NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG, và kết QUẢ điều TRỊ VIÊM mủ MÀNG PHỔI tại BỆNH VIỆN đa KHOA THANH hóa từ THÁNG 1 2014 đến12 2015

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn mủ màng phổi (TMMP) xuất mủ khoang màng phổi Khoảng 50% trường hợp tiên phát, lại thứ phát sau nhiễm trùng tạng kế cận: phổi, trung thất, gan tràn dịch màng phổi dịch thấm bội nhiễm [17] Bệnh thường tiến triển nặng dẫn đến tử vong không phát sớm, điều trị kịp thời TMMP mô tả từ thời Hippocrate, ông quan sát thấy “nếu mủ không vỡ ra, chết đến” [42] Sau Osler chứng minh TMMP cần phải điều trị ổ áp xe thơng thường chọc dẫn lưu mủ [87] Tuy nhiên, tỷ lệ mắc tử vong thời điểm cao Điều trị TMMP gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ tử vong cao đặc biệt nước phát triển Hàng năm Mỹ Anh có khoảng 65.000 trường hợp mắc nhiễm trùng màng phổi, tỷ lệ tử vong tới 20%, chi phí cho điều trị khoảng 500 triệu bảng [72] Tại Việt Nam, tỉ lệ tử vong TMMP từ 6,5 đến 35,7% [13] Những di chứng TMMP dày dính màng phổi, vách hố màng phổi gây biến dạng lồng ngực dẫn đến hạn chế chức thơng khí, làm giảm chất lượng sống Theo Nguyễn Nhất Linh (1995), dày MP di chứng thường gặp sau TMMP chiếm tới 96% [19] Để hạn chế khắc phục biến chứng này, có nhiều phương pháp áp dụng điều trị TMMP như: nội soi lồng ngực, phẫu thuật bóc MP, phẫu thuật cắt xẹp thành ngực kiểu Heller Trong thực trạng việc sử dụng kháng sinh khơng kiểm sốt dẫn đến vi khuẩn kháng kháng sinh gia tăng đột biến làm cho đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng có nhiều biến đổi [10], [50], [30], [47] Cùng với phát triển y học, nhiều phương pháp điều trị TMMP áp dụng: chọc hút, dẫn lưu mủ qua bình kín, cắt xương sườn mở dẫn lưu, nội soi MP, phẫu thuật bóc MP, gỡ dính làm cho tỷ lệ tử vong biến chứng, di chứng sau TMMP giảm đáng kể Bệnh viện Đa khoa Thanh Hoá bệnh viện tuyến cuối Tỉnh, câu hỏi đặt đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thay đổi hiệu phương pháp điều trị nào? Xuất phát từ mối quan tâm chúng tơi tiến hành đề tài với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tràn mủ màng phổi điều trị bệnh viện đa khoa Thanh Hoá, từ tháng 1/2014 - 12/2015 Nhận xét kết điều trị bệnh nhân tràn mủ màng phổi nghiên cứu CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa tràn mủ màng phổi TMMP có mặt vi khuẩn dịch MP qua nhuộm Gram, nuôi cấy Hoặc dịch MP chọc dịch mủ điển hình Hoặc DMP vẩn đục dịch xét nghiệm tế bào học DMP có bạch cầu đa nhân trung tính thối hóa [2], [12], [61] 1.2 Giải phẫu, mô học, sinh lý màng phổi 1.2.1 Giải phẫu màng phổi Màng phổi gồm có lá: thành tạng - Lá tạng phủ tồn bề mặt nhu mơ phổi trừ rốn phổi, lách vào khe liên thuỳ ngăn thuỳ với Mặt tạng dính chặt vào nhu mơ phổi, mặt ngồi tạng nhẵn bóng áp vào thành [14] - Lá thành bao phủ mặt lồng ngực, hoành, trung thất liên tiếp với tạng rốn phổi tạo nên dây chằng tam giác từ rốn phổi tới hoành Lá thành tạo nên túi (góc): góc sườn hồnh, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung thất sau, góc hồnh trung thất [14] - Giữa hai thành tạng khoang ảo gọi khoang MP Tổng diện tích hai màng phổi bên 1m2 Phân bố mạch máu - Tưới máu tạng nhánh động mạch phổi Các mao tĩnh mạch đổ tĩnh mạch phổi, riêng rốn phổi mao tĩnh mạch đổ tĩnh mạch phế quản - Tưới máu thành động mạch vú trong, động mạch liên sườn động mạch hoành, động mạch xuất phát từ động mạch chủ Các tĩnh mạch đổ hệ tĩnh mạch azygos tĩnh mạch vú Tĩnh mạch azygos đổ tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch vú đổ tĩnh mạch không tên Phân bố bạch mạch Các bạch mạch mạc nơi hồnh có nhiều nhánh nối lớn xun hồnh Do có nối thơng này, khoang MP ổ bụng thơng thương với Các q trình bệnh lý ổ bụng ảnh hưởng đến khoang MP Các bạch mạch MP tham gia vào dẫn lưu bạch mạch nhu mô phổi Do bệnh lý khoang MP có ảnh hưởng đến phổi ngược lại Phân bố thần kinh Thần kinh chi phối cho thành phân nhánh từ thần kinh liên sườn, thần kinh X, thần kinh giao cảm, thần kinh hoành Ngược lại tạng phân bố thần kinh (trừ khu vực rãnh liên thuỳ) Bình thường thành tạng khơng nhìn thấy phim XQ thường Tuy nhiên rãnh liên thuỳ nhỏ thấy phim X quang phổi thẳng, rãnh liên thuỳ lớn thấy phim XQ tư nghiêng 1.2.2 Mô học màng phổi Cấu trúc màng phổi màng liên kết từ gồm lớp [12] - Lớp biểu mơ (còn gọi lớp trung biểu mơ có nguồn gốc trung bì): lớp gồm tế bào tựa lên đáy dày 500- 600 A 0, tế bào bong rơi vào khoang MP Phía khoang MP bào tương tế bào nhô thành lông dài 0,5-3 μm Lớp có chức năng: + Chức học: giúp thành tạng trượt lên dễ dàng + Chức hấp thu thẩm tính: Các lơng nhung làm tăng diện tích tế bào, giúp cho lớp tế bào biểu mơ có vai trò hấp thu Thẩm tính MP chủ động thụ động (hấp thu thụ động với nước chất có trọng lượng phân tử nhỏ) - Lớp liên kết trung mô: lớp liên kết mỏng chứa sợi võng sợi chun mảnh, khơng có tế bào mạch máu Trường hợp bệnh lý lớp dày lên tăng sinh nhiều mạch máu - Lớp sợi chun nông: gồm sợi chun, sợi lưới bó tạo keo - Lớp liên kết MP: cấu trúc lỏng lẻo dễ tách, giàu tế bào, mạch máu, mạch bạch huyết, thần kinh - Lớp sợi chun sâu: lớp dầy lớp biểu mơ, bao phủ quan kế bên phổi thành ngực Phía tiếp giáp mơ liên kết biệt hố chứa nhiều mạch máu mô bào 1.2.3 Sinh lý màng phổi Khoang MP khoang ảo, kín, có áp lực âm tính từ - đến - cm H2O có lớp dịch mỏng từ 10-20 μm giàu protein (thể tích dịch MP sinh lý 1-10ml) Lớp dịch giúp cho hai khoang MP trượt lên dễ dàng động tác hô hấp Hàng ngày, lượng dịch tiết tái hấp thu khoang MP khoảng 800-1000ml Hai khoang MP bên phải trái tách biệt hẳn với tách biệt với màng tim Quá trình tiết dịch tái hấp thu dịch MP cân để đảm bảo cân động thể tích thành phần dịch MP [9] Cân tuân theo phương trình Starling phụ thuộc vào: áp lực thẩm thấu, áp lực keo huyết tương, áp lực thủy tĩnh, áp lực đàn hồi thành tạng Ở MP thành, áp lực thuỷ tĩnh mao mạch khoảng 30 cmH 2O, áp lực khoang MP -5 cmH2O, tổng cộng áp lực kéo nước vào khoang MP 35 cm H 2O Áp lực keo lòng mạch 35 cmH2O, áp lực keo dịch MP xấp xỉ cmH 2O, tổng cộng áp lực có hướng kéo nước vào lòng mạch 29 cmH 2O Do cân áp lực (35-29 = 6) có hướng kéo nước từ MP thành vào khoang MP Ở MP tạng, áp lực thuỷ tĩnh mao mạch MP tạng (được cấp máu hệ thống động mạch phổi phế quản) khoảng 16 cmH2O, áp lực keo lòng mạch dịch MP giống MP thành nên tổng áp lực kéo nước vào lòng mạch 29 cmH2O Cân áp lực (29-16=13 cmH2O) có hướng kéo nước từ khoang MP vào lòng mao mạch MP tạng Vì dịch thấm từ MP thành hấp thu MP tạng [16] Ngoài ra, dịch MP hấp thu hệ thống bạch mạch MP thành: dịch MP, protein, tế bào khỏi khoang MP qua lỗ vi thể thông với mạng lưới bạch huyết MP thành Mất cân trình tiết dịch tái hấp thu dịch (tổn thương thành tạng) dẫn tới tích tụ dịch khoang MP bị vi khuẩn xâm nhập gây TMMP Trong DMP bình thường có 1000-5000 tế bào/ml (bạch cầu đơn nhân 3070%; bạch cầu lympho 2-30%; bạch cầu hạt 10%, tế bào biểu mô MP 3-70% [48] Dịch MP chứa protein tương tự dịch khoảng kẽ, bicarbonat cao hơn, natri thấp hơn, glucose tương tự nồng độ huyết [38] 1.3 Nguyên nhân tràn mủ màng phổi Nguyên nhân - Viêm mủ màng phổi nguyên phát (quá trình viêm mủ xuất phát khoang màng phổi) thường thứ phát sau số bệnh lý nơi khác như: - Các bệnh phổi: viêm phổi, apxe phổi, giãn phế quản, ung thư phổi bội nhiễm, dị vật phổi, nấm phổi, bóng khí phổi bội nhiễm, tắc động mạch phổi bội nhiễm Lúc trình viêm nhiễm dễ dàng lan vào màng phổi qua đường bạch huyết, đường máu vỡ tổn thương trực tiếp vào màng phổi - Các bệnh trung thất: dò khí - phế quản, dò thực quản, apxe hạch trung thất - Các bệnh thành ngực: viêm xương sườn, viêm đốt sống lưng, apxe vú - Các bệnh hoành ổ bụng: Apxe hoành, Apxe gan, apxe quanh thận, viêm phúc mạc - Bệnh toàn thân: nhiễm khuẩn huyết - Ngoài gặp viêm mủ màng phổi bị bội nhiễm sau can thiệp điều trị vào lồng ngực sau vết thương chấn thương ngực gây tràn dịch máu khoang màng phổi Hình 1.1: Các hình ảnh viêm mủ màng phổi ( Nguồn: Khoa CĐHA BVĐKT Thanh Hóa ) - Theo Seaton A (1989): TMMP viêm phổi hay gặp (60%), nguyên nhân: rò phế quản - MP sau phẫu thuật cắt phổi, rò thực quản, áp xe hoành, áp xe gan, nhiễm khuẩn thành ngực cột sống [73] - Hàng năm Anh có khoảng 50.000 người bị TMMP 40% viêm phổi [48] - Ở Việt Nam, nguyên nhân gây TMMP hay gặp theo Bùi Xuân Tám (1981) là: viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản, áp xe gan, áp xe hồnh, rò phế quản sau cắt phổi, chọc hút MP không vô khuẩn [12] Nghiên cứu Hà Thanh Sơn (2005) 50 bệnh nhân TMMP nguyên nhân viêm phổi 40%, TMMP nguyên phát 20%, áp xe phổi 14%, sau chọc hút MP 14% nguyên nhân khác chiếm 12% [11] - Các bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch như: nghiện rượu, nghiện ma tuý, đái tháo đường, bệnh phổi mạn tính, HIV/AIDS, bệnh ác tính yếu tố nguy thuận lợi dẫn đến bệnh nhiễm trùng TMMP Alffageme I (1993) nhận xét có tới 82% BN mủ màng phổi có bệnh phối hợp, nghiện rượu 29%, đái tháo đường 20%, bệnh ác tính 32% [17] Căn nguyên vi sinh - Các vi khuẩn hay gặp Streptococci (thường gặp Streptococcus pneumoniae) Staphylococci (thường gặp Staphylococcus aureus) Streptococcus pneumoniae gặp khoảng 64% trường hợp TMMP không lao Ngày TMMP sau viêm phổi Streptococcus pneumoniae giảm dần, thay vào nhóm trực khuẩn Gram âm như: E.Coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus Klebsiella pneumoniae TMMP áp xe phổi hay gặp Streptococcus milleri [73], [28], [64] - Vi khuẩn Gram âm thường thấy bệnh nhân TMMP sau phẫu thuật, sau nhiễm trùng ổ bụng Vi khuẩn Gram dương vi khuẩn yếm khí thường gặp TMMP sau viêm phổi [38] Các chủng vi khuẩn kỵ khí Bacteroids spp, Peptostreptococcus gặp số BN TMMP hít phải dịch họng hay dịch dày TMMP Actinomyces spp, Nocardia spp, Aspergillus gặp - Liam CK (Malaysia, 1990) nghiên cứu vi khuẩn học 29 BN TMMP, gặp nhiều Streptococcus milleri, Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumonia [56] Alfageme I (1993) nuôi cấy vi khuẩn DMP dương tính 76/82 bệnh nhân TMMP, đó: vi khuẩn khí 47 BN, yếm khí 25 BN, 43 trường hợp cấy mọc vi khuẩn, 33 trường hợp phối hợp nhiều vi khuẩn [17] - Ở Việt Nam: Hà Thanh Sơn (2005) nghiên cứu 50 BN TMMP khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai [11]: tỷ lệ ni cấy mủ MP dương tính đạt 26% Hay gặp Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae (đều 30,7%); Acinobacter baumanii Staphylococcus aureus (đều 15,4%), Streptococcus viridan 7,6% Vi khuẩn Gram âm 61,5%; vi khuẩn Gram dương 38,5% - Tỷ lệ phân lập vi khuẩn gây bệnh tuỳ thuộc: tuổi, giới, sử dụng kháng sinh trước đó, yếu tố thuận lợi Các bệnh nhân thường dùng kháng sinh trước vào viện nên phân lập vi khuẩn gặp nhiều khó khăn Tỷ lệ không xác định vi khuẩn tuỳ giác giả, thường từ 1/4-1/3 trường hợp [38], [61], [55] - Do có nhiều kháng sinh điều trị chủng vi khuẩn gây TMMP nhiều lần thay đổi qua thập kỷ gần Theo nhiều nghiên cứu Mỹ, châu Âu, trường hợp ni cấy DMP dương tính đa phần vi khuẩn hiếu khí, khoảng 15% vi khuẩn kỵ khí, số trường hợp nhiều 10 nguyên nhân [17], [40], [38], [73], [48] - Màng phổi có sức đề kháng tốt nên có vi khuẩn lọt vào màng phổi chưa gây nên viêm mủ màng phổi, mà phụ thuộc vào nhiều yếu tố sau: • Số lượng vi khuẩn • Độc tính vi khuẩn • Tình trạng sức khoẻ chung thể • Khả đề kháng nhiễm dịch thể 1.4 Sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh tràn mủ màng phổi 1.4.1 Sinh lý bệnh MP bị viêm dẫn đến thay đổi tính thấm mao mạch tăng dịch viêm xuất tiết tích tụ khoang MP Nếu hệ miễn dịch thể khơng kiểm sốt nhiễm trùng bị suy yếu vi khuẩn bạch cầu đa nhân trung tính tăng lên nhanh chóng dịch viêm chuyển thành dịch mủ Quá trình kéo dài mà biểu lâm sàng không rõ ràng [31], [48] * Viêm màng phổi có chế - TMMP viêm phổi cạnh màng phổi hay gặp thường gây áp xe nhỏ màng phổi qua đường bạch mạch Sự xuất mủ MP áp xe nhu mô phổi vỡ vào màng phổi - Nhiễm trùng trực tiếp: chấn thương, sau chọc dò khoang MP bội nhiễm, thủ thuật ngoại khoa - Nhiễm trùng kế cận: rò khí - phế quản, rò thực quản, viêm xương, nhiễm trùng hoành (áp xe gan, áp xe hoành) Khác: … 2.1.3 Đặc điểm dịch màng phổi 2.1.3.1 Màu: Trắng  Vàng  Xanh  Nâu  Khác: … 2.1.3.2 Mùi: Thối  Không thối  2.1.4 Vi khuẩn dịch MP: ………………………………………… 2.1.5 Hình ảnh TMMP XQ 2.1.5.1 Vị trí tràn dịch màng phổi: Phải  Trái  Hai bên  2.1.5.2 Mức độ tràn dịch PA/AP XQ ngực trước đặt dẫn lưu: Mức độ Ít (1/4 bên ) Trung bình (>1/4 < 1/2 bên) Nhiều (> 1/2 bên) 2.1.5.3 Thể tràn dịch: Tự  Khu trú  Trước ĐT Sau 24 h (nếu DLMP) 2.1.5.4 Tổn thương nhu mô: Phải  Trái  Hai bên  2.1.6 Hình ảnh TMMP CT trước sau điều trị: 2.1.6.1 Vị trí Trước Sau ĐT ĐT Phải Trái Hai bên >2 2.1.6.2 Số lượng ổ dịch 2.1.6.3 Tổn thương nhu mô 2.1.7 Xét nghiệm CTM: Trước ĐT BC BCĐNTT (%) 2.1.8 Tiến triển TCLS Thời gian hết triệu chứng: Đau ngực ……….ngày Ho ……….ngày Sốt ……….ngày Khó thở ………ngày 2.2 Đối với nhóm DLMP 2.2.1 Tiền sử: Sau ĐT Bệnh nhân tiến hành thủ thuật bên trước  Số lần hút dịch Đã dẫn lưu  Số lần 2.2.2 Dẫn lưu hướng dẫn của: SA  CT  2.2.3 Số lượng DLMP: ………dẫn lưu 2.2.4 Cỡ dẫn lưu: ………F 2.2.5 Dịch 24 h sau DLMP: ………ml 2.2.6 Số lần bơm rửa MP …… lần 2.2.7 Biến chứng liên quan đến đặt dẫn lưu: Chảy máu  Đau  Ngất vận mạch  Chấn thương tạng  Thất bại đặt dẫn lưu vào khoang màng phổi  Phải phẫu thuật  Tử vong  Khác ………………… 2.2.8 Biến chứng liên quan đến dẫn lưu: Đau  Tuột dẫn lưu  Tắc dẫn lưu  Nhiễm khuẩn da vị trí đặt dẫn lưu  Phù phổi cấp  Phải phẫu thuật  Tử vong  2.2.9 Dẫn lưu bị tuột trước định rút?  2.2.10 Nếu dẫn lưu bị tuột, tiến hành: Đặt dẫn lưu khác  Yêu cầu phẫu thuật lồng ngực  Khơng có biến chứng đặc biệt  2.2.11 Thời gian lưu DLMP …….ngày 2.2.12 Bệnh nhân có thay dẫn lưu khác?  2.2.13 Cỡ dẫn lưu lần sau F 2.2.14 Bệnh nhân có đề nghị phẫu thuật lồng ngực  2.2.15 Nếu có sau đặt dẫn lưu bao lâu……………………………………ngày DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Họ tên Phạm Duy Kh Đoàn Thị H Nguyễn Văn Ư Trần Thị Th Lưu Văn L Chương Văn C Nguyễn Đình T Phạm Thị Th Đăng Văn Q Nguyễn Tử Nh Quàng Văn N Nguyên Văn Q Phạm Ngọc A Trần Văn T Bùi Tiên Th Lê Văn H Nguyễn Đức L Tràn M Vũ Văn Th Hoàng Thị D Nguyễn Phùng Q Nguyễn Văn Tr Lê Văn Nh Phùng Văn Th Vũ Thị Thanh H Đoàn Tiến D Nguyễn Khánh T Vũ Thị Y Hoàng Quốc Ph Phạm Thái H Hoàng Văn M Phạm Văn H Nguyễn Ngọc M Nguyễn Trung T Nguyễn Ngọc A Nguyễn Văn V Tuổi 23 55 79 75 42 60 38 25 34 54 25 58 48 49 80 52 24 54 74 83 63 49 66 51 28 57 58 66 37 57 52 43 71 73 20 64 Giới Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Mã số 110202361 110006785 110206140 110210797 110022211 110208364 100211025 100209698 100026322 100023210 100214598 100039793 100219511 110201667 110202539 112000690 110209993 110212122 110201487 110206283 100221191 110202950 110210499 111100160 110203513 110204460 110214492 110213978 110212432 110210369 110210520 112001406 110211166 110211543 110021351 112000446 37 38 39 40 41 42 43 Nguyễn Văn Kh Võ Mạnh L Nguyễn Văn Đ Vũ Thị Th Phạm Thị K Nguyễn Công T Nguyễn Minh T Xác nhận người hướng dấn 17 50 71 50 29 44 57 Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam 110208371 110208271 112001330 110017395 110014904 110021133 110021273 Xác nhận Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa PGS.TS Trần Quang Phục LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu “Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, môt số nguyên vi sinh điều trị mủ màng phổi” đề tài tự thân thực Các số liệu luận văn hồn tồn trung thực, chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả luận văn Nguyễn Văn Tài LỜI CẢM ƠN Mở đầu Luận văn tơi xin bày tỏ lời cảm ơn tới: - Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học, Bộ môn Nội đại học trường Đại học Y dược Hải Phòng - Đảng ủy, Ban Giám đốc, Bệnh viện 71 Trung Ương, Bệnh viên Đa khoa Thanh Hóa, tập thể khoa Thăm dò chức năng, khoa Hơ hấp Bệnh viện Đa khoa Thanh Hóa Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Em xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trần Quang Phục - Người thầy tận tình dạy dỗ, dìu dắt trực tiếp hướng dẫn em suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới thầy cô hội đồng chấm luận văn giành nhiều thời gian, công sức, tận tình bảo em q trình hồn thiện bảo vệ luận văn Và sau xin bày tỏ lòng biết ơn vơ hạn tới bố mẹ, người thân gia đình, bạn bè đồng nghiệp khích lệ, động viên giúp đỡ tơi để có kết ngày hôm Xin chia sẻ thành tới vợ thân yêu! Hải Phòng, Tháng 12 năm 2016 Nguyễn Văn Tài CÁC CHỮ VIẾT TẮT BC BCĐNTT BN CS CT DLMP DMP ĐTNK MMP MP SA TCCLS TCLS TDMP TMMP VK XQ : Bạch cầu : Bạch cầu đa nhân trung tính : Bệnh nhân : Cộng : Cắt lớp vi tính : Dẫn lưu màng phổi : Dịch màng phổi : Điều trị nội khoa (kháng sinh kết hợp chọc hút) : Mủ màng phổi : Màng phổi : Siêu âm : Triệu chứng cận lâm sàng : Triệu chứng lâm sàng : Tràn dịch màng phổi : Tràn mủ màng phổi : Vi khuẩn : X Quang CTM : Công thức máu SHM : Sinh hóa máu NSMP : Nội soi màng phổi TS : Tiền sử MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƯƠNG TỔNG QUAN .3 1.1 Định nghĩa tràn mủ màng phổi .3 1.2 Giải phẫu, mô học, sinh lý màng phổi 1.2.1 Giải phẫu màng phổi .3 1.2.2 Mô học màng phổi 1.2.3 Sinh lý màng phổi 1.3 Nguyên nhân tràn mủ màng phổi 1.4 Sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh tràn mủ màng phổi 10 1.4.1 Sinh lý bệnh 10 1.4.2 Giải phẫu bệnh 12 1.5 Đặc điểm lâm sàng 12 1.5.1 Tuổi .12 1.5.2 Triệu chứng chẩn đoán 13 1.6 Đặc điểm cận lâm sàng .14 1.6.1 Xét nghiệm dịch màng phổi 14 1.6.2 Xét nghiệm máu 15 1.6.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 15 1.7 Biến chứng 18 1.8 Tiên lượng 19 1.9 Điều trị tràn mủ màng phổi 19 1.9.1 Điều trị toàn thân 19 1.9.2 Kháng sinh 20 1.9.3 Giải phóng mủ màng phổi 20 1.9.4 Streptokinase .27 1.9.5 Điều trị phục hồi chức hô hấp 28 1.10 Một số nghiên cứu tràn mủ màng phổi giới Việt Nam.28 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 30 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30 2.2 Phương pháp nghiên cứu 30 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 30 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu: Theo phương pháp chọn cỡ mẫu thuận tiện, chọn 43 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu 31 2.2.3 Cách thức tiến hành 31 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu 31 Chỉ tiêu 1: Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .31 Lâm sàng .31 Chỉ tiêu 2: Kết điều trị tràn mủ màng phổi 32 Đánh giá kết điều trị 36 Chỉ tiêu đánh giá mục tiêu 1: 36 2.2.5 Xử lý số liệu 41 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 41 CHƯƠNG 42 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 Đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng số nguyên vi sinh tràn mủ màng phổi 42 3.1.1 Phân bố tuổi- giới .42 3.1.2 Tiền sử - yếu tố nguy .43 3.1.3 Thời gian bị bệnh trước vào viện 44 3.1.4 Nguyên nhân tràn mủ màng phổi 44 3.1.5 Triệu chứng lâm sàng 45 3.1.6 Đặc điểm dịch màng phổi 45 3.1.7 Đặc điểm số xét nghiệm máu lúc vào viện .46 3.1.8 Đặc điểm hình ảnh XQ tim phổi chuẩn trước điều trị 47 3.1.9 Đặc điểm hình ảnh chụp CLVT lồng ngực trước điều trị 47 3.2 Kết điều trị 48 3.2.1 So sánh 02 nhóm 48 Nhận xét: .49 Trong nghiên cứu kháng sinh sử dụng nhiều Metronidazol 76,1%; Ceftazidim 60.5%; Amikacin 53,5%; Immipenem 30,2%; nhóm kháng sinh khác sử dụng Kháng sinh sử dụng tương tự nhóm nghiên cứu Kháng sinh sử dụng tương tự nhóm nghiên cứu (p>0,05) 49 3.2.2 So sánh nhóm dẫn lưu màng phổi SA CT .51 BÀN LUẬN .59 4.1 Đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng .59 4.1.1 Tuổi giới 59 4.1.2 Tiền sử - yếu tố nguy .60 4.1.3 Thời gian bị bệnh trước đến viện 61 4.1.4 Nguyên nhân TMMP 62 4.1.5 Triệu chứng lâm sàng 62 4.1.6 Tính chất dịch mủ màng phổi .63 4.1.7 X quang phổi chuẩn 64 4.1.8 Chụp cắt lớp vi tính 65 4.2 Hiệu điều trị 65 4.2.1 Thuốc điều trị 66 4.2.2 Cải thiện triệu chứng lâm sàng: 66 4.2.3 Cải thiện triệu chứng cận lâm sàng .67 4.2.4 Thời gian nằm viện .67 4.2.5 Hiệu điều trị 68 4.2.6 So sánh nhóm dẫn lưu màng phổi SA CT .68 KẾT LUẬN .73 Từ kết nghiên cứu trình bày trên, chúng tơi xin đưa số kết luận sau: 73 KHUYẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 42 Bảng 3.2 Tiền sử bệnh yếu tố nguy 43 Bảng 3.3 Thời gian bị bệnh trước vào viện .44 Bảng 3.4 Nguyên nhân tràn mủ màng phổi 44 Bảng 3.5 Các triệu chứng lâm sàng tràn mủ màng phổi .45 Bảng 3.6 Tính chất dịch mủ màng phổi 45 Bảng 3.7 Bảng số viêm 46 Bảng 3.8 Đặc điểm X quang tim phổi chuẩn TMMP 47 Bảng 3.9 Vị trí, số lượng ổ mủ phim chụp CLVT .47 Bảng 3.10 Kháng sinh sử dụng 48 Bảng 3.11 Thời gian trung bình hết triệu chứng .49 Bảng 3.12 Thay đổi số lượng BC sau điều trị 49 Bảng 3.13 Kết điều trị 50 Bảng 3.14 Số ngày lưu ống dẫn lưu MP 51 Bảng 3.15 So sánh số lượng BC, tỷ lệ BC đa nhân trung tính 55 Bảng 3.16 Thay đổi XQ trước sau DLMP 24h .55 Bảng 3.17 Dịch màng phổi sau dẫn lưu 24h .55 Bảng 3.18 Hiệu dẫn lưu .56 Bảng 3.19 Biến chứng dẫn lưu màng phổi 56 Biến chứng sau đặt dẫn lưu màng phổi .57 Bảng 3.20 Biến chứng sau dặt dẫn lưu .57 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Các hình ảnh viêm mủ màng phổi ( Nguồn: Khoa CĐHA BVĐKT Thanh Hóa ) Hình 1.2: Mức độ TDMP X quang phổi chuẩn 17 (Nguồn: Khoa CĐHA BVĐKT Thanh Hóa) 17 Hình 1.3: Hình ảnh TDMP siêu âm 17 (Nguồn:Khoa TDCN BVĐKT Thanh Hóa ) 17 Hình 1.4: Tổn thương nhu mơ MP phim CLVT TMMP 18 Hình 1.5: Cửa sổ trung thất: Tổn thương nhu mô MP TMMP 18 (Nguồn:Khoa CĐHA BVĐKT Thanh hóa ) 18 Hình 1.6: Hình ảnh khoang MP với mảng Fibrin qua nội soi MP 21 Hình 1.7: Hình ảnh nội soi khoang màng phổi .24 Hình 1.8: Hình ảnh vị trí dẫn lưu màng phổi theo BTS 2003 25 Hình 2.1: Chọc hút dịch màng phổi .34 Hình 2.2: Mở màng phổi, đặt ống dẫn lưu MP 35 Hình 2.3: Hệ thống bình hút dẫn lưu kín, hút áp lực - 20 cmH2O 36 Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 43 Hình 3.2 Thời gian nằm viện trung bình 02 nhóm điều trị .50 Hình 3.3 Thời gian nằm viện trung bình 02 nhóm dẫn lưu 52 Hình 3.4 Thời gian hết sốt trung bình từ nhập viện 54 Hình 3.5 Thời gian hết khó thở, đau ngực .54 ... tràn mủ màng phổi điều trị bệnh viện đa khoa Thanh Hoá, từ tháng 1/ 2 014 - 12 /2 015 Nhận xét kết điều trị bệnh nhân tràn mủ màng phổi nghiên cứu 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1. 1 Định nghĩa tràn mủ màng phổi. .. hành Bệnh nhân vào Khoa Hô Hấp - Bệnh viện Đa khoa Thanh Hoá, từ tháng 1/ 2 014 đến 12 /2 015 , tất bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn, hỏi bệnh, thăm khám làm bệnh án theo mẫu, tiến hành điều trị, ... bệnh viện đa khoa Thanh Hố từ 1/ 2 014 - 12 /2 015 2 .1. 1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân • BN chẩn đốn TMMP dựa vào: - Có hội chứng TDMP lâm sàng X quang phổi - TMMP có tiêu chuẩn sau [18 ], [39], [ 61] :