Nghiên cứu đặc điểm tình trạng nhiễm trùng ở bệnh nhân lơ xê mi cấp được điều trị hóa chất tại khoa Huyết học – Truyền máu, bệnh viện Bạch Mai năm 2014- 2016

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lơxêmi cấp nhóm bệnh ác tính hệ tạo máu với đặc trưng chủ yếu tăng sinh tích lũy tế bào non ác tính hệ tạo máu (tế bào blast) tủy xương máu ngoại vi Tế bào ác tính lấn át ức chế trình sinh sản biệt hóa tế bào tạo máu bình thường tủy xương Bệnh nhân lơxêmi cấp thường có biểu bất thường chế miễn dịch bảo vệ thể, bao gồm miễn dịch đặc hiệu khơng đặc hiệu, dễ bị nhiễm khuẩn Ngồi ra, việc sử dụng hóa trị liệu điều trị lơ xê mi cấp gây giảm mạnh dòng tế bào máu đặc biệt giảm bạch cầu hạt trung tính (BCTT), tổn thương niêm mạc làm gia tăng nguy nhiễm khuẩn Đặc biệt, tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện, tình trạng kháng kháng sinh vi khuẩn diễn biến phức tạp Chính lý làm tăng khả nhiễm trùng, kéo dài thời gian nhiễm trùng, làm giảm hiệu điều trị kháng sinh làm tăng nguy tỷ lệ tử vong nhiễm trùng sau điều trị hóa chất Việc khống chế nhiễm trùng đóng vai trò quan trọng chăm sóc hỗ trợ bệnh nhân lơ xê mi cấp, đặc biệt giai đoạn giảm BCTT sau điều trị hóa chất Chính việc cân nhắc lựa chọn kháng sinh đặt sở điều trị bệnh máu Điều quan trọng việc lựa chọn kháng sinh phải phụ thuộc vào mơ hình tác nhân gây bệnh tỷ lệ nhiễm trùng, loại vi khuẩn thường gặp tình trạng kháng kháng sinh khơng giống sở điều trị Tại khoa Huyết Học-Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai, khoa điều trị bệnh máu, tượng nhiễm trùng sau điều trị hóa chất phổ biến Do từ thực tế lâm sàng yêu cầu cần có hiểu biết cập nhật tình hình nhiễm trùng, nhằm nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân Để có hiểu biết tình trạng nhiễm trùng khoa Huyết học- Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai, góp phần giúp bác sỹ lâm sàng có định hướng sớm loại vi khuẩn gây nhiễm trùng, từ dự phòng sử dụng kháng sinh hợp lý, an tồn hiệu quả, chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểmtình trạng nhiễm trùng bệnh nhân lơ xê mi cấp đượcsau điều trị hóa chất khoa Huyết học – Truyền máu, bệnh viện Bạch Mai năm 201420165”, với hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm nhiễm trùng bệnh nhân lơxêmi cấp đượcsau điều trị hóa chất khoa Huyết học- Truyền máu, bệnh viện Bạch Mai năm 2014- 2016 Nghiên cứu số yếu tố có liên quan đến tình trạng nhiễm trùng Chương TỔNG QUAN 1.1 LƠ-XÊ-MI CẤP 1.1.1 Định nghĩa bệnh: Lơxêmi cấp nhóm bệnh ác tính hệ tạo máu với đặc trưng chủ yếu tăng sinh tích lũy tế bào non-ác tính hệ tạo máu (tế bào blast) tủy xương máu ngoại vi Tế bào ác tính lấn át ức chế trình sinh sản biệt hóa tế bào tạo máu bình thường tủy xương Lơxêmi cấp chia làm nhóm chính: lơxêmi cấp dòng tủy (Acute Myelogenous Leukemia- AML) lơxêmi cấp dòng lympho (Acute Lymphoblast Leukemia-ALL) 1.1.2 Dịch tễ nguyên nhân gây bệnh LXM cấp Bệnh gặp lứa tuổi, thường gặp trẻ em người lớn tuổi Ở trẻ em gặp nhiều LXM lympho cấp, người lớn tỷ lệ LXM tủy cấp nhiều Theo nghiên cứu tỷ lệ mắc hàng năm khoảng 4-6 trường hợp/100000 dân Ở Mỹ, hàng năm có 30.800 người chẩn đốn mắc bệnh lơxêmi cướp sinh mạng khoảng 21.700 người Tại Việt Nam, năm 1986 nghiên cứu Viện Huyết Học-Truyền máu cho thấy khoảng 3-4 trường hợp/100000 dân Có thể nhiều nguyên nhân mà bệnh nhân vùng xa chưa phát Theo thống kê lơxêmi cấp bệnh đứng hàng đầu số bệnh máu Cũng theo số liệu Viện Huyết HọcTruyền máu, từ năm 1997-1999 lơxêmi cấp chiếm 38.5% Tại bệnh viện Bạch Mai: LXM cấp chiếm 21% bệnh máu vào thời kỳ 1979-1984, 39.2% năm 1997; dòng tủy chiếm 64.3% dòng lympho chiếm 25% Các nguyên nhân gây bệnh bao gồm: - Yếu tố di truyền: yếu tố gia đình, bệnh di truyền Yếu tố môi trường Tia xạ Các chất hóa học Virus 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh lơxêmi cấp coi có hoạt hóa kiểu gen kiểm sốt sinh sản biệt hóa tế bào thơng qua đột biến gen nhiễm sắc thể Hậu tăng sinh tế bào blast, bát thường chức chết theo chương trình suy tủy thứ phát 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng xét nghiệm lơxêmi cấp 1.1.4.1 Triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng bệnh lơ xê mi cấp thường không đặc hiệu thường liên quan chặt chẽ với trình giảm sinh tế bào máu bình thường tăng sinh tế bào LXM thâm nhiễm tế bào LXM vào quan Lơxêmi cấp thường có hội chứng - Hội chứng thiếu máu: mức độ thiếu máu tùy thuộc bệnh nhân thường nặng nặng - Hội chứng xuất huyết: biểu xuất huyết giảm tiểu cầu cụ thể xuất huyết da đa dạng, xuất huyết niêm mạc chảy máu chân răng, máu mũi, đái máu LXM cấp M3 thường có hội chứng xuất huyết nặng thể khác - Hội chứng nhiễm trùng: thiếu bạch cầu trưởng thành có chức nên bệnh nhân thường bị nhiễm trùng, biểu sốt, có dấu hiệu nhiễm trùng chỗ viêm nhiễm đường hơ hấp, tiết niệu… trường hợp nặng nhiễm trùng huyết - Hội chứng thâm nhiễm: phì đại lợi, gan to, lách to, hạch to, có u da Một số thâm nhiễm thần kinh trung ương nên có dấu hiệu thần kinh khu trú liệt mặt, sụp mi mắt; dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn, tê đầu chi Các triệu chứng thâm nhiễm thường hay gặp LXM cấp dòng mono thể khác LXM cấp dòng tủy với số lượng bạch cầu cao - Hội chứng loét, hoại tử: bệnh nhân thường loét miệng, họng, hoại tử tổ chức tạo mùi hôi đặc biệt Thường triệu chứng xuất rầm rộ cấp tính 1.1.4.2 Các xét nghiệm LXM cấp: * Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi Đa số bệnh nhân thể tình trạng giảm dòng tế bào máu ngoại vi có bạch cầu non cơng thức bạch cầu Các số hồng cầu máu ngoại vi cho thấy thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường Số lượng bạch cầu G/l đến 200 G/l 90% bệnh nhân có bạch cầu non máu ngoại vi * Xét nghiệm tủy xương: Tủy đồ xét nghiệm định chẩn đoán với tế bào blast >20% tế bào có nhân tủy Tủy đồ bệnh nhân LXM cấp thường cho thấy tình trạng giàu tế bào Tuy nhiên trường hợp lơ xê mi cấp thứ phát, tủy thường nghèo tế bào có mật độ bình thường Các dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu bị lấn át tế bào blast * Nhuộm hóa học tế bào: Nhuộm hóa học tế bào cho phép chẩn đốn thể bệnh LXM cấp theo bảng xếp loại FAB Các phương pháp nhuộm hóa học tế bào dang sử dụng là: nhuộm periodic acid- Schiff (PAS), sudan đen myeloperoxidase (MPO) esterase (đặc hiệu không đặc hiệu) * Sinh thiết tủy xương: Sinh thiết tủy xương nhuộm reticulin định trường hợp chọc hút tủy khơng chẩn đốn tủy nghèo tế bào * Xét nghiệm miễn dịch: phát dấu ấn màng tế bào tế bào non ác tính Đây kỹ thuật sử dụng kháng thể đơn dòng để phát dấu ấn miễn dịch bề mặt tế bào bào tương Dấu ấn miễn dịch thay đổi tùy theo lứa tuổi dòng tế bào Các tế bào LXM dòng tủy phản ứng dương tính với kháng nguyên CD13, CD14, CD15, CD33 LXM cấp dòng lympho dương tính với kháng nguyên CD10, CD19, CD22 Một tỷ lệ bệnh nhân LXM cấp có dấu ấn dòng tủy dòng lympho loại tế bào ác tính, có lúc quần thể tế bào ác tính mang dấu ấn dòng tủy dòng lympho (LXM cấp lai tủy- lympho) * Xét nghiệm nhiễm sắc thể gen: Trong LXM cấp gặp nhiều rối loạn NST gen, có bất thường NST gen đặc trưng chẩn đoán thể bệnh, lựa chọn điều trị tiên lượng bệnh nhân Ví dụ NST Philadenphia và/ gen BCR/ABL LXM cấp dòng lympho, chuyển đoạn t (15;17) và/hoặc gen PML/RARα LXM cấp tiền tủy bào 1.1.5 Chẩn đoán xác định phân loại LXM cấp 1.1.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán LXM cấp Theo FAB năm 1986 có bổ sung, bệnh nhân chẩn đốn LXM cấp số lượng tế bào blast tủy xương ≥ 30% số lượng tế bào có nhân tủy xương Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đưa tiêu chuẩn mới, theo chẩn đốn xác định LXM cấp tỷ lệ blast tủy xương ≥ 20% số lượng tế bào có nhân tủy, kết hợp với bất thường di truyền chẩn đoán LXM cấp Trong nghiên cứu này, việc chẩn đoán LXM cấp áp dụng số lượng blast ≥20% số lượng tế bào có nhân tủy 1.1.5.2 Phân loại lơxêmi cấp Phân loại theo FAB: năm 1976 nhà Huyết học Pháp, Mỹ Anh họp đưa cách phân loại lấy tên FAB Từ có nhiều bổ sung, Việt Nam nhiều nơi áp dụng phân loại FAB bổ sung 1986 cụ thể sau: Chia lơxêmi cấp thành hai nhóm lơxêmi tủy cấp lơxêmi lympho cấp * Lơxêmi cấp dòng lympho Phân loại theo hình thái: L1 : tế bào bạch cầu non có kích thước đồng L2 : tế bào to nhỏ không L3 :đa số tế bào lớn có khơng bào (thể Burkitt) Phân loại theo miễn dịch: Bảng 1.1 Phân loại lơxêmi cấp dòng lympho Thể LXMc Dòng lympho B % Hình thái Miễn dịch Tiền tiền B 11 L1,L2 HLA-DR, TdT, CD19 Tiền B 10 L1,L2 HLA-DR,TdT,CD19,Ig tương; Chung 51 L1,L2 HLA-DR,TdT,CD19, bào CD10(CALLA) B biệt hóa L3 L1,L2 HLA-DR,TdT,CD19,Ig bề mặt tế bào Dòng lympho T; Tiền T TdT, CD3, CD7 T biệt hóa 17 L1,L2 TdT, CD3, CD7, CD1a/2 * Phân loại lơxêmi cấp dòng tủy Bảng 1.2 Phân loại lơxêmi cấp dòng tủy Thể FAB Tỷ lệ % Hình thái học Hóa học tế bào Dấu ấn miễn dịch Biến đổi di truyền M0 : chưa 2-3 Chưa biệt hóa biệt hóa M1 : biệt hóa Một số tế bào cỡ hạt 10-20 ưa azure, thể Auer Hạt ưa azure, thể M2 : biệt hóa, Auer thường gặp 30-40 có tế bào chin M2 base: tế bào non với hạt ưa bào Tiền tủy bào tăng hạt M3: tiền tủy đặc hiệu với nhiều 8-10 bào thể Auer M3v: hạt đặc hiệu Tế bào non dòng hạt M4 : LXM dòng mono 20-25 cấp hạt mono M4Eo: tăng bạch cầu toan tủy M5: LXM M5a: biệt hóa cấp dòng hạt 20-25 M5b: biệt hóa mono M6: LXM cấp dòng hồng cầu M7 : LXM cấp dòng tiểu cầu Hồng cầu non>50% tế bào có nhân tủy Tế bào non dòng hạt> 30% tế bào khơng thuộc dòng hồng cầu Mẫu tiểu cầu non > 1-2 30% tế bào có nhân tủy 1.1.6 Điều trị: 1.1.6.1 Nguyên tắc điều trị: Est Per/ không sud đặc đen hiệu 3% CD33, 34,,13 (+) + + +/- - +/- - - CD13, 15, 33, 34 t(8,21), (q22,q22) - CD13, 15, 33, HLA-DR- t(15,17), (q22,q21-12) + CD11b, 13, 14, 15, 33 HLA-DR+ M4Eo: ivn (16), (p13, q22) + CD11, 13, 14, 15, 33 HLA-DR+ M5a:t (9,11) (p21,q23) M5b:t (8,16) (p1,q23) - CD33 HLA-DR+ Trisom Del (5q và/ 7q) - CD41,61 Không liên quan yếu tố VIII (+) Là tiêu diệt tế bào ác tính, để tế bào bình thường tiếp tục biệt hóa trưởng thành Thơng thường dùng số hóa chất tiêu diệt tế bào Để điều trị bệnh giảm tác hại hóa chất, người ta điều trị thành nhiều giai đoạn, điều trị cơng, sau điều trị củng cố để có lui bệnh hồn tồn tiếp đến điều trị trì để kéo dài tình trạng lui bệnh người bệnh Bên cạnh điều trị đặc hiệu cần điều trị hỗ trợ điều trị triệu chứng, biến chứng bệnh 1.1.6.2 Điều trị đặc hiệu * Lơxêmi cấp dòng tủy Điều trị cơng: Có nhiều phác đồ, sử dụng phổ biến phác đồ 3+7 Phác đồ dùng kháng sinh loại anthracyclin (Daunorubixin hay Doxorubixin) phối hợp với Cytosine Arabinoside (ARA-C) Cụ thể phác đồ sau: + Daunorubicin 40mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1,2,3 + ARA-C 100-200 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1-7 Điều trị củng cố hay tái công Sử dụng cho trường hợp sau tháng kết thúc điều trị cơng đạt lui bệnh hồn tồn Thường dùng phác đồ tương tự điều trị công hay diệt tế bào nhanh hơn, điều trị liên tiếp đợt, đợt cách tháng Hai phác đồ phổ biến là: + Phác đồ 3+5+7 (phác đồ 3+7 thêm epotoside 100 mg/m da/ ngày truyền tĩnh mạch ngày 1-5) + Phác đồ Cytarabin liều cao (Cytarabin 3000 mg/ m2 da 12h, truyền TM lần/ ngày, ngày 1,3,5,7) 10 + Với thể M3 cần kết hợp thêm all trans retinoic acid (ATRA) điều trị công điều trị củng cố Liều: ATRA 45mg/m da uống 60 ngày Điều trị tái phát kháng thuốc: số phác đồ kết hợp nhiều hóa chất liều cao dùng cho bệnh nhân tái phát hay điều trị cơng khơng kết quả, ví dụ dùng cytarabin liều cao kết hợp ngày truyền TM daunorubixin 50 mg/m2 da epotoside 75 mg/m2 da ngày Với thể M3 điều trị tái phát arsenic trioxide 10 mg/ ngày, 30 ngày Điều trị trì: điều trị lâu dài cách dùng đặn hàng tháng với hóa chất liều nhẹ (khoảng 1/2 liều công); dùng loại thuốc ARA-C hay 6MP Hiện phổ biến dùng 50-100 mg 6MP, uống liên tục * Lơxêmi cấp dòng lympho Điều trị công củng cố: Rất nhiều phác đồ, dùng phác đồ “ Hyper CVAD” phối hợp course A course B tháng course xen kẽ 6-8 tháng Cụ thể sau: Course A + Cyclophosphamid 300 mg/m2 da, lần/ ngày, TM, ngày 1- + Mesna 600 mg/m2 da/ngày, dùng sau truyền cyclophosphamid 12 giờ, ngày 1-3 + Daunorubicin 50 mg/m2 da, TM, ngày + Vincristin mg/m2 da, TM ngày 1,4 + Dexamethazone 40 mg/ngày 1-4, 11-14 Course B: + Methotrexate mg/m2 da, ngày + Cytarabin 3000 mg/m2 da, lần/ ngày (ngày 2,3) 15 M R Melisse Sloas , Thomas J Walsh and Philips A Piazzo (1995) "Clinical approach to infectious in the compromised host." Hematology Basis Principles and Practice, pp 1414-1463 (1995) Clinical approach to infectious in the compromised host Hematology Basis Principles and Practice, 1414-1463 16 B M W Govan J.E., Finland M (1975) Bacteremia at Boston City Hospital: occurrence and mortality during 12 selected years (1965-1972) with special reference to hospital acquired case Journal of Infectious Disease, 132-316 17 S S C Levine A.S , Gran R.C, et al (1974) Hematologic malignancies and other marrow failute states: progress in the managenement of complicating infection Semin Hematol, 111-141 18 D D W Winston D.J , Chapin M et al (1983) Coagulase negative staphylococcal bacteremia in patients receiving immunosuppressive therapy Internal Medicine, 132-143 19 K T Minoru Yoshida, Totru Kobayaki, Mitsune Tanimoto, Kazutaka Kuriyama , Hirokazu Murakami, Saburo Minami, Akira Hiraoka, Isao Takahashi, Tomoki Naoe, Norio Asou, Shin-Ichi Kageyama, Masao Tomonaga , Hidehiko Saito, Ryuzo Ohno, for the Japan Adult Leukemia Study Group (1989) Infectious complications during remission induction therapy in 577 patients with acute myeloid leukemia in the Japan Adult Leukemia Study Group studies between 1987 and 1991 International Journals of Hematology, 261-267 10 20 D L Mrazova Studena M, Spanik Krupova I, Balaz M, Pichna P, Koren P, Sufliarsky J, Mardiak J, Kunova A, Trupl J, Krcmery V.Jr Bacteremia in neutropenic versus nonneutropeic cancer patients ; etiology and outcome in 401 episodes Neoplama, 314-318 21 K J (1998) Science and pragmatism I the treamen and prevention of neutropenic infection The Journal of Antimicrobial Chemotherapy,, 13-24 22 H G Karhaus M., Elser c, Geissler R.G , Heli G, Ganser A (1998) Early detection of chronic dissesminated Candida infection in leukemia Annual Hematology, 41-45 23 W E Stamm (1998) Urinary tract infections and pyelonephritis Harrison’s principles of internal medicine, 24 Trương Thị Như Ý (2004) Khảo sát số biến chứng độc tính thuốc thường gặp hóa trị liệu bệnh nhân leukemia cấp dòng tủy bệnh viện Huyết Học- Truyền máu, Đại học Y Hà Nội 11 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ HẰNG Nghiªn cứu đặc điểmtình trạng nhiễm trùng bệnh nhân lơ xê mi cấp đợcsau điều trị hóa chất khoa Huyết học - Truyền máu, bệnh viện Bạch Mai năm 2014- 2016 Chuyên ngành : Huyết học- Truyền máu Mã số : 60720151 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Vũ Minh Phương HÀ NỘI- 2015 12 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALL : Acute Lymphoblastic Leukemia ( lơ xê mi cấp dòng lympho) AML : Acute Myeogenous Leukemia (lơ xê mi cấp dòng lympho) BC : Bạch cầu BCHTT : Bạch cầu hạt trung tính FAB : French-American-British (Pháp-Mỹ-Anh) G/l : Giga/lít =1x109 /l Gr(-) : Gram âm Gr(+) : Gram dương HC : Hồng cầu KSĐ : Kháng sinh đồ LXM : Lơ xê mi NK : Nhiễm khuẩn NKBV : Nhiễm khuẩn bệnh viện VK : Vi khuẩn XQ : X quang 13 ALL: Acute Lymphoblastic Leukemia ( lơ xê mi cấp dòng lympho) AML: Acute Myeogenous Leukemia ( lơ xê mi cấp dòng lympho) BC: bạch cầu BCHTT: bạch cầu hạt trung tính FAB: French-American-British ( Pháp-Mỹ-Anh ) G/l: Giga/lít =1x109 /l Gr(-) : Gram âm Gr(+): Gram dương LXM: lơ xê mi HC: hồng cầu KSĐ: kháng sinh đồ NK: nhiễm khuẩn NKBV: nhiễm khuẩn bệnh viện VK: vi khuẩn XQ: X quang 14 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN 1.1 LƠ-XÊ-MI CẤP 1.1.1 Định nghĩa bệnh: 1.1.2 Dịch tễ nguyên nhân gây bệnh LXM cấp .3 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng xét nghiệm lơxêmi cấp .4 1.1.5 Chẩn đoán xác định phân loại LXM cấp 1.1.6 Điều trị: 1.1.7 Tiến triển, biến chứng sau điều trị: 11 1.2 TÌNH TRẠNG NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN LƠXÊMI CẤP SAU ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT 12 1.2.1 Các triệu chứng lâm sàng nhiễm trùng sau điều trị hóa chất 12 1.2.2 Các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn bệnh nhân lơxêmi cấp 13 1.2.3 Những yếu tố làm tăng nguy nhiễm trùng 20 1.2.4 Điều trị nhiễm trùng 22 1.3 NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN LXM CẤP TẠI VIỆT NAM 23 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 26 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu: 26 2.1.2 Thời gian nghiên cứu: 26 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 26 2.3.2 Cách chọn mẫu: theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện Trong thời gian nghiên cứu, bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa nhóm nghiên cứu 26 2.3.3 Vật liệu sinh phẩm dùng nghiên cứu .26 2.3.4 Nội dung nghiên cứu biến số nghiên cứu .28 2.3.5 Các tiêu chuẩn nghiên cứu: 29 2.3.6 Xác định thời điểm hết nhiễm trùng: 33 2.3.7 Quy trình nghiên cứu 33 2.3.8 Thu thập số liệu xử lý số liệu : 35 15 2.3.9 Quản lý tài liệu tham khảo: phần mềm Endnote X7 35 2.3.10 Đạo đức nghiên cứu: 35 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 37 3.1.1 Phân bố theo tuổi 37 3.1.2 Phân bố theo giới 37 3.1.3 Phân bố theo thể bệnh 37 3.1.4 Phân bố theo đáp ứng điều trị trước 37 3.2 ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN Ở BỆNH NHÂN LXM CẤP SAU ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT 38 3.2.1 Tỷ lệ nhiễm trùng 38 3.2.2 Đặc điểm lâm sàng 39 3.2.3 Đặc điểm xét nghiệm 43 3.2.43.3 Mức độ nặng nhiễm trùngBiến chứng sốc nhiễm trùng 48 3.2.53.4 Đáp ứng với kháng sinhTử vong nhiễm trùng 48 3.3 YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN NHIỄM TRÙNG 49 3.3.1 Tuổi 49 3.3.2 Thể bệnh 51 3.3.3 Mức độ đáp ứng điều trị 52 3.3.4 Tình trạng nhiễm trùng trước điều trị 52 3.3.5 Phác đồ điều trị 53 3.3.6 Số lượng bạch cầu hạt trung tính 53 3.3.7 Thuốc kích bạch cầu 56 3.3.8 Nằm giường tự nguyện hay giường bình thườngghép hay khơng 56 BÀN LUẬN 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN 1.1 LƠ-XÊ-MI CẤP 1.1.1 Định nghĩa bệnh: 1.1.2 Dịch tễ nguyên nhân gây bệnh LXM cấp .3 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng xét nghiệm lơxêmi cấp 1.1.5 Chẩn đoán xác định phân loại LXM cấp .6 Bảng 1.1 Phân loại lơxêmi cấp dòng lympho .7 Bảng 1.2 Phân loại lơxêmi cấp dòng tủy 1.1.6 Điều trị: Là tiêu diệt tế bào ác tính, để tế bào bình thường tiếp tục biệt hóa trưởng thành Thơng thường dùng số hóa chất tiêu diệt tế bào Để điều trị bệnh giảm tác hại hóa chất, người ta điều trị 16 thành nhiều giai đoạn, điều trị cơng, sau điều trị củng cố để có lui bệnh hồn tồn tiếp đến điều trị trì để kéo dài tình trạng lui bệnh người bệnh Bên cạnh điều trị đặc hiệu cần điều trị hỗ trợ điều trị triệu chứng, biến chứng bệnh .9 * Lơxêmi cấp dòng tủy * Lơxêmi cấp dòng lympho 10 Có thể sử dụng phương pháp ghép tủy đồng loại sau dùng hóa chất mạnh tiêu diệt tế bào ác tính tủy xương 11 1.1.7 Tiến triển, biến chứng sau điều trị: 11 1.2 TÌNH TRẠNG NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN LƠXÊMI CẤP SAU ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT 12 1.2.1 Các triệu chứng lâm sàng nhiễm trùng sau điều trị hóa chất .12 1.2.2 Các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn bệnh nhân lơxêmi cấp .13 1.2.3 Những yếu tố làm tăng nguy nhiễm trùng 20 1.2.4 Điều trị nhiễm trùng 22 1.3 NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN LXM CẤP TẠI VIỆT NAM 23 CHƯƠNG 26 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 26 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu: 26 2.1.2 Thời gian nghiên cứu: .26 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 26 2.3.2 Cách chọn mẫu: theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện Trong thời gian nghiên cứu, bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa nhóm nghiên cứu 26 2.3.3 Vật liệu sinh phẩm dùng nghiên cứu .26 2.3.4 Nội dung nghiên cứu biến số nghiên cứu .28 2.3.5 Các tiêu chuẩn nghiên cứu: 29 2.3.6 Xác định thời điểm hết nhiễm trùng: 33 2.3.7 Quy trình nghiên cứu 33 2.3.8 Thu thập số liệu xử lý số liệu : .35 2.3.9 Quản lý tài liệu tham khảo: phần mềm Endnote X7 35 2.3.10 Đạo đức nghiên cứu: .35 CHƯƠNG 37 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 37 17 3.1.1 Phân bố theo tuổi .37 Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố tuổi: 37 3.1.2 Phân bố theo giới .37 3.1.3 Phân bố theo thể bệnh .37 Bảng 3.2 Đặc điểm phân bố theo thể bệnh .37 3.1.4 Phân bố theo đáp ứng điều trị trước 37 Bảng 3.3 Đặc điểm phân bố theo mức độ đáp ứng điều trị 37 3.2 ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN Ở BỆNH NHÂN LXM CẤP SAU ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT 38 3.2.1 Tỷ lệ nhiễm trùng 38 3.2.2 Đặc điểm lâm sàng .39 Bảng 3.5 Triệu chứng sốt 39 Bảng 3.6 Mức độ sốt 39 Bảng 3.72 Vị trí nhiễm trùng thường gặp 40 Bảng 3.38 Nhiễm trùng họng miệng 40 Bảng 3.49 Nhiễm trùng hô hấp 40 Bảng 3.510 Nhiễm khuẩn huyết 41 Bảng 3.611 Nhiễm trùng tiết niệu 42 Bảng 3.712 Nhiễm trùng tiêu hóa 42 3.2.3 Đặc điểm xét nghiệm 43 Bảng 3.13 Lượng pro-calcitonin trung bình theo thể bệnh 43 Bảng 3.14 Lượng procalcitonin trung bình theo vị trí nhiễm trùng 43 Bảng 3.815 Tỷ lệ phân lập vi khuẩn .43 Biểu đồ 3.2ảng 3.16.Tác nhân gây bệnh phân lập cấy máu .44 Bảng 3.17 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh 44 Loại kháng sinh 44 Nhạy 44 Trung gian 44 Kháng 44 Ertapenem 44 Imipenem 44 Meropenem 44 Ceftazidime 44 Amox+clavulanic 44 Gentamicin 44 Amikacin 44 Ciprofloxacin 44 Moxifloxacin 44 Bảng 3.18 Tác nhân gây bệnh phân lập cấy dịch ngoáy họng, đờm 44 18 Bảng 3.19 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh 44 Loại kháng sinh 44 Nhạy 44 Trung gian 44 Kháng 44 Ertapenem 44 Imipenem 44 Meropenem 45 Ceftazidime 45 Amox+clavulanic 45 Gentamicin 45 Amikacin 45 Ciprofloxacin 45 Moxifloxacin 45 Bảng 3.20 Tác nhân gây bệnh phân lập cấy nước tiểu 45 Bảng 3.21 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh 46 Loại kháng sinh 46 Nhạy 46 Trung gian 46 Kháng 46 Ertapenem 46 Imipenem 46 Meropenem 46 Ceftazidime 46 Amox+clavulanic 46 Gentamicin 46 Amikacin 46 Ciprofloxacin 46 Moxifloxacin 46 Bảng 3.22 Tác nhân gây bệnh phân lập cấy phân 46 Bảng 3.23 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh 47 Loại kháng sinh 47 Nhạy 47 Trung gian 47 Kháng 47 Ertapenem 47 Imipenem 47 Meropenem 47 Ceftazidime 47 Amox+clavulanic 47 19 Gentamicin 47 Amikacin 47 Ciprofloxacin 47 Moxifloxacin 47 Bảng 3.24 Tác nhân gây bệnh phân lập cấy dịch mủ, ổ loét da 47 Bảng 3.925 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn thường gặp48 Loại kháng sinh 48 Nhạy 48 Trung gian 48 Kháng 48 Ertapenem 48 Imipenem 48 Meropenem 48 Ceftazidime 48 Amox+clavulanic 48 Gentamicin 48 Amikacin 48 Ciprofloxacin 48 Moxifloxacin 48 3.2.43.3 Mức độ nặng nhiễm trùngBiến chứng sốc nhiễm trùng 48 Biểu đồ 3.3 Phân bố mức độ nặng nhiễm trùngảng 3.26 Sốc nhiễm trùng 48 Bảng 3.27 Tác nhân gây bệnh thường gặp sốc NK .48 3.2.53.4 Đáp ứng với kháng sinhTử vong nhiễm trùng 48 Bảng 3.10.28 Mức độ đáp ứng với kháng sinhTử vong nhiễm trùng 48 Bảng 3.29 Tác nhân gây bệnh gặp BN nhiễm trùng có tử vong 49 3.3 YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN NHIỄM TRÙNG 49 3.3.1 Tuổi .49 Bảng 3.1130 Ảnh hưởng tuổi 49 Bảng 3.31 Thời gian nhiễm trùng theo tuổi 49 3.3.2 Thể bệnh .51 Bảng 3.1232 Thời gian nhiễm trùng theo thể bệnh 51 3.3.3 Mức độ đáp ứng điều trị 52 Bảng 3.1333.Thời gian nhiễm trùng theo đáp ứng điều trị .52 3.3.4 Tình trạng nhiễm trùng trước điều trị 52 Bảng 3.1434.Thời gian nhiễm trùng theo tình trạng nhiễm trùng trước điều trị 52 3.3.5 Phác đồ điều trị 53 20 Bảng 3.1535.Tỷ lệ nhiễm trùnghời gian nhiễm trùng theo phác đồ điều trị 53 Phác đồ 53 Số BN điều trị .53 Số BN NT 53 Tỷ lệ NT 53 3+7 53 ADE 53 FLAG 53 Cytarabin liều trung bình 53 Hyper-CVAD course A 53 Hyper-CVAD course B 53 LALA 53 3.3.6 Số lượng bạch cầu hạt trung tính .53 Bảng 3.1636 Liên quan số lượng BCHTT tỷ lệ nhiễm trùng 53 3.3.7 Thuốc kích bạch cầu 56 Bảng 3.1739 Ảnh hưởng loại thuốc kích bạch cầu đến tình trạng nhiễm trùng 56 3.3.8 Nằm giường tự nguyện hay giường bình thườngghép hay khơng .56 Bảng 3.1840 Ảnh hưởng yếu tố nằm ghépiường tự nguyện hay khơng nằm ghépgiường bình thường đến thời gian nhiễm trùng 56 CHƯƠNG 57 BÀN LUẬN 57 Ceftazidime TMP/SMZ ceftriaxone Gentamicin .6 cefuroxime Amikacin cefepime Ciprofloxacin Imipenem Levofloxacin Meropenem Moxifloxacin Piperacillin/tazobactam Fosfomycin .6 Amox+clavulanic Vancomycin Fluconazole .6 Voriconazol .6 21 Amfotericin B Flucytocin .6 TÀI LIỆU THAM KHẢO 22 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại lơxêmi cấp dòng lympho Bảng 1.2 Phân loại lơxêmi cấp dòng tủy Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố tuổi: 37 Bảng 3.2 Đặc điểm phân bố theo thể bệnh 37 Bảng 3.3 Đặc điểm phân bố theo mức độ đáp ứng điều trị 37 Bảng 3.5 Triệu chứng sốt 39 Bảng 3.6 Mức độ sốt 39 Bảng 3.72 Vị trí nhiễm trùng thường gặp .40 Bảng 3.38 Nhiễm trùng họng miệng .40 Bảng 3.49 Nhiễm trùng hô hấp 40 Bảng 3.510 Nhiễm khuẩn huyết 41 Bảng 3.611 Nhiễm trùng tiết niệu 42 Bảng 3.712 Nhiễm trùng tiêu hóa 42 Bảng 3.13 Lượng pro-calcitonin trung bình theo thể bệnh 43 Bảng 3.14 Lượng procalcitonin trung bình theo vị trí nhiễm trùng .43 Bảng 3.815 Tỷ lệ phân lập vi khuẩn 43 Biểu đồ 3.2ảng 3.16.Tác nhân gây bệnh phân lập cấy máu 44 Bảng 3.17 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh 44 Bảng 3.18 Tác nhân gây bệnh phân lập cấy dịch ngoáy họng, đờm 44 Bảng 3.19 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh 44 Bảng 3.20 Tác nhân gây bệnh phân lập cấy nước tiểu 45 Bảng 3.21 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh 46 Bảng 3.22 Tác nhân gây bệnh phân lập cấy phân 46 Bảng 3.23 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh 47 Bảng 3.24 Tác nhân gây bệnh phân lập cấy dịch mủ, ổ loét da 47 Bảng 3.925 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn thường gặp .48 Biểu đồ 3.3 Phân bố mức độ nặng nhiễm trùngảng 3.26 Sốc nhiễm trùng 48 Bảng 3.27 Tác nhân gây bệnh thường gặp sốc NK .48 Bảng 3.10.28 Mức độ đáp ứng với kháng sinhTử vong nhiễm trùng 48 Bảng 3.29 Tác nhân gây bệnh gặp BN nhiễm trùng có tử vong 49 Bảng 3.1130 Ảnh hưởng tuổi 49 Bảng 3.31 Thời gian nhiễm trùng theo tuổi 49 Bảng 3.1232 Thời gian nhiễm trùng theo thể bệnh 51 Bảng 3.1333.Thời gian nhiễm trùng theo đáp ứng điều trị 52 Bảng 3.1434.Thời gian nhiễm trùng theo tình trạng nhiễm trùng trước điều trị 52 Bảng 3.1535.Tỷ lệ nhiễm trùnghời gian nhiễm trùng theo phác đồ điều trị 53 Phác đồ 53 Số BN điều trị 53 Số BN NT 53 Tỷ lệ NT 53 3+7 53 ADE 53 23 FLAG 53 Cytarabin liều trung bình 53 Hyper-CVAD course A 53 Hyper-CVAD course B 53 LALA 53 Bảng 3.1636 Liên quan số lượng BCHTT tỷ lệ nhiễm trùng .53 Bảng 3.1739 Ảnh hưởng loại thuốc kích bạch cầu đến tình trạng nhiễm trùng 56 Bảng 3.1840 Ảnh hưởng yếu tố nằm ghépiường tự nguyện hay khơng nằm ghépgiường bình thường đến thời gian nhiễm trùng 56 ... Nghiên cứu đặc điểmtình trạng nhiễm trùng bệnh nhân lơ xê mi cấp đượcsau điều trị hóa chất khoa Huyết học – Truyền máu, bệnh viện Bạch Mai năm 201 420165 ”, với hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm. .. đặc điểm nhiễm trùng bệnh nhân lơx mi cấp đượcsau điều trị hóa chất khoa Huyết học- Truyền máu, bệnh viện Bạch Mai năm 2014- 2016 Nghiên cứu số yếu tố có liên quan đến tình trạng nhiễm trùng 3... 1.2 TÌNH TRẠNG NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN LƠX MI CẤP SAU ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT 1.2.1 Các triệu chứng lâm sàng nhiễm trùng sau điều trị hóa chất Chẩn đốn nhiễm trùng sau điều trị hóa chất thường khó bệnh