết áp đơn Vọt HA sáng sớm nguyên nhân gây đột quỵ nhồi máu não Bởi nên áp dụng kỹ thuật theo dõi HA lưu động 24 BN nhồi máu não đặc biệt nhồi máu não THA Abstract STUDY OF BLOOD PRESSURE 'S VARIATION IN HYPERTENSIVE PATIENT COMPLICATING ISCHEMIC STROKE BY AMBULATORY BLOOD PRESSURE MONITORING Objectives: Evaluation of blood pressure's variation in hypertensive patients complicating ischemic stroke in acute phrase and definition of dipper, non-dipper ratio; morning surge by ambulatory blood pressure monitoring Methods: 98 hypertensive patient complicating the cerebral ischemic stroke take ABPM s' machine in acute phrase, 30 minutes interval for during daytime(6am-10pm) and 60 minutes interval overnight (10pm-6am) Results: Blood pressure in hypertensive patients complicating the cerebral infarction in acute phase peak in 17-18 hours, 5-6 hours, 6-7 am and lowest in 13-14 hours and 1-3 in the morning The non-dipper rate in hypertensive patients complicating the cerebral infarction was 89.8% (88 patients), dipper rate was 10.2% (10 patients) The early morning surge of blood pressure rate was 63.5% (54 patients) Conclusion: Blood pressure in hypertensive patient complicating cerebral infraction was variation, it has many attacts of hypertension during the day The non-dipper rate in hypertensive patient complicating the cerebral infraction was higher than in normal and alone hypertensive people The early morning surge is one of the causes of cerebral ischemic stroke Should therefore apply the ABPM technique in patient with cerebral infraction, particularly cerebral infraction due to hypertension Keywords: ABPM (ambulatory blood pressure monitoring), hypertension, Dipper, nondipper, morning surge, cerebral ischemic stroke, I ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mach máu não gánh nặng toàn cầu[15], 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, đứng sau bệnh tim mạch ung thư Theo thống kê TCYTTG năm 2001 ước tính có 5,5 triệu người tử vong tai biến mạch máu não toàn giới tương đương 9,6% tử vong chung Hai phần ba tử vong nước phát triển 40% tử vong người trước 70 tuổi.[15] Ở Việt Nam, năm gần đây, tỷ lệ tai biến mạch máu não có chiều hướng gia tăng cướp sinh mạng nhiều người để lại di chứng nặng nề gây thiệt hại to lớn cho gia đình xã hội Theo thống kê bệnh viện tuyến huyện, tỉnh qua thời kỳ 3-5 năm cho thấy tỷ lệ bệnh nhân vào điều trị nội trú tăng 1,7-2,5 lần Nhồi máu não thể bệnh chiếm tỷ lệ 80% tai biến mạch máu não[15], nguyên nhân chủ yếu tăng huyết áp vữa xơ động mạch Sau bị nhồi máu não huyết áp bệnh nhân thường tăng so với trước sau có xu hướng giảm dần, số trường hợp trở bình thường sau tuần Do việc theo dõi huyết áp chặt chẽ tuần đầu sau vào viện để biết diễn biến huyết áp theo nhịp sinh học ngày đêm giúp thầy thuốc lâm sàng định dùng thuốc hay không, vào thời điểm lựa chọn thuốc phù hợp nhằm kiểm soát tốt huyết áp điều trị Bởi tiến hành đề tài với mục tiêu: Đánh giá biến đổi huyết áp nhồi máu não giai đoạn cấp kỹ thuật theo dõi huyết áp lưu động 24 Xác định tỷ lệ giảm, không giảm ban dêm vọt huyết áp sáng sớm bệnh nhân tăng huyết áp biến chứng nhồi máu não II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân: 98 bệnh nhân (BN) chẩn đoán THA biến chứng nhồi máu não, giai đoạn cấp ( 0,05 3.2 BIẾN ĐỔI HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN THA BIẾN CHỨNG NMN 3.2.1 Biến đổi huyết áp theo ngày Bảng 3.3 Huyết áp TS tim theo ngày BN NMN Giờ HATT HATTr TS tim 6-7 7-8 8-9 9-10 10-11 11-12 12-13 13-14 14-15 15-16 16-17 17-18 18-19 19-20 X ± SD 154 ± 26 150 ± 24 151 ± 23 154 ± 24 154 ± 24 154 ± 28 149 ± 24 147 ± 25 149 ± 24 154 ± 26 156 ± 27 159 ± 30 156 ± 26 153 ± 27 X ± SD 91 ± 15 88± 15 89 ± 14 91 ± 13 89 ± 13 90 ± 15 87 ± 15 85 ± 15 87 ± 15 91 ± 16 92 ± 15 93 ± 18 91 ± 16 90 ± 16 X ± SD 75 ± 14 77 ± 16 76 ± 14 75 ± 15 76 ± 14 78 ± 15 76 ± 14 76 ± 14 77 ± 13 78 ± 16 78 ± 15 78 ± 15 78 ± 14 78 ± 15 20-21 21-22 22-23 23-24 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 154 ± 23 156 ± 27 148 ± 26 149 ± 26 148 ± 27 147 ± 27 147 ± 28 145 ± 26 148 ± 28 149 ± 26 91 ± 14 90 ± 16 87 ± 15 88 ± 18 87 ± 17 87 ± 16 87 ± 16 87 ± 16 86 ± 15 90 ± 17 76 ± 14 75 ± 14 71 ± 14 72 ± 14 72 ± 14 71 ± 13 70 ± 12 70 ± 13 70 ± 13 72 ± 14 Huyết áp TT HATTr > 130/80mmHg tất ngày Độ lệch chuẩn (SD) tất >15 mmHg HATT >10mmHg với HATTr Tần số tim thường xuyên > 70 ck/ phút tất ngày Độ lệch chuẩn TS tim tất >10 ck/phút 165 HATT 160 155 150 145 140 6- 6, 59 78h 89h 910 10 h -1 11 h -1 12 h -1 13 h -1 14 h -1 15 h -1 16 h -1 17 h -1 18 h -1 19 h -2 20 h -2 21 h -2 22 h -2 3h 23 -0 h 01h 12h 23h 34h 45h 56h 135 Biểu đồ 1: Diễn biến HATT theo ngày 95 90 85 HATTr TST 80 75 70 65 60 -6 6,59 -8 9h -10 11h -12 13h -14 15h -16 17h -18 19h -20 21h -22 23h 0-1h 2-3h 4-5h Biểu đồ Diễn biến huyết áp TTr TS tim theo thời gian ngày Huyết áp BN NMN giai đoạn cấp có nhiều đỉnh cao, dao động nhiều THA ngày Cao vào thời điểm 17-18 giờ, 5-6 giờ, 6-7 sáng Thấp vào thời điểm 13-14 1-3 sáng BN ngủ 3.2.2 Tỷ lệ có giảm, khơng giảm HA ban đêm Bảng 3.4 Tỷ lệ có, khơng giảm HA ban đêm Nữ Biến số Chung Nam n % n % n % Có giảm HA ban đêm* 10 10,2 9,4 11,2 Không giảm HA ban đêm* 88 89,8 58 90,6 30 88,2 Tổng n=98 100 64 100 34 100 p p* 0,05 Tỷ lệ BN không giảm HA ban đêm cao tỷ lệ có giảm HA ban đêm, kể nam nữ Tỷ lệ BN có giảm khơng giảm HA ban đêm nam nữ không khác Bảng 3.5 Tỷ lệ có, khơng giảm HA ban đêm theo nhóm tuổi Biến số 40- 59 60-79 ≥ 80 n % n % n % Có giảm HA ban đêm* 14,7 8,2 0,0 Không giảm HA ban đêm* 29 85,3 56 91,8 100 Tổng 34 100 61 100 100 p p* 0,05 Tỷ lệ BN khơng giảm HA ban đêm cao tỷ lệ có giảm HA ban đêm độ tuổi Tỷ lệ BN có giảm khơng giảm HA ban đêm độ tuổi tương đương Bảng 3.6: Tỷ lệ có, khơng giảm HA BĐ theo GĐ THA GĐ I GĐII GĐ III Tổng Biến số n % n % n % Có giảm HA ban đêm* 13,2 7,7 8,8 10 Không giảm HA ban đêm* 33 86,8 24 92,3 31 91,2 88 Tổng 38 100 26 100 34 100 98 p p* 0,05 Tỷ lệ BN không giảm HA ban đêm cao tỷ lệ có giảm HA ban đêm giai đoạn THA Tỷ lệ BN có giảm, không giảm HA ban đêm giai đoạn THA không khác 3.2.3.Tỷ lệ xuất vọt HA sáng sớm Bảng 3.7 Tỷ lệ xuất vọt HA sáng sớm BN NMN Nữ Biến số Chung Nam n % n % n % Có vọt HA sáng sớm* 54 65,3 36 56,3 18 52,9 Không vọt HA sáng sớm* 44 34,7 28 43,7 16 47,1 Tổng 98 100 64 100 34 100 p p*=0,0025 p > 0,05 Tỷ lệ BN có vọt HA sáng sớm cao tỷ lệ có vọt HA sáng sớm Tỷ lệ BN có vọt khơng vọt HA sáng sớm nam nữ không khác Bảng 3.8 Tỷ lệ vọt HA sáng sớm BN NMN theo GĐ THA GĐ I GĐII GĐ III Tổng Biến số n % n % n % Có vọt HA sáng sớm 15 28,0 14 26 25 46,0 54 (100%) Không vọt HA sáng sớm* 23 52,2 12 27,2 20,4 44(100%) Tổng 38 26 34 98 p p > 0,05 Tỷ lệ BN có vọt khơng vọt HA sáng sớm không khác giai đoạn THA IV BÀN LUẬN 4.1 Biến đổi HA bệnh nhân nhồi máu não THA 4.1.2 Biến đổi HA theo thời gian ngày Số liệu bảng 3.3 cho thấy: Huyết áp TT HATTr BN nhồi máu não thường xuyên > 130/80mmHg tất ngày kể ngủ từ 22 đêm- 6giờ sáng hôm sau Hiện tượng chứng tỏ HA BN nhồi máu não thường xuyên giữ mức cao ngày để đảm bảo lưu lượng máu não Độ lệch chuẩn (SD) tất >15 mmHg HATT >10mmHg với HATTr cho thấy HA dao động BN nhồi máu não Tần số tim thường xuyên > 70 l/phút tất ngày kể ban đêm từ 22 đêm-6 sáng lúc BN ngủ Độ lệch chuẩn tất >10 nhịp/phút cho thấy nhịp tim bệnh nhân THA biến chứng nhồi máu não dao động với giao động HA Biểu đồ 3.1 3.2 cho thấy: Huyết áp BN THA biến chứng NMN giai đoạn cấp có nhiều đỉnh cao, dao động nhiều THA ngày Thời điểm 6-7 HA tăng lên sau giảm xuống vào thời điểm 7-8 lại tăng lên vừa phải 9-10 giờ, tiếp HA giảm xuống vào lúc BN ngủ trưa 13-14 giờ, sau vào buổi chiều HA vọt lên nhanh cao vào thời điểm 17-18 sau có giảm xuống lại cao lên vào 21-22 giờ, sau thấp dần sau 23 BN ngủ thấp vào thời điểm 2-3 sáng lại tăng vọt lên vào sáng sớm 5-6giờ Như diễn biến HA ngày có thời điểm cao thời điểm thấp vào lúc ngủ Huyết áp biến đổi theo thời gian, chu kỳ thức ngủ, hoạt động, trạng thái tâm lý thể Nghiên cứu Huỳnh Văn Minh, Cao Thúc Sinh cộng [3] Đại học Y khoa Huế (2003-2006) cho thấy: người bình thường BN THA (khơng bị nhồi máu não), huyết áp thay đổi ngày theo thời điểm, cao vào 9-11 sáng, buổi trưa từ 12-14 có giảm xuống, buổi chiều lại tăng lên cao vào khoảng 17-19 giờ, sau bắt đầu giảm từ 22 thấp 1-3 sáng sau từ sáng bắt đầu tăng trở lại bắt đầu chu kỳ Tần số tim ngày diễn biến tương tự HA Ở BN nhồi máu não THA, huyết áp thấp xuống thời điểm giống người bình thường người THA đơn 13-14 2-3 sáng có nhiều đỉnh cao ngày, có thời điểm giống người bình thường người THA 9-11 sáng 17-18 chiều có thêm thời điểm HA tăng 21-22 giờ, 5-6 6-7 Diễn biến HA có liên quan đến xuất biến cố tim mạch vào Nghiên cứu tiến cứu A Gupta H Shetty bệnh viện miền tây xứ Wales [6] 132 BN đột quỵ nhập viện biến đổi nhịp ngày đêm đột quỵ cho thấy có đến 40% nguy cao nhồi máu tim, 29% nguy cao tử vong tim, 49% tăng nguy đột quỵ có 47% bị đột quỵ từ giờ-12 Ngược lại báo cáo khác [6] khả đột quỵ cao xẩy từ 22 -2 sáng Tần suất đột quỵ THA cao vào giờ-12 22 giờ-2 sáng có liên quan đến tượng khơng giảm HA ban đêm vọt HA sáng sớm, vấn đề thể qua bảng 3.7 đề cập 4.2 Tỷ lệ có, khơng giảm HA ban đêm; tải HA vọt HA sáng sớm 4.2.1 Tỷ lệ có giảm, khơng giảm HA ban đêm Số liệu bảng 3.4, 3.5, 3.6 cho thấy, BN THA bién chứng nhồi máu não, tỷ lệ có giảm HABĐ 10,2% (10 BN), tỷ lệ BN không giảm HABĐ chiếm tới 89,8 (88 BN) Trong có số BN đảo ngược HA, nghĩa trung bình HA ban đêm cao ban ngày dipper mang giá trị (-) Điều lý giải có tỷ lệ BN bị TBMMN vào ban đêm Hiện tượng giảm hay không giảm (dipper hay non-dipper) nhiều nghiên cứu nước nước đề cập Nghiên cứu Nguyễn Hữu Trâm Em[1] 100 người bình thường 52 người THA cho thấy , người bình thường tỷ lệ khơng giảm HABĐ 61%, người THA 63,5% Tỷ lệ không giảm HABĐ tăng dần theo độ tuổi BN THA Nghiên cứu Cao Thúc Sinh [4] cho thấy người bình thường, tỷ lệ có giảm HABĐ 56,7%, không giảm 43,3%; người THA tỷ lệ 60% 40% , kết so sánh thống kê cho thấy khơng có khác tỷ lệ có giảm khơng giảm HA ban đêm đối tương nghiên cứu; khơng có khác tỷ lệ người bình thường người THA Nghiên cứu Hatem Fahan cộng [10]: "so sánh theo dõi HA lưu động 24 đo HA phòng khám đánh giá nguy điều trị THA" Oman năm 2010 104 BN THA cho thấy, tỷ lệ không giảm HABĐ người THA 64,4% Nghiên cứu S Jain cộng (2004) Ấn Độ [14] đánh giá "rối loạn nhịp ngày đêm huyết áp đột quỵ não cấp" 50 BN (26 nam, 24 nữ, tuổi trung bình 57±11,5), đo HA lưu động vòng 120 sau khởi phát đột quỵ cho thấy, tỷ lệ không giảm HABĐ 88% (44 BN), có giảm 12% (6 BN) Kết nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ BN không giảm HABĐ cao có giảm HA BĐ ( 89,8%, 88 BN < > 10,2%, 12 BN; p < 0,001) Hai tỷ lệ không khác biệt nam nữ; độ tuổi theo giai đoạn THA 4.2.3 Tỷ lệ vọt HA sáng sớm Số liệu nghiên cứu bảng 3.10 cho thấy tỷ lệ có vọt HA sáng sớm BN nhồi máu não THA 65,3% (54 BN) Hiện tượng vọt HA sáng sớm nguyên nhân gây đột quỵ nhồi máu não hay chảy máu não, điều giải thích đột quỵ thường xẩy vào sáng sớm BN nhập viện từ 6giờ-12giờ chiếm 47% [6] Ở đa số người bình thường, huyết áp biến đổi theo thời gian ngày, cao vào lúc 17-18giờ thấp vào lúc nửa đêm từ 1-2 Từ sáng trở HA tăng nhẹ HATT TTr, bắt đầu tăng dần từ 4giờ để đạt đến mức độ ban ngày, đa số trường hợp tăng HATT TTr 20/15mmHg 140/90 mmHg Vọt HA sáng sơm xác định HA tăng lên từ lúc thấp trình ngủ đến trung bình sau thức giấc Nghiên cứu K.Madin cộng Anh [12] 1187 đối tượng, tuổi trung bình 59,3 cho thấy, tỷ lệ vọt HA sáng sớm 47,09% (559 BN) Kario cộng Nhật Bản [13] người cao tuổi có vọt HA sáng sớm có tỷ lệ cao nhồi máu não đa ổ (57% so với chứng 33% p=0,001) có tỷ lệ đột quỵ cao (19% so với 7,3%, p = 0,004) Nghiên cứu Redon cộng sự[12] rằng, BN điều trị, THA buổi sáng chiếm tỷ lệ từ 52-72% Vọt HA sáng sớm THA buổi sáng yếu tố làm tăng tình trạng tử vong tỷ lệ tử vong tim mạch đầu buổi sáng V KẾT LUẬN Qua theo dõi HA máy đo lưu động 24 98 bệnh nhân tăng huyết áp biến chứng nhồi máu não giai đoạn cấp rút số kết luận sau đây: 1) Huyết áp nhịp tim bệnh nhân nhồi máu não có nhiều thời điểm cao ngày, dao động nhiều khác với người bình thường người THA đơn 2) Ở bệnh nhân THA biến chứng nhồi máu não, tỷ lệ người không giảm HA ban đêm chiếm tỷ lệ cao người có giảm HA ban đêm, cao người bình thường người THA đơn Đó yếu tố tiên lượng bệnh tim mạch Hiện tượng vọt HA sáng sớm nguyên nhân gây TBMMN nhồi máu 3) Việc theo dõi huyết áp lưu động 24 cần thiết để theo dõi, đánh giá tiên lượng giúp kiểm soát huyết áp bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Hữu Trâm Em cộng (2002), khảo sát nhịp sinh học huyết áp kỹ thuật theo dõi huyết áp 24 giờ, Kỷ yếu Hội nghị Tim mạch quốc gia lần thứ IX, tháng 4/2002 Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam (2008), khuyến cáo 2008 bệnh lý tim mạch chuyển hoá, trang 243, NXB Y học, TP Hồ Chí Minh Huỳnh Văn Minh, Cao Thúc Sinh cộng (2007), Áp dụng kỹ thuật theo dõi huyết áp lưu động 24 Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế từ 2003-2006, Tạp chí Tim mạch Việt Nam số 47 tháng 8/2007 Cao Thúc Sinh (2005), Nghiên cứu biến thiên huyết áp bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát kỹ thuật Holter huyết áp 24 giờ, Luận án chuyên khoa cấp II, Đại học Y huế Critina Sieria (2011), Associations between Ambulatory Blood Pressure Parameters and Cerebral White Matter Lesions, International Journal of Hypertension 2011 A Gupta; H Shetty (2005), Circadian Variation in Stroke a Prospective Hospital-Based Study, Posted: 11/11/2005;IntJ Clin Pract 2005;59(11):1272-1275 Eoin O' Brien (2003), Ambulatory blood Pressure monitoring in the management of hypertension, Heart 2003 Eoin O' Brien (2007), is the case for ABPM as a routine investigation in clinical practice not overwhelming, Hypertension AHA ESH/ESC (2003), “2003 european Society of Hypertension- european Society of Cardiologie guidelines for the management of arterial hypertension”, Journal of Hypertension 2003,21: 1011-1053 10 Hatem Farhan et al (2010), Comperative study of ambulatory blood pressure monitoring and blood pressure measurement in the risk assessement and management of hypertension, Sultan Qaboos University Medical Journal, Muscat, Oman 11 P, Iqbal and Louise Stevenson (2011), Cardiovascular Outcomes in Patient with Normal and Abnormal 24- Hour Ambulatory Blood Pressure Monitoring, International Journal of Hypertension 2011 12.K Madin and P Iqbal (2006), Twenty four hour ambulatory bloodpressure monitoring: a new tool for determining cardiovascular prognostic, PupMed 2006 13 Kario K (2006), Blood pressure variation and cardiovascular risk in hypertension, Division of Cardiovascular Medicine, Department of Medicine, Jichi Medical School 14 S Jain and al (2004), Loss of cicardian rhythm of blood pressure following acute stroke, BioMed Central Neutrol 2004 15 WHO (2000), Global burden of diseases – GBD 2000  ... huyết áp sáng sớm bệnh nhân tăng huyết áp biến chứng nhồi máu não II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân: 98 bệnh nhân (BN) chẩn đoán THA biến chứng nhồi máu não, ... bệnh nhân vào điều trị nội trú tăng 1,7-2,5 lần Nhồi máu não thể bệnh chiếm tỷ lệ 80% tai biến mạch máu não[ 15], nguyên nhân chủ yếu tăng huyết áp vữa xơ động mạch Sau bị nhồi máu não huyết áp. .. huyết áp điều trị Bởi tiến hành đề tài với mục tiêu: Đánh giá biến đổi huyết áp nhồi máu não giai đoạn cấp kỹ thuật theo dõi huyết áp lưu động 24 Xác định tỷ lệ giảm, không giảm ban dêm vọt huyết