Nghiên cứu đặc điểm nhiễm trùng ở bệnh nhi lơxêmi cấp sau điều trị tấn công tại viện huyết học truyền máu trung ương, giai đoạn 2009 2014

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lơxêmi cấp nhóm bệnh đặc trưng tăng sinh tích lũy tủy xương máu ngoại vi tế bào tạo máu chưa trưởng thành, ác tính Đây bệnh ung thư phổ biến trẻ em, chiếm khoảng 1/3 bệnh ác tính nhi khoa [1] Nhiễm trùng làm ảnh hưởng đến tỷ lệ sống chung sau điều trị, giảm chất lượng sống tăng chi phí điều trị, việc khống chế nhiễm trùng đóng vai trò quan trọng điều trị hỗ trợ bệnh nhân lơxêmi cấp Điều quan trọng việc lựa chọn phác đồ kháng sinh dự phòng điều trị nhiễm trùng phụ thuộc vào đặc điểm nhiễm trùng đối tượng mơ hình tác nhân gây bệnh sở điều trị [2], [3], [4], [5], [6], [7] Năm 2004, theo nghiên cứu Tổ chức nghiên cứu điều trị ung thư Châu Âu (EORTC) chứng minh, mơ hình vi sinh vật phân lập thay đổi gần 2-3 năm/ lần [8] Viện Huyết học- Truyền máu Trung ương điều trị số lượng lớn bệnh nhi bị lơxêmi cấp Để có thơng tin tình trạng nhiễm trùng trình điều trị lơxêmi cấp, góp phần giúp bác sĩ lâm sàng có định hướng sớm loại vi sinh vật thường gây nhiễm trùng, từ sử dụng kháng sinh sớm hiệu quả, thực đề tài “Nghiên cứu đặc điểm nhiễm trùng bệnh nhi lơxêmi cấp sau điều trị công Viện Huyết học- Truyền máu Trung ương, giai đoạn 2009-2014” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm nhiễm trùng bệnh nhi lơxêmi cấp sau điều trị công Viện Huyết học- Truyền máu Trung ương Bước đầu tìm hiểu số yếu tố liên quan đển nhiễm trùng bệnh nhi lơxêmi cấp Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh lơxêmi cấp 1.1.1 Khái niệm a Định nghĩa Lơxêmi cấp bệnh đơn mà nhóm bệnh đặc trưng tăng sinh, tích lũy tủy xương máu ngoại vi tế bào chưa trưởng thành, ác tính Những tế bào dần thay ức chế trình trưởng thành phát triển dòng tế bào bình thường tủy xương Ở trẻ em, tình trạng ung thư thường hậu biến đổi gen xảy sớm, trước đứa trẻ sinh Các bệnh lý ung thư trẻ em có mối liên hệ với lối sống tác nhân môi trường ung thư người lớn, bệnh nhi ung thư máu có xu hướng đáp ứng với điều trị tốt xu hướng dung nạp hóa chất tốt so với bệnh nhân người lớn b Nguyên nhân bệnh sinh lơxêmi cấp [1] Hiện nay, nguyên nhân lơxêmi cấp chưa xác định cách xác, song có số yếu tố coi yếu tố nguy gây bệnh  Yếu tố gen di truyền: hội chứng bẩm sinh hội chứng Down, hội chứng Diamon- Blackfan, thiếu gamma globulin bẩm sinh  Có anh, chị, em ruột bị lơxêmi cấp: nguy mắc lơxêmi cấp tăng từ 2-4 lần so với bình thường Nguy thực cao có anh, chị ,em sinh đôi trứng mắc lơ xê mi cấp  Các tác nhân mơi trường: tia xạ, hóa chất  Virus gây bệnh: HTLV-1 (Human T-cell Lymphotropic virus -1), EBV 1.1.2 Triệu chứng bệnh lơxêmi cấp trẻ em [1] 1.1.2.1 Triệu chứng lâm sàng Có hai nhóm triệu chứng chính: thiếu tế bào bình thường thể thâm nhiễm tế bào ung thư vào quan, phận khác [3] - Da xanh, mệt mỏi; - Sốt nhiễm trùng; - Chảy máu bầm tím; - Đau xương, khớp: hay gặp đau dọc xương dài Có thể có biểu đau khớp, dễ nhầm với thấp khớp cấp; - Gan to, lách to, hạch to; - Đau đầu, buồn nôn nôn: tế bào ung thư thâm nhiễm vào thần kinh trung ương; - Phì đại lợi: tế bào ung thư thâm nhiễm vào lợi làm sưng lợi, đau chảy máu, thâm nhiễm vào da tạo thành nốt sẩn, thẫm màu 1.1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng Các xét nghiệm huyết học giúp chẩn đoán xác định a Huyết đồ Hồng cầu, hemoglobin: giảm từ vừa đến nặng, hồng cầu kích thước bình thường, bình sắc Số lượng bạch cầu tăng, giảm bình thường, xuất bạch cầu non máu ngoại vi (90% bệnh nhân) Số lượng tiểu cầu giảm, bình thường b Tủy đồ - Thường giàu tế bào, đơi nghèo tế bào; - Tăng sinh tế bào tạo máu non, ác tính; - Lấn át dòng tế bào máu bình thường c Hóa học tế bào Các phương pháp nhuộm thường sử dụng gồm: Peroxydase, Periodic acid – Schiff , Soudan đen, Esterase đặc hiệu không đặc hiệu d Di truyền tế bào Có biến đổi nhiễm sắc thể, thường có tượng chuyển đoạn kiểu t(1,19), t(8,14), t(9,22), t(15, 18) e Miễn dịch tế bào Là phương pháp sử dụng kháng thể đơn dòng để phát dấu ấn bề mặt tế bào sử dụng máy đếm tế bào dòng chảy (Flow Cytometry) Phương pháp có giá trị phân loại lơxêmi cấp 1.1.3 Chẩn đoán 1.1.3.1 Chẩn đoán xác định Tiêu chuẩn Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2001: chẩn đoán xác định lơxêmi cấp tỷ lệ tế bào non ác tính chiếm ≥20% tổng số tế bào có nhân tủy [9] 1.1.3.2 Phân loại lơ xê mi cấp Phân loại lơxêmi cấp đóng vai trò quan trọng định hướng điều trị đánh giá tiên lượng bệnh Lơxêmi cấp chia thành nhóm chính: - Lơxêmi cấp dòng lympho: chiếm khoảng ¾ lơ xê mi cấp trẻ em, bắt nguồn từ tế bào lympho tủy xương - Lơxêmi cấp dòng tủy: tế bào ung thư bắt nguồn từ tế bào dòng tủy, từ dòng bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu  LXM cấp dòng lympho [10]: - Phân loại theo hình thái: L1, L2, L3 - Phân loại theo miễn dịch: dựa vào dấu ấn bề mặt: CD19, CD20, CD10, CD2, CD4, CD64, HLA- DR để xếp thành dòng tế bào lympho B, lympho T, NK - Xét nghiệm gen: BCR/ABL p190, p210; MLL- AF4; TEL- AML1; E2A- PDX1 để xếp nhóm tiên lượng - Ngồi q trình điều trị, người ta xếp LXM cấp dòng lympho thành nhóm nguy cơ: nguy tiêu chuẩn, nguy cao dựa vào lượng tế bào blast tủy ngày điều trị thứ 7, 21 dựa vào mức tồn dư tối thiểu bệnh ngày thứ 21  Lơxêmi cấp dòng tủy: Theo phân loại FAB: chia thành nhóm từ dựa vào nguồn gốc trưởng thành tế bào Phân loại sử dụng rộng rãi, nhiên không bao hàm yếu tố tiên lượng cần thiết trình điều trị WHO đưa xếp loại cho LXM cấp dòng tủy sau [11]: - LXM cấp dòng tủy có đột biến di truyền đặc hiệu, t(8; 21)(q22;q22); RUNX1- t(16;16)(p13.1q22); RUNX1T1, CBFB-MYH11, inv(16)(p13.1q22) t(15;17)(q22;q12); PML-RARA, t(9;11)(p22;q23), t(6;9)(p23;q34), inv(3)(q21;q26.2) t(3;3)(q21;q26.2), t(1;22)(p13;q13), đột biến NPM1, đột biến CEBPA; - LXM cấp dòng tủy với M0 – M7 thay đổi liên quan đến rối loạn sinh tủy; - U tủy liên quan đến điều trị; - LXM cấp dòng tủy khơng phân loại: LXM cấp dòng tủy biệt hóa tối thiểu, LXM cấp dòng tủy khơng biệt hóa, LXM cấp hạt- mono, LXM cấp dòng mono, LXM cấp dòng hồng cầu, LXM cấp dòng mẫu tiểu cầu; - LXM cấp tủy; - Tăng sinh tủy liên quan đến hội chứng Down; - U tủy tế bào đuôi gai- tương bào 1.1.4 Điều trị 1.1.4.1 Điều trị đặc hiệu: chủ yếu phương pháp đa hóa trị liệu Phác đồ điều trị khác tùy theo thể bệnh, nhóm tiên lượng a Lơxêmi cấp dòng lympho: phác đồ CCG 1991, FRALL 2000, CCG 1961, Study VII…… Các thuốc đợt điều trị công (FRALL 2000) - Methylprednisolon/ dexamethasone; - Vincristin: 1,5mg/m2; - L- Asparaginase: 6000UI/m2; - Daunorubicin: 40mg/m2; - Cyclophosphamide: 1000mg/m2 (nhóm B2 T) b Lơxêmi cấp dòng tủy: phác đồ BFM 83, Malaysia- Singapore Các thuốc giai đoạn điều trị công bao gồm: - Cytarabin: liều 100mg/m2 1000mg/m2 3000mg/m2 ; - Daunorubicin: 45 mg/m2 ; - Etoposide: 100mg/m2 1.1.4.2 Điều trị hỗ trợ - Truyền chế phẩm máu: khối hồng cầu, khối tiểu cầu, huyết tương… - Điều trị sốt giảm BCTT kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm; - Nhiễm trùng có chứng: dùng theo kết kháng sinh đồ; - Kháng sinh chống nấm: sốt giảm BCTT kéo dài dùng kháng sinh phổ rộng ngày cấy máu cho kết nấm dương tính; - Dự phòng nhiễm trùng: đảm bảo chống lây chéo bệnh viện, chăm sóc vệ sinh cá nhân, sử dụng kháng sinh dự phòng theo khuyến cáo Tiêm chủng bệnh ổn định, không tiêm vacxin sống giảm độc lực giai đoạn điều trị hóa chất; - Dinh dưỡng: bệnh nhân cần chế độ ăn giàu lượng, dễ hấp thu, đủ vitamin chất xơ 1.2 Nhiễm trùng bệnh nhi lơxêmi cấp 1.2.1 Sốt Đặc điểm điều hòa thân nhiệt trẻ em trung tâm điều nhiệt chưa trưởng thành, dễ bị tác động, dễ sốt cao nhiễm khuẩn nhẹ Ở trẻ suy giảm miễn dịch, sốt biểu nhiễm trùng Sốt nguyên nhân khác (tế bào ung thư tiết chất trung gian hóa học gây sốt, hóa chất điều trị,…), bệnh nhân nhiễm trùng thường có phản ứng sốt biểu khác Phản ứng viêm làm giải phóng cytokine interleukine phản ứng phân giải u từ đại thực bào, tế bào lympho gây tình trạng sốt thể vật chủ 1.2.2 Tác nhân nhiễm trùng Mỗi trung tâm điều trị có mơ hình dịch tễ nhiễm trùng khác Chỉ 10- 30% trường hợp nhiễm trùng bệnh nhi lơxêmi cấp tìm vi sinh vật gây bệnh [4], [5], [6], [7], [12], [13], [14], [15], 85- 90% vi khuẩn Các tác nhân gây nhiễm trùng thường gặp liệt kê bảng sau: Bảng 1.1: Các tác nhân nhiễm trùng thường gặp bệnh nhi lơxêmi cấp Vi khuẩn Gram (+) Gram (-) Staphylococcus Escherichia spp coli Streptococcus Virus Candida spp Herpes simplex Pseudomonas Aspergillus spp aeruginosa Enterococcus Klebsiella spp spp Corynebacterium Enterobacter spp spp Bacillus spp Anaerobes Clostridium spp Nấm spp Varicella-zoster Zygomycetes Cytomegalovirus Fusarium spp Cryptococcus neoformans Scedosporium spp Influenza A and B Parainfluenza Epstein-Barr Loài khác Pneumocystis jiroveci Protozoa Chemotherapyrelated fever 1.2.2.1 Vi khuẩn Gram (-) Là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm trùng tử vong nhiễm trùng Enterobacteriaceae (họ vi khuẩn đường ruột) họ vi khuẩn lớn gồm nhiều vi khuẩn gây bệnh quan trọng Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Serratia marcescens…, kể Salmonella, Shigella Họ vi khuẩn đường ruột trực khuẩn, bắt màu gram âm, cư trú tự nhiên nhiều quan thể, đặc biệt đường tiêu hóa Chúng có khả gây bệnh hội nhiều quan tiêu hóa, tiết niệu, hơ hấp nhiễm trùng máu Những bệnh nhân bị giảm BCTT nặng, kéo dài điều trị kháng sinh phổ rộng bị thay đổi vi khuẩn chí khoang tự nhiên thể Đây nguyên nhân dẫn đến gia tăng tương ứng loại vi khuẩn Gram (-) Tuy nhiên hầu hết bệnh nhân bị nhiễm trùng vi khuẩn Gram (-) đường ruột thường khơng có triệu chứng lâm sàng điển hình Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh) trực khuẩn bắt màu gram âm, mảnh, thẳng cong, hai đầu tròn P aeruginosa có khắp nơi bệnh viện đầu ống thơng, máy khí dung, máy hút ẩm, bình chứa nước, vòi nước máy, chí số loại dung dịch pha chế bảo quản không tốt Chúng loại vi khuẩn gây bệnh có điều kiện, thể bị suy giảm miễn dịch tự nhiên mắc phải, vi khuẩn xâm nhập vào thể qua vết thương hở Tại chỗ xâm nhập chúng gây viêm có mủ, mủ màu xanh Theo báo cáo tình hình nhiễm khuẩn Viện Huyết học- Truyền máu Trung ương năm 2012, vi khuẩn Gram (-) loại gây nhiễm trùng thường gặp [16], nhiễm trùng huyết nhiễm trùng khu trú đường tiêu hóa, hơ hấp, tiết niệu Trong đó, đứng đầu E.coli Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa tác nhân gây nhiễm trùng đứng hàng thứ loài tác nhân gây bệnh, ngoại trừ nấm Các kháng sinh họ beta- lactam kháng sinh hàng đầu định để điều trị nhiễm khuẩn trực khuẩn đường ruột Tuy nhiên sau thời gian điều trị, ngày xuất nhiều chủng kháng thuốc Trực khuẩn Gram (-) kháng beta-lactam phối hợp nhiều chế đề kháng như: sinh beta-lactamase, giảm khả gắn PBP (penicillin binding protein), giảm tính thấm màng nguyên tương, sản sinh betalactamase chế Hiện Việt Nam nhiều nước giới xuất chủng trực khuẩn Gram (-) sinh beta- lactamase phổ mở rộng (ESBL: Extended spectrum beta-lactamase) với tỷ lệ ngày tăng cao, nguyên nhân nhiều trường hợp điều trị thất bại, thách thức với nhà lâm sàng việc kiểm soát khống chế nhiễm trùng 1.2.2.2 Vi khuẩn Gram (+) Staphylococci cầu khuẩn, bắt màu gram dương, thường xếp thành đám hình chùm nho Staphylococci thường cư trú da, đường hô hấp người, nhiễm trùng Staphylococci coagulase (-) coagulase (+) thường gặp bệnh nhân tiêm chọc tĩnh mạch hàng rào da bị phá vỡ nguyên nhân khác [17]: điều trị hóa chất liều cao, loét da niêm mạc vệ sinh kém… Staphylococci aureus (tụ cầu vàng) vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhóm vi khuẩn Gram (+), tụ cầu vàng có xu hướng gây nhiễm trùng nặng nhanh chóng chuyển biến thành shock nhiễm khuẩn tạo thành ổ nhiễm khuẩn sâu Hiện xuất nhiều chủng tụ cầu kháng lại nhiều loại thuốc kháng sinh, nhiều nghiên cứu cho thấy 90% số chủng tụ cầu vàng đề kháng penicillin, tượng tụ cầu vàng đề kháng methicillin vấn đề ngày nghiêm trọng 10 Nhiễm trùng Staphylococci coagulase (-) thường nhẹ so với S.aureus, gây shock nhiễm khuẩn Streptococci nhóm D bình thường nằm đường tiêu hóa, phần lớn nằm khoang miệng tác nhân thường gặp nhiễm trùng ổ bụng nhiễm trùng đường tiết niệu (hay gặp thứ hai sau trực khuẩn Gram (-) đường ruột) Nhiễm trùng Streptococci nhóm D gặp với tỷ lệ ngày tăng lên sau dùng hóa chất gây tổn thương niêm mạc miệng [18] Các vi khuẩn Gram (+) khác gặp bệnh nhân giảm BCTT gồm loài Bacillus, C jeikeium, S faecium Lactobacillus… 1.2.2.3 Vi khuẩn yếm khí Nhiễm trùng vi khuẩn yếm khí gặp bệnh nhân bệnh máu ác tính với tỷ lệ thấp, chiếm 5- 10% nhiễm trùng vi khuẩn Phần lớn vi khuẩn cư trú bình thường đường tiêu hóa, chiếm tỷ lệ 90% vi khuẩn phân Chúng thường tác nhân nhiễm trùng ổ bụng gồm viêm phúc mạc, apxe ổ bụng, viêm mô tế bào apxe quanh trực tràng Các vi khuẩn yếm khí hay gây nhiễm trùng bệnh nhân có tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa hậu hóa trị liệu hay xâm nhập tế bào ác tính Thường gặp Clostridium dificile, vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết tổn thương khu trú mà thường gây ỉa chảy tác dụng độc tố, từ gây tử vong bệnh nhân giảm BCTT 1.2.2.4 Nấm Nấm tác nhân gây bệnh thứ hai, đứng sau vi khuẩn Những bệnh nhân giảm BCTT kéo dài tuần có nguy cao bị nhiễm nấm, thường gặp lồi Candida Aspergillus Bình thường Candida cư trú đường tiêu hóa hay hầu họng, số tác nhân định tác động tới bệnh nhân làm thay đổi mơi trường sống bình thường loại nấm này, từ 30 Bùi Ngọc Lan, Nguyễn Cơng Khanh, Tạ Thị Thu Hòa cộng (2006) Kết bước đầu điều trị bênh lơxemi cấp dòng lympho nhóm nguy khơng cao Viện Nhi TƯ Tạp chí Y học thực hành, Cơng trình nghiên cứu khoa học Huyết học- Truyền máu, 545, 211-216 31 Phạm Thị Hoài Thu (2011) Nghiên cứu biến chứng nhiễm trùng giai đoạn hóa trị liệu cơng bệnh nhi Lowxxemi cấp dòng lympho Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 32 Vũ Thị Như Luyến (2012) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm nhiễm trùng vi khuẩn điều trị lơ xê mi cấp dòng lympho Viện Nhi trung ương Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 33 Goldstein B, Giroir B, Randolph A (2005) International Consensus Conference on Pediatric Sepsis International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics Pediatr Crit Care Med, 6(1), 2–8 34 Garne JS, Jarvis WR et al (1996) CDC definitions for nosocomial infection APIC infection control and applied epidemiology: principles and practice, 1-20 35 Stiller CA (2007) Childhood cancer in Britain: Incidence, survival, mortality Oxford University Press 36 Lisa Lyngsie Hjalgrim, Klaus Rostgaard, Kjeld Schmiegelow et al (2003) Age- and Sex-Specific Incidence of Childhood Leukemia by Immunophenotype in the Nordic Countries Journal of the National Cancer Institute, 95, 1539-1560 37 K Schmiegelow and H Hjalgrim (2006).Is the risk of acute lymphoblastic leukemia reduced in siblings to children with the disease? A novel hypothesis explored by international collaboration Leukemia, 20, 1206-1208 38 Đỗ Trung Phấn (2003) Bệnh lý tế bào nguồn tạo máu Nhà xuất Y Hà Nội, Hà Nội 39 M.A Caniza, G Maron (2014) Care and prevention of infection Pediatric hematology in countries with limited resources, 73-91 40 Trần Việt Hà (2001) Nghiên cứu tình trạng nhiễm trùng bệnh nhân mắc bệnh quan tạo máu có giảm BCTT Viện Huyết học- Truyền máu trung ương, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 41 Trương Thị Như Ý (2004) Khảo sát số biến chứng độc tính thuốc thường gặp hóa trị liệu bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng tủy Viện Huyết học- Truyền máu Trung uơng Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 42 Nguyễn Hà Thanh, Bạch Quốc Khánh cộng (208) “Đặc điểm biến chứng nhiễm trùng sau hóa trị liệu điều trị lơ xê mi cấp giai đoạn 2007- 2008 Viện HH- TM TƯ”, Y học Việt Nam, 373, 5-9 43 Melisse Sloas, Marc Rubin, Thomas J Walsh & Philip A Pizzo (1995) Clinical approach to infection in the compromised host Hematology Basis Principles and Pratice, 1414 - 1463 44 Chanock S.J & Pizzo P.A (1997) Infections comlications of patients undergoing therapy for acute leukemia: current status and future prospects Semin- Oncal, 24 (1), 132 -140 45 Madani T.A (2000) Clinical infections and blood stream isolates asociated with fever in patients undergoing chemotherapy for acute myeloid leukemia Infection, 28(6), 367-373 46 Salaran R, Sola C, Marato P, Tabernero JM et al (1999) Infections complications in 126 patients treated with high - dose, chemotherpy and autologous periphenal blood stem cell tranplantation Bone marrow transplant, 23, 27 - 33 47 Lê Thị Phượng (2005) Khảo sát số tác dụng phụ độc tính hóa trị liệu giai đoạn công bệnh nhi lơ xê mi cấp dong lympho bệnh viện Nhi trung ương Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 Yong-Han Kim, Hyun-Dong Lee, and Jeong-Ok Hah (2004) Bacteremia in Pediatric Cancer Patients : Causative Organisms and Antibiotic Sensitivities Korean Journal of Pediatrics ,48, 619-623 Yei TC, Liu HC (2014) Severe infections in children with acute leukemia undergoing intensive chemotherapy can successfully be prevented by ciprofloxacin, voriconazole, or micafungin prophylaxis Cancer, 120, 1255-60 Zhiyong MD, Xuling MD, et al (2010), “A prospective study of febrile episodes in patients children on chemotherapy” Pediatric infectious Disease Journal, 29 (10), 968-70 Bakhshi S, Padmanjali KS, Arya LS (2008) Infections in childhood acute lymphoblastic leukemia: an analysis of 222 febrile neutropenic episodes Pediatr Hematol Oncol, 25, 385–392 Castagnola E, Fontana V, Caviglia I, et al (2007) A prospective study on the epidemiology of febrile episodes during chemotherapy-induced neutropenia in children with cancer or after hemopoietic stem cell transplantation Clin Infect Dis, 45, 1296–1304 Kelly MJ, Vivier PM, Panken TM, et al (2010) Bacteremia in febrile nonneutropenic pediatric oncology patients Pediatr Blood Cancer, 54, 83–87 Klastersky J, Ameye L, Maertens J, et al (2007) Bacteraemia in febrile neutropenic cancer patients Int J Antimicrob Agents, 30, 51–59 Trần Quốc Việt (2007) Đánh gia kết theo dõi Nhiễm Khuẩn Bệnh Viện khoa Hồi sức tích cực - Bệnh Viện 175 năm 2006 Tạp chí Y dược lâm sàng, 3, 12-14 Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, et al (2005) Staphylococcus aureusendo-carditis: a consequence of medical progress JAMA2005, 293, 3012–21 Yun-Kyung Kim, Hyunjoo Pai et al (2002) Bloodstream Infections by Extended-Spectrum β-Lactamase-Producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in Children: Epidemiology and Clinical Outcome Antimicrobial agents and chemotherapy, 46, 1481-1491 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 H.A El-mahallawy, I Attia et al (2001) A prospective study on fungal infection on children with cancer.J Med Microbiol, 51, 601–605 Girmenia C, Martino P, De Bemrdis Fet al (1996) Rising incidence ofCandida parapsilosisfungemia in patients with hematologic malignancies: clinical aspects, predisposing factors, and differential pathogenicity of the causative strains Clin Infect Dis1996, 23, 506–514 Wananukul S, Nuchprayoon I, et al (2005), “Mucocutaneous findings in febrile neutropenic children with acute leukemias” J Med Assoc Thai, 88 (6), 817-23 Stryjewski ME, Szczech LA, Benjamin DK Jr, et al (2007) Use of vancomycin or first-generation cephalosporins for the treatment of hemodialysis-dependent patients with methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia Clin Infect Dis, 44, 190–6 Xu hướng đề kháng kháng sinh số vi khuẩn gây bệnh thường gặp (2013) Bộ Y tế Drew RH, Perfect JR, Srinath L, Kurkimilis E, Dowzicky M, Talbot GH; for the Synercid Emergency-Use Study Group (2000) Treatment of meth-icillin-resistant Staphylococcus aureusinfections with quinupristin-dal-fopristin in patients intolerant of or failing prior therapy J Antimicrob Chemother, 46, 775–84 Markowitz N, Quinn EL, Saravolatz LD (1992) Trimethoprimsulfamethox-azole compared with vancomycin for the treatment of Staphylococcus aureusinfection Ann Intern Med , 117, 390–8 Lê Thị Anh Thư, Võ Thị Chi Mai, Nguyễn Phúc Tiến & Đặng Thị Vân Trang ( 2008) Đánh giá kháng thuốc bệnh nguyên nhiễm khuẩn bệnh viện Tạp chí y học thực hành, 1, 194-195 Jonh E Bennet (2008) Fungal infection: diagnosis and treatment Harrison internal medicine Walsh TJ, Lutsar I, Driscoll T, et al (2002) Voriconazole in the treatment of aspergillosis, scedosporiosis, and other invasive fungal infections in children Pediatr Infect Dis J, 21, 240–8 68 Walsh TJ, Pappas P, Winston DJ, et al (2002) Voriconazole compared with liposomal amphotericin B for empirical antifungal therapy in patients with neutropenia and persistent fever N Engl J Med, 346, 225–34 69 Lee JW, Seibel ML, Amantea MA, et al (1992) Safety and pharmacokinetics of flucona-zole in children with neoplastic diseases J Pediatr, 120(6), 987–93 70 SARI HÄMÄLÄINEN (2009) Severe Sepsis in Neutropenic Haematological Patients Kuopio University Publications D Medical Sciences, 472, 99- 134 71 O’ Connor D, Bate J et al (2014) Infection-related mortality in children with acute lymphoblastic leukemia: an analysis of infectious deaths on UKALL2003 Blood, 124, 1056-61 72 Muhammad Asim, Alia Zaidi, Tariq Ghafoor, Yasir Quresh (2011) Death analysis of childhood Acute Lymphoblastic Leukaemia; experience at Shaukat Khanum Memorial Cancer Hospital and Research Centre, Pakistan JPMA, 61, 666-678 73 Shannon Carson (1995) Side effects of chemotherapy and immunosuppression Principles of crirical care companion handbook, 329-348 74 Barr RD, Gibson B (2000) Nutritional status and cancer in childhood J Pedistr Hematol Oncol, 22, 491-4 75 Barr RD, Ribeiro RC, Agarwal BR et al (2002) Perdiatric oncology in countries of limited resources, 1541-52 76 Donaldson SA, Wesley MN et al (1981) A study of the nutritional status of pediatric cancer patients Am J Dis Child, 135, 1107-12 77 Andrassy RJ, Chwals WJ (1998) Nutrition support of the pediatric oncology patient Nutrition, 14, 124-9 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI TRN THU THY NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM NHIễM TRùNG BệNH NHI LƠXÊMI CấP SAU ĐIềU TRị TấN CÔNG TạI VIệN HUYếT HọC - TRUYềN MáU TRUNG ƯƠNG GIAI ĐOạN 2009-2014 Chuyờn ngnh: Huyt hc Truyn mỏu Mã số: 60720151 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS NGUYỄN HÀ THANH HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Hoàn thành luận văn em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: AHLĐ GS TS Nguyễn Anh Trí, Viện trưởng Viện Huyết học- Truyền máu Trung ương, thầy tận tình truyền đạt cho em kiến thức chuyên môn tạo cho em điều kiện tốt để học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn GS.TS Phạm Quang Vinh, Chủ nhiệm môn Huyết học-Truyền máu, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Huyết học-Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Huyết học-Truyền máu Trung ương tạo điều kiện giúp đỡ em trình học tập nghiên cứu PGS.TS Nguyễn Hà Thanh, người thầy tận tình bảo, hướng dẫn chia sẻ cho em kiến thức, phương pháp nghiên cứu khoa học vơ q giá suốt q trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Bs Mai Lan toàn thể anh chị em đồng nghiệp khoa Bệnh máu trẻ em, phòng Kế hoạch tổng hợp, nhiệt tình hợp tác, giúp đỡ, tạo điều kiện cho em trình thu thập số liệu tiến hành nghiên cứu Sau cùng, em vô biết ơn cha mẹ, bạn bè người thân gia đình ln quan tâm, động viên, khích lệ nguồn sức mạnh, chỗ dựa vững để em khơng ngừng phấn đấu suốt q trình học tập Em xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, tháng 10 năm 2014 Trần Thu Thủy LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu Những kết luận văn tự thu thập, không chép chưa đăng tạp chí hay cơng trình nghiên cứu khoa học khác Hà Nội, tháng 10 năm 2014 Trần Thu Thủy DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN AML Acute myeloid leukemia ( Lơxêmi cấp dòng tủy) ALL Acute lymphoblastic leukemia (Lơxêmi cấp dòng lympho) BCTT Bạch cầu trung tính BN Bệnh nhi CCG Children Cancer Group EBV Ebstein Barr Virus CMV Cytomegalovirus NT Nhiễm trùng SLBC Số lượng bạch cầu VK Vi khuẩn LXM Lơxêmi ĐMHT Đông máu huyết tương KSĐ Kháng sinh đồ PL Phân loại SHM Sinh hóa máu TC Tiêu chuẩn TPTTBM Tổng phân tích tế bào máu ESBL Extended spectrum beta-lactamase (beta lactamase phổ mở rộng) MRSA Methicillin Resistance Staphylococcus Aureus (Tụ cầu vàng kháng methicillin) MSSA Methicillin Sensitive Staphylococcus Aureus (Tụ cầu vàng nhạy cảm methicillin) TMP- SMZ Trimethoprime -Sulfamethoxazole WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Th+ế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh lơxêmi cấp 1.1.1 Khái niệm 1.1.2 Triệu chứng bệnh lơxêmi cấp trẻ em 1.1.3 Chẩn đoán 1.1.4 Điều trị 1.2 Nhiễm trùng bệnh nhi lơxêmi cấp 1.2.1 Sốt 1.2.2 Tác nhân nhiễm trùng 1.2.3 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng nhiễm trùng bệnh nhi lơxêmi cấp 12 1.2.4 Tình hình nghiên cứu nhiễm trùng bệnh nhi lơxêmi cấp 15 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 Đối tượng nghiên cứu 17 2.2 Phương pháp nghiên cứu 17 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 17 2.2.2 Chọn mẫu 17 2.2.3 Các bước tiến hành 17 2.2.4 Các số nghiên cứu 18 2.2.5 Sơ đồ nghiên cứu 19 2.3 Tiêu chuẩn áp dụng 20 2.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán lơxêmi cấp 20 2.3.2 Tiêu chuẩn nhiễm trùng 20 2.3.3 Tiêu chuẩn phát tác nhân nhiễm trùng 22 2.3.4 Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng dinh dưỡng 22 2.4 Một số kỹ thuật áp dụng 22 2.5 Phương pháp xử lý số liệu 23 2.6 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 23 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 3.1 Một số đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 24 3.1.1 Đặc điểm đối tượng theo giới 24 3.1.2 Đặc điểm đối tượng theo tuổi 25 3.1.3 Phân bố đối tượng theo nhóm bệnh 25 3.2 Đặc điểm nhiễm trùng 26 3.2.1 Nhiễm trùng bệnh nhi vào viện 26 3.2.2 Nhiễm trùng sau điều trị hóa chất 26 3.2.3 Xếp loại nhiễm trùng 27 3.2.4 Tỷ lệ nhóm tác nhân nhiễm trùng phân lập 27 3.2.5 Tác nhân nhiễm trùng phân lập 28 3.2.6 Vị trí phân lập tác nhân gây bệnh 29 3.2.7 Các nhiễm trùng thường gặp 30 3.2.8 Vị trí nhiễm trùng 33 3.2.9 Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh tác nhân nhiễm trùng 34 3.2.10 Nhiễm trùng nặng 36 3.2.11 Tử vong nhiễm trùng 37 3.3 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng nhiễm trùng 38 3.3.1 Liên quan BCTT nhiễm trùng 38 3.3.2 Liên quan tuổi nhiễm trùng 41 3.3.3 Liên quan giới nhiễm trùng 41 3.3.4 Liên quan tình trạng dinh dưỡng nhiễm trùng 42 Chương 4: BÀN LUẬN 43 4.1 Một số đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 43 4.1.1 Đặc điểm đối tượng theo giới 43 4.1.2 Đặc điểm đối tượng theo tuổi 43 4.1.3 Đặc điểm đối tượng theo nhóm bệnh 44 4.2 Đặc điểm nhiễm trùng 44 4.2.1 Nhiễm trùng bệnh nhi vào viện 44 4.2.2 Tỷ lệ nhiễm trùng sau điều trị hóa chất 44 4.2.3 Xếp loại nhiễm trùng 46 4.2.4 Tỷ lệ nhóm tác nhân nhiễm trùng phân lập 46 4.2.5 Tác nhân nhiễm trùng phân lập 49 4.2.6 Vị trí phân lập tác nhân gây bệnh 50 4.2.7 Các nhiễm trùng thường gặp 51 4.2.8 Vị trí nhiễm trùng 54 4.2.9 Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh tác nhân nhiễm trùng 54 4.2.10 Nhiễm trùng nặng 58 4.2.11 Tử vong nhiễm trùng 59 4.3 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng nhiễm trùng 61 4.3.1 Liên quan BCTT nhiễm trùng 61 4.3.2 Liên quan tuổi nhiễm trùng 63 4.3.3 Liên quan giới nhiễm trùng 63 4.3.4 Liên quan tình trạng dinh dưỡng nhiễm trùng 64 KẾT LUẬN 65 KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Bảng 3.1: Bảng 3.2: Bảng 3.3: Bảng 3.4: Bảng 3.5: Bảng 3.6: Bảng 3.7: Bảng 3.8: Bảng 3.9: Bảng 3.10: Bảng 3.11: Bảng 3.12: Bảng 3.13: Bảng 3.14: Bảng 3.15: Bảng 3.16: Bảng 3.17: Bảng 3.18: Bảng 3.19: Bảng 3.20: Bảng 3.21: Bảng 3.22: Bảng 3.23: Bảng 3.24: Bảng 3.25: Bảng 3.26: Các tác nhân nhiễm trùng thường gặp bệnh nhi lơxêmi cấp Phân bố đối tượng theo nhóm bệnh 25 Tỷ lệ nhiễm trùng vào viện 26 Tỷ lệ nhiễm trùng sau điều trị hóa chất 26 Xếp loại nhiễm trùng 27 Tỷ lệ nhóm tác nhân nhiễm trùng phân lập 27 Tác nhân nhiễm trùng phân lập 28 Vị trí phân lập tác nhân gây bệnh 29 Tỷ lệ nhiễm trùng đường tiêu hóa 30 Tỷ lệ nhiễm trùng miệng, họng 30 Tỷ lệ nhiễm trùng tiết niệu 31 Tỷ lệ nhiễm trùng da, mô mềm 31 Tỷ lệ viêm phổi 32 Tỷ lệ nhiễm trùng máu 32 Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh vi khuẩn Gram (+) 34 Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh vi khuẩn Gram (-) 35 Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh nấm 36 Tỷ lệ nhiễm trùng nặng 36 Tỷ lệ tử vong 37 Nguyên nhân tử vong 37 Tỷ lệ nhiễm trùng số lượng bạch cầu trung tính 0,5 G/L 39 Tỷ lệ nhiễm trùng số lượng bạch cầu trung tính 0,1 G/L 39 Liên quan thời gian giảm BCTT < 0,5 G/L thời gian nhiễm trùng bệnh nhân không tử vong 40 Liên quan tuổi nhiễm trùng 41 Liên quan giới nhiễm trùng 41 Liên quan tình trạng dinh dưỡng nhiễm trùng 42 Liên quan tình trạng dinh dưỡng nhiễm trùng nặng 42 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Đặc điểm đối tượng theo giới 24 Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tượng theo tuổi 25 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ nhóm tác nhân nhiễm trùng phân lập nhóm ca nhiễm trùng tìm tác nhân gây bệnh 28 Biểu đồ 3.4: Tác nhân nhiễm trùng phân lập 29 Biểu đồ 3.5: Tác nhân nhiễm trùng máu phân lập 33 Biểu đồ 3.6: Vị trí nhiễm trùng 33 Biểu đồ 3.7: Sự biến đổi BCTT q trình điều trị hóa chất 38 Biểu đồ 3.8: Thời điểm xuất nhiễm trùng trình điều trị 38 ... lệ nhi m trùng 41,1%; tỷ lệ nhi m trùng bệnh nhi lơxêmi cấp dòng tủy 56,2%; dòng lympho 30,4% 3.2.2 Nhi m trùng sau điều trị hóa chất Bảng 3.3: Tỷ lệ nhi m trùng sau điều trị hóa chất Nhóm bệnh. .. ổ nhi m khuẩn thường bị nhi m trùng quan quan trọng (nhi m trùng huyết nhi m trùng phổi) nhi m trùng nhi u nơi [23] Sự phục hồi bệnh nhân giảm BCTT sau nhi m trùng liên quan đến khả đáp ứng bệnh. .. nghiên cứu 98 trẻ LXM cấp dòng lympho nguy tiêu chuẩn giai đoạn tăng cường muộn, sốt nhi m trùng gặp 55% trẻ, giai đoạn công nhi m trùng gặp 77,6%, tử vong giai đoạn công 12%, chủ yểu nhi m trùng