Nghiên cứu đặc điểm nhiễm trùng ở bệnh nhân lơxêmi cấp người lớn tại viện huyết học truyền máu TW từ tháng 1 6 2014

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lơxêmi cấp (LXM cấp) nhóm bệnh ác tính hệ tạo máu Đặc trưng chủ yếu tăng sinh, tích luỹ tế bào non – ác tính hệ tạo máu (tế bào blast) tuỷ xương máu ngoại vi Tế bào ác tính lấn át, ức chế q trình sinh sản biệt hố tế bào bình thường tuỷ xương LXM cấp nhóm bệnh thường gặp bệnh máu ác tính [1],[2] Ở Việt Nam, LXM cấp chiếm 21% bệnh máu Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 1979 – 1984 chiếm 39,2% giai đoạn 1997 – 1999 [1] Tại viện Huyết học - Truyền máu Trung ương giai đoạn 2010 – 2012, LXM cấp nhóm bệnh ác tính có tỷ lệ số lượt bệnh nhân vào điều trị cao chiếm 41,5% bệnh máu ác tính, nhóm bệnh có số ngày điều trị trung bình cao (20,7 ngày) [3] Lơxêmi cấp điều trị đa hoá trị liệu, có khơng phối hợp với ghép tế bào gốc tạo máu Việc điều trị LXM cấp đạt thời gian lui bệnh kéo dài, mang lại hy vọng sống cho nhiều bệnh nhân không may bị bệnh Các thuốc chống ung thư tiêu diệt khối tế bào blast đồng thời gây tổn thương nặng nề cho quan thể, tuỷ xương Vì vậy, trình điều trị đặc hiệu chống ung thư cần nâng đỡ tốt khả tạo máu để tránh tình trạng nhiễm trùng, xuất huyết cho bệnh nhân Bệnh nhân LXM cấp dễ bị nhiễm trùng bị rối loạn hệ miễn dịch thể Giảm bạch cầu hạt trung tính (BCHTT) LXM cấp tổn thương hệ thống miễn dịch Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng, có khoảng 80% bệnh nhân có số lượng bạch cầu hạt trung tính < 500 tế bào/mm3 có giai đoạn sốt, số lượng bạch cầu hạt trung tính < 100 tế bào/mm3 có nhiễm trùng huyết tăng nguy nhiễm trùng [4],[5].Ngày nay, có nhiều tiến hiểu biết bệnh sinh, phương tiện chẩn đoán, phương tiện hồi sức, kháng sinh hệ nhiễm trùng nguyên nhân tử vong bệnh nhân LXM cấp [6],[7],[8],[9] Vì vậy, việc dự phịng, phát sớm khống chế nhiễm trùng đóng vai trị quan trọng chăm sóc hỗ trợ nhóm bệnh nhân Mơi trường điều trị bệnh viện khác nhau, mơ hình vi khuẩn giai đoạn có khác Việc dự đoán nguyên nhân nhiễm trùng giúp bác sỹ điều trị đưa định sớm liệu pháp điều trị kháng sinh cho bệnh nhân Để hỗ trợ việc phát kiểm sốt tình trạng nhiễm trùng góp phần nâng cao hiệu điều trị nhóm bệnh nhân này, tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm nhiễm trùng bệnh nhân lơxêmi cấp người lớn Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương từ tháng đến tháng năm 2014” với mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng xét nghiệm nhiễm trùng bệnh nhân lơxêmi cấp người lớn Xác định số yếu tố liên quan đến nhiễm trùng bệnh nhân lơxêmi cấp người lớn CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đại cương bệnh lơxêmicấp 1.1.1 Định nghĩa Lơxêmi cấp nhóm bệnh ác tính hệ tạo máu với đặc trưng chủ yếu tăng sinh, tích luỹ tế bào non – ác tính hệ tạo máu (tế bào blast) tuỷ xương máu ngoại vi Tế bào ác tính lấn át ức chế q trình sinh sản biệt hố tế bào tạo máu bình thường tuỷ xương LXM cấp chia làm nhóm chính: LXM cấp dịng tuỷ (Acute Myelogenous Leukemia - AML) LXM cấp dòng lympho (Acute Lymphoblastic Leukemia: ALL) [10] 1.1.2 Bệnh nguyên Hiện nay, nguyên nhân gây bệnh LXM cấp chưa xác định cách xác Yếu tố di truyền, thuốc, yếu tố môi trường, virus đề cập đến yếu tố nguy gây bệnh 1.1.2.1 Yếu tố di truyền a Yếu tố gia đình: Nhiều tác giả nghiên cứu tính chất gia đình bệnh nhân LXM Lichtman nhận xét trẻ em sinh đơi, trẻ bị LXM tháng khả trẻ bị bệnh 20%; anh chị em ruột trẻ bị bệnh có nguy mắc bệnh tăng lần so với trẻ bình thường German cho bệnh ung thư có tính chất gia đình [1],[11],[12] b Bệnh di truyền: Tỷ lệ mắc bệnh LXM cấp nhóm bệnh di truyền Down, Klinefelter, Fanconi cao so với nhóm khơng có bệnh di truyền Hoffbrand thấy bệnh nhân bị hội chứng Down có nguy mắc LXM cao người bình thường từ 20-40 lần [12] Ở Việt Nam nghiên cứu nhiễm sắc thể bệnh nhân LXM cấp, tác giả thường gặp bệnh nhân có bất thường nhiễm sắc thể bẩm sinh dạng hoà hợp tâm, dạng khơng có biểu lâm sàng Người bệnh có bất thường NST bất thường cân bằng, không thêm vật liệu di truyền [11],[13] 1.1.2.2 Yếu tố môi trường - Tia xạ: Tỷ lệ mắc bệnh LXM cấp nhóm nạn nhân sống sót sau vụ nổ bom hạt nhân Hirosima Nagazaki cao gấp 20 lần so với nhóm chứng Qua số cơng trình nghiên cứu, tác giả nhận thấy việc sử dụng tia xạ để điều trị số bệnh lành tính viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, u tuyến giáp làm tăng nguy xuất bệnh LXM cấp [2],[11] - Các chất hoá học: Việc sử dụng thường xuyên chất hoá học benzen, thorotrast, thuốc trừ sâu, thuốc điều trị ung thư làm cho nguy xuất LXM cấp tăng cao Hiện LXM cấp liên quan đến điều trị hoá chất chiếm 10-15% tổng số LXM cấp Bệnh LXM cấp thứ phát liên quan đến điều trị hoá chất thường sau tình trạng rối loạn sinh tuỷ có biểu lâm sàng tiên lượng khác với LXM cấp nguyên phát [11] 1.1.2.3 Virus Các virus gây ung thư có bệnh máu ác tính chứng minh qua thực nghiệm súc vật Nhiều nghiên cứu diễn biến lâm sàng người nhiễm virus cho thấy tỷ lệ mắc ung thư người mắc số virus viêm gan cao người khác Người ta thấy virus HTLV1 (human T lymphotropic virus typ 1) gây LXM cấp, u lympho tế bào T người lớn, nhiễm HIV gây tăng nguy bị u lympho tế bào B Ngồi số yếu tố mơi trường khác nói đến nguyên nhân gây bệnh LXM cấp, nhiễm trùng, ký sinh trùng, tình trạng chăm sóc ni dưỡng Hoffbrand cho vi khuẩn tác động phát sinh bệnh thể tiềm ẩn bị bệnh Ở nhiễm trùng coi điều kiện [11],[12] 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh LXM cấp coi có hoạt hóa kiểu gen kiểm sốt sinh sản biệt hóa tế bào thông qua đột biến gen nhiễm sắc thể Hậu tăng sinh tế bào blast, bất thường chức chết theo chương trình suy tủy thứ phát [2],[11],[13] 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng Bệnh nhân có biểu triệu chứng như: mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, chán ăn, đau xương dài, xương ức, xương sườn, đau sưng khớp, khớp lớn Các triệu chứng lâm sàng bệnh nhân LXM cấp thường không đặc hiệu thường liên quan cách chặt chẽ với trình giảm sinh dịng tế bào tạo máu bình thường tăng sinh tế bào tế bào LXM thâm nhiễm tế bào LXM vào quan Thường dịng tế bào máu bị giảm sinh thể hội chứng lâm sàng: thiếu máu (dòng hồng cầu), xuất huyết (dòng tiểu cầu) nhiễm trùng (dòng bạch cầu) Sự thâm nhiễm tế bào LXM vào quan gây nên triệu chứng: phì đại lợi, gan to, lách to, hạch to, u trung thất, tổn thương da, dấu hiệu thần kinh khu trú liệt mặt, sụp mi mắt; dấu hiệu tăng áp lực nội sọ đau đầu, nôn, tê đầu chi Các triệu chứng thâm nhiễm thường hay gặp LXM cấp dòng mono thể khác LXM cấp dòng tuỷ với số lượng bạch cầu cao LXM cấp thể M3 thường có hội chứng xuất huyết nặng thể khác LXM cấp dòng lympho hay có thâm nhiễm thần kinh Sốt kéo dài kèm hay không kèm hội chứng nhiễm trùng gặp đa số bệnh nhân Bệnh nhân LXM cấp thường thể tình trạng nhiễm trùng miệng, thực quản, hậu môn xung quanh hậu môn, đường hô hấp trên, phổi… [1],[14],[15] 1.1.5 Xét nghiệm chẩn đoán xác định 1.1.5.1 Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi Đa số bệnh nhân thể tình trạng giảm dịng tế bào máu ngoại vi xuất bạch cầu non công thức bạch cầu Các số hồng cầu máu ngoại vi thường cho thấy tình trạng thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường khơng hồi phục Số lượng bạch cầu 1G/l 200G/l 90% bệnh nhân có bạch cầu non công thức bạch cầu Số lượng bạch cầu < 25G/l gặp 30% trường [1] 1.1.5.2.Xét nghiệm tủy xương - Tuỷ đồ xét nghiệm định chẩn đoán với tế bào blast chiếm ≥ 20% tế bào có nhân tủy [16] - Tủy đồ bệnh nhân LXM cấp thường cho thấy tình trạng giàu tế bào Tuy nhiên trường hợp LXM cấp thứ phát, tuỷ thường nghèo tế bào có mật độ bình thường.Các dịng hồng cầu, bạch cầu tiểu cầu bị lấn át tế bào blast - Nhuộm hóa học tế bào cho phép chẩn đoán thể bệnh LXM cấp theo bảng xếp loại FAB Các phương pháp hóa học tế bào sử dụng bao gồm: nhuộm periodic acid – Schiff (PAS), sudan đen myeloperoxidase (MPO) esterase (đặc hiệu không đặc hiệu), cụ thể sau: + Nhuộm PAS sử dụng để phân biệt LXM cấp dịng lympho khơng phải lympho PAS dương tính mạnh (hạt, cục) LXM cấp dịng lympho âm tính dương tính nhẹ lan tỏa LXM cấp dịng tủy + Đối với myeloperoxydase: tế bào non dịng hạt có phản ứng dương tính; dòng hồng cầu, bạch cầu mono, mẫu tiểu cầu lympho cho phản ứng âm tính Nhuộm sudan đen cho kết tương tự sudan đen thường dương tính mạnh so với myeloperoxydase, phương pháp giúp chẩn đốn số trường hợp mà myeloperoxydase dương tính yếu + Nhuộm esterase khơng đặc hiệu sử dụng chẩn đoán LXM cấp dịng mono tế bào thuộc dịng cho phản ứng dương tính mạnh ức chế NaF, tế bào dòng bạch cầu hạt cho phản ứng dương tính khơng bị ức chế NaF [17] - Sinh thiết tủy xương nhuộm reticulin định trường hợp chọc hút tủy khơng chẩn đốn xác định tủy nghèo tế bào 1.1.5.3.Xét nghiệm miễn dịch phát dấu ấn màng tế bào tế bào non – ác tính Đây kỹ thuật sử dụng kháng thể đơn dòng để phát dấu ấn miễn dịch bề mặt tế bào bào tương Dấu ấn miễn dịch thay đổi tùy theo lứa tuổi dòng tế bào Các tế bào LXM thuộc dòng tủy phản ứng dương tính với kháng nguyên CD13, CD14, CD15, CD33…, LXM cấp thuộc dịng lympho dương tính với kháng nguyên CD10, CD19, CD22….Một tỷ lệ bệnh nhân LXM cấp có dấu ấn dịng tủy dịng lympho loại tế bào ác tính, có lúc quần thể tế bào ác tính mang dấu ấn dòng tủy dòng lympho (LXM cấp lai tủy –lympho) [18],[19],[20] 1.1.5.4 Xét nghiệm nhiễm sắc thể gen Trong LXM cấp gặp nhiều rối loạn NST gen, có bất thường NST gen đặc trưng có ý nghĩa chẩn đốn thể bệnh, lựa chọn điều trị tiên lượng bệnh nhân Chẳng hạn NST Philadelphia và/ gen bcr-abl LXM cấp dòng lympho, chuyển đoạn t(15;17) gen PML/RARα LXM cấp thể tiền tủy bào… [21],[22] 1.1.6 Xếp loại LXM cấp 1.1.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đốn LXM cấp Theo FAB năm 1986 có bổ sung, bệnh nhân chẩn đoán LXM cấp số lượng tế bào blast tủy xương ≥ 30% số lượng tế bào có nhân tủy [1],[2] Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đưa tiêu chuẩn mới, theo chẩn đốn xác định LXM cấp tỷ lệ blast tủy xương ≥ 20% số lượng tế bào có nhân tủy, kết hợp với bất thường di truyền chẩn đốn LXM cấp Trong nghiên cứu này, việc chẩn đoán LXM cấp áp dụng số lượng tế bào blast ≥ 20% số lượng tế bào có nhân tủy [16],[23] 1.1.6.2 Xếp loại LXM cấp dòng tủy theo FAB 1986 có bổ sung Thể M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 Đặc điểm hình thái, hố học tế bào Tế bào non chưa biệt hóa  90% tế bào có nhân khơng thuộc dịng hồng cầu, khơng Auer, < 3% MPO+ Tế bào non chưa biệt hóa  90% tế bào có nhân khơng thuộc dòng hồng cầu, thể Auer,  3% MPO+ Tế bào non chưa biệt hóa < 90% tế bào có nhân khơng thuộc dịng hồng cầu, nhiều thể Auer Lơ xê mi cấp tiền tủy bào Dưới nhóm: M3v Lơ xê mi cấp dịng tủy-mono Dưới nhóm: M4eo Lơ xê mi cấp dòng mono Dấu ấn miễn dịch CD34+ HLA-DR, CD13, CD33, CD15, CD11± HLA-DR, CD13, CD33, CD15, CD11± CD33, CD13, CD15, CD11 HLA-DR, CD34±, CD33, CD15±, CD14, CD64, CD11 HLA-DR, CD34±, CD33, CD15±, CD14, CD64, CD11  50% tiền thân hồng cầu Blast dòng tủy  30% tế bào có nhân Glycophorin A khơng thuộc dòng hồng cầu  30% tế bào tiền thân dòng mẫu HLA-DR, CD61, CD42, CD34±, CD33± tiểu cầu 1.1.6.3 Xếp loại LXM cấp dòng lympho a Xếp loại LXM cấp dòng lympho (ALL) theo FAB 1986 Thể bệnh Đặc điểm hình thái tế bào theo FAB ALL thể L1 Các tế bào có kích thước nhỏ, đồng ALL thể L2 Các tế bào có kích thước lớn; to nhỏ không đồng ALL thể L3 Các tế bào có kích thước lớn, nhiều hốc ngun sinh chất b Xếp loại LXM cấp dòng lympho (ALL) theo đặc trưng dấu ấn miễn dịch Thể bệnh ALL tế bào B sớm (pro-B) Dòng B ALL tế bào tiền B (pre-B) Đặc điểm dấu ấn miễn dịch CD10 (-), CD 19 (+), cCD79a (+), cCD22 (+), TdT (+) cytoplasmic (bào tương) μ (+), surface (trên màng) Ig (-), CD10 (+/-) (chiếm ALL có kháng nguyên B 85%) phổ biến (Common B ALL CD10 (+), surface (trên màng) Ig (-) antigen - CALLA) ALL tế bào B trưởng thành (Burkitt) TdT (-), surface (trên màng) Ig (+) surface (trên màng) CD3 (-), cCD3 ALL tế bào T sớm (pro-T) (-), CD34 (+/-) Dòng T (chiếm 15%) (+), CD7 (+), CD2 (-), CD4 (-), CD8 ALL tế bào tiền T (pre-T) cCD3 (+), CD7 (+), CD1a (+), CD2 (+), CD4 (-), CD8 (-), CD34 (+/-) ALL tế bào T trưởng thành surface CD3 (+), CD1a (-) CD4 (Mature T) CD8 (+/-) 10 1.1.7 Điều trị lơxêmi cấp 1.1.7.1 Mục tiêu trị liệu - Kiểm soát diễn biến LXM cấp thuốc hoá học, thường kết hợp với thành tổ hợp (đa hoá học trị liệu) phác đồ khác tuỳ theo dịng bị tổn thương, phối hợp với miễn dịch liệu pháp với mục đích tạo nên trì lui bệnh - Làm giảm triệu chứng biến chứng, thiếu máu, nhiễm trùng, xuất huyết tổn thương não, thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương - Phương thức điều trị bao gồm: điều trị cơng, điều trị củng cố, trì với hoá học liệu pháp Các phương pháp điều trị khác sử dụng như: kích thích miễn dịch, ghép tế bào gốc tạo máu, điều trị nhắm đích - Kết điều trị đánh giá lui bệnh hoàn toàn hay đáp ứng phần, tái phát biến chứng tuỳ theo biểu lâm sàng để qui định phương thức điều trị thích hợp - Điều trị hỗ trợ chống thiếu máu, chống xuất huyết, chống nhiễm trùng, phòng ngừa hội chứng tiêu khối u…: truyền máu, kháng sinh, vitamine, thuốc chống acid uric [15],[24] 1.1.7.2 Điều trị công a Các thể AML, AML-M3 - Phác đồ công tiêu chuẩn phác đồ “3+7”, bao gồm: Daunorubicin 45-60mg/m2 da ngày Ara- C 100-200mg/m2 da ngày Tỷ lệ lui bệnh phác đồ người lớn đạt trung bình 65-75% Có thể tăng liều Ara-C phác đồ “3+7” từ 100, 200 đến 500mg thay đổi thời gian dùng từ đến 10 ngày tuỳ tình hình cụ thể khơng cải thiện đáng kể tỷ lệ lui bệnh - Phác đồ cải tiến loại thuốc không kháng chéo etoposid (phác đồ ADE) cho phép đạt lui bệnh cao phác đồ “3+7” cổ điển 35 M A Pfaller D J Diekema (2004), "Rare and emerging opportunistic fungal pathogens: concern for resistance beyond Candida albicans and Aspergillus fumigatus", J Clin Microbiol, 42(10), tr 4419-31 36 Mai Trọng Khoa (2014), "Chẩn đoán điều trị sốt giảm bạch cầu bệnh nhân ung thư có hóa, xạ trị", Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh ung bướu, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 18 - 22 37 W T Hughes, D Armstrong, G P Bodey cộng (2002), "2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer", Clin Infect Dis, 34(6), tr 730-51 38 G P Bodey, M Buckley, Y S Sathe cộng (1966), "Quantitative relationships between circulating leukocytes and infection in patients with acute leukemia", Ann Intern Med, 64(2), tr 328-40 39 F Montemurro, M Gallicchio M Aglietta (1997), "Prevention and treatment of febrile neutropenia", Tumori, 83(2 Suppl), tr S15-9 40 Madani T.A (2000), "Clinical infections and blood stream isolates asociated with fever in patients undergoing chemotherapy for acute myeloid leukemia", Infection,, 28(6), tr 367-373 41 Phan Thị Thu Anh (2012), "Sinh lý bệnh điều hòa thân nhiệt - sốt", Sinh lý bệnh học, Nhà xuất y học, Hà Nội, tr 230 - 246 42 Raje NS Rao SR (1994), "Infection analysis in acute lymphoblastic leukemia: a report of 499 consecutive episodes in India", Pediatr Hematol Oncol, 11, tr 271-80 43 Y E Ha, J H Song, W K Kang cộng (2011), "Clinical factors predicting bacteremia in low-risk febrile neutropenia after anticancer chemotherapy", Support Care Cancer, 19(11), tr 1761-7 44 R A Ammann, N Bodmer, A Hirt cộng (2010), "Predicting adverse events in children with fever and chemotherapy-induced neutropenia: the prospective multicenter SPOG 2003 FN study", J Clin Oncol, 28(12), tr 2008-14 45 L Perfeito, L Fernandes, C Mota cộng (2007), "Adaptive mutations in bacteria: high rate and small effects", Science, 317(5839), tr 813-815 46 T A Madani (2000), "Clinical infections and bloodstream isolates associated with fever in patients undergoing chemotherapy for acute myeloid leukemia", Infection, 28(6), tr 367-73 47 S N O'Brien, N M Blijlevens, T H Mahfouz cộng (2003), "Infections in patients with hematological cancer: recent developments", Hematology Am Soc Hematol Educ Program, tr 438-472 48 Nguyễn Thị Lan Hương, Nguyễn Thị Lan, Nguyễn Tuấn Tùng cộng (2006), "Đánh giá hiệu điều trị tăng bạch cầu đoạn trung tính G-CSF bệnh nhân LXM cấp dịng tủy sau hóa trị liệu cơng", Y học thực hành, Cơng trình nghiên cứu khoa học Huyết học Truyền máu, 545, tr 241-244 49 Nguyễn Hà Thanh, Bạch Quốc Khánh cs (2006), "Bước đầu nghiên cứu số thay đổi lâm sàng xét nghiệm huyết học máu ngoại vi BN LXM cấp dịng tủy sau hóa trị liệu cơng phác đồ "3+7"", Y học thực hành, 545, tr 172 - 176 50 P O Nystrom (1998), "The systemic inflammatory response syndrome: definitions and aetiology", J Antimicrob Chemother, 41 Suppl A, tr 1-7 51 Nguyễn Tấn Bỉnh (2007), "Vai trị rối loạn cầm máu - đơng máu hiểu biết bệnh cảnh lâm sàng điều trị nhiễm khuẩn nặng nay", Bài giảng Huyết học - Truyền máu sau đại học, Nhà xuất Y học, Hà nội, tr 596-606 52 Garme JS Jarvis WR et al (1996), "CDC definitions for nosocomial infections ", Olmsted RN,ed: APIC Infection Control and Applied Epidemiology:Principles and Practice.St Louis: Mosby, tr 1-20 53 Nguyễn Văn Tránh (2006), "Đặc điểm lâm sàng xét nghiệm bệnh nhân LXM cấp người lớn Bệnh viện TW Huế", Y học thực hành, 545, tr 200-205 54 Trần Thị Phương Túy, Ngơ Tứ Cương cs (2010), "Nghiên cứu tình hình bệnh lý tạo máu qua kết huyết tủy đồ bệnh viện Trung ương Huế", Tạp chí Y học Việt Nam, 373, tr 85 - 91 55 G M `Dores, S S Devesa, R E Curtis cộng (2012), "Acute leukemia incidence and patient survival among children and adults in the United States, 2001-2007", Blood, 119(1), tr 34-43 56 Nguyễn Thị lan Hương Phạm Quang Vinh (2010), "Điều trị lơxêmi cấp dòng tủy người lớn tuổi: triển vọng", Một số chuyên đề Huyết học - Truyền máu, 3, tr 168 - 174 57 Nguyễn Thị Lan Hương (2010), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm điều trị hóa chất công AML bệnh nhân lớn tuổi, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 58 Nguyễn Trường Sơn (2010), "Nghiên cứu tình trạng nhiễm trùng bệnh nhân giảm bạch cầu hạt khoa Huyết học - Bệnh viện Chợ Rẫy", Tạp chí Y học Việt Nam, 373, tr 118 - 122 59 C Cordonnier, A Buzyn, G Leverger cộng (2003), "Epidemiology and risk factors for gram-positive coccal infections in neutropenia: toward a more targeted antibiotic strategy", Clin Infect Dis, 36(2), tr 149-58 60 A Del Favero, F Menichetti, P Martino cộng (2001), "A multicenter, double-blind, placebo-controlled trial comparing piperacillin-tazobactam with and without amikacin as empiric therapy for febrile neutropenia", Clin Infect Dis, 33(8), tr 1295-301 61 Nguyễn Thị Thanh Dung, Bạch Quốc Khánh, Bùi Vân Nga cộng (2012), "Nghiên cứu mơ hình vi khuẩn - nấm gây bệnh bệnh nhân điều trị Viện Huyết học - truyền máu Trung ương năm 20102011", Tạp chí Y học Việt Nam, 396, tr 109-113 62 F R Appelbaum, H Gundacker, D R Head cộng (2006), "Age and acute myeloid leukemia", Blood, 107(9), tr 3481-5 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG NHIỄM TRÙNG Ở BN LƠXÊMI CẤP A Hành Họ tên: Nghề nghiệp: Tuổi: Địa chỉ: Giới: GS: Vào viện ngày: Ra viện ngày: Thể bệnh: Lý vào viện: Sốt □ X Huyết □ T.Máu □ Khác □ Tình trạng viện Đỡ-giảm □ Không thay đổi □ Nặng □ Tử vong □ Điều trị HCTC Có □ Khơng □ Ngày ĐTHCTC: B Các biến số số nghiên cứu Biểu lâm sàng tình trạng nhiễm trùng 1.1 Sốt Có □ Nhiệt độ: Không □ Ngày xuất sốt lần1: Ngày hết sốt lần 1: Ngày xuất sốt lần 2: Ngày hết sốt lần 2: Vị trí nhiễm trùng phát BN có sốt Vị trí Vị trí Miệng họng □ Viêm da, mơ tế bào □ Hô hấp □ Nhiễm khuẩn huyết □ Tiết niệu □ Khơng tìm thấy vị trí NT □ Tiêu hóa □ □ 1.3 Biểu nhiễm trùng quan 1.3.1 Miệng họng Ngày xuất hiện: Ngày hết NT 1.3.2 Nhiễm trùng hơ hấp Có Khơng Ngày xuất Ngày khỏi Ho đờm Khó thở Phổi ral XQ phổi có tổn thương viêm 1.3.3 Nhiễm trùng tiêu hóa Có Khơng Ngày xuất Ngày khỏi Đau bụng Tiêu chảy 1.3.4 Nhiễm trùng tiết niệu Có Khơng Ngày xuất Ngày khỏi Đái buốt, đái rắt Đái đục 1.2 1.3.5 Nhiễm trùng da, mơ mềm Có Khơng Nổi mụn da Viêm mơ tế bào 1.3.6 Nhiễm trùng huyết Có Khơng Sốt cao, rét run Shock nhiễm khuẩn Các xét nghiệm cận lâm sàng 2.1 Xét nghiệm máu Ngày SLBC SLNeu %Blast Ngày cấy máu Ngày xuất Ngày Kết 2.2 Xét nghiệm nước tiểu Ngày xét nghiệm Bạch cầu niệu Ngày cấy nước tiểu 2.3 Xét nghiệm phân Ngày xét nghiệm Hồng cầu, BC 2.4 Ngày xuất Ngày khỏi Ngày khỏi SLBC SLNeu %Blast Tên Vi khuẩn mọc Hồng cầu niệu Kết Kết cấy phân Xét nghiệm đờm, dịch họng Ngày xét nghiệm Kết cấy phân Vi khuẩn niệu Tên vi khuẩn mọc Tên vi khuẩn mọc Tên vi khuẩn mọc BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI HONG TH THY Nghiên cứu đặc điểm nhiễm trùng bệnh nhân lơxêmi cấp ngời lớn Viện Huyết học - Truyền máu Trung ơng từ tháng đến tháng năm 2014 Chuyờn ngnh : Huyt hc – truyền máu Mã số : 60720151 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Triệu Vân HÀ NỘI – 2014 LỜI CẢM ƠN Hoàn thành luận văn xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Huyết họcTruyền máu, Trường Đại học Y Hà Nội; Viện Huyết học-Truyền máu Trung ương; Khoa Huyết học – Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai; Đảng ủy, Ban lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Triệu Vân, người Thầy tận tình bảo, hướng dẫn chia sẻ cho kiến thức, phương pháp nghiên cứu khoa học suốt q trình thực luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn GS.TS Phạm Quang Vinh, Chủ nhiệm môn Huyết học-Truyền máu, Thầy cô môn Huyết học – Truyền máu, Trường Đại học Y Hà Nội trang bị cho kiến thức quý báu, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập nghiên cứu khoa học Tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS Nguyễn Anh Trí, Viện trưởng Viện Huyết học-Truyền máu TW, Thầy, Cô Viện không truyền đạt cho tơi kiến thức chun mơn mà cịn cho điều kiện tốt để học tập, nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Hà Thanh, Phó trưởng mơn Huyết học – Truyền máu, Trưởng khoa Điều trị hóa chất tồn thể bác sỹ, điều dưỡng khoa bảo tận tình, giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu để hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn tập thể khoa Huyết học – Truyền máu, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình ln ủng hộ động viên tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Cảm ơn bệnh nhân cho số liệu q báu để tơi hồn thành luận văn Đặc biệt, xin cảm ơn bố mẹ, chồng, tơi, người thân u gia đình tạo điều kiện tốt nhất, động lực giúp tơi vượt qua khó khăn để hồn thành học tập nghiên cứu Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp chia sẻ động viên trình học tập và hồn thành luận văn Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, tháng 10 năm 2014 BS Hồng Thị Thủy LỜI CAM ĐOAN Tơi Hồng Thị Thủy, lớp cao học khóa 21, Trường Đại họcY Hà Nội, chuyên ngành Huyết học – Truyền máu, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy: TS Nguyễn Triệu Vân Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2014 Hoàng Thị Thủy DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AML Acute Myeogenous Leukemia (Lơxêmi cấp dòng tủy) ALL Acute Lymphoblastic Leukemia (Lơxêmi cấp dòng lympho) ATRA All – Trans Retinoic Acid BN Bệnh nhân CD Cluster of Differentiation (Cụm biệt hóa) CML Chronic Myelogenous leukemia (Lơxêmi kinh dịng bạch cầu hạt) ĐTHCTC Điều trị hóa chất tích cực FAB French – American – British (Pháp – Anh – Mỹ) G - CSF Colony Stimulating Factor – Granulocyte (Yếu tố kích thích tạo cụm bạch cầu hạt) GM - CSF Colony Stimulating Factor – Granulocyte, Marcrophage (Yếu tố kích thích tạo cụm bạch cầu hạt – mono) KSĐ Kháng sinh đồ NT Nhiễm trùng NST Nhiễm sắc thể RLST Rối loạn sinh tủy STX Suy tủy xương TC Tiêu chuẩn VK Vi khuẩn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương bệnh lơxêmicấp 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Bệnh nguyên 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng 1.1.5 Xét nghiệm chẩn đoán xác định 1.1.6 Xếp loại LXM cấp 1.1.7 Điều trị lơxêmi cấp 10 1.1.8 Tiên lượng 12 1.2 Nhiễm trùng bệnh nhân LXM cấp 12 1.2.1 Tác nhân nhiễm trùng 12 1.2.2 Một số yếu tố làm tăng nguy nhiễm trùngở bệnh nhân LXM cấp 14 1.2.3 Triệu chứng lâm sàng nhiễm trùng bệnh nhân LXM cấp 17 1.2.4 Điều trị nhiễm trùng bệnh nhân LXM cấp 19 1.3 Những nghiên cứu nhiễm trùng bệnh nhân LXM cấp Việt Nam 22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 24 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 24 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 24 2.2 Đối tượng nghiên cứu 24 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 24 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.3 Phương pháp nghiên cứu 24 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 24 2.3.2 Cách chọn mẫu 24 2.3.3 Kỹ thuật công cụ thu thập số liệu 25 2.3.4 Các bước tiến hành 25 2.3.5 Bệnh phẩm xét nghiệm 28 2.3.6 Dụng cụ làm xét nghiệm 29 2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng 29 2.4.1 Định nghĩa nhiễm trùng 29 2.4.2 Xác định bệnh nhân có sốt 30 2.4.3 Tiêu chuẩn chẩn đốn nhiễm trùng vị trí 30 2.4.4 Xác định thời điểm hết nhiễm trùng: 33 2.5 Thu thập xử lý số liệu 33 2.6 Quản lý tài liệu tham khảo: phần mềm EndNote – X3 33 2.7 Đạo đức nghiên cứu 33 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 34 3.1.1 Theo tuổi 34 3.1.2 Theo giới 34 3.1.3 Theo thể bệnh 35 3.1.4 Theo tiền sử bệnh 36 3.1.5 Tỷ lệ điều trị hóa chất tích cực 36 3.1.6 Tỷ lệ bệnh nhân lơxêmi cấp có nhiễm trùng 37 3.2 Đặc điểm lâm sàng xét nghiệm nhiễm trùng ởbệnh nhân lơxêmi cấp 38 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 38 3.2.2 Đặc điểm xét nghiệm 43 3.3 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng nhiễm trùng 45 3.3.1 Tuổi 45 3.3.2 Giới 46 3.3.3 Thể bệnh 46 3.3.4 Liên quan nhiễm trùng với điều trị hóa chất tích cực 48 3.3.5 Số lượng BCHTT BN ĐTHCTC 50 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52 4.1 Một số đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 52 4.1.1 Đặc điểm tuổi 52 4.1.2 Đặc điểm giới 52 4.1.3 Đặc điểm thể bệnh 53 4.1.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử bệnh 53 4.1.5 Tỷ lệ bệnh nhân chấp nhận điều trị hóa chất tích cực 54 4.1.6 Tình trạng nhiễm trùng bệnh nhân LXM cấp 55 4.2 Lâm sàng xét nghiệm nhiễm trùng bệnh nhân LXM cấp 56 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 56 4.2.2 Đặc điểm xét nghiệm 60 4.3 Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến tình trạng nhiễm trùng bệnh nhân LXM cấp 67 4.3.1 Tuổi 67 4.3.2 Giới 67 4.3.3 Thể bệnh 68 4.3.4 Liên quan nhiễm trùng với điều trị hóa chất tích cực 68 4.3.5 Ảnh hưởng số lượng bạch cầu hạt trung tính 69 KẾT LUẬN 71 KHUYẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Bảng 3.2: Bảng 3.3: Bảng 3.4: Bảng 3.5: Bảng 3.6: Bảng 3.7: Bảng 3.8: Bảng 3.9: Bảng 3.10: Bảng 3.11: Bảng 3.12: Bảng 3.13: Bảng 3.14: Bảng 3.15: Bảng 3.16: Bảng 3.17: Bảng 3.18: Bảng 3.19: Bảng 3.20: Bảng 3.21: Bảng 3.22: Bảng 3.23: Bảng 3.24: Bảng 3.25: Bảng 3.26: Bảng 4.1: Bảng 4.2: Bảng 4.3: Bảng 4.4: Bảng 4.5: Bảng 4.6: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi 34 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thể bệnh 35 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử bệnh 36 Tỷ lệ bệnh nhân điều trị hóa chất theo thể bệnh 36 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm trùng vào viện 37 Tỷ lệ bệnh nhânnhiễm trùng trình điều trị 38 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm trùng có sốt 38 Tỷ lệ vị trí nhiễm trùng tìm thấy 39 Số lượng vị trí nhiễm trùng thường gặp 40 Vị trí nhiễm trùng phối hợp với nhiễm trùng miệng họng 40 Đặc điểm nhiễm trùng đường hô hấp 41 Đặc điểm nhiễm trùng đường tiêu hóa 41 Đặc điểm lâm sàng nhiễm trùng đường tiết niệu 42 Đặc điểm nhiễm trùng huyết 42 Tỷ lệ bệnh nhân có cấy tìm thấy tác nhân gây bệnh 43 Tác nhân gây bệnh thường gặp 44 Phân bố nhiễm trùng lúc vào viện theo tuổi 45 Phân bố nhiễm trùng theo giới 46 Phân bố nhiễm trùng theo thể bệnh 46 Trung bình thời điểm xuất nhiễm trùng 47 Liên quan nhiễm trùng điều trị hóa chất tích cực 48 Liên quan nhiễm trùng miệng họng theo nhóm điều trị 48 Liên quan nhiễm trùng đường hô hấp theo nhóm điều trị 49 Liên quan số lượng BCHTT tỷ lệ nhiễm trùng 50 Liên quan giảm số lượng BCHTT thời gian nhiễm trùng50 Liên quan thời gian giảm BCHTTvà tỷ lệ nhiễm trùng 51 So sánh tuổi mắc bệnh LXM cấp số nghiên cứu 52 So sánh tỷ lệ thể bệnh LXM cấp số nghiên cứu 53 So sánh tỷ lệ nhiễm trùng điều trị với số nghiên cứu 56 Tỷ lệ vị trí nhiễm trùng tìm thấy số nghiên cứu.57 Vị trí nhiễm trùng thường gặp số nghiên cứu 57 Tỷ lệ loại vi khuẩn gặp số nghiên cứu 62 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ giới đối tượng nghiên cứu 34 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ thể bệnh đối tượng nghiên cứu 35 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân điều trị hóa chất theo nhóm tuổi 37 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ vị trí nhiễm trùng thường gặp 39 Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ tác nhân gây bệnh tìm thấy 43 Biểu đồ 3.6: Phân bố mức độ nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn Gram (-) 45 Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ vị trí nhiễm trùng tìm thấy theo thể bệnh 47 ... hấp, 31 bệnh nhân nhiễm trùng tiêu hóa, 22 bệnh nhân nhiễm trùng tiết niệu, 13 bệnh nhân viêm mô tế bào ,13 bệnh nhân nhiễm trùng huyết, 53 bệnh nhân có nhiễm trùng phối hợp 3.2 .1. 4 Đặc điểm lâm... Trong 16 1 bệnh nhân chưa có nhiễm trùng vào viện, q trình điều trị có 97 bệnh nhân (chiếm 40,2%) xuất nhiễm trùng 3.2 Đặc điểm lâm sàng xét nghiệm nhiễm trùng ? ?bệnh nhân lơxêmi cấp 3.2 .1 Đặc điểm. .. 28,2 71, 8 10 0 ≥ 60 n 34 36 70 (3) % 48 ,6 51, 4 10 0 Tổng n 80 16 1 2 41 % 33,2 66 ,8 10 0 p p1-2> 0,05 p2-3< 0,05 p1-3 < 0,05 46 Nhận xét: - Trong 80 bệnh nhân nhiễm trùng vào viện có 34 bệnh nhân độ