NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG, NGUYÊN NHÂN và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ CHẤN THƯƠNG BỤNG kín tại BỆNH VIỆN đa KHOA TRUNG ƯƠNG cần THƠ năm 2014 2015

Nhưng nhiều trường hợp mở bụng thật sự không cần thiết, không điều trị gì nhưng lại gây ra nhiều biến chứng như nhiễm trùng vết mổ, thoát vị vết mổ, viêm phổi… Ngày nay nhờ áp dụng nhiều

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG CẦN THƠ

NĂM 2014-2015

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

CẦN THƠ - 2015

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

PHẠM HỒNG TRINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, NGUYÊN NHÂN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

LỜI CẢM ƠN

Với lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc, em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến GS.TS Phạm Văn Lình, người thầy đã chỉ dẫn, truyền đạt kiến thức, sửa chữa sai sót cho em trong suốt quá trình thực hiện đề tài này Thầy luôn là tấm gương sáng cho sinh viên chúng em học tập

Với sự giúp đỡ và tạo điều kiện cho em trong suốt quá trình thu thập số liệu,

em xin gửi lời cảm ơn đến:

Ban giám hiệu cùng quí thầy cô phòng công tác sinh viên Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Công nghệ thông tin Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

Các anh chị bác sĩ, điều dưỡng khoa Ngoại Tổng quát, Ngoại Niệu Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

Em xin bày tỏ lòng biết ơn đến quí thầy cô trong hội đồng xét duyệt đã dành thời gian đọc và góp ý kiến giúp luận văn của em hoàn chỉnh hơn

Con xin cảm ơn ông, bà, cha, mẹ cùng gia đình đã sinh thành, nuôi dưỡng, luôn bên cạnh ủng hộ và cổ vũ tinh thần con trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài

Tác giả luận văn

Phạm Hồng Trinh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

Phạm Hồng Trinh

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục các hình vẽ, biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số nghiên cứu về chấn thương bụng kín 3

1.2 Sơ lược về giải phẫu bụng 4

1.3 Quan niệm và giải phẫu bệnh chấn thương bụng kín 6

1.4 Nguyên nhân và cơ chế chấn thương 6

1.5 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương bụng kín 7

1.6 Điều trị chấn thương bụng kín 11

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 29

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm đối tượng 30

3.2 Đặc lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân chấn thương bụng kín 32

3.3 Điều trị chấn thương bụng kín 38

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 45

KẾT LUẬN 60

KIẾN NGHỊ 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Viết tắt Thuật ngữ tiếng Anh Thuật ngữ tiếng Việt

AAST American Association for the

Sonography for Trauma

Siêu âm có trọng điểm trong chấn thương

Hb Hemoglobin Hàm lượng huyết sắc tố

hồng cầu Hct Hematocrit Dung tích hồng cầu

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân độ chấn thương gan 13

Bảng 1.2 Phân độ chấn thương lách 15

Bảng 2.1 Công thức máu bình thường 25

Bảng 2.2 Bảng phân độ mức độ thiếu máu dựa vào Hb (g/dl) 25

Bảng 3.1 Thời gian từ lúc chấn thương đến khi vào viện 32

Bảng 3.2 Mối liên quan giữa nơi ở và thời gian vào viện 32

Bảng 3.3 Tình trạng sốc lúc vào viện 33

Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân chấn thương bụng kín 33

Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể của bệnh nhân chấn thương bụng kín 34

Bảng 3.6 Các hội chứng trong chấn thương bụng kín 34

Bảng 3.7 Tần số các cận lâm sàng hình ảnh trong chấn thương bụng kín 35

Bảng 3.8 Đánh giá mức độ thiếu máu của bệnh nhân chấn thương bụng kín 35

Bảng 3.9 Mức độ sốc và thiếu máu 36

Bảng 3.10 Đặc điểm tổn thương trên siêu âm 36

Bảng 3.11 Đặc điểm tổn thương trên X-quang bụng 37

Bảng 3.12 Đặc điểm tổn thương trên CT-Scan bụng 37

Bảng 3.13 Nguyên nhân chấn thương bụng kín 37

Bảng 3.14 Cơ chế chấn thương bụng kín 38

Bảng 3.15 Các phương pháp điều trị chấn thương bụng kín 39

Bảng 3.16 Tỷ lệ tổn thương tạng trong chấn thương bụng kín 39

Bảng 3.17 Tổn thương tạng và phương pháp điều trị 40

Bảng 3.18 Mức độ tổn thương gan và phương pháp điều trị 41

Bảng 3.19 Mức độ tổn thương lách và phương pháp điều trị 41

Bảng 3.20 Xử trí tổn thương trên phẫu thuật 42

Bảng 3.21 Biến chứng sau mổ 43

Bảng 3.22 Biến chứng theo phương pháp phẫu thuật 43

Bảng 3.23 Thời gian nằm viện 44

Bảng 3.24 Tình trạng bệnh nhân ra viện và phương pháp điều trị 44

DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ

Hình vẽ, biểu đồ Trang

Hình 1.1 Các tạng trong ổ bụng 6

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo độ tuổi 30

Biểu đồ 3.2 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới tính 30

Biểu đồ 3.3 Biểu đồ phân bố giới tính trong các nhóm tuổi 31

Biểu đồ 3.4 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo nơi ở 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong và tàn tật trên toàn thế giới ở độ tuổi dưới 45 Số năm sống mất đi do chấn thương hơn cả do bệnh tim mạch, ung thư và đột quỵ cộng lại [38] Chấn thương là nguyên nhân gây

tử vong đứng thứ 7 trên thế giới và là nguyên nhân hàng đầu ở người trẻ tuổi tại

Mỹ [43] Chấn thương chiếm 16% gánh nặng bệnh tật toàn cầu Tỷ lệ này đặc biệt cao ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình Tỷ lệ tử vong do chấn thương có thể lên tới 36% ở các nước có thu nhập thấp trong khi chỉ có 6% ở các nước có thu nhập cao [48] Tác hại và gánh nặng do chấn thương gây ra là hết sức nặng nề Tử vong sau chấn thương do tổn thương các tạng trong bụng chiếm 40-80% và chủ yếu

do chấn thương bụng kín theo thống kê tại Hà Lan [38]

Ở Việt Nam, chấn thương bụng kín cũng là một trong những cấp cứu ngoại khoa thường gặp [13] Chấn thương bụng kín cùng với vết thương thấu bụng chiếm 10-13% tổng số mổ cấp cứu do nguyên nhân chấn thương và vết thương nói chung [6] Ngày nay cùng với sự phát triển nhanh chóng về kinh tế và xã hội, nhu cầu đi lại ngày càng gia tăng kéo theo sự gia tăng nhanh các loại tai nạn như: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt và các loại hình phạm tội khác về cả số lượng lẫn tính phức tạp Chính vì thế mà chấn thương bụng kín cũng ngày càng gia tăng Tỷ lệ này là 53% tại Bệnh viện Việt Đức năm 2001, 78,2% tại Bệnh viện 198 giai đoạn 1994-2004 trong chấn thương bụng chung [8] và 64 % tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ 9/2010-3/2013 [30]

Chẩn đoán chấn thương bụng kín thường gặp khó khăn do thường kèm các tổn thương phối hợp khác, triệu chứng phức tạp, tri giác bệnh nhân thay đổi do chấn thương sọ não hay có rượu kèm theo [35] Do đặc điểm lâm sàng rất đa dạng, phức tạp nên chuẩn đoán chấn thương bụng kín luôn là bài toán khó cho thầy thuốc trong

xử lý cấp cứu Khó hơn nữa, tuy có chấn thương tạng nhưng tùy mức độ tổn thương

mà có cần mở bụng xử trí các tổn thương không? Do đó tỷ lệ tử vong trong chấn thương bụng kín còn cao, trung bình là 10% Đối với bệnh nhân đa chấn thương, tỷ

lệ này có thể lên tới 25% [6] Điều trị chấn thương bụng kín bằng phẫu thuật từng là lựa chọn hàng đầu Nhưng nhiều trường hợp mở bụng thật sự không cần thiết, không điều trị gì nhưng lại gây ra nhiều biến chứng như nhiễm trùng vết mổ, thoát

vị vết mổ, viêm phổi… Ngày nay nhờ áp dụng nhiều kỹ thuật mới, tiên tiến và ít xâm lấn như siêu âm, CT-Scan, nội soi chẩn đoán… việc điều trị bảo tồn đã trở thành ưu tiên và an toàn ở nhiều trung tâm chấn thương, bệnh viện trên thế giới và

cả Việt Nam đối với bệnh nhân chấn thương tạng đặc như gan, lách, thận có huyết động ổn định [38]

Tại Việt nam đã có nhiều thống kê cũng như công trình nghiên cứu về chấn thương bụng kín tuy nhiên các công trình này chỉ xét đến một phần của vấn đề như nghiên cứu của Trần Chánh Tín cùng cộng sự [33] về chẩn đoán chấn thương bụng kín tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2004 hoặc gần đây có nhiều nghiên cứu chú trọng vai trò của cận lâm sàng trong chẩn đoán chấn thương bụng kín như nghiên cứu của Trần Bình Giang [10], Lê Tư Hoàng cùng cộng sự [12] về nội soi trong chấn thương bụng kín, nghiên cứu Nguyễn Thành Long [25] về chọc rửa ổ bụng và siêu âm… Với mục đích có thể đưa ra một cái nhìn toàn diện về chấn thương bụng kín, có thể đưa ra biện pháp dự phòng cho cộng đồng hay có thể gợi ý tỷ lệ các tạng có thể bị tổn thương cho thầy thuốc tránh bỏ sót thương tổn, cũng như giúp ích cho công tác chẩn đoán và góp phần nâng cao chất lượng điều trị, giảm tỷ lệ tử vong chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài :

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân và đánh giá kết quả điều trị chấn thương bụng kín tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2014-2015” Với các mục tiêu cụ thể:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân gây chấn thương bụng kín tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2014-2015

2 Đánh giá kết quả các phương pháp điều trị chấn thương bụng kín tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2014-2015

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số nghiên cứu về chấn thương bụng kín

1.1.1 Trên thế giới

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về chấn thương bụng Nhiều tác giả đã công nhận chấn thương bụng kín (CTBK) chiếm đa số trong chấn thương bụng và

có tỷ lệ tử vong cao từ 10-30% [54] Nguyên nhân chủ yếu ghi nhận từ nhiều thống

kê là do tai nạn giao thông (TNGT) và đặc biệt là tai nạn do xe máy chiếm 53% theo nghiên cứu của Maurice Asuquo tại một bệnh viện của Nigeria [46] CTBK thường phối hợp với thương tổn khác ngoài bụng [49], [42] Theo nghiên cứu của Edward L Jones et al thì thời gian trung bình để chẩn đoán CTBK được rõ ràng (có thể qua dấu hiệu lâm sàng hay các phương tiện chẩn đoán) là 8 giờ 25 phút [44] Chậm trễ trong điều trị, thương tổn phối hợp, tình trạng sốc lúc nhập viện được xem như là yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong của bệnh nhân (BN) CTBK [49]

1.1.2 Tại Việt Nam

CTBK được quan tâm nghiên cứu nhiều khi tình hình tai nạn giao thông ngày càng tăng khiến tỷ lệ CTBK ngày càng cao Bệnh viện 198 thống kê trong 10 năm 1994-2004 chỉ có 179 ca CTBK [8] thì ở Bệnh viện Chợ Rẫy đã lên tới 267 ca CTBK trong 2 năm 2001-2002 Nguyên nhân do TNGT có thể lên tới 60% [8] Lâm sàng thường gặp ở BN CTBK là hội chứng xuất huyết nội chiếm 47,6% (theo Trần Minh Đạo và Nguyễn Minh Khoa)[8] và phản ứng thành bụng chiếm 80,6 % [20] Siêu âm được xem là cận lâm sàng sử dụng thường xuyên trong chẩn đoán CTBK

và được chỉ định ở phần lớn BN 94%-100% với dấu hiệu nhiều nhất là dịch ổ bụng chiếm 69%-90% các trường hợp [12], [20], [33] Trong CTBK, tạng đặc thường bị tổn thương nhiều hơn tạng rỗng, tỷ lệ trong nhiều nghiên cứu chiếm từ 67,5-68,7% [8] ,[33].Theo Trần Chánh Tín cùng cộng sự (CS) [33] thì có 160/258 ca CTBK là tổn thương tạng đặc Tạng đặc bị tổn thương theo thứ tự là lách, gan, thận, tụy [8] Theo nghiên cứu Đặng Việt Dũng và CS [7] trên 69 BN tổn thương tạng rỗng trong

CTBK thì thứ tự các tạng bị tổn thương là ruột non (66,67%), đại tràng (34,78%), tá tràng (10,14%), bàng quang (10,14%), dạ dày (7,25%) Tuy nhiên phần lớn tổn thương mang tính kết hợp có thể vỡ cả tạng rỗng cùng tạng đặc và phối hợp tổn thương ngoài bụng, nhất là phối hợp với chấn thương chỉnh hình (24%) [33],[37]

Về điều trị, nghiên cứu của Đào Tấn Lực cùng CS [27] năm 2004 tại Bệnh viện Trung ương 108 với cỡ mẫu 98, phần lớn BN được phẫu thuật trong 12 giờ từ lúc bị thương (39,56%) Tỷ lệ biến chứng sau mổ còn cao là 17,6%, chủ yếu là áp xe tồn lưu (9,9%) Tuy nhiên tỷ lệ tử vong thấp chỉ mức 2,2%

1.1.3 Tại Cần Thơ

Có nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Hiệp tiến hành trong 3 năm 2001-2003 về tình hình phẫu thuật CTBK [11] và nghiên cứu của Đặng Chí Nguyên năm 2013 về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị chấn thương-vết thương bụng tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ [30] Qua các nghiên cứu nhìn chung nguyên nhân của CTBK là TNGT chiếm khoảng 68% [30] Triệu chứng đau bụng gặp gần như ở tất cả BN (95-98%) [11], [30] Khi khám, dấu cảm ứng phúc mạc hay ấn đau khu trú hay khắp bụng gặp nhiều nhất (99%) [30] Hai hội chứng hay gặp trong CTBK là xuất huyết nội (18,3%) và viêm phúc mạc (8,5%) [30] Bệnh nhân CTBK thường có kèm theo tổn thương phối hợp và lách là cơ quan hay bị tổn thương nhất Các cận lâm sàng được áp dụng cho chẩn đoán là siêu âm bụng, X-quang bụng, CT-Scan bụng và hầu như không còn chọc dò và chọc rửa ổ bụng chẩn đoán Biện pháp điều trị khâu vết thương hoặc cắt một phần hay toàn bộ tạng bị thương là chủ yếu trong nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Hiệp và đến nghiên cứu của Đặng Chí Nguyên tỷ lệ điều trị bảo tồn trong tổn thương tạng đặc đã tăng với tỷ lệ khá cao từ 30-40% Tỷ lệ tử vong trong các nghiên cứu trên là 0-4%

1.2 Sơ lược về giải phẫu bụng

Bụng là phần của thân mình ở dưới cơ hoành, gồm một phần chính ở trên là ổ bụng chính thức và một phần nhỏ ở dưới là chậu hông bé Ổ bụng chứa các tạng và phúc mạc Phúc mạc gồm phúc mạc thành (che phủ thành bụng), phúc mạc tạng (che phủ tạng) và phúc mạc trung gian (mạc treo, mạc nối, mạc chằng) [28]

Để xác định vị trí của các tạng trong ổ bụng, người ta thường chia ổ bụng ra thành 9 vùng bởi các mặt phẳng tưởng tượng quy ước: mặt phẳng dưới sườn (hoặc mặt phẳng qua môn vị), mặt phẳng gian củ và 2 mặt phẳng đứng dọc bên phải và bên trái đi qua đường giữa đòn Các vùng của bụng là: thượng vị, hạ sườn phải và trái, vùng quanh rốn, vùng hông phải và trái, vùng hạ vị, vùng hố chậu phải và trái Cắt bỏ thành trước ổ bụng, ta có thể bộc lộ một số tạng như sau:[28]

- Ở trên và bên phải có thể nhìn thấy gan, nằm ở dưới mảng sườn-sụn sườn phải, vượt qua đường giữa ở vùng thượng vị và xuống thấp quá mức mặt phẳng qua môn

vị Từ bờ dưới dạ dày toả xuống một tấm phúc mạc là mạc nối lớn

- Ở vùng hố chậu phải, có thể thấy manh tràng và ở vùng hố chậu trái thấy phần dưới của đại tràng xuống (liên tiếp với phần đầu của đại tràng sigma)

- Bàng quang nằm ở phần trước chậu hông bé, chỉ nhô lên trên khớp mu khi căng đầy Trực tràng nằm sát xương cùng, thường bị che khuất bởi các quai ruột non Đại tràng sigma có thể nhìn thấy ở giữa trực tràng và bàng quang

- Dạ dày liên tiếp với tá tràng Tá tràng có một đoạn ngắn nằm dưới gan, ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang; rồi uốn cong xuống dưới, lẩn ở sau và dưới mạc treo đại tràng ngang Lật mạc nối lớn cùng đại tràng ngang lên trên về phía ngực, có thể thấy phần tiếp theo của đoạn ngang tá tràng vắt qua trước cột sống từ phải sang trái, rồi đi tiếp lên trên tới đốt sống thắt lưng 2, liên tiếp với phần tiếp theo của ruột non,

là hổng hồi tràng Hai phần này dài tới 6m và đi xuống tận hết ở hố chậu phải, đổ vào ruột già ở chỗ nối tiếp giữa manh tràng và đại tràng lên Từ manh tràng đi lên là

4 đoạn đại tràng xếp theo một hình khung, lần lượt là: đại tràng lên (ở bên phải), đại tràng ngang (vắt ngang qua đường giữa) và đại tràng xuống (ở bên trái); đại tràng sigma, uốn khúc ở hố chậu trái và trong chậu hông bé; tận hết bởi trực tràng

- Lách nằm ở sau và bên trái dạ dày, trong vùng hạ sườn trái, có thể bộc lộ một phần khi kéo dạ dày sang phải Tất cả các tạng nêu trên (chủ yếu thuộc hệ tiêu hoá, trừ lách) là các tạng nằm trong phúc mạc Ở sau phúc mạc, trong ổ bụng lớn,

có thận, niệu quản, các tuyến thượng thận và các mạch lớn của bụng Ở dưới phúc mạc, trong chậu hông bé có trực tràng, bàng quang và các tạng sinh dục

1.3.2 Giải phẫu bệnh lý

- Thành bụng: phù nề, đụng dập, tụ máu hoặc đứt cơ

- Tổn thương tạng:

+ Tổn thương tạng đặc: mức độ tổn thương từ nhẹ đến nặng là rạn, nứt, vỡ, dập Gây xuất huyết nội hoặc nếu dập vỡ nhu mô nhưng bao của tạng không rách sẽ gây

tụ máu dưới bao và có thể gây chảy máu thì hai Đồng thời có thể kèm tổn thương cuống mạch hoặc đường bài xuất của tạng đó (đường mật, ống tụy, đài bể thận) + Tổn thương tạng rỗng: có thể bị thủng, vỡ, đứt đoạn gây viêm phúc mạc hoặc dập

vỡ không hoàn toàn sau đó hoại tử gây viêm phúc mạc do thủng thứ phát hoặc được các tạng khác bao bọc tạo thành khối dính, ổ áp xe

1.4 Nguyên nhân và cơ chế chấn thương

Thân tụy

Đại tràng Sigma

1.4.1 Nguyên nhân chấn thương

Theo nhiều nghiên cứu thì nguyên nhân thường gặp nhất của CTBK là TNGT [3], [14] Đây là nguyên nhân chiếm 50-75%, các nguyên nhân khác bao gồm tai nạn lao động (TNLĐ), tai nạn sinh hoạt (TNSH), ẩu đả…[35]

1.4.2 Cơ chế chấn thương

Cơ chế chấn thương gây CTBK gồm cơ chế trực tiếp và gián tiếp:[13], [35] + Trực tiếp: Tác nhân tạo một lực một lực ép trực tiếp có điểm tỳ thẳng góc hay tiếp tuyến với thành bụng như bị đấm, đánh bằng gậy, ngựa đá vào bụng…

+ Gián tiếp: Lực gây chấn thương không tiếp xúc trực tiếp mà truyền từ hai chân lên như té từ trên cao, hai chân tiếp đất, người gập hoặc khi ngã ngồi hay nhảy cao

1.5 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương bụng kín

1.5.1 Lâm sàng

Khám lâm sàng vẫn là công cụ quan trọng nhất trong chẩn đoán CTBK [40] Tuy nhiên khám lâm sàng lần đầu lại không đáng tin cậy ở những bệnh nhân chấn thương nặng có Glasgow <10 hay có dùng rượu, ma túy, chấn thương cột sống, phụ

nữ có thai hoặc có yếu liệt sẵn Khám lâm sàng đơn thuần chỉ có độ nhạy khoảng 35%, giá trị dự đoán dương và âm lần lượt là 30-50% và 60% [41] Vì thế bệnh nhân với CTBK cần được lượng giá một cách tích cực và kỹ lưỡng qua nhiều lần thăm khám để có chẩn đoán đúng và đề ra được hướng xử trí thích hợp

Các dấu hiệu quan trọng nhất chứng tỏ có tổn thương nội tạng là đau bụng (đặc biệt đau ngày càng tăng), tụt huyết áp, các dấu hiệu của viêm phúc mạc, xuất huyết tiêu hóa Các dấu hiệu khác gợi ý chẩn đoán là gãy các xương sườn cuối (có thể vỡ gan, lách); bụng chướng hơi, nhu động ruột giảm (có thể viêm phúc mạc); dấu bầm máu vùng hông lưng (Grey Turner) khi có tụ máu sau phúc mạc; nghe âm ruột trên thành ngực (có thể vỡ cơ hoành); tiểu máu (có thể chấn thương thận); dấu hiệu bầm tím của dây thắt an toàn (có thể tới 25% là có tổn thương tạng) [35]

Tình trạng sốc mất máu: lúc mới bắt đầu có cảm giác hoa mắt, chóng mặt hoặc ngất Khi chảy máu nhiều dẫn đến rối loạn huyết động: mạch nhanh>120 l/phút, huyết áp<90 mmHg, huyết áp tĩnh mạch trung ương thấp, nước tiểu ít, vật vã, nhợt

nhạt hoặc nằm yên, lờ đờ và thở nhanh nông Khi BN đến sớm biểu hiện chưa rõ cần theo dõi sát mạch, huyết áp [31]

Hội chứng chảy máu trong ổ bụng: chỉ có 65% các trường hợp được chẩn đoán trên lâm sàng Với triệu chứng là đau bụng sau tai nạn ở vị trí tạng tổn thương, liên tục, tăng dần và lan ra khắp bụng kèm theo đó là bụng chướng dần Khám có thể ghi nhận dấu hiệu cảm ứng phúc mạc (rất có giá trị), phản ứng thành bụng có thể không

rõ ràng, gõ bụng có thể đục vùng thấp, thăm trực tràng hay âm đạo thấy túi cùng Douglas phồng và đau (tiếng kêu Douglas) Kèm theo toàn thân có thể biểu hiện hội chứng sốc do mất máu [3], [6]

Hội chứng viêm phúc mạc: thường gặp do thủng tạng rỗng trong CTBK.Với các triệu chứng của bệnh nhân như đau bụng liên tục, vùng đau cố định và lan khắp bụng, có thể nôn và bí trung đại tiện Khám ghi nhận bụng đề kháng có thể gồng cứng, gõ mất vùng đục trước gan và thăm trực tràng thì túi cùng Douglas căng, đau Toàn thân có thể biểu hiện hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc với vẻ mặt hốc hác, sốt, môi khô lưỡi dơ, mạch nhanh, huyết áp giảm, tiểu ít [3], [6]

BN có triệu chứng không rõ ràng thì khám lâm sàng chính xác cộng kết quả siêu âm

âm tính sẽ là đầy đủ và an toàn khi điều trị bảo tồn [47] Nếu được thực hiện tốt thì siêu âm có thể thay thế biện pháp chọc dò hay chọc rửa ổ bụng [14]

Ưu điểm của siêu âm là nhanh, rẻ tiền, không xâm lấn, di động, tiến hành nhiều lần để phát hiện sự thay đổi của tổn thương và có thể tiến hành ở bệnh nhân có huyết động không ổn định Tuy nhiên, siêu âm bụng lại phụ thuộc nhiều vào trình

độ của người thực hiện, gặp khó khăn khi có liệt ruột và ít giá trị trong phân độ cũng như xác định vị trí tổn thương tạng đặc [14], [37], [38], [41] Chính vì nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nên theo nghiên cứu thực tế của Nguyễn Thành Long tại Bệnh viện Việt Đức thì siêu âm có độ nhạy 73%, độ chính xác 70% và giá trị dự đoán dương chỉ đạt 73% Tuy nhiên vẫn khẳng định siêu âm vẫn là một cận lâm sàng có hiệu quả trong chẩn đoán CTBK [25]

1.5.2.2 Chụp X-quang

Được chỉ định ở BN huyết động ổn định Các dấu hiệu trên phim có thể gợi ý sớm tổn thương như: với thủng tạng rỗng có thể 80% có liềm hơi dưới cơ hoành bên phải hoặc 2 bên, hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng hay viền hơi quanh thận bên phải gợi ý đến thương tổn tá tràng sau phúc mạc [31] Nếu vỡ tạng đặc có dấu hiệu ổ bụng mờ, các đường mờ giữa các quai ruột Vỡ lách có 5 dấu hiệu là vùng mờ của lách rộng, bóng dạ dày trướng hơi và lệch vào trong, hình ảnh vòm hoành trái nâng cao, mờ vùng dưới hoành, góc lách đại tràng hạ thấp [31] Dấu hiệu mất bóng cơ thắt lưng chậu gợi ý thương tổn sau phúc mạc Hình ảnh gãy xương sườn cũng gợi ý đến các tạng tương ứng có thể bị tổn thương [3]

1.5.2.3 Chụp cắt lớp điện toán ổ bụng (CT-Scan)

Là phương tiện có giá trị cao trong đánh giá chấn thương bụng cũng như trong chẩn đoán chấn thương tạng đặc [40], [52] CT-Scan đã mở một cuộc cách mạng trong điều trị ban đầu cho bệnh nhân CTBK trong 2 thập kỉ qua CT-Scan được chỉ định chủ yếu ở bệnh nhân chấn thương bụng, nghi ngờ có vỡ tạng mà các thăm dò khác chưa xác đinh, có huyết động ổn định và là đối tượng của điều trị bảo tồn không mổ [31] CT-Scan có thể xác định chính xác tổn thương nhu mô, khối máu

tụ, hình ảnh chèn ép và các tổn thương đường mật làm cơ sở cho việc điều trị bảo tồn cũng như đánh giá sự tiến triển của tổn thương CT-Scan có độ nhạy khoảng 98% [37] Theo nghiên cứu của Cornelis H van der Vlies, 13% bệnh nhân không có dấu hiệu dịch ổ bụng trên siêu âm nhưng lại tìm thấy hình ảnh tổn thương trên CT-Scan [38] Trong nghiên cứu của Hoàng Long cùng CS, việc áp dụng CT-Scan trong phân độ chấn thương thận theo AAST có độ chính xác cao là 92,5%, giúp ích

nhiều cho việc ra quyết định điều trị [23] CT-Scan đã góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân CTBK [31] Tuy nhiên CT-Scan khó thực hiện ở BN huyết động không ổn định hay đang trong tình trạng sốc và hiện nay vẫn còn ít cở sở được trang bị trong cấp cứu [14]

1.5.2.4 Nội soi ổ bụng

Nội soi ổ bụng dùng chẩn đoán và điều trị Nội soi ổ bụng là một tiến bộ lớn, là

xu hướng phát triển hiện nay do can thiệp tối thiểu nhưng có thể thực hiện được rất nhiều thủ thuật Được chỉ định khi: siêu âm nghi ngờ có tổn thương tạng hoặc có máu trong ổ bụng nhưng huyết động ổn định [6] Theo Saleh M Al-Salamah nội soi

ổ bụng sẽ cho phép quan sát trực tiếp thương tổn và xác định nguồn chảy máu của tạng đặc, cũng như ghi nhận vỡ tạng rỗng và có thể xử trí tổn thương [37] Nghiên cứu của Nguyễn Phước Hưng cùng CS chỉ ra rằng nội soi ổ bụng đạt độ nhạy 100% trong kiểm tra ống tiêu hóa và là phương tiện tốt nhất để khảo sát cơ hoành [17] Trần Bình Giang cũng đưa ra kết luận tương tự với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm đạt 100%, không có âm tính giả và dương tính giả trong chẩn đoán CTBK [10] Có thể xem nội soi ổ bụng như chuẩn vàng để so sánh với các biện pháp chẩn đoán khác Theo Lê Tư Hoàng cùng CS, nội soi ổ bụng không những làm giảm 5,8% số mổ bụng thăm dò, 5,3% mổ bụng lớn mà còn giảm

cả tỷ lệ mổ muộn [12]

Trong điều trị, nội soi có thể can thiệp trong cầm máu do vỡ gan, lách, rách mạc treo ruôt, khâu vỡ ruột non, bàng quang, cơ hoành… ở mức độ nhẹ và trung bình là tốt nhất Đối với các tổn thương phức tạp cần hỗ trợ bằng một đường mở bụng tối thiểu hoặc chuyển mổ mở Nhìn chung điều trị bằng nội soi an toàn, hiệu quả, không biến chứng phải mổ lại, ít đau, thời gian mổ và nằm viện ngắn, tỷ lệ khỏi bệnh có thể đạt 100% là kết luận chung của nhiều nghiên cứu trong thời gian gần đây [12] ,[34] Nội soi ổ bụng có thể can thiệp đến tất cả các cơ quan trong ổ bụng và có thể can thiệp trên 50% số ca CTBK [12],[36] Tuy nhiên nội soi ổ bụng

có tỷ lệ biến chứng là 6% Và thật sự bị giới hạn khi quan sát tổn thương sau phúc mạc như tá tràng, tụy [12], [37]

1.5.2.5 Chọc dò và chọc rửa ổ bụng chẩn đoán

Nguyễn Thành Long [25] trong nghiên cứu so sánh giá trị của chọc rửa ổ bụng

và siêu âm trong chẩn đoán tổn thương tạng trong CTBK thì chọc rửa ổ bụng có giá trị chẩn đoán với độ nhạy là 100%, độ chính xác là 97% và giá trị dự đoán dương là 95% cao hơn nhiều so với siêu âm Nhưng do tính chất xâm lấn nên ngày nay chọc rửa ổ bụng chẩn đoán đã được thay thế bằng siêu âm và CT-Scan [38] Tuy nhiên

nó vẫn là công cụ tốt cho chẩn đoán các chấn thương ruột bị che lấp và ở những nơi không sẵn có siêu âm [47] Chọc rửa ổ bụng chẩn đoán có thể gây tổn thương các tạng và độ nhạy thấp trong phát hiện tổn thương các tạng sau phúc mạc (như tụy) và

tá tràng Và có thể cho kết quả dương tính khi các tổn thương nhỏ không cần xử trí như rách mạc treo, đường vỡ nông ở gan Tỷ lệ này là 8% trong nghiên cứu của Saleh M Al-Salamah [37]

1.5.2.6 Các xét nghiệm

Số lượng hồng cầu, hematocrite, nhóm máu sẽ thấp nếu có mất máu trong vỡ tạng đặc hoặc phối hợp vỡ tạng rỗng thì số lượng bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính tăng Các xét nghiệm khác: amylase máu và nước tiểu (trong tổn thương tụy); creatinin, ure, hồng cầu trong nước tiểu (chấn thương thận)

1.6 Điều trị chấn thương bụng kín

1.6.1 Thái độ chẩn đoán và xử trí

Trong khoảng 2 thập kỉ qua có khá nhiều thay đổi trong thái độ điều trị CTBK [47] Từ điều trị phẫu thuật chủ yếu đến điều trị bảo tồn, từ việc sử dụng chủ yếu khám lâm sàng, X-quang, xét nghiệm, chọc rửa ổ bụng chẩn đoán đến sử dụng rộng rãi CT-scan và siêu âm Chấn thương các tạng xưa được điều trị bằng phẫu thuật là chủ yếu thì nay có thể điều trị không cần phẫu thuật hoặc với các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu Tỷ lệ bệnh nhân cần điều trị phẫu thuật chỉ dưới 10% trong nghiên cứu của N Howes và CS [42]

Yêu cầu khi điều trị bảo tồn là:[41]

- Không có viêm phúc mạc

- Không có bằng chứng chảy máu trên CT

- Được chăm sóc ở đơn vị chăm sóc đặc biệt

- Có đủ nhân viên cho việc chăm sóc

- Phòng mổ luôn sẵn sàng 24 giờ

Nội dung cần theo dõi là: [22],[38],[41]

- Theo dõi toàn thân: mạch, huyết áp, nhiệt độ, tâm thần kinh (quan trọng nhất là mạch)

- Theo dõi bụng: tình trạng bụng (mềm hay phản ứng), đau toàn bụng

BN đa chấn thương tại các trung tâm chấn thương [47]

Can thiệp phẫu thuật được tiến hành ngay nếu bệnh nhân có:

- Viêm phúc mạc toàn diện

- Sốc mất máu kèm theo chướng bụng

- X-quang phổi có dấu hiệu vỡ cơ hoành

1.6.2 Chuẩn bị trước phẫu thuật

Chấn thương bụng là một cấp cứu ngoại khoa cần đồng thời hồi sức, xác định tổn thương và điều trị phẫu thuật Hồi sức cấp cứu ban đầu rất quan trọng [6]

- Cần đặt một hoặc nhiều đường truyền để truyền máu và dịch

- Cho bệnh nhân thở oxy hoặc đặt nội khí quản hỗ trợ hô hấp

- Đặt ống thông dạ dày

- Đặt thông tiểu theo dõi màu sắc, số lượng nước tiểu

- Cho kháng sinh sự phòng nếu nghi ngờ vỡ tạng rỗng [6], [14], [31]

1.6.3 Thăm dò ổ bụng

Ngay khi vào ổ bụng cần xác định số lượng máu và vị trí chảy máu Cầm máu ban đầu bằng cách kẹp các cuống mạch hoặc chèn gạc Xác định ngay tổn

thương nào là chính Trong trường hợp nghi ngờ có máu tụ sau phúc mạc, có hơi hoặc dịch mật xanh sau phúc mạc, phải bóc tách khối tá tụy hoặc mạc Told để phát hiện tổn thương thành sau tá tràng, đại tràng Chú ý các thương tổn ít gặp như vỡ cơ hoành, vỡ bàng quang ngoài phúc mạc [31]

Tụ máu Dưới bao: 10-50% diện tích bề mặt

Trong nhu mô: kích thước <10 cm Rách Sâu: 1-3cm, dài <10cm

III

Tụ máu Dưới bao: >50% diện tích bề mặt

Trong nhu mô: kích thước >10cm hoặc vỡ khối máu tụ Rách Sâu: >3cm

IV Rách Vỡ 25-75% thùy hoặc vỡ 1-3 hạ phân thùy trong 1 thùy gan

V

Rách Vỡ >75% thùy hoặc vỡ >3 hạ phân thùy trong một thùy gan

Mạch máu Tổn thương mạch máu chính của gan (tĩnh mạch trên gan)

hay lân cận gan (tĩnh mạch chủ dưới)

VI Mạch máu Dập nát gan

Chỉ định điều trị nội khoa nếu: [6], [35]

- Tình trạng huyết động ổn định

- Tổn thương gan trên CT-Scan độ I, II, III

- Không có tổn thương ổ bụng ngoài gan cần phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật nếu: [6], [35]

- Sốc mất máu có huyết động không ổn định

- Chấn thương gan có nhiều dịch, máu trong ổ bụng ngày càng tăng lên

- Tổn thương gan độ IV, V, VI trên CT-Scan

Xử trí trong phẫu thuật: [31]

- Khâu cầm máu: rách nhu mô độ I, II

- Thắt động mạch gan chung hay gan riêng: tổn thương độ III, IV; khi khâu gan không kết quả, thương tổn lớn không có khả năng cắt gan

- Cắt gan: theo tổn thương hay theo phương pháp Tôn Thất Tùng nếu tổn thương độ IV, V

- Chèn gạc kiểu Mickulicz: nhằm chuyển đến tuyến chuyên khoa khi khâu

cầm máu không hiệu quả

1.6.4.2 Tổn thương lách

Lách là tạng đặc hay bị tổn thương nhất trong CTBK [45] Theo Nguyễn Văn Long (2003) đặc tính chung của vỡ lách là có thể tự cầm và chảy máu không ồ ạt Điều trị dựa vào việc đánh giá tổn thương và phân độ chấn thương lách [26] Theo Moore, Shackford và Pachter nên xử trí dựa vào phân độ của hiệp hội Phẫu thuật và Chấn thương của Hoa Kỳ Tỷ lệ thành công trong bảo tồn có thể lên tới 96% [26] Chỉ định điều trị nội khoa nếu: [35]

Chỉ định can thiệp phẫu thuật: [35]

- Sinh hiệu không ổn định

- Truyền >2 đơn vị máu để duy trì Hb>26%

- Có phản ứng phúc mạc toàn diện

- Có tổn thương phối hợp cần can thiệp phẫu thuật

Các xử trí trong phẫu thuật:[6], [31]

- Cắt lách: tổn thương độ III, IV, V

- Bảo tồn lách: cắt bán phần khi tổn thương cực dưới, cực trên; khâu lách nếu tổn thương độ I, II; bọc lách bằng lưới tự tiêu (Vicryl…)

Bảng 1.2 Phân độ chấn thương lách (Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ-

Tụ máu Dưới bao: 10- 50% diện tích bề mặt

Trong nhu mô: kích thước <5 cm Rách Sâu: 1-3cm không tổn thương các mạch máu bè

III

Tụ máu Dưới bao: >50% diện tích bề mặt

Trong nhu mô: kích thước >5cm Rách Sâu: >3cm hoặc tổn thương các mạch máu bè

IV Rách Vết rách hết một thùy hoặc mạch máu rốn lách gây

thiếu máu nuôi nặng (>25% lách)

V

Rách Vỡ lách hoàn toàn

Mạch máu Tổn thương mạch máu vùng rốn lách và thiếu máu

toàn bộ lách Nếu có đa chấn thương tăng thêm một độ, tối đa tới độ III

1.6.4.3 Tổn thương thận

Nguyên tắc điều trị chấn thương thận là bảo tồn không mổ Nếu mổ cũng cố bảo tồn nhu mô thận Chỉ định mổ khi tổn thương gây chảy máu nhiều, tổn thương cuống thận, bể thận hoặc niệu quản Phẫu thuật có thể khâu thận với vết thương rách nhu mô thận hoặc cắt thận bán phần khi tổn thương khu trú ở một cực thận Cắt toàn phần chỉ thực hiện khi có tổn thương không thể khâu bảo tồn được và chức năng thận bên đối diện còn tốt [31]

1.6.4.4 Tổn thương tụy

Chấn thương tụy ít xảy ra nhưng khi đã xảy ra thì tỷ lệ tử vong cao (đến 25%) với nhiều biến chứng và di chứng [14] Xử trí có thể khâu tụy khi tổn thương thân và đuôi tụy gọn, đứt chưa rời, chưa đứt ống Wirsung Cắt phần tụy (thân và đuôi) khi tổn thương đứt rời hoặc gần rời đuôi tụy và thân tụy Có thể nối phục hồi ống tụy chính kèm theo Khi tổn thương tụ máu quanh tụy thì cắt lọc, lấy tụ máu, dẫn lưu hậu cung mạc nối, mở thông túi mật, mở thông hổng tràng Cắt khối tá tụy nếu tổn thương phối hợp tá tràng và tụy phức tạp [6], [31]

1.6.4.5 Tổn thương ruột non

Hay gặp ở chỗ nối giữa đoạn di động và cố định (quai đầu hỗng tràng và quai cuối hồi tràng) Chấn thương có thể làm thủng hoàn toàn ruột hoặc không hoàn toàn gây tụ máu thành ruột gây thủng ruột thứ phát hay di chứng hẹp lòng ruột Xử trí tổn thương có thể khâu kín hoặc cắt lọc và khâu kín Có thể cắt đoạn ruột và nối ruột phục hồi lưu thông Hoặc cắt ruột và đưa ra ngoài kiểu nòng súng khi tổn thương quá nặng hay viêm phúc mạc muộn [6], [31]

1.6.4.6 Tổn thương tá tràng

Tá tràng có thể vỡ trong phúc mạc (ở mặt trước) hoặc sau phúc mạc Tổn thương thường phối hợp tổn thương tụy hoặc thận trái Xử trí có thể khâu kín khi tổn thương nhỏ, gọn, ổ bụng sạch phối hợp luồn sonde dạ dày xuống tá tràng hút liên tục Làm phẫu thuật Jordan (khâu kín vết thương, khâu kín môn vị và nối vị tràng) khi vết thương rộng, khâu kín không đảm bảo Cắt hang vị, khâu kín vết thương và dẫn lưu mỏm tá tràng khi tổn thương phức tạp, giập nát nhiều hoặc lấy quai ruột lên nối vào chỗ vỡ (làm Patch) khi tổn thương rộng, lộ bóng Vate không thể khâu kín Cắt khối tá-tụy khi vỡ tá tràng và đầu tụy không thể bảo tồn [31]

1.6.4.7 Tổn thương đại tràng

Xử trí tổn thương đại tràng có thể khâu kín vết thương nếu vết thương nhỏ, gọn và bệnh nhân đến sớm Khâu kín vết thương và đính đường khâu vào vết mổ nếu vết thương rộng, ổ bụng sạch Làm hậu môn nhân tạo tại vết thương hoặc đoạn

đại tràng trên vết thương nếu có viêm phúc mạc, tổn thương nặng Cần cắt đoạn đại tràng và đưa hai đầu ra ngoài nếu đụng dập nhiều không bảo tồn được [6], [31]

1.6.4.8 Tổn thương trực tràng

Nếu tổn thương đoạn trong phúc mạc thì xử trí như vết thương đại tràng Nếu đoạn dưới phúc mạc thì làm hậu môn nhân tạo trên dòng kiểu chuyển lưu phân hoàn toàn, tháo rửa hết phân trong bóng trực tràng, dẫn lưu trước xương cùng [14],[35]

1.6.4.9 Tổn thương bàng quang

Bàng quang có thể vỡ ngoài phúc mạc (vỡ xương chậu, mảnh xương vỡ đâm thủng) hoặc vỡ trong phúc mạc (khi căng) Có thể khâu kín kèm dẫn lưu hoặc bằng sonde tiểu hoặc mở thông bàng quang nếu tổn thương nặng

1.6.4.10 Tổn thương mạc treo, mạc nối

Tổn thương mạc treo, mạc nối có thể gây chảy máu hoặc hoại tử đoạn ruột tương ứng được nuôi dưỡng Có thể xử trí bằng khâu hoặc cắt bỏ mạc treo, mạc nối

và cắt đoạn ruột tương ứng

1.6.5 Chăm sóc sau mổ

Một số nguyên tắc chính: [31]

- Tiếp tục hồi sức bằng dịch truyền và máu

- Chú ý phát hiện sớm các rối loạn đông máu

- Đánh giá số lượng và tính chất dịch qua các ống dẫn lưu

- Siêu âm bụng kiểm tra 3-5 ngày sau mổ

1.6.6 Biến chứng sau mổ

Chảy máu tiếp sau mổ thường xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau mổ Chảy máu có thể do rối loạn cơ chế đông cầm máu nhất là ở bệnh nhân sốc kéo dài hay đã được truyền quá nhiều máu, nhưng cũng có thể do khiếm khuyết ở khâu cầm máu ngoại khoa (chảy máu chỗ bóc tách, tụt mối chỉ cột mạch máu…) [14] Nhiễm trùng vết mổ, bung thành bụng cũng hay gặp Viêm phúc mạc sớm sau mổ và áp xe tồn lưu (thường do sai lầm trong đánh giá xử trí thương tổn hay do ổ bụng không được rửa sạch hoặc không dẫn lưu hợp lý) Biến chứng suy hô hấp, rò tiêu hóa ít gặp và nặng nhất là tử vong [14] ,[35]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định, theo dõi, điều trị chấn thương bụng kín tại khoa Ngoại Tổng quát và Ngoại Niệu Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 9/2014 đến tháng 4/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng chấn thương bụng kín và có kết quả cận lâm sàng (siêu âm, X-quang, CT-scan, nội soi…) hoặc kết quả qua phẫu thuật bụng thăm dò ghi nhận tổn thương tạng đặc hoặc tạng rỗng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân CTBK kèm theo chấn thương sọ não nặng, bệnh nhân hôn mê

- Bệnh nhân CTBK kèm theo chấn thương ngực như tràn khí, tràn máu màng phổi, mảng sườn di động

- Những bệnh nhân chỉ chấn thương thành bụng không có tổn thương tạng phối hợp

- Bệnh nhân CTBK đã hoặc đang được điều trị tại bệnh viện khác chuyển đến

- Bệnh nhân CTBK có bệnh lý ở cơ quan chấn thương ảnh hưởng kết quả điều trị

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu, trốn viện

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: giá trị phân theo các nhóm: <20 tuổi, 20- 39 tuổi, 40- 59 tuổi, ≥ 60 tuổi

- Giới tính: giá trị nam, nữ

- Nơi ở: thành thị hay nông thôn

2.2.3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân chấn thương bụng kín

Đặc điểm lâm sàng

- Thời gian từ lúc bị tai nạn đến khi nhập viện: phân vào các nhóm < 6 giờ, > 6-12 giờ, > 12 -24 giờ, > 24 giờ

- Tình trạng lúc nhập viện: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, da và niêm

- Tình trạng sốc chấn thương lúc nhập viện: xác định qua ghi nhận triệu chứng: tụt huyết áp, kẹp hay dao động (HA tâm thu <90mmHg, hoặc giảm 30-40mmHg so với con số trước sốc) [9]; mạch nhanh, yếu (>100 l/p ở người lớn, >120 l/p ở trẻ tuổi đi học đến dậy thì, >140-160 ở trẻ con) [15]; vật vã, giãy giụa, lơ mơ; thiểu niệu (<20ml/h) hoặc vô niệu; đầu chi lạnh, tím, nổi vân; niêm mạc nhợt nhạt; thở nhanh

- Phân sốc theo các mức độ sau:[4]

 Sốc nhẹ: toàn trạng bình thường, mạch 90-100 l/phút Huyết áp (HA) tối đa 80-100 mmHg

 Sốc vừa: bệnh nhân lờ đờ, da niêm nhợt, cảm giác và phản xạ giảm, huyết áp 40-80 mmHg, mạch 100-140 l/phút

 Sốc nặng: HA<40 mmHg, mạch >140 l/phút, thân nhiệt <35oC BN nằm yên thờ ơ ngoại cảnh hoặc mất tri giác, da niêm nhợt nhạt; giảm phản xạ; đồng tử phản xạ giảm hoặc mất; thở nhanh nông hoặc loạn nhịp thở, thở Cheyne-stock tĩnh mạch toàn thân xẹp hết

- Các triệu chứng cơ năng: qua hỏi bệnh nhân

+ Đau bụng: là triệu chứng cảm nhận của bệnh nhân Giá trị: có, không

+ Nôn ói: có, không

+Tiểu máu: có, không

+ Bí trung đại tiện: có, không

+ Triệu chứng khác: có, không

- Các triệu chứng thực thể: qua thăm khám của thầy thuốc

+ Xây xát trên thành bụng: có, không

+Tụ máu thành bụng vùng quanh rốn/hông lưng: có, không

+ Bụng chướng: có, không

+ Mất vùng đục trước gan: có, không

+ Gõ đục vùng thấp/ khắp bụng: có, không

+ Dấu hiệu phản ứng/ đề kháng thành bụng: có, không

+ Ấn đau khu trú/ khắp bụng/ cảm ứng phúc mạc: có, không

+Thăm trực tràng, âm đạo: đau, không đau

- Hội chứng xuất huyết nội: được chẩn đoán với đau bụng, nôn, toàn thân có sốc với mức độ khác nhau, khám thấy bụng trướng dần, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, gõ đục vùng thấp, thăm trực tràng-âm đạo túi cùng Douglas căng, đau [3],[13] Giá trị: Có, không

- Hội chứng viêm phúc mạc: được chẩn đoán khi bệnh nhân đau khắp bụng, nôn, bí trung đại tiện rõ, toàn thân có triệu chứng nhiễm khuẩn, khám ghi nhận bụng trướng, co cứng, cảm ứng phúc mac, mất vùng đục trước gan, thăm trực tràng-âm đạo túi cùng Douglas phồng đau Giá trị: Có, không

 Đặc điểm cận lâm sàng

- Siêu âm bụng: có các giá trị:

+ Dịch ổ bụng: Với lượng dịch >200ml trở lên, tuy nhiên còn phụ thuộc nhiều yếu tố như người thực hiện, tràn khí dưới da, chướng bụng…

+ Tổn thương gan: có thể là đường rách, tụ máu, đụng dập…

+ Tổn thương lách: tụ máu nhu mô hoặc dưới bao, rách bao hoặc nhu mô… + Tổn thương thận: đụng dập nhu mô, rách bao thận, tụ máu…

+ Khác

- X- quang bụng: có các giá trị:

+ Hơi tụ do trong ổ bụng/ liềm hơi dưới hoành

+ Mất liên rục vòm hoành/ dạ dày-ruột trên lồng ngực

- Các xét nghiệm khác: ghi nhận kết quả nếu có

Nguyên nhân và cơ chế chấn thương:

- Nguyên nhân chấn thương:

+ Tai nạn giao thông + Tai nạn sinh hoạt

+ Tai nạn lao động + Tai nạn thể thao

+ Khác

- Cơ chế chấn thương: Chia ra các cơ chế sau: [13], [35]

+ Trực tiếp: Tác nhân tạo một lực một lực ép trực tiếp có điểm tỳ thẳng góc hay tiếp tuyến với thành bụng như bị đấm, đánh bằng gậy, ngựa đá vào bụng…

+ Gián tiếp: Lực gây chấn thương không tiếp xúc trực tiếp mà truyền từ hai chân lên như té từ trên cao, hai chân tiếp đất, người gập hoặc sức dội lại khi ngã ngồi hay nhảy cao

2.2.3.3 Điều trị

- Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi được điều trị: được tính từ khi xảy ra tai nạn đến khi được chỉ định điều trị như phẫu thuật (thời điểm phẫu thuật) hay bảo tồn (tính đến thời điểm vào viện) Tính giá trị trung bình

- Phương pháp điều trị:

+ Bảo tồn: được chỉ định khi bệnh nhân:[14],[22]

 Không có sốc hoặc huyết động ổn định

 Không có đang chảy máu trong ổ bụng

 Không có dấu hiệu vỡ tạng rỗng

 Thương tổn trên CT ở mức độ nhẹ và vừa (thường là độ I, II)

 Bệnh nhân không được truyền máu hoặc nếu có phải dưới 1 đơn vị máu

Tình trạng huyết động xem là ổn định khi: huyết áp tâm thu >90 mmHg, mạch

<100 l/p lúc nhập viện hoặc nhanh chóng ổn định sau khi truyền 2 lít dịch [35] + Phẫu thuật: được chỉ định khi:[22]

 Đối với tạng đặc:

 Tràn máu ổ bụng lượng nhiều (theo 3 mức độ của Federly Jeffrey (1983))

 Điều trị bảo tồn thất bại

Vỡ tạng rỗng: khi nghi ngờ có vỡ tạng rỗng (viêm phúc mạc, hơi tự do trong bụng trên X-quang ) luôn điều trị bằng phẫu thuật

- Thương tổn các cơ quan: dựa vào kết quả sau mổ (nếu điều trị bằng phẫu thuật) hoặc chẩn đoán ra viện nếu điều trị bảo tồn

- Phân độ tổn thương lách: Độ I, độ II, độ III, độ IV, độ V (bảng 1.2)

- Phân độ tổn thương gan: Độ I, độ II, độ III, độ IV, độ V, độ VI (bảng 1.1)

- Phương pháp xử trí tổn thương các tạng: thống kê theo biện pháp xử lý từng tạng

+Khâu cơ hoành + Khác

- Phương pháp phẫu thuật:

 Không biến chứng

 Chảy máu sau mổ: Xác định qua hội chứng chảy máu trong ổ bụng

 Nhiễm trùng vết mổ: chẩn đoán khi sốt, đau vết mổ ngày càng tăng Nhiễm trùng nông vết mổ sung đỏ Nhiễm trùng sâu có thể tạo áp xe thành bụng

 Áp xe tồn lưu: chẩn đoán dựa vào sốt, đau, bụng chướng, chậm trung tiện Bệnh nhân có thể tiêu chảy (do bán tắc ruột) hoặc tiêu phân nhầy lắt nhắt (kích thích trực tràng) Xác định qua CT hay siêu âm vị trí, số lượng, kích thước ổ tụ dịch

 Bung thành bụng: là tình trạng vết mổ bị hở ở phần cân Chỗ hở một phần hay toàn bộ vết mổ

 Tử vong

 Khác: ghi nhận nếu có

- Nguyên nhân mổ lại

- Số lần mổ lại

- Số ngày nằm viện: tính từ ngày nhập viện đến khi xuất viện

- Tình trạng người ra viện: có các giá trị: Khỏi; đỡ, giảm; không thay đổi; tử vong

2.2.4 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu

2.2.4.1 Phương pháp thu thập số liệu

- Hỏi bệnh nhân (nếu bệnh nhân tỉnh táo) hoặc người nhà, người đưa bệnh nhân vào viện (nếu bệnh nhân hôn mê) ghi nhận thông tin về đặc điểm chung của đối tượng (tuổi, giới, nơi ở), hoàn cảnh xảy ra tai nạn (giờ xảy ra, nguyên nhân, cơ chế gây chấn thương), các triệu chứng xảy ra sau chấn thương (đau bụng, nôn, tiểu máu…)

- Khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng thực thể tại chỗ và toàn thân:

+ Quan sát tìm vị trí do chấn thương gây nên như xây xát, tụ máu, rách cơ, bụng chướng, bụng không tham gia nhịp thở…

+ Gõ: gõ vùng gan để phát hiện dấu hiệu có tiếng vang bất thường (mất vùng đục trước gan), gõ hai hố chậu để phát hiện dấu hiệu dấu hiệu đọng dịch tự do vùng thấp của bụng (nghe đục vùng thấp)…

+ Sờ nắn tìm các dấu hiệu: [1]

 Phản ứng thành bụng: xác định khi BN ở tư thế nằm, đầu gối cao, hai chân

co, khi sờ nhẹ vào thành bụng thấy mềm, khi ấn sâu hơn hoặc đè thành bụng đến một mức nào đó thì BN phản ứng lại bằng cách gồng bụng lên không cho thầy thuốc ấn sâu hơn nữa vì đau nhiều

 Co cứng thành bụng: xác định khi cũng tư thế như trên, sờ nắn nhẹ thấy thành bụng co cứng Yêu cầu BN thở sâu, thành bụng vẫn không thể mềm được Cứng liên tục

 Ấn đau khu trú/khắp bụng (cảm ứng phúc mạc): xác định khi ấn đầu ngón tay vào thành bụng, thành bụng lõm xuống đè vào phúc mạc, BN kêu đau + Tiến hành thăm trực tràng hoặc âm đạo: ghi nhận cảm giác của BN có đau không? Ghi nhận có máu dính găng sau khi thăm khám không? [16]

2.2.4.2 Phương tiện và kỹ thuật thu thập số liệu

 Tình trạng toàn thân của bệnh nhân:

- Phương tiện: Huyết áp kế đồng hồ Yamasu Aneroid sphygmomanometer, nhiệt kế thủy ngân Tokyo, đồng hồ đếm mạch

- Kỹ thuật lấy nhiệt độ: đặt ở nách 10 phút Kết quả = kết quả ghi nhận + 0,50C

- Đếm tần số mạch: sờ mạch quay ở mặt ngoài mặt gấp cổ tay trong 1 phút

- Kỹ thuật đo huyết áp: BN được nghỉ ngơi 10-15 phút, cánh tay mở trần, đặt ngang mức tim với tư thế thư giãn, quấn băng với kích thước phù hợp (bề dài bao kín ít nhất 2/3 vòng cánh tay, bề rộng ít nhất 40% chu vi), mép dưới băng quấn cách nếp khuỷu 2,5-3cm, đặt màng ống nghe vào vị trí động mạch tại nếp gấp khuỷu tay, bơm hơi vào đến khi không nghe thấy tiếng đập rồi bơm thêm 30mmHg nữa, xả hơi tốc độ 2-3mmHg/s và lắng nghe tiếng đập đầu tiên là huyết áp tâm thu, tiếng đập cuối cùng là huyết áp tâm trương

- Khám và ghi nhận triệu chứng của bệnh nhân khi tiếp nhận, theo dõi mỗi 4 giờ trong giai đoạn cấp cứu và sau đó theo dõi hàng ngày cho đến khi ra viện

 Các cận lâm sàng

- Công thức máu:

+ Phương tiện: máy Cell-Dyll 3700 Abbott Diagnostic Division đặt tại Bệnh viện

Đa khoa Trung ương Cần Thơ

+ Cách tiến hành: Sát trùng bằng cồn 700 hoặc cồn iod vùng lấy máu, dùng ống tiêm 5ml lấy máu tĩnh khoảng 2ml, đựng bệnh phẩm trong ống nghiệm có chất chống đông EDTA, lắc nhẹ ống nghiêm và gửi xét nghiệm

+ Số lần xét nghiệm: ngay khi vào viện hoặc nhiều hơn tùy diễn biến lâm sàng + Đánh giá các thông số của công thức máu: số lượng hồng cầu, Hb, Hct, số lượng tiểu cầu, số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu

+ Phương tiện: Máy siêu âm trắng đen TOSHIBA kỹ thuật số Model Famio 5,

SSA-510A được đặt tại phòng siêu âm Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

+ Kỹ thuật: lý tưởng nhất là nhịn ăn 6 giờ trước đó, hạn chế hơi trong ổ bụng (không nhai kẹo cao su, uống sữa, nước có ga ) Bệnh nhân trong tư thế nằm ngửa hoặc nghiêng khi cần Tiến hành với đầu dò Convex PVG-366M tần số 3.0/3.7/5.0 Mhz đã bôi gel, khảo sát vùng dưới mũi ức, quanh gan (khoang màng phổi, khoang dưới hoành, gan, ngách Morison, cực dưới thận P), quanh lách (khoang màng phổi, khoang dưới hoành, lách, ngách lách thận, cực dưới thận T), trên xương mu

+ Ghi nhận dịch tự do (nếu là máu tươi cho hình ảnh phản âm tăng) và hình ảnh tổn thương các tạng Hình ảnh khối máu tụ trong nhu mô (gan, lách, thận) có hồi âm thay đổi theo thời gian: ban đầu là hình ảnh hồi âm giảm so với nhu mô, sau đó sẽ tăng hồi âm hơn nhu mô có thể lợn cợn bên trong (đông máu, tổ chức hóa) tiếp theo

do quá trình hấp thu nên trở thành không hồi âm Đường vỡ là đường rỗng âm + Số lần thực hiện: khi BN mới vào viện hoặc tùy tình huống diễn biến tiếp theo + Ước lượng máu trong ổ bụng theo 3 mức độ của Federly Jeffrey (1983)

 Ít: máu giới hạn trong một khoang trong ổ bụng

 Trung bình: máu có trong 2-3 khoang trong ổ bụng

 Nhiều: máu có trong trên 3 khoang trong ổ bụng

- CT-Scan bụng:

+ Phương tiện: máy CT Scan 64 lát cắt Light Speed Volume C.T của hãng G.E + Kỹ thuật: BN được tháo bỏ vật cứng hay kim loại khỏi vùng chụp, nằm ngửa bất động, cho chụp 2 thì, thì 1 không có thuốc cản quang và thì 2 bơm thuốc cản quang + Hình ảnh tổn thương: hình ảnh gián tiếp là tụ dịch máu trong ổ bụng, hình ảnh trực tiếp là đường vỡ, ổ đụng dập, tụ máu dưới bao Hình ảnh rách nhu mô là một đường dài giảm đậm độ Đụng dập nhu mô là vùng có đậm độ không đồng nhất, giảm hoặc tăng đậm độ do có máu cục Tụ máu trong nhu mô hay dưới bao là khối giảm đậm độ hình liềm hay thấu kính, không ngấm thuốc cản quang Hình ảnh rò thuốc cản quang khỏi đường tiêu hóa, khí khu trú

-X-quang bụng thẳng không chuẩn bị:

+ Phương tiện: máy X-quang Shimadu Model UD150L-30V 500mA

+ Kỹ thuật: X-quang bụng đứng không chuẩn bị hoặc ở tư thế nằm ngửa/nghiêng trái nếu BN không đứng được BN tháo các dụng cụ gây ảnh hưởng (trang sức, di động…), đứng thẳng người hoặc nằm nghiêng trái, tia X thẳng góc với vùng chụp + Chủ yếu ghi nhận các hình ảnh của thủng tạng rỗng như hình liềm hơi dưới hoành (đường sáng, dạng liềm nằm giữa gan-dạ dày và cơ hoành, thường thấy khi có #20-50ml khí và sau 6-8 giờ sau thủng) Hình ảnh vỡ cơ hoành (vòm hoành mất liên tục, hình ảnh dạ dày-ruột trong lồng ngực), khí sau phúc mạc trong vỡ tá tràng

+Được thực hiện tại phòng chẩn đoán hình ảnh hoặc tại giường của bệnh nhân

Điều trị chấn thương bụng kín

- Nội dung điều trị bảo tồn:[35]

+ Thời gian theo dõi chung thường 7 ngày (đối với lách có thể lên đến 14 ngày do

có nguy cơ vỡ lách thì hai)

+ Thời gian theo dõi sát trong 48 giờ đầu

+ Bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường

+ Theo dõi toàn thân: mạch, huyết áp, nhiệt độ, tâm thần kinh (quan trọng nhất là mạch) mỗi giờ cho đến khi sinh hiệu trở về bình thường

+ Xét nghiệm Hct mỗi 6h/24-48 giờ đầu

+ Theo dõi bụng: tình trạng bụng (mềm hay phản ứng), đau toàn bụng

+ Theo dõi cận lâm sàng: khi Hct ổn định cho bệnh nhân ăn uống, xét nghiệm hồng cầu, Hct, Hb, bạch cầu mỗi ngày, siêu âm nhiều lần và so sánh với lần trước

+ CT-scan kiểm tra được tiến hành vào ngày 4-7

+ Các xét nghiệm khác tùy tạng tổn thương như xét nghiệm men gan ngày thứ 2 trong điều trị bảo tồn chấn thương gan

-Nội dung điều trị phẫu thuật:

+ Phương pháp vô cảm: gây mê toàn thân

+ Chọn đường mổ (nếu chọn mổ mở): đường giữa trên và dưới rốn hoặc đường mổ dưới sườn phải, trái hay hai bên

+ Thăm dò tổn thương: ngay khi vào ổ bụng cần xác định số lượng máu trong ổ bụng và vị trí chảy máu Cầm máu tạm thời bằng cách cặp cuống mạch máu hoặc

chèn gạc, nhét bốn miếng gạc bụng vào dưới hoành và hai hốc chậu, nhét gạc ép vào các tạng đặc bị tổn thương; kiểm tra mạc treo ruột non và kẹp các mạch máu nếu đang chảy; thám sát gan, lách; thám sát toàn bộ ống tiêu hóa từ tâm vị đến trực tràng (kẹp tạm 2 đầu đoạn có tổn thương); mở phúc mạc sau thám sát thận

+ Xử trí tổn thương tạng: [31]

 Tổn thương tạng đặc: xử trí tùy theo tình trạng tổn thương

 Gan: khâu cầm máu các mép và bờ của vết rách Dùng chỉ cát gút kim đầu tù khâu ép nhu mô gan, dẫn lưu đường mật nếu tổn thương phức tạp, với những vết thương nhỏ có thể khâu bằng đốt điện Cắt gan (khi là đụng dập lớn, tổn thương mạch máu, đường mật không bảo tồn được) với kỹ thuật cắt theo tổn thương hoặc cắt theo phương pháp Tôn Thất Tùng

 Lách: có thể khâu lách bảo tồn bằng kim chỉ không chấn thương (độ I, II) bằng các mũi khâu vắt, chữ X, chữ U Bọc lách vỡ bằng lưới tự tiêu vicryl Cắt lách bán phần nếu tổn thương cực dưới và trên

 Tụy: nếu chỉ đụng dập nhẹ chỉ cần đặt dẫn lưu cạnh vùng đụng dập Tổn thương đầu tụy có thể cắt bỏ khối tá tụy Tổn thương vùng thân đoạn nằm vắt ngang cột sống có thể khâu mỏm cụt phía đầu tụy còn diện vỡ phía đuôi thì nối với ruột non

 Tổn thương tạng rỗng: [6], [31]

 Ruột non: khâu ruột non (cắt lọc, khâu theo chiều ngang, khâu 2 lớp, lớp trong khâu mũi rời lấy tất cả các lớp của thành ruột, lớp ngoài khâu vắt chỉ lấy thanh cơ), cắt ruột và nối tận-tận hoặc tận bên Riêng với tá tràng có thể tiến hành thủ thuật Jordan (khâu kín vết thương, khâu kín môn vị, nối vị tràng), hoặc làm patch (lấy quai ruột lên nối vào chỗ vỡ)

 Đại tràng: có thể khâu kín (nếu bụng sạch) hoặc kèm theo đưa đoạn đại tràng ra ngoài ổ bụng 5-7 ngày khi đường khâu liền tốt thì đưa vào trong bụng BN Làm hậu môn nhân tạo tại vết thương hay đoạn trên vết thương (tổn thương đoạn đại tràng cố định)

- Phương pháp phẫu thuật:

+ Nội soi: BN nằm ngửa, đầu thấp 300, mê nội khí quản, bơm CO2 qua kim Veress hay qua lỗ mở dưới hay cạnh rốn theo kỹ thuật Hasson cho đến khi áp xuất trong ổ bụng đạt 12cmHg Luồn trocar 10 qua vết rạch da cạnh hay dưới rốn và đặt ống nội soi vào ổ bụng Kiểm tra vùng chậu, bàng quang, vùng bụng ¼ dưới phải (manh tràng, đại tràng lên, rãnh đại trang phải), kiểm tra gan và vùng bụng ¼ trên phải, mặt dưới gan, túi mật, cơ hoành, vùng bụng ¼ trên trái (dạ dày, cơ hoành trái, lách), đại tràng xuống, phúc mạc sau, đại tràng xích ma Xử trí tổn thương qua nội soi + Nội soi chuyển mổ mở: Khi tổn thương quá phức tạp khó để xử trí qua nội soi thì chuyển mổ mở với đường mổ giới hạn

+ Mổ mở: thường mổ đường trắng giữa trên và dưới rốn hoặc theo đường khác dễ

xử trí tổn thương nếu đã biết rõ tạng tổn thương

- Biến chứng sau mổ: theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng vết mổ, tình trạng

bụng và qua các cận lâm sàng như siêu âm, công thức máu để chẩn đoán

- Tình trạng người ra viện: căn cứ vào lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá

2.2.5 Kỹ thuật hạn chế sai số

- Giải thích rõ mục đích nghiên cứu, giải đáp thắc mắc rõ ràng, thuyết phục đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu một cách tình nguyện

- Thử nghiệm trước bộ câu hỏi Các thông tin nghiên cứu được kiểm tra lại và làm

rõ sau khi kết thúc mỗi trường hợp nghiên cứu

2.2.6 Phân tích và sử lý số liệu

Các số liệu được nhập liệu và xử lý trên phần mềm Excel 2010, SPSS 18.0

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu

Tất cả các đối tượng nghiên cứu sẽ được giải thích cụ thể về mục đích, nội dung của nghiên cứu để tự nguyện tham gia và hợp tác tốt trong quá trình nghiên cứu Các đối tượng có quyền từ chối tham gia nghiên cứu hoặc có thể chấm dứt nghiên cứu trong bất cứ giai đoạn nào của nghiên cứu Nghiên cứu không ảnh hưởng đến sức khỏe, tâm lý của đối tượng nghiên cứu Mọi thông tin của đối tượng đều được giữ bí mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu Tất cả các thông tin chỉ có người nghiên cứu mới được phép tiếp cận

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 76 trường hợp CTBK được điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ 09/2014-04/2015, chúng tôi ghi nhận một số kết quả sau:

3.1 Đặc điểm đối tượng

3.1.1 Tuổi

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo độ tuổi Nhận xét: Tuổi trung bình là 34,16 +13,95, tuổi nhỏ nhất là 16 (2/76), tuổi lớn nhất là 66 (1/76) Nhóm tuổi hay gặp là 20-39 chiếm 47/76 (61,8%)

3.1.2 Giới tính

Biểu đồ 3.2 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới tính Nhận xét: Chấn thương bụng kín hay gặp ở nam giới (76,3%) và nữ giới (23,7%) Tỷ lệ nam/nữ =3,2/1

01020304050

Biểu đồ 3.3 Biểu đồ phân bố giới tính trong các nhóm tuổi Nhận xét: Tỷ lệ nam chiếm phần lớn trong các nhóm tuổi, cao nhất là nhóm tuổi 20-39 nam chiếm 37/47 BN (78,7%), tiếp đến là nhóm 40-59 nam chiếm 13/17

3.2 Đặc lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân chấn thương bụng kín

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng chấn thương bụng kín

3.2.1.1 Thời gian trung bình từ lúc xảy ra tai nạn đến lúc nhập viện

Bảng 3.1 Thời gian từ lúc chấn thương đến khi vào viện

Thời gian vào viện Số BN Tỷ lệ %

Giá trị trung vị của thời gian từ lúc bị chấn thương đến lúc vào viện là 207,5 phút (3,5 giờ) , sớm nhất là 15 phút và muộn nhất là 7420 phút (123,7 giờ)

Bảng 3.2 Mối liên quan giữa nơi ở và thời gian vào viện