MÔ tả đặc điểm lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT điều TRỊ BỆNH rò hậu môn tái PHÁT tại BỆNH VIỆN HN VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM PHÚC KHÁNH MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH RÒ HẬU MÔN TÁI PHÁT TẠI BỆNH VIỆN HN VIỆT ĐỨC ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA 2 HÀ NỘI - 2019 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM PHÚC KHÁNH MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH RÒ HẬU MÔN TÁI PHÁT TẠI BỆNH VIỆN HN VIỆT ĐỨC Chuyên ngành: NGOẠI Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA 2 Người hướng dẫn khoa học: PGS TS NGUYỄN XUÂN HÙNG HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ BN Bệnh nhân CS Cộng sự HM Hậu môn RHM Rò hậu môn HMTT Hậu môn trực tràng CHT Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) PT Phẫu thuật RHM Rò hậu môn SANS Siêu âm nội soi CCIS Cleveland Clinic Incontinence score ASCRS the American Society of Colon and Rectal Surgeons DL Dẫn lưu NVYT Nhân viên y tế MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 6 CHƯƠNG 1 8 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .8 1.1 Giai phâu 8 1.1.1 Các hôc hậu môn 8 1.1.2 Tuyên Hermann và Desfosses 8 1.1.3 Các khoang quanh hậu môn trưc tràng 8 1.14 Hệ thông cơ thăt hậu môn trưc tràng 9 1.1.5 Mach máu và thân kinh 10 1.2 Sinh lý chưc năng tư chu cua hậu môn 11 1.2.1 Yêu tô cơ hoc 11 1.2.2 Yêu tô sinh lý 11 1.2.3 Yêu tô thân kinh 11 1.2.4 Yêu tô cơ thăt 12 1.2.5 Yêu tô giai phâu 12 1.3 Chân đoán rò hậu môn 13 1.3.1 Triệu chưng lâm sàng 13 1.3.2 Cận lâm sàng 15 1.4 Phân loai rò hậu môn 16 1.4.1 Phân loai áp xe canh hậu môn (theo vị trí): .16 1.4.2 Phân loai rò hậu môn (dưa theo liên quan đường rò với cơ thăt: phân loai Parks): chia làm 4 loai chính 17 1.4.3 Phân loai theo CHT 17 1.4.4 Phân loai theo tính phưc tap cua đường rò: 18 1.5 Bệnh lý phôi hơp tai hậu môn 19 1.6 Điêu trị rò hậu môn 19 1.6.1 Nguyên tăc điêu trị bằng phâu thuật 19 CHƯƠNG 2 28 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đôi tương nghiên cưu 28 2.1.1 Tiêu chuân lưa chon bệnh nhân 28 2.1.2 Tiêu chuân loai trư 28 2.2 Thiêt kê và quy trình nghiên cưu 28 2.3 Mâu và cách chon mâu 28 2.4 Biên sô và chỉ sô nghiên cưu 28 2.4.1 Đặc điêm chung 28 2.4.2 Tiên sư 29 2.4.3 Lâm sàng 29 2.4.4 Cận lâm sàng 29 2.4.5 Phân loai rò hậu môn 30 2.4.6 Phương pháp phâu thuật điêu trị áp xe/ rò hậu môn 30 2.4.7 Điêu trị và chăm sóc sau mô 32 2.4.8 Biên chưng phâu thuật và cách xư trí biên chưng 33 2.4.9 Kêt qua phâu thuật: 33 2.5 Kỹ thuật và công cụ nghiên cưu: 35 2.6 Kê hoach quan lý và phân tích sô liệu, cách không chê sai sô và nhiễu 35 2.7 Vấn đê đao đưc trong nghiên cưu 35 CHƯƠNG 3 36 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điêm dịch tễ hoc 36 3.1.1 Giới 36 3.1.2 Tuôi 36 3.1.3 Nghê nghiệp 36 3.2.Tiên sư phâu thuật rò hậu môn 36 3.3 Đặc điêm vê bệnh rò hậu môn tái phát: 36 3.3.1 Thời gian măc bệnh 36 3.3.2 Lý do vào viện 36 3.3.3 Lỗ ngoài 36 3.3.4 Lỗ trong 36 3.3.5 Vị trí, hình thái áp xe 36 3.3.6 Tính chất đường rò 36 3.3.7 Thời gian theo dõi sau mô 36 3.3.8 Chân đoán sau mô cua lân mô trước 36 3.3.9 Phương pháp phâu thuật cua lân mô trước 36 3.4 Giá trị cua cộng hưởng tư 36 3.4.1 Phát hiện lỗ trong 36 3.4.2 Phát hiện chính xác vị trí áp xe 36 3.4.3 Phân loai đường rò theo parks, theo đơn gian - phưc tap 36 3.5 Phương pháp phâu thuật 36 3.6 Kêt qua điêu trị rò hậu môn tái phát 36 3.6.1 Thời gian nằm viện 36 3.6.2 Tai biên, biên chưng 36 3.6.3 kêt qua giai phâu bệnh 36 3.6.4 Thời gian liên sẹo 36 3.6.5 Tái phát sau mô 37 3.6.6 Mất tư chu hậu môn 37 3.7 Phân loai kêt qua phâu thuật 37 CHƯƠNG 4 38 BÀN LUẬN 38 KẾT LUẬN 38 KIẾN NGHỊ 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO 39 DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Rò hậu môn tái phát là các đường rò xuất hiện lại tại vị trí mổ cũ (sẹo mổ cũ) hoặc không hết rò sau khi bệnh nhân được phẫu thuật điều trị rò hậu môn từ 6 đến 12 tuần Tỷ lệ xuất hiện tái phát sau mổ rò hậu môn thường giao động khác nhau tuỳ vào thể rò là đơn giản hay phức tạp và phụ thuộc vào phương pháp phẫu thuật được sử dụng Theo nghiên cứu của Garcia Aguillar trên 365 trường hợp thì tỷ lệ tái phát của thể rò gian cơ thắt là 4%, rò xuyên cơ thắt là 7% và rò trên cơ thắt và rò ngoài cơ thắt là 33%(1) Tỷ lệ tái phát đối với phẫu thuật mở ngỏ đường rò là 3 11%, phương pháp thắt đường rò gian cơ thắt là 23.6%(2) Đối với phương pháp mở ngỏ đường rò và khâu lại cơ thắt thì tỷ lệ tái phát giao động từ 16.7% -4.2%(3) Theo hội phẫu thuật đại trực tràng Mỹ thì rò hậu môn tái phát được phân loại là loại rò hậu môn phức tạp Rò hậu môn tái phát có nhiều thể rò khác nhau dẫn đến việc điều trị gặp nhiều khó khăn do vừa phải đảm bảo giữ được chức năng tự chủ và đại tiện của hậu môn vừa phải đảm bảo hiệu quả điều trị cao nhất Các phương pháp điều trị rò hậu môn tái phát thường sử dụng như phương pháp đặt chỉ chờ, phương pháp chuyển vạt đóng lỗ trong, phương pháp mở cơ thắt kết hợp khâu tạo hình lại cơ thắt Các phương pháp này có hiệu quả điều trị cao nhưng lại gây tổn thương cơ thắt dẫn đến tỷ lệ mất tự chủ sau mổ cao Gần đây có một số phương pháp ít xâm lấn mới được sử dụng như phương pháp thắt đường rò ở rãnh liên cơ thắt (LIFT), phương pháp điều trị rò hậu môn bằng nội soi hỗ trợ (VAAFT) hoặc phương pháp đốt đường rò bằng laser (FiLAC) các phương pháp này ít hoặc không làm tổn thương cơ thắt hậu môn nên tỷ lệ mất tự chủ sau mổ thấp nhưng tỷ lệ khỏi bệnh lại chưa được như mong muốn Các nghiên cứu trên thế giới thường chỉ tập trung vào nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị bệnh rò hậu môn phức tạp và trong đó rò hậu môn tái phát là một phần của nghiên cứu Tác giả H A Joy và J G Williams nghiên cứu trên 63 bệnh nhân rò hậu môn phức tạp được điều trị bằng chủ yếu bằng phương pháp đặt chỉ chờ và cho tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật là 14.3%(4) Tại Việt nam, nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị bệnh rò hậu môn tái phát của tác giả Nguyễn Văn Xuyên trên 126 trường hợp được phẫu thuật tại bệnh viện 103 thì phương pháp phẫu thuật chính là phương pháp mở ngỏ đường rò và mở cơ thắt, theo dõi sau 1 năm tỷ lệ tái phát là 6.3% và tỷ lệ mất tự chủ sau mổ chưa được tác giả đề cập đến trong nghiên cứu(5) Việc chẩn đoán chính xác loại rò hậu môn tái phát vẫn còn gặp nhiều khó khăn và việc lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả, giảm tỷ lệ mất tự chủ hậu môn là thách thức lớn đối với phẫu thuật viên Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức hàng năm tiếp nhận nhiều ca phẫu thuật rò hậu môn phức tạp cũng như rò hậu môn tái phát nhưng chưa có nghiên cứu cụ thể nào đánh giá kết quả điều trị bệnh rò hậu môn tái phát Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật rò hậu môn tái phát tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức" với 2 mục tiêu: 1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh rò hậu môn tái phát tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 1/1/2015 đến 31/12/2019 2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh rò hậu môn tái phát tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 1/1/2015 đến 31/12/2019 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu 1.1.1 Các hốc hậu môn (6) Là các nếp gấp hình bán nguyệt của niêm mạc ống hậu môn ở giữa chân các cột Morgagni, có từ 10 - 12 hốc, vòng quanh HM, bờ tự do của các hốc này nối tiếp nhau tạo thành một đường răng lược Các hốc HM là nơi các ống tuyến HM đổ vào, thường xuyên ứ đọng phân và dịch, đó là nguyên nhân tiềm tàng của nhiễm khuẩn tuyến HM dẫn đến áp xe, rò hậu môn(7, 8) 1.1.2 Tuyến Hermann và Desfosses Các ống này nằm ở lớp dưới niêm mạc và đổ vào đáy hốc hậu môn, có từ 8 – 12 tuyến xung quanh ống HM Hình 1.1 Tuyến hậu môn (tuyến Hermann - Desfosses) 1.1.3 Các khoang quanh hậu môn trực tràng - Khoang dưới niêm mạc: nằm giữa niêm mạc của phần trên ống HM và cơ thắt trong Đó chính là vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc nằm trên đường lược - Khoang quanh HM: nằm ở nông, bao quanh ống HM Ở phía ngoài liên tục với lớp mỡ dưới da của mông - Khoang liên cơ thắt: nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, ngang mức và ở phía trong khoang ụ ngồi-trực tràng - Khoang hố ngồi trực tràng: có đỉnh là cơ nâng HM và đáy là da tầng sinh môn Giới hạn trước là các cơ ngang nông và sâu của đáy chậu, giới hạn sau là xương cùng và bờ dưới cơ mông to Vì vậy mủ của áp xe khoang hố ngồi-trực tràng có thể lan tới vùng mông in the manage- ment of fistulain-ano Indian Council of Medical Research Indian J Med Res 1991; 94: 177–85 Ho KS, Tsang C, Seow-Choen F, Ho YH, Tang CL, Heah SM, Eu KW Prospective randomised trial comparing rò ayurv- edic cutting seton and thấp fistulotomy for low fistula-inano Tech Coloproctol 2001; 5: 137–41 mở ngỏ và lấy bỏ đường rò 4 11.2 7 cắt seton 7.7 4.4 5 2 108 tháng mở ngỏ đường rò 6.4 1.8 5 Zbar AP, Ramesh J, BeerGabel M, Salazar R, Pescatori M Conventional cutting vs internal anal sphincterpreserving seton for high rò trans-sphincteric fistula: a cao prospective ran- domized manometric and clinical trial Tech Coloproctol 2003; 7: 89– 94 cắt seton bảo tồn cơ thắt trong bằng chuyển vạt 14 11.1 1 cắt seton 12 Ho YH, Tan M, Leong AF, Seow-Choen F Marsupialization of fistulotomy wounds improves healing: a randomized controlled trial Br J Surg 1998; 85: 105–7 mở ngỏ đường rò 10 rò thấp và trung bình 12 34 tháng 6.2 5 3.8 5 9 tuần 103 mở ngỏ đường rò và khâu mép 6 1.9 6 Perez F, Arroyo A, Serrano P, Sanchez A, Candela F, Perez MT, Calpena R Randomized clinical and manometric study of advancement flap versus rò fistulotomy with sphincter phức reconstruction in the tạp management of complex fistula-in- ano Am J Surg 2006; 192: 34–40 chuyển vạt niêm mạc 3.4 10 Gupta PJ Radiosurgical rò fistulotomy; an alternative to thấp lấy bỏ đường rò mở ngỏ đường rò và khâu phục hồi cơ thắt 4.6 9.1 36 60 tháng 18 200 tháng 10 conventional procedure in fistula in ano Curr Surg 2003; 60(5): 524–8 H A Joy J G Williams The outcome of surgery for complex anal fistula Colorectal DiseaseVolume 4 rò cao sau mổ lấy bỏ đường rò và cắt seton 6.7 cắt seton 19.7 giữ seton 19.3 chuyển vạt 17.2 mở ngỏ 18.8 63 2 Các nghiên cứu trong nước và quốc tế 2.1 Các nghiên cứu trong nước 2.1.1 Nghiên cứu Tìm hiểu một sốt nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa của 126 bệnh nhân rò hậu môn tái phát của Tác giả Nguyễn Văn Xuyên(5) Trong nghiên cứu có 109 (86.5%) nam và 17 nữ (17.5%), có 73.8% người bệnh đến mổ rò hậu môn tái phát sau lần mổ trước từ 6 đến 12 tháng Trong nghiên cứu tác giả cũng chỉ ra là định luật Goldsall đúng trong 92 trường hợp (73%) Về kết quả điều trị thì kết quả tốt là 102 BN chiếm 81%; khá là 12 BN chiếm 9.5%; trung bình là 8 BN chiếm 6.3%; kém là 4 BN chiếm 3.2% 2.2.2 Nghiên cứu nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa rò hậu môn tái phát của tác giả Hàn Văn Bạ(24) Nghiên cứu thực hiện trên 53 trường hợp rò hậu môn tái phát tỷ lệ nam 46 (86.8%), nữ 7 (13.2%) Định luật Goldsall đúng trong 88.4% trường hợp Thể rò hậu môn tái phát là 36 xuyên cơ thắt thấp (67.9%), 11 xuyên cơ thắt cao (20.8%), 6 trong cơ thắt (11.3%) Phương pháp điều trị chính là cắt đường rò, cắt cơ thắt trên 32 trường hợp (88.9%) Kết quả điều trị sau 2 năm theo dõi kết quả tốt là 67.9%, khá là 7.5%, xấu là 3.8% 2.2 Các nghiên cứu quốc tế: Các nghiên cứu quốc tế thường nghiên cứu tập trung vào đánh giá các loại rò phức tạp mà trong đó rò hậu môn tái phát là một phần của nghiên cứu 2.2.1 Nghiên cứu kết quả phẫu thuật rò hậu môn phức tạp của Joy HA, Williams JG năm 2002 được đăng trên tạp trí Colorectal Disease (32) Nghiên cứu thực hiên trên 63 bệnh nhânnhân được điều trị từ 1995 đến 1999 thời gian theo dõi trung bình là 100 tuần Phương pháp phẫu thuật được sử dụng là phương pháp đặt chỉ chờ và trượt vạt niêm mạc đóng lỗ trong Tỷ lệ khỏi là 75% đối với phơng pháp loose setonseton; 94% với phương pháp cutting seton, và 89 % đối với phương pháp chuyển vạt, đóng lỗ trong 2.2.2 Nghiên cứu của Jordan và cộng sự về các yếu tố nguy cơ tái phát và mất tự chủ ở 279 bệnh nhân sau mổ rò hậu môn (33) Trong nghiên cứu chỉ ra các thể rò có nguy có tái phát cao là rò trên cơ thắt (28.1%), rò ngoài cơ thắt (33.3%) Đối với các phương pháp phẫu thuật thì tỷ lệ tái phát cao ở những bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp đóng lỗ trong (tỷ lệ tái phát 42.9%), phương pháp đặt chỉ chờ (tỷ lệ tái phát là 16.7%), và phương pháp chuyển vạt (tỷ lệ tái phát là 15.4%) CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân được chẩn đoán rò hậu môn tái phát Bệnh nhân đã được phẫu thuật rò hậu môn thực thụ, có phương pháp phẫu thuật cụ thể Thời gian theo dõi sau mổ 12 tuần xuất hiện rò mủ hoặc ổ áp xe trên nền sẹo mổ cũ) - Được điều trị bằng phẫu thuật tại bệnh viện HN Việt Đức từ 1/ 1/ 2015 đến 31/ 12/ 2019 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân sau mổ trích rạch áp xe đơn thuần, đặt chỉ chờ - Các bệnh nhân tái phát do các nguyên nhân như bệnh mãn tính Crohn, HIV, ung thư ống hậu môn, trực tràng 2.2 Thiết kế và quy trình nghiên cứu Áp dụng nghiên cứu mô tả, hồi cứu kết hợp tiến cứu, theo dõi dọc, không đối chứng loạt ca lâm sàng các BN có đầy đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu, không nằm trong nhóm tiêu chuẩn loại trừ: được theo dõi sau mổ bằng khám lại trực tiếp hoặc trả lời qua điện thoại hoặc trả lời qua thư theo mẫu với mốc thời gian 2 tuần, 1 tháng và 3 tháng sau mổ Thời gian nghiên cứu từ 1/1/2015 đến 31/12/2019 2.3 Mẫu và cách chọn mẫu Mẫu đạt được dựa trên kỹ thuật chọn mẫu không xác suất, cách lấy mẫu thuận tiện 2.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu 2.4.1 Theo mục tiên mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh rò hậu môn tái phát 2.4.1.1 Đặc điểm chung - Tuổi: < 18 tuổi, 18- 60 tuổi, > 60 tuổi - Giới: nam/ nữ - Nghề nghiệp: tự do, làm ruộng, hành chính/công sở, học sinh- sinh viên, nội trợ 2.4.1.2 Tiền sư - Tiền sử phẫu thuật: có/ không, nếu có số lần đã mổ: qua hỏi bệnh, làm hồ sơ bệnh án ghi nhận số lần BN đã phẫu thuật tính đến trước lần phẫu thuật này (1 lần, 2 lần, ≥ 3 lần) - Vị trí lỗ ngoài của lần phẫu thuật trước - Vị trí lỗ trong của lần phẫu thuật trước - Chẩn đoán sau phẫu thuật của những lần phẫu thuật trước - Phương pháp phẫu thuật của những lần phẫu thuật trước - Các bệnh mạn tính toàn thân: bệnh tim mạch, đái tháo đường, béo phì, viêm đại tràng 2.4.1.3 Lâm sàng - Thời gian mắc bệnh: tính từ khi có triệu chứng đến khi được phẫu thuật điều trị rò hậu môn tái phátphát (tháng) - Thời gian tái phát bệnh: tính từ thời điểm mổ lần trước đến khi được chẩn đoán tái phát và chỉ định mổ lại (3 tháng và có triệu chứng tái phát) - Sốt (t >37o5 C): ghi nhận tại thời điểm được chẩn đoán bởi NVYT - Triệu chứng rò: chảy dịch, chảy mủ cạnh hậu môn, từ trong hậu môn - Tình trạng cơ thắt hậu môn: dùng ngón trỏ thăm trực tràng, cảm nhận mức độ mút chặt của cơ thắt với ngón tay để đánh giá tình trạng cơ thắt: nhão, yếu, bình thường hoặc tăng - Đặc điểm lỗ ngoài, áp xe: + số lượng: ghi nhận trên mỗi BN có bao nhiêu lỗ ngoài và ổ áp xe + Vị trí: BN nằm ngửa, tư thế phụ khoa, kẻ đường ngang qua vị trí 3 giờ - 9 giờ, phía trên đường này gọi là nửa trước, phía dưới đường này gọi nửa sau Vị trí lỗ ngoài được xác định theo mặt kim đồng hồ từ 1 giờ đến 12 giờ, ghi nhận vị trí, số lượng, tỉ lệ lỗ ngoài nằm ở nửa trước và nửa sau + Khoảng cách từ lỗ ngoài đến rìa hậu môn: tính từ mép tổn thương kẻ thẳng đến rìa hậu môn, tính bằng centimeter (cm) 2.4.1.4 Cận lâm sàng - Bạch cầu, công thức bạch cầu: (G/l): tăng (>10)/ bình thường (4-10) - Chụp cộng hưởng từ vùng sàn chậu và đường rò: + Số lượng, vị trí lỗ trong (BN nằm ngửa, lỗ trong xác định theo mặt kim đồng hồ từ 1 giờ đến 12 giờ) + Ghi nhận vị trí ổ áp xe ở các khoang hậu môn trực tràng + Phân loại đường rò (5 độ theo phân loại của bệnh viện trường đại học St James’s), theo phân loại parks (4 loại) - XQ ngực thẳng: phát hiện tổn thương lao phổi kèm theo - Xét nghiệm vi sinh: soi tươi dịch mủ tìm chủng vi khuẩn: E.coli, tụ cầu vàng, liên cầu - Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức đường rò: tìm tổn thương lao, ung thư, Crohn hoặc viêm không đặc hiệu 2.4.1.5 Phân loại rò hậu môn - Phân loại theo hệ thống cơ thắt: theo tiêu chuẩn phân loại của Parks A G (4 loại) - Phân loại theo ASCRS: Rò phức tạp: + Đường rò xuyên qua > 30% bề dày cơ thắt ngoài, đường rò trên cơ thắt, đường rò ngoài cơ thắt + Đường rò phía trước (phụ nữ) + Đường rò nhiều nhánh (chữ y, tam, rò móng ngựa,…) 2.4.2 Theo mục tiêu đánh giá kết quả điều trị bệnh rò hậu môn tái phát 2.4.2.1 Phương pháp phẫu thuật điều trị áp xe/ rò hậu môn * Phương pháp vô cảm Áp dụng phương pháp gây tê tuỷ sống cho hầu hết các bệnh nhân hoặc gây mê nội khí quản khi gây tê tủy sống không thực hiện được * Phương pháp tìm lỗ trong: Tư thế phụ khoa, nong rộng lỗ hậu môn đủ đút lọt bốn ngón tay Dùng farabeuf hoặc van hậu môn banh rộng hậu môn để tìm lỗ trong (thường nằm ở hốc hậu môn trên đường lược): - Áp dụng định luật Goodsall để xác định vị trí của lỗ trong Có thể nhìn thấy lỗ trong bởi màu sắc khác thường, hoặc sờ thấy sẹo xơ cứng xung quanh, hoặc ấn thấy mủ chảy ra - Bơm ôxy già tìm lỗ trong: - Bơm chỉ thị mầu: đặt một gạc sạch vào lòng hậu môn, dùng xilanh có sẵn xanh methylen (nên dùng vài ba giọt, nếu nhiều dễ bị dây bẩn ra xung quanh) bơm từ từ sau đó rút gạc thấy màu xanh ở vị trí nào, sẽ xác định được hướng để tìm lỗ trong Nếu đường rò nhỏ hoặc bị co thắt sẽ chỉ thấy đám màu xanh dưới niêm mạc vùng có lỗ rò - Dùng que thăm dò: có thể dùng một que thông tròn đẩy nhẹ từ ngoài vào trong để tìm lỗ trong Nhưng nếu đường rò nhiều ngóc ngách sẽ khó thực hiện được - Có thể nắn bằng tay để xác định hướng đi của đường rò chắc như nan hoa Song nếu đường rò cao sẽ rất khó sờ - Nếu không tìm thấy lỗ trong thì phẫu tích theo đường xơ của đường rò để tìm lỗ trong * Số lượng lỗ trong: ghi nhận trên mỗi BN có bao nhiêu lỗ trong * Vị trí lỗ trong: BN nằm ngửa, tư thế phụ khoa, kẻ đường ngang qua vị trí 3 giờ - 9 giờ, phía trên đường này gọi là nửa trước, phía dưới đường này gọi nửa sau Vị trí lỗ ngoài được xác định theo mặt kim đồng hồ từ 1 giờ đến 12 giờ, ghi nhận vị trí, số lượng, tỉ lệ lỗ ngoài nằm ở nửa trước và nửa sau, có phù hợp với định luật Goodsall hay không * Chỉ định + Dẫn lưu hốc: - Mở ngỏ rộng rãi - Đặt DL bơm rửa hàng ngày: 1 ống sonde (plastic 14, kehr, pezzer …) được đưa vào ổ mổ, mục đích dẫn lưu dịch và kết hợp bơm rửa Áp dụng cho ổ áp xe lớn và ở sâu như hố ngồi trực tràng hoặc khoang sau hậu môn sâu thay vì phải mở ngỏ hoàn toàn ổ áp xe, chúng tôi đặt dẫn lưu theo nguyên tắc ống đặt ở chỗ cao nhất và sâu nhất để tiến hành bơm rửa hàng ngày qua ống dẫn lưu phía trên cao Có thể kèm theo xử lý đường rò và lỗ trong cùng 1 thì nếu được - DL bằng seton (drainage seton): dùng ống plastics, cổ găng, … luồn qua 2 vị trí mở của vết mổ để dẫn lưu + Lấy đường rò, mở ngỏ (fistulotomy) + Lấy đường rò, khâu đóng lại cơ thắt (fistulectomy) + Đặt seton: Được lựa chọn cho những trường hợp rò cao, rò trên cơ thắt Vật liệu dùng để luồn vào đường rò dùng dây cao su hoặc luồn sợi chỉ nylon từ lỗ ngoài vào lỗ trong của đường rò và cố định lạI, với 2 mục đích: - Cutting seton (mục đích cắt dần đường rò => hết): - Fibrosing seton (mục đích DL, hạ thấp đường rò, mổ thì 2) + Đóng lỗ trong bằng khâu đóng trực tiếp hoặc Chuyển vạt niêm mạc (ống hậu môn, trực tràng …) + Phẫu thuật LIFT: dụng được cho tất cả các loại đường rò, nhưng hay áp dụng cho loại rò trên và ngoài cơ thắt + Phẫu thuật Hanley: áp dụng cho rò móng ngựa * Tai biến trong mổ và cách xử trí các tai biến: chảy máu trong mổ Ghi nhận những chảy máu lớn do tổn thương động mạch trực tràng giữa hoặc dưới mà phải khâu cầm máu 2.4.2.2 Điều trị và chăm sóc sau mổ - Mức độ đau: dựa vào số lượng thuốc giảm đau sử dụng: đau nhiều sử dụng nhiều hơn 3 chai paracetamol 1g hoặc kết hợp với thuốc khác; đau vừa sử dụng 1-2 chai paracetamol 1g; không đau không sử dụng thuốc giảm đau 2.4.2.3 Biến chứng phẫu thuật và cách xư trí biến chứng - Chảy máu: Chảy máu ít: băng ép cầm máu, chảy máu nhiều: phải mổ lại để khâu cầm máu, hoặc phải truyền máu - Bí đái: + Đái khó: chườm ấm và kích thích trên xương mu + Bí đái thực sự: tiến hành đặt sonde niệu đạo bàng quang và rút sonde sau 24 giờ - Viêm tấy lan tỏa: rạch rộng dẫn lưu tổn thương và dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ - Nhiễm khuẩn huyết: cấy máu khi sốt cao và sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ 2.4.2.4 Kết quả phẫu thuật: Các bệnh nhân và người nhà sẽ được nhân viên y tế hướng dẫn chăm sóc vết mổ tại nhà khi ra viện Khám lại sau mổ 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng Dẫn lưu ổ mổ sẽ được rút bỏ sau 1- 2 tuần * Thời gian nằm viện Ngày nằm viện được tính từ ngày bệnh nhân được phẫu thuật cho đến khi xuất viện * Thời gian liền sẹo Tính từ ngày mổ đến ngày vết mổ liền sẹo hoàn toàn * Tái phát sau phẫu thuật Thời gian tái phát sau phẫu thuật: sau phẫu thuật 6 – 8 tuần xuất hiện rò mủ/ áp xe trên nền sẹo mổ cũ * Mất tự chủ hậu môn Dựa theo thang điểm của CCIS: Triệu chứng Không tự chủ với hơi(điểm) Không tự chủ với cả phân lỏng(điểm) Không tự chủ với cả phân chặt(điểm) Phải mang bỉm Thỉnh thoảng 1 4 7 1 >1 lần/1 tuần 2 5 8 2 Mỗi ngày 3 6 9 3 CCIS: 0 điểm => kiểm soát hoàn hảo CCIS:1 - 7 điểm => kiểm soát tốt CCIS:8 – 14 điểm => mất tự chủ một phần CCIS: 15 -20 điểm => mất tự chủ nặng CCIS: 21 điểm => hoàn toàn mất tự chủ * Mức độ hẹp hậu môn: theo Watts J M * Những BN không đến khám lại: phải trả lời qua điện thoại hoặc qua thư theo bộ câu hỏi sau: + Vết mổ còn những triệu chứng gây khó chịu như: đau, ngứa, mất cảm giác tại vết mổ hoặc ẩm ướt hậu môn không? + Có những biểu hiện rò tái phát (sau khi ra viện một thời gian vết mổ không liền hoặc đã liền sau một thời gian lại sưng tấy, vỡ mủ thành đường rò) không? Thời gian từ lúc mổ tới lúc tái phát + Có những biểu hiện mất tự chủ hậu môn không? (không giữ được khí, phân lỏng, phân rắn) + Có biểu hiện của hẹp hậu môn không? (Đại tiện đau, phải rặn mạnh, khuôn phân nhỏ hơn bình thường ) * Phân loại kết quả phẫu thuật: theo tiêu chuẩn của Van Koperen P J: - Tốt: không bị tái phát, không có mất tự chủ hậu môn (CCIS 0 -7 điểm), không hẹp, biến dạng hậu môn - Trung bình: không bị tái phát, mất tự chủ hậu môn một phần (CCIS 8-14 điểm) không hồi phục sau 3 tháng, kèm theo sẹo hẹp, biến dạng nhẹ hậu môn - Kém: bị tái phát, mất tự chủ HM nặng đến hoàn toàn (CCIS 15- 21 điểm) mà không hồi phục 2.5 Kỹ thuật và công cụ nghiên cứu: Lập hồ sơ bệnh án nghiên cứu, ghi chép đầy đủ thông tin vào hồ sơ Thư mời khám, bộ câu hỏi cho những bệnh nhân không đến khám được, kết hợp gọi điện thoại phỏng vấn trực tiếp 2.6 Kế hoạch quản lý và phân tích số liệu, cách khống chế sai số và nhiễu Số liệu được lưu vào bệnh án nghiên cứu, máy tính và được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 và test thống kê y học Các so sánh có ý nghĩa khi p < 0,05 2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu - Đề tài có nội dung nghiên cứu phù hợp, được sự chấp thuận và đồng ý của Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức, cũng như các khoa phòng liên quan khác trong bệnh viện và là nghiên cứu quan sát - Phương pháp điều trị được chỉ định sau khi đã hội chẩn toàn khoa, toàn viện với các phẫu thuật viên chuyên khoa - Mọi thông tin về cá nhân của bệnh nhân được tuyệt đối giữ kín Các số liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm dịch tễ học 3.1.1 Giới 3.1.2 Tuổi 3.1.3 Nghề nghiệp 3.2.Tiền sử phẫu thuật rò hậu môn 3.3 Đặc điểm về bệnh rò hậu môn tái phát: 3.3.1 Thời gian mắc bệnh 3.3.2 Lý do vào viện 3.3.3 Lỗ ngoài 3.3.4 Lỗ trong 3.3.5 Vị trí, hình thái áp xe 3.3.6 Tính chất đường rò 3.3.7 Thời gian theo dõi sau mổ 3.3.8 Chẩn đoán sau mổ của lần mổ trước 3.3.9 Phương pháp phẫu thuật của lần mổ trước 3.4 Giá trị của cộng hưởng từ 3.4.1 Phát hiện lỗ trong 3.4.2 Phát hiện chính xác vị trí áp xe 3.4.3 Phân loại đường rò theo parks, theo đơn giản - phức tạp 3.5 Phương pháp phẫu thuật 3.6 Kết quả điều trị rò hậu môn tái phát 3.6.1 Thời gian nằm viện 3.6.2 Tai biến, biến chứng 3.6.3 kết quả giải phẫu bệnh 3.6.4 Thời gian liền sẹo 3.6.5 Tái phát sau mổ 3.6.6 Mất tự chủ hậu môn 3.7 Phân loại kết quả phẫu thuật CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN Theo kết quả nghiên cứu KẾT LUẬN Theo mục tiêu nghiên cứu 1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh rò hậu môn tái phát tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức 2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bệnh rò hậu môn tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Gracia A J, Belmonte C, Wong WD, Goldberg SM, RD M Anal fistula surgery Factors assosiated with recurrence and incontinence Dis Colon Rectum 1996;39(7):544-9 2 Hong KD, Kang S, Kalaskar S, Wexner SD Ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT) to treat anal fistula: systematic review and meta-analysis Tech Coloproctol 2014;18(8):685-91 3 Ratto C, Litta F, Parello A, Zaccone G, Donisi L, V DS Fistulotomy with end to end primary sphinteroplasty for anal fistula: result from a prospective study Dis Colon Rectum 2013;56:226-33 4 Joy H A, G WJ The outcome of surgery for complex anal fistula Colorectal Disease 2002;4(4):254-61 5 Nguyễn Văn Xuyên Tìm hiểu một số nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa 126 bệnh nhân rò hậu môn tái phát Tạp chí y học thực hành 2007;11:104-7 6 Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học: Nhà xuất bản Y học 2002 7 Andreas Ommer, Alexander Herold Cryptoglandular Anal Fistulas Dtsch Arztebl Int 2011;108(42):707-13 8 Seow Choen, Ho J M C Histoanatomy of anal glands Dis Colon Rectum 1994;37(12):1215-8 9 Shafik A A, El Sibai O, A SI Combined partial fistulectomy and electrocauterization of the intersphincteric tract as a sphincter-sparing treatment of complex anal fistula: clinical and functional outcome Tech Coloproctol 2014;18(11):1105-11 10 Phạm Gia Khánh Rò hậu môn Bệnh học ngoại khoa: Nhà xuất bản Quân đội Nhân dân; 2002 p 299-302 11 Lại Viễn Khách, Đỗ Đình Công Vai trò của X quang đường rò và nội soi trực tràng trong bệnh rò hậu môn Y Học TP Hồ Chí Minh 2003;11(1):169-73 12 Iwona Sudoł-Szopinska Endosonography in the diagnosis of recurrent anal fistulas Radiol Oncol 2005;39(1):171-5 13 Moscowitz I, et al Accuracy of hydrogen peroxide enhanced endoanal ultrasonography in assessment of the internal opening of an anal fistula complex Tech Coloproctol 2005;7:133-7 14 Võ Tấn Đức, Nguyễn Quang Thái Dương, và CS Khảo sát siêu âm lòng hậu môn với Hydrogen peroxide trong bệnh rò hậu môn và rò hậu môn – âm đạo Y Học TP Hồ Chí Minh 2007;11(1):17-23 15 Sergio F P, et al Anal canal anatomy showed by three-dimensional anorectal ultrasonography Surg Endosc 2007;21:2207-11 16 Morris J, Spencer J A, Ambrose N S MRI imaging classification of perianal fistulas and its implications for paitient management Radio Graphics 2000;20:623-35 17 Michael R Torkzad, Urban Karlbom MRI for assessment of anal fistula Insights Imaging 2010;1(2):62-71 18 Lê Thị Diễm, và CS Bước đầu khảo sát giá trị hình ảnh cộng hưởng từ của rò hậu môn Y Học TP Hồ Chí Minh 2010;14(1):87-91 19 Hanley P.H Conservative surgical correction of horseshoe abscess and fistula Dis Colon Rectum 1965;8(5):364-8 20 Ommer A, et al German S3 guidelines: anal abscess and fistula (second revised version) Arch Surg 2017;402(2):191-201 21 Parks A G, Gordon P H, Hardcastle J D A classification of fistula-in-ano Br J Surg 1976;63:1-12 22 Rojanasakul A, et al Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano; the ligation of intersphincteric fistula tract J Med Assoc Thai 2007;90(3):581-6 23 Watts J M, et al Healing and pain after haemorrhoidectomy Br J Surg 1964;51(11):808-17 24 Hàn Văn Bạ Nghiên cứu nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa rò hậu môn tái phát: Học viện Quân Y; 2005 25 Kronborg O To lay open or incise a fistula-in-ano: randomized trial Br J Surg 1985;72:970 26 Shukla N Multicentric randomized controlled clinical trial of Kshaarasootra (Ayurvedic medicated thread) in the manage- ment of fistula-in-ano Indian J Med Res 1991;94:177-85 27 Ho KS, Tsang C, Seow-Choen F, Ho YH, Tang CL, Heah SM, et al Prospective randomised trial comparing ayurv- edic cutting seton and fistulotomy for low fistula-in-ano Tech Coloproctol 2001;5:137-41 28 Zbar AP, Ramesh J, Beer-Gabel M, Salazar R, Pescatori M Conventional cutting vs internal anal sphincter-preserving seton for high trans-sphincteric fistula: a prospective ran- domized manometric and clinical trial Tech Coloproctol 2003;7:89-94 29 Ho YH, Tan M, Leong AF, F S-C, 105–7 Marsupialization of fistulotomy wounds improves healing: a randomized controlled trial Br J Surg 1998;85:105-7 30 Perez F, Arroyo A, Serrano P, Sanchez A, Candela F, Perez MT, et al Randomized clinical and manometric study of advancement flap versus fistulotomy with sphincter reconstruction in the management of complex fistula-inano Am J Surg 2006;192:34-40 31 PJ G Radiosurgical fistulotomy; an alternative to conventional procedure in fistula in ano Curr Surg 2003;60(5):524-8 32 Joy HA, Williams JG The outcome of surgery for complex anal fistula Colorectal Disease 2002;4(4) 33 Jordan J, Roig JV, Garcıa-Armengol J, Garca-Granero E, Solana A, Lledo S Risk factors for recurrence and incontinence after anal fistula surgery Colorectal Disease 2009;12:254-60 ... điều trị bệnh rò hậu mơn tái phát Vì chúng tơi thực đề tài: "Đánh giá kết phẫu thuật rò hậu môn tái phát Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức" với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh rị hậu. ..BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM PHÚC KHÁNH MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH RỊ HẬU MƠN TÁI PHÁT TẠI BỆNH VIỆN HN VIỆT ĐỨC Chuyên... cứu KẾT LUẬN Theo mục tiêu nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh rị hậu mơn tái phát tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bệnh rò hậu môn