ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay cùng với sự phát triển của xã hội và điều kiện dinh dưỡng được nâng cao, chiều cao trung bình của con người ngày càng được cải thiện. Trước đây khi cuộc sống còn khó khăn, con người ta chỉ quan tâm đến việc kiếm tiền nuôi sống bản thân và gia đình thì ngày nay khi cuộc sống đã sung túc hơn người ta bắt đầu chú ý đến dáng vẻ bề ngoài và tầm vóc của mình, vấn đề chiều cao đã trở thành vấ n đề quan tâm của rất nhiều người trên thế giới, mỗi tuần có khoảng 2000 lượt truy cập vào trang web của Cục Nghiên cứu Kinh tế Quốc gia Hoa Kỳ để đọc và tải thông tin về chủ đề: “vóc người và địa vị: Chiều cao, khả năng thu nhập”[33]. Để có được một vị trí làm việc trong các cơ quan doanh nghiệp, ngoài vấn đề chuyên môn nghiệp vụ, bạn phải có một chiều cao nhất định. Ở Mỹ và Anh, cứ mỗi inch chiều cao tăng thêm so với trung bình thì lương tăng thêm so với trung bình khoảng 789 Đô la mỗi năm [19]. Cawley (2000) cho thấy rằng lương sẽ tăng 4% nếu chiều cao tăng hơn so với trung bình 3 inch [8]. Do vậy, ước muốn của con người luôn mong tới một điều kỳ diệu có được sức khỏe và tầm vóc bình thường. Ngày nay các nguyên nhân gây lùn ngày càng được quan tâm và được nghiên cứu nhiều hơn. Một số nguyên nhân gây lùn có th ể chữa được trong đó có bệnh lùn tuyến yên (GHD). Lùn tuyến yên là bệnh lý không gây chết người nhưng làm cho người bị bệnh thiếu tự tin vì tầm vóc nhỏ bé của mình, vì vậy điều trị tăng chiều cao cho trẻ lùn tuyến yên có tầm vóc tương đối để hòa nhập với xã hội, đi làm có công việc tốt và thu nhập tốt là mong muốn và cũng là nhiệm vụ của nghành y tế nói riêng và của toàn xã hội nói chung. Điều trị bệnh lùn tuyến yên có nhiều biện pháp: dinh dưỡng đầy đủ, phẫu thuật kéo chi và đặc biệt là điều trị bằng hormon GH đã mang lại hi vọng cho người bệnh. Trên thế giới, ban đầu GHD được điều trị bằng hormon tăng trưởng (Grow hormone -GH) từ tử thi nhưng do tỷ lệ tử vong cao nên đến năm 1985 được điều trị bằng GH tái tổ hợp của người, đảm bảo an toàn, và cho kết quả khả quan: chiều cao của trẻ GHD đạt chiều cao cuối gần với trẻ bình thường [36]. Tại Việt Nam các nghiên cứu về GHD còn ít, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lùn tuyến yên. 2. Nhận xét kết quả bước đầu điề u trị bệnh lùn tuyến yên bằng hormon GH.
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y H Nội lê tuyết hạnh Nghiên cứu đặc điểm lâm sng, cận lâm sng v nhận xét kết bớc đầu điều trị bệnh lùn tuyến yên luận văn thạc sỹ y học H Nội - 2009 Bộ giáo dục v đo tạo Trờng đại học y H Nội Bộ y tế lê tuyết hạnh Nghiên cứu đặc điểm lâm sng, cận lâm sng v nhận xét kết bớc đầu điều trị bệnh lùn tuyến yên Chuyên ngành: nhi khoa Mà số: 60.72.16 luận văn thạc sü y häc Ng−êi h−íng dÉn khoa häc: PGS - TS NGUYN TH HON Hà Nội - 2009 Lời cám ơn Trong suốt trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn, đà nhận đợc nhiều giúp đỡ quý thầy cô, anh chị, bạn đồng nghiệp quan liên quan Với tất lòng kính trọng biết ơn chân thành, xin đợc bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS, TS: Nguyễn Thị Hoàn, ngời thầy trực tiếp hớng dẫn, bảo động viên suốt trình nghiên cứu hoàn thành luận văn TS: Nguyễn Phú Đạt, Bộ môn Nhi Trờng Đại học Y Hà Nội ngời thầy đà bảo cho nhiều ý kiến quý báu trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Các thầy cô hội đồng chấm đề cơng luận văn Ban giám hiệu, Phòng Quản lý sau đại học Trờng Đại học Y Hà nội Ban chủ nhiện môn nhi, Các thầy cô giáo đà giúp đỡ tạo điều kiện để hoàn thành luận văn Ban chủ nghiệm toàn thể nhân viên Khoa Nội tiết-Chuyển hóaDi truyền Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp khoa phòng Bệnh viện Nhi Trung ơng Ban giám đốc Bệnh viện Nam Thăng Long đà quan tâm tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, ®ång nghiƯp, líp Cao häc Nhi 16, ®· lu«n lu«n bên suốt hai năm học Tôi vô biết ơn Cha mẹ, chồng, con, ngời thân gia đình đà giúp đỡ ngày học tập hoàn thành luận văn Trân trọng cảm ơn! Hà nội, ngày tháng 11 năm 2009 Lê Tuyết Hạnh LI CAM OAN Tụi xin cam oan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Nếu sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Tác giả luận văn Lª Tut H¹nh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Lùn tuyến yên 1.2 Lịch sử nghiên cứu GHD .3 1.3 Tác dụng hormon GH 1.4 Cơ chế điều hoà tiết GH 10 1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến tăng trưởng 11 1.6 Nguyên nhân gây lùn tuyến yên 15 1.7 Chẩn đoán lùn tuyến yên 16 1.8 Điều trị 21 1.9.Tiên lượng 23 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.3 Phương pháp thu thập số liệu .26 2.4 Xử lý số liệu .29 2.5 Khía cạnh đạo đức đề tài .29 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 Đặc điểm BN lúc chẩn đoán 30 3.2 Đặc điểm BN sau điều trị GH .42 Chương 4: BÀN LUẬN 47 4.1 Lâm sàng 47 4.2 Cận lâm sàng 50 4.3 Điều trị hormon tăng trưởng 52 KẾT LUẬN 60 KIẾN NGHỊ 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân NP Nghiệm pháp kích thích tiết GH n Số bệnh nhân M giá trị trung bình GH Grow hormone -Hormone tăng trưởng GHD Grow hormone Defiency IGF1 Insulike – growth – Factor – ARN acid ribonucleic ADN Acid deoxyribonucleic DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Tuổi lúc chẩn đoán 30 Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 31 Bảng 3.3: Tiền sử khám điều trị dinh dưỡng 32 Bảng 3.4: Nguyên nhân 33 Bảng 3.5: SDS chiều cao .34 Bảng 3.6: SDS cân nặng 35 Bảng 3.7: Hình dáng bên ngồi 36 Bảng 3.8: Tinh thần bệnh nhân 37 Bảng 3.9: Nồng độ hormon GH máu bệnh nhân .38 Bảng 3.10: Kết chụp Xquang tuổi xương BN 38 Bảng 3.11: Kết chụp Xquang hố yên bệnh nhân .39 Bảng 3.12: Kết chụp CT sọ não MRI 39 Bảng 3.13: Chức tuyến giáp, sinh dục, tuyến thượng thận 40 Bảng 3.14: Các xét nghiệm khác 41 Bảng 3.15: Liều thời gian điều trị 42 Bảng 3.16: Sự tăng chiều cao (cm) sau quý điều trị .43 Bảng 3.17: Sự cải thiện chiều cao 44 Bảng 3.18: Tuổi xương/tuổi thực BN sau điều trị 45 Bảng 3.19: Tác dụng phụ .46 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố BN theo nhóm tuổi 31 Biểu đồ 3.2: Phân bố BN theo giới 32 Biểu đồ 3: Nguyên nhân gây bệnh 33 Biểu đồ 3.4: Đặc điểm hình dáng bên ngồi 36 Biểu đồ 3.5: Tinh thần BN 37 Biểu đồ 4.1: Tốc độ phát triển chiều cao bệnh nhân Nguyễn Cẩm L 59 59 cm Thời gian điều trị Biểu đồ 4.1: Tốc độ phát triển chiều cao bệnh nhân Nguyễn Cẩm L BN số trước điều trị BN số sau điều trị 21tháng 60 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 55 trường hợp chẩn đoán lùn tyến yên thiếu hormon GH đơn rút số kết luận sau: Biểu lâm sàng cận lâm sàng bệnh lùn tuyến yên: - Lâm sàng: Trẻ lùn cân đối, mặt đặc biệt lùn yên, tinh thần phát triển bình thường - Xét nghiệm: Tuổi xương chậm tuổi thực, nồng độ GH thấp, Xquang hố n CT sọ não bình thường có tổn thương thực thể, xét nghiệm khác bình thường Nhận xét ban đầu kết điều trị bệnh lùn tuyến yên GH -Thời gian điều trị trung bình 13.6 tháng (ít tháng nhiều 21 tháng) - Chiều cao trẻ tăng lên rõ rệt Chiều cao tăng tốt vào năm (tăng từ 8-15cm), trung bình 10.91cm Sau đó, tốc độ tăng trưởng chiều cao giảm trẻ tiếp tục tăng chiều cao - Mức độ lùn giảm dần điều trị GH (trước điều trị lùn 3.22SD, sau điều trị cịn -2.2SD) - Có hai bệnh nhân có biểu đau đầu điều trị không để lại di chứng ngừng điều trị 61 KIẾN NGHỊ - Lùn tuyến yên bệnh có khả chữa được, bậc phụ huynh cần phát sớm đưa trẻ khám điều trị kịp thời - Giá thành điều trị GH cao tỉ lệ trẻ điều trị GH thấp tỉ lệ bỏ điều trị cao nên cần hỗ trợ quan tâm nhà nước tổ chức xã hội để góp phần cải thiện chiều cao trẻ em Việt Nam 1-9,11-17,20-30,34-35,38-58,60- TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Trần Quang Khánh, Mai Thế Trạch ( 1995 ), “Nhận xét chậm tăng trưởng chiều cao nhân 16 trường hợp”, Tiểu luận tốt nghiệp nội trú Nội tiết Trần Quang Khánh (2007 ), “ Điều trị thiếu hormon tăng trưởng Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM “ Nguyễn Thị Hồn, Cấn thị Bích Ngọc (2004 ), “Một số nhận xét ban đầu trường hợp điều trị hormone tăng trưởng trẻ bị lùn yên “ Lê Nam Trà (2006 ), “ Sự tăng trưởng thể chất trẻ em “, Bài giảng Nhi khoa, tập1, tr.11-28 Lê Nam Trà (2006 ), “ Sự phát triển tâm thần vận động trẻ em “, Bài giảng Nhi khoa, tập1, tr.29-36 Tiếng Anh Bjoărk J, Link K & Erfurth EM (2005), The utility of growth hormone (GH) releasing hormone-arginine test for diagnosing GH deficiency in adults with childhood acute lymphoblastic leukaemia treated with cranial irradiation, Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 90, pp.6048–6054 Bland JM & Altman DG (1986), Statistical method for assessing agreement between two methods of clinical measurement, Lancet, 327, pp.307–310 Cawley (2000), Body weight and women’s labor market outcome, NBER working paper, N0 7481 Committee on Drugs and Committee on Bioethics (1997), Considerations Related to the Use of Recombinant Human Growth Hormone in children, Pediatrics 99, 122-129 10 Corneli G, Di Somma C, Baldelli R, Rovere S, Gasco V, Croce CG, Grottoli S, Maccario M, Colao A, Lombardi G, Ghigo E, Camanni F & Aimaretti G (2005), The cut-off limits of the GH response to GHreleasing hormone-arginine test related to body mass index, European Journal of Endocrinology, 153, pp.257–264 11 Darzy KH, Aimaretti G, Wieringa G, Gattamaneni HR, Ghigo E & Shalet SM (2003), The usefulness of the combined growth hormone (GH)releasing hormone and arginine stimulation test in the diagnosis of radiation-induced GH deficiency is dependent on the postirradiation time interval, Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 88, pp.95–102 12 Deghenghi R, Boutignon F, Luoni M, Grilli R, Guidi M & Locatelli V (1995), Small peptides as potent releasers of growth hormone, Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism, 8, pp.311–313 13 Dieguez C & Casanueva FF (1995), Influence of metabolic substrates and obesity on growth hormone secretion, Trends in Endocrinology and Metabolism, 6, 55–59 14 Fu-Sung Lo (2004) MRI findings and treatment in Taiwanese children with Growth Hormone deficiency Endo-link, issue 3, p8 15 Jean Claude Carel et al ( 1997 ), Growth hormone testing for the diagnosis of Growth hormone deficiency in childhood: A population register-based study, JCEM Vol.2 No.7:2117-2121 16 GH Research Society (2000) Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of Growth hormone deficiency in childhood and adolescence: Summary statement of the GH Research Society,JCEM Vol,85 No 11,3990-3993 17 Gilbert P August et al (1998), Adult height in children with Growth hormone deficiency who are treated with Biosynthetic Growth hormone: The National Cooperative Growth study experience, Pediatrcs 102,512-516 18 J.Paul Frindick (1999), Adult height in Growth hormone deficiency, Historical Perspective and examples from the National Cooperative Growth Study, Pediatric 104,1000-10004 19 Judge and Cable (2003) Worplace rewards tall people with money, respect, UF studyshow http://www.napa.ufl.edu/2003news/heightsalary.htm/(accessed 29Feb2004) 20 Kelestimur F, Popovic V, Leal A, Van Dam PS, Torres E, Perez Mendez LF, Greenman Y, Koppeschaar HP, Dieguez C & Casanueva FF (2006), Effect of obesity and morbid obesity on the growth hormone (GH) secretion elicited by the combined GHRHCGHRP-6 test, Clinical Endocrinology, 64, pp.667–671 21 Kojima M, Hosoda H, Date Y, Nakazato M, Matsuo H & Kangawa K (1999), Ghrelin is a growth-hormone-releasing acylated peptide from stomach, Nature, 402, pp.656–660 22 MacGillivray MH et al (1996) Outcome of a four-year randomized study of daily versus three time weekly somatropin treatment in prepubertal naïve growth hormone deficiency children J Clin Endocrinol Metab ,81: 1806-1809 23 Mary LeeVance, Nelly Mauras (1999) Growth Hormone therapy in Adults and children The new England Journal of Medicine 24 Melvin M Grumbach et al (1998) The Growth Hormone cascade: progress and long-term result of Growth Hormone Treatment in Growth Hormone Deficiency Hormone Research , 49:43 25 Nelson (1996) Hypopitutarism Texbook of Pediatric,1569-1573 26 Pandya N, Mott-Friberg R, Bowers CY, Barkan AL & Jaffe CA (1998), Growth hormone (GH)-releasing peptide requires endogenous hypothalamic GH-releasing hormone for maximal GH stimulation, Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 83, pp.1186–1189 27 Penalva A, Pombo M, Carballo A, Barreiro J, Casanueva FF & Dieguez C (1993), Influence of sex, age and adrenergic pathways on the growth hormone response to GHRP-6, Clinical Endocrinology, 38, pp.87–91 28 Pinchas Cohen, Geoge M et al(1998) Effects of Dose and Gender on the Growth and Growth Factor Response to GH in GH-deficient children: Implecation for Efficacy and safety The Journal of clinical Endocrinology & Metabolism 87: 90-98 29 Popovic V, Pekic S, Golubicic I, Doknic M, Dieguez C & Casanueva FF (2002), The impact of cranial irradiation on GH responsiveness to GHRH plus GH-releasing peptide-6, Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 87, pp.2095–2099 30 Raiti S (1987) Statistical aspects of hGH therapy for hypopitutarism Pediatr Adol Endocrinol; 16: 1-12 31 R Ayling (2004) More guidance on Growth hormone deficiency, J Clin Pathol, 57,123-125 32 Shalet SM, Toogood A, Rahim A & Brennan BM (1998), The diagnosis of growth hormone deficiency in children and adults, Endocrine Reviews, 19, pp 203–223 33 Richard O’Doherty (2000).American Shortcomings: a highs and lows of publication.https://www.wws.princeton.edu/rpds/dowloads/Case_Paxso n_stature_Status_8312006.pdf 34 S Douglas Frasier ( 1974 ), A Review of Growth hormone stimulation tests in children,Pediatric,53,929-937 35 Stephen Michael Shalet et al (1998), The diagnosis of Growth hormone deficiency in children and adults, Endocrine Reviews 19 (2),203-223 36 Stephen Kemp (2006) Growth Hormone Deficiency Emedicine.com Last update: April 19 Phơ lơc MÉu bƯnh án nghiên cứu I Hnh chính: Họ tên: Ti: Giíi: 1- Nam N÷ M· sè hå sơ: Địa chỉ: Họ tên bố: Nghề nghiệp: Họ tên mẹ: Nghề nghiệp: Ngày vào viện: Đà khám điều trị suy dinh dỡng: Có Không II Các triệu chứng lâm sng: Triệu chứng lâm sàng Kết Cân nặng kg SD Chiều cao cm SD Bộ mặt lùn yên ? - Mặt bầu Có Không - Cằm nhỏ, lẹm Có Không - Trán dô Cã Kh«ng - Mịi g·y Cã Kh«ng - Giäng Cã Kh«ng Cã Không Tầm vóc cân đối Lồng ngực tròn Có Các dấu hiệu dậy Có Phát triển tinh thần ChËm (häc lùc, DQ, IQ) Trung b×nh Tốt Tiền sử Ngôi ngợc Nguyên nhân khác Không rõ nguyên nhân III Cận lâm sng Không Không Cận lâm sàng CTM Đờng máu Ca, ĐGĐ c/n gan - thËn IGF1 GH c/n tuyÕn gi¸p Hr sinh dục Cortisol máu 8h Tuổi xơng/tuổi thực Xquang hố yên CT sọ nÃo, MRI,ĐNĐ Nhiễm sắc thể Kết IV Kết điều trị GH Lâm sàng Điều trị GH Ngày Liều GH Thời gian ĐT Bắt đầu Tăng liều KQĐT Trớc ĐT Th 12 Th 18 Th 21 Th C cao SD C nặng Tăng C cao Cận lâm sàng Tuổi xơng/ tuổi thực Th T¸c dơng phơ: 12 Th 18 Th 21 Th DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Họ tên Dương Minh Ng Tạ Quang H Lê Thị Mai Ph Bùi Quang Đ Nguyễn Thị T Lê Văn Đ Lê Thị L Lương Minh Th Đặng Đình D Lê Tuấn A Trần Văn Ch Nguyễn Văn K Mai Khả H Nguyễn Văn S Nguyễn Ngọc M Phạm Thành L Phạm Ngọc V Nguyễn Văn Đ Nguyễn Hữu D Phan Thị T Vũ Thị Minh Ng Vũ Hoàng L Nguyễn Tuấn A Nguyễn Trung H Nguyễn Văn Đ Nguyễn Văn T Nguyễn Anh H Nguyễn Thừa Đ Bùi Xuân D Hoàng Thị Hoài L BELIAN Thomas B Trương Tú Th Nguyễn Trung K Nguyễn Đắc Cẩm L Hạ Thành Nh Mã số Giới Tuổi Ngày vào viện 66y 67y 68y 69y 72y 73y 75y 76y 78y 79y 81y 82y 83y 87y 90y 96y 98y 99y 100y 102y 108y 111y 112y 120y 121y 125y 127y 131y 133y 135y 136y 137y 138y 140y 144y nam nam nữ nam nữ nam nữ nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nữ nữ nam nam nam nam nam nam nam nam nữ nam nữ nam nữ nam 14 11 11 12 15 13 13 10 18 13 13 16 11 12 15 10 15 15 16 15 8 12 17/9/99 26/10/99 16/11/99 25/11/99 09/10/01 06/11/01 01/04/02 14/06/02 28/06/02 09/07/02 30/07/02 13/08/02 23/08/02 22/04/02 08/02/04 09/03/04 03/08/04 20/08/04 17/08/04 30/08/04 12/10/05 02/11/05 24/11/05 20/12/06 24/01/07 19/09/07 22/11/07 11/12/07 26/03/08 14/04/08 11/09/06 21/01/06 27/08/04 23/05/05 25/07/07 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 Phạm Đức D Phan Xuân Đ Nguyễn Thành Ph Đỗ Hồng S Vũ Việt H Phạm Văn S Nguyễn Thành Ph Nguyễn Tiến Đ Nguyễn Thế D Nguyễn Văn Đăng M Nguyễn Văn C Đỗ Văn T Vũ Văn H Nguyễn Thế H Nguyễn Công T Đỗ Anh Q Nguyễn Thị Thanh Ng Trần Ngọc H Đỗ Văn Tuấn A Phạm Ngọc Ph 146y 148y 149y 150y 152y 153y 156y 158y 161y 163y 165y 166y 169y 170y 171y 173y 174y 175y 176y 180y nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nữ nữ nam nam 11 12 11 15 11 13 15 17 12 14 6 11 26/03/08 21/07/08 23/07/08 22/07/09 19/08/08 29/09/08 01/12/08 17/03/09 09/04/09 24/04/09 18/06/09 18/06/09 25/06/09 24/06/09 22/06/09 31/07/08 29/06/09 05/12/07 23/06/09 29/07/09 ... cứu đề tài với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lùn tuyến yên Nhận xét kết bước đầu điều trị bệnh lùn tuyến yên hormon GH 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lùn tuyến yên. .. tạo Trờng đại học y H Nội Bộ y tế lê tuyết hạnh Nghiên cứu đặc điểm lâm sng, cận lâm sng v nhận xét kết bớc đầu điều trị bệnh lùn tuyến yên Chuyên ngành: nhi khoa Mà số: 60.72.16 luận văn thạc... bảo giữ bí mật kết nghiên cứu - Kết nghiên cứu phản hồi cho bệnh nhân gia đình giám sát cô hướng dẫn 30 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm BN lúc chẩn đoán 3.1.1 .Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.1