Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể khô

Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể khô... võng mạc cảm thụ, thực bào các đoạn ngoài của tế bào nón và tế bào que,BMST là nơi dự trữ và chuyển hóa vita

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoái hóa hoàng điểm tuổi già (AMD) là nguyên nhân hàng đầu gâygiảm thị lực ở người cao tuổi và được chẩn đoán dựa trên các phát hiện tổnthương võng mạc đặc trưng ở người trên 50 tuổi Tại Hoa Kỳ, thoái hóahoàng điểm tuổi già gây ảnh hưởng tới 1.75 triệu người dân và do sự già hóanhanh chóng của dân số Hoa Kỳ con số này sẽ tăng gần 3 triệu vào năm 2020[1] Còn nghiên cứu của Wong và cộng sự năm 2014, tỷ lệ mắc AMD trêntoàn thế giới ước tinh là 8,7% Theo dự đoán, sẽ có 196 triệu người bị AMDvào năm 2020 và 288 triệu vào năm 2040 [2] Tại Việt Nam chưa có nghiêncứu nào được công bố nhưng đồng thời với việc tăng tuổi thọ và khí hậu nhiệtđới nơi có tiếp xúc với ánh sáng mặt trời nhiều, ước tính thì thoái hóa hoàngđiểm tuổi già đang có xu hướng ngày càng tăng mạnh

Thoái hóa hoàng điểm tuổi già liên quan đến quá trình lão hóa của mắt,đây là một rối loạn phổ biến, tuy nhiên cơ chế vẫn chưa được xác định rõràng Trên thực tế, bản chất đa yếu tố, sự phức tạp của hệ thống thị giác và sự

bí ẩn của quá trình lão hóa làm cho bệnh AMD trở nên phức tạp, do đó việcchẩn đoán kịp thời và chính xác là quan trọng Thoái hóa hoàng điểm tuổi già

có hai thể chính là thể khô (hay thể teo) và thể xuất tiết (hay còn gọi là thể tânmạch) Thể tân mạch chiếm tỷ lệ ít, là thể gây mù chủ yếu trong thoái hóahoàng điểm tuổi già Thể khô là thể bệnh chiếm phần lớn bệnh thoái hóahoàng điểm tuổi già, tuy chưa ảnh hưởng đến thị lực nhiều nhưng bệnh vẫnluôn tiến triển liên tục và xuất hiện tân mạch với tỷ lệ 10-20% trong vòng 5năm Gần đây với sự thống nhất các tiêu chí phân loại lâm sàng người ta đãđưa một phân loại thoái hóa hoàng điểm tuổi già cơ bản với các giai đoạnsớm, trung gian và muộn Trong đó thoái hóa hoàng điểm thể khô bao gồmhai giai đoạn sớm, trung gian và một phần giai đoạn muộn là dạng teo địa lý[3] Hiện nay có rất ít các thông tin cập nhật và toàn diện tập trung vào giai

đoạn đầu của thoái hóa hoàng điểm tuổi già, do đó đây là mối quan tâm củacác bác sĩ lâm sàng đến việc chăm sóc sức khỏe cho người già Tại Việt Nam,các nghiên cứu về thoái hóa hoàng điểm tuổi già còn rất ít, các nghiên cứucông bố chủ yếu chỉ về thoái hóa hoàng điểm thể ướt và chưa có nghiên cứuchính thức nào về thoái hóa hoàng điểm thể khô Vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu “Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể khô” với hai mục tiêu sau đây:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể khô.

2 Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể khô.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Giải phẫu, sinh lý vùng hoàng điểm

1.1.1 Cấu tạo giải phẫu chức năng của võng mạc vùng hoàng điểm.

Võng mạc là một màng trong suốt nằm giữa hắc mạc và dịch kính Võngmạc được cấu tạo bởi 10 lớp tế bào

Hoàng điểm là phần quan trọng nhất của võng mạc, nằm ở trung tâm nêncòn được gọi là võng mạc trung tâm Về cấu tạo giải phẫu cũng có những lớp tương tự như võng mạc, tuy nhiên giải phẫu và chức năng của hoàng điểm có những nét riêng biệt [4], [5], [6] như:

Thị lực: hoàng điểm cho thị lực từ trên 20/100 đến 20/16 trong khi thị lực ngoài hoàng điểm chỉ cho thị lực dưới 20/100

Thị lực màu: chỉ riêng vùng hoàng điểm cho thị lực màu còn các vùng khác của võng mạc không có chức năng này

Thị lực chi tiết: hoàng điểm đảm nhận chức năng nhận thức tinh tế hìnhthể của các vật

phÝa mòi ®i Óm mï phÝa th¸i d ¬ng

thi lùc vïng hoµng ®iÓm

Hình 1.1 Phân bố thị lực ở hoàng điểm và chu biên

”Nguồn: Giải phẫu mắt ứng dụng trong lâm sàng sinh lý thị giác”

1.1.2 Vị trí hoàng điểm và phân bố tế bào vùng hoàng điểm

Hoàng điểm cách đĩa thị 3-4mm trên đường ngang, qua bờ đĩa thị vềphía thái dương

Về kích thước hoàng điểm có hình elip với đường kính ngang 6mm, dọc4-5mm, từ ngoài vào trung tâm được chia như sau:

Hình 1.2 Sơ đồ vùng hoàng điểm

”Nguồn: Giải phẫu mắt ứng dung trong lâm sàng sinh lý thị giác”

Vùng Foeva: hố hoàng điểm đường kính ngang 1.5mm, dọc 1mm

Vùng vô mạch: đường kính 0.5mm

Vùng Foveola: vùng hoàng điểm đường kính 5.5mm

Chính giữa là lõm trung tâm, tương ứng trên lâm sàng là ánh trung tâm[5], [6]

* Phân bố vùng hoàng điểm

Tế bào chóp còn gọi là tế bào nón, mỗi mắt có khoảng 7 triệu tế bào,tập trung ở cực sau nhất là vùng hoàng điểm với mật độ 150.000/ mm2 Vùng

hố hoàng điểm chỉ có tế bào nón mà không có tế bào que Tế bào nón cảm thụ

trong điều kiện ánh sáng ban ngày là loại tế bào cảm thị sắc giác và các hìnhảnh chi tiết [7].

Tế bào gậy hay tế bào que: toàn bộ võng mạc có 110-130 triệu tế bào,

tế bào que không có ở vùng hố hoàng điểm mà tăng dần cách trung tâm 6mm

ra chu biên, cảm thụ trong điều kiện ánh sáng yếu [7]

Võng mạc vùng hoàng điểm mỏng dần về phía trung tâm, vùng hố hoàngđiểm chỉ dày khoảng 0.13mm là vùng mỏng nhất của võng mạc [4]

* Sắc tố vùng hoàng điểm:

Sắc tố xanthophil là 2 caroten: zeaxanthin và valutin tập trung ở lớp hạtngoài, rối ngoài và rối trong ở vùng hố hoàng điểm Các vị trí khác của võngmạc không có sắc tố này [4]

Sắc tố Melanin: mật độ sắc tố đạt tối đa ở vùng hoàng điểm và giảmdần khi ra chu biên làm cho vùng hoàng điểm thẫm màu hơn và thấm rõ khichụp mạch huỳnh quang

Võng mạc vùng hoàng điểm không có mạch máu, lại có thêm hai loạisắc tố trên nên khi chụp mạch huỳnh quang hoàng điểm bình thường có nềnhuỳnh quang tối

* Biểu mô sắc tố (BMST): là một lớp của võng mạc nhưng liên kết

với màng Bruch chặt hơn so với các lớp còn lại của võng mạc, gồm 1 lớp tếbào hình lục giác màu nâu nhạt liên kết chặt chẽ với nhau làm cho BMSTgiống như một tấm thảm Mặt ngoài dựa vào màng Bruch, có những sợi xơgắn chặt đáy tế bào với vùng này Mặt trong có những tua gắn vào đoạn ngoàicủa tế bào nón và tế bào que bởi một chất gồm các acid mucopolysacarit Tạivùng hoàng điểm, tế bào BMST dầy và cao hơn các vùng khác của võng mạc,BMST cao 14m trong khi ở chu biên chỉ cao 8m [5]

Biểu mô sắc tố võng mạc phục vụ chức năng hoàng điểm bình thường theonhiều cách: tạo hàng rào máu thủy dịch ngoài giữa lớp mao mạch hắc mạc và

võng mạc cảm thụ, thực bào các đoạn ngoài của tế bào nón và tế bào que,BMST là nơi dự trữ và chuyển hóa vitamin A, đáp ứng với những kích thíchkhác nhau bằng sự teo, phì đại hoặc tăng sản.

* Màng Bruch: có cấu trúc siêu màng ở vùng hoàng điểm, dày 2-4m

và lớp đáy đo không uốn lượn theo các tế bào BMST nên cũng dễbong BMST

1.1.3 Mạch máu nuôi dưỡng võng mạc, hoàng điểm.

Hai hệ thống mạch máu chính nuôi dưỡng võng mạc và vùng hoàngđiểm gồm:

dưỡng võng mạc nói chung từ lớp rối ngoài trở vào, tai hoàng điểm có haicung mạch thái dương trên và dưới chia nhánh nuôi dưỡng và dừng lại ở vị trícách trung tâm 0.5mm, vùng này gọi là vùng vô mạch [4].

1.1.3.2 Hệ thống mạch máu hắc mạc.

Có khoảng 21-23 động mạch mi ngắn sau, là nhánh của động mạch mắt,sau khi chui qua củng mạc quanh mặt sau đĩa thị thần kinh, nối tiếp với độngmạch quặt ngược tách ra từ vòng cung động mạch mi lớn

1.2 THOÁI HOÁ HOÀNG ĐIỂM TUỔI GIÀ

1.2.1 Định nghĩa

Thoái hoá hoàng điểm tuổi già là một tập hợp các tổn thương phức tạp,

đa dạng, tuần tiến và không hồi phục ở võng mạc vùng hoàng điểm của người

có tuổi do tổn hại phức hợp mao mạch hắc mạc, màng Bruch và biểu mô sắc

tố dẫn đến chức năng thị giác bị tổn hại [8], [9]

1.2.2 Phân loại

Thoái hóa hoàng điểm tuổi già là bệnh lý phức tạp trong đó chẩn đoánchính xác và kịp thời là một điểm quan trọng Trên lâm sàng, bệnh chia làmhai thể:

Thể khô: hay còn gọi là thể teo, chiếm đa số 90% Đó là tình trạng mấtcác tế bào biểu mô sắc tố đi kèm với mất các thụ thể cảm quang và thoái hóacác mao mạch hắc mạc phía dưới Thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể khô gâygiảm thị lực tùy theo vị trí của vùng teo Thị lực giảm trầm trọng khi thoáihóa ở vùng hoàng điểm, tuy nhiên tổn thương này xuất hiện muộn Ở nhữnggiai đoạn này bệnh nhân thường phàn nàn vì giảm thị lực nhìn gần do ánhsáng không đủ Khám đáy mắt thấy những vùng teo sẽ xuất hiện có hình thái

là những tổn thương nhỏ hơi trắng, hình tròn, hình ô van đôi khi có hình đavòng Những vùng này thường nhạt hơn vùng võng mạc lành lân cận Khi teo

rõ có thể nhìn thấy các mạch máu lớn của hắc mạc đi ngang qua vùng thoáihóa Chụp đáy mắt lọc ánh sáng đỏ có thể cho thấy rõ ranh giới của các vùngteo Chụp mạch huỳnh quang thường không cần thiết Trên OCT vùng teo sẽcho hình ảnh tăng phản quang, lõm sâu, giải tăng phản quang này khá dầy vàlan rộng ra phía sau cho thấy hình ảnh võng mạc bị mỏng đi Tiến triển củacác hình thái teo thường lan rộng trên bề mặt Tiến triển này thường chậmnhưng liên tục và không thể ngăn hay lại Tân mạch thường xuất hiện tronghình thái teo với tỷ lệ từ 10-20% trong vòng 5 năm

Thể ướt: chỉ chiếm 10% số trường hợp, biểu hiện bằng bong biểu môsắc tố, bong thanh dịch võng mạc, tân mạch dưới võng mạc, gây phù, xuấthuyết và phá huỷ chức năng hoàng điểm nhanh Các dấu hiệu chức năng

như giảm thị lực, hội chứng hoàng điểm, ám điểm, nhìn vật biến hình, rốiloạn màu sắc.

Hiện nay cùng với sự phát triển,có một phân loại lâm sàng mới củaAMD giúp xác định ba giai đoạn theo mức độ nghiêm trọng của tổn thương(kích thước drusen và bất thường biểu mô sắc tố) được đánh giá trong 2đường kính đĩa thị của bệnh nhân ở độ tuổi> 55 tuổi Thang phân loại lâmsàng cơ bản này xác định được AMD sớm, trung gian và muộn Trong đóAMD muộn bao gồm teo địa lý ( AMD thể khô muộn) và tân mạch ( AMDthể ướt) Việc sử dụng thang phân loại này giá trị trong việc dự đoán nguy cơtiến triển của AMD và trong việc đưa ra các khuyến nghị cho chẩn đoán,phương pháp điều trị và theo dõi bệnh nhân [10]

Bảng 1.1 Thang phân loại AMD

“Nguồn: The Arch Ophthalmol -2005”

Thoái hoá hoàng điểm tuổi già Tiêu chuẩn phân loại

Không có AMD Không có drusen hoặc drusen nhỏ (<63µm)

không lan rộng

AMD mức độ nhẹ

Một trong các tiêu chuẩn:

- Có một số drusen trung bình (63-125µm)

phức tạp của hệ thống thị giác và sự bí ẩn của quá trình lão hóa làm cho AMDtrở thành một bệnh lý phức tạp.

 Lão hóa và các biến đổi liên quan đến tuổi

Những thay đổi liên quan đến tuổi tác dẫn đến thoái hóa hoàng điểmtuổi già xảy ra ở vùng võng mạc bên ngoài, cụ thể hơn là khu vực bao gồm tếbào cảm quang, biểu mô sắc tố (BMST) võng mạc, màng Bruch và hàng ràomáu não bên ngoài

- Biểu mô sắc tố võng mạc: dường như là nơi gây tổn thương ban đầu ở

thoái hóa hoàng điểm tuổi già Biểu mô sắc tố võng mạc là một lớp đơn củacác tế bào hình lục giác được sắp xếp thường xuyên, kéo dài võng mạc từ rìacủa đĩa thị trước so với vùng ora serrata Số lượng của BMST giảm dần theotuổi và các BMST ở hoàng điểm trở nên khô héo, phẳng hơn và tăng chiềucao theo tuổi Trong mỗi tế bào BMST có sự tích lũy tăng dần của lipofusintrong suốt cuộc đời và ở những người trên 80 tuổi lipofucsin có thể chiếm hơn1/5 tổng thể tích của một tế bào BMST Các tế bào này có màu nâu ở mắtngười trẻ nhưng với tuổi già, chúng càng ngày càng có màu vàng hơn do sựtích tụ của lipofucsin Sự tích lũy lipofucsin trong BMST dẫn đến khả năng tựphát quang của đáy mắt, đây là dấu hiệu bắt đầu của thoái hóa hoàng điểmtuổi già thể teo địa lý (GA) Thành phần chính của lipofucsin là N-retinylidene-N-retinylethanol-amin (A2E), một sản phẩm retinoid của quátrình cảm thụ ánh sáng, do có sự thực bào không thường xuyên tại phần ngoàicác tế bào thần kinh cảm thụ ánh sáng A2E chiếm các tính chất huỳnh quangcủa lipofucsin và tạo thành cơ sở của hình ảnh tự phát quang đáy mắt trênlâm sàng.A2E được chứng minh là ức chế chức năng thoái hóa lysosom vàchuyển hóa cholesterol trong BMST A2E có khả năng hoạt động như mộtchất nhạy quang học và được chứng minh là chất trung gian cho quá trìnhchết tế bào gây ra bởi ánh sáng xanh Các A2E có tác dụng độc với BMST,

dấn tới hiện tượng chết tế bào và teo tế bào Các tế bào BMST dần bị táchkhỏi màng đáy của chúng bởi các chất tích tụ này và các sản phẩm bài tiết bấtthường, sau đó xảy ra sự lắng đọng collagen và fibronectin cuối cùng là hìnhthành lớp xuất tiết

- Màng Bruch: được cho là lớp giới hạn quan trọng đối với sự vận

chuyển trao đổi chất giữa các tế bào BMST và mạch máu mao mạch hắc mạc.Người ta thấy rằng màng Bruch có sự tăng dần về độ dày và độ phức tạp củacấu trúc cùng với tuổi Màng Bruch vôi hóa và tăng gấp đôi độ dày trong độtuổi từ 10 đến 90 tuổi Sự dày lên là do sự lắng đọng của collagen, lipid vàcác chất tích tụ Sự dầy lên của màng Bruch cũng làm giảm đi sự sản xuất vàgiáng hóa của các chất ngoài tế bào cũng như làm cho sự thẩm thấu các chấtdinh dưỡng từ hắc mạc kém đi Bình thường màng Bruch hoạt động như một

tổ hợp giữa các tế bào điều hòa sự sống của các tế bào BMST và mao mạchhắc mạc liền kề Chức năng của màng Bruch giảm dẫn đến sự chết tế bào củacác tế bào BMST từ sự kết dính không chính xác Mặt khác các tế bào ngoạibào xung quanh màng Bruch gây ra tình trạng viêm mạn tính, xâm lấn bởi các

tế bào đuôi gai và giải phóng ra các cytokin gây viêm, các yếu tố tạo mạch vàphức hợp miễn dịch Quá trình viêm mãn tính đã kích hoạt các con đường dẫnđến hình thành phức hợp tấn công màng và phức hợp này có thể dấn đến rốiloạn chức năng của BMST gây chết tế bào và teo võng mạc bên ngoài Menmethalloproteinase là men phụ thuộc kẽm có tác dụng chuyển hóa ECMprotein Chất ức chế tổ chức của MMP3 (TIMP3) điều hòa hoạt động củaMMP3, khi có sự biến đổi của TIMP3 sẽ gây teo đáy mắt là điều kiện đặctrưng của sự tích lũy bất thường ECM giữa các biểu mô sắc tố và màngBruch [9]

- Vai trò của giảm tưới máu võng mạc: cùng với tuổi các mạch máu

hắc mạc giảm dần kích thước, hắc mạc lúc đầu mới sinh dầy 200 micro đến

khoảng 90 tuổi chỉ còn 80micro Độ dày đặc và đường kính của mao mạchhắc mạc cũng thay đổi giảm dần theo thời gian và chính vì vậy dòng máu nuôidưỡng vùng võng mạc đặc biệt hoàng điểm cũng giảm dần theo thời gian

- Tế bào quang thụ: phân phối tế bào cảm quang cũng thay đổi theo

tuổi Hoàng điểm được đặc trưng bởi một hố mắt bao trùm bởi các tế bào nón

và xung quanh vùng hoàng điểm bởi các tế bào que Tế bào nón thì ổn định ởtuổi trưởng thành nhưng tế bào que thì giảm 30% thậm chí còn nhiều hơn Vàđiều thú vị là khi tế bào que chết thì các tế bào que còn lại và tế bào nón sẽchủ động điều chỉnh phân bổ không gian phân đoạn bên trong của chúng [11]

Có nghiên cứu cho thấy rối loạn chức năng tế bào que có thể đến sớm hơn cáclắng đọng drusen Điều này thể hiện sự thích nghi tối bị suy giảm khi chuyển

từ môi trường ánh sáng mạnh sang môi trường ánh sáng mờ thường được báocáo ở những bệnh nhân bị thoái hóa hoàng điểm tuổi già sớm mặc dù thị lựctrung tâm vẫn bình thường Do đó việc rối loạn chức năng tế bào que là mộtbiểu hiện sớm của bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già

Stress oxy: hóa đóng vai trò quan trọng trong thoái hoá hoàng điểm

tuổi già Các yếu tố này gây ra sự mất cân bằng giữa việc sản xuất gốc tự do

và hủy gốc tự do Trong cơ thể hai quá trình luôn cân bằng nhau, các chấtchống lại các gốc tự do như: các chất tạo gốc tự do như: vitamin A, C, E vàcác carotenoid Các chất hủy gốc tự do dạng eym như: kẽm, đồng,… Khinghiên cứu dịch tễ học người ta thất rằng các yếu tố như tuổi, thuốc lá có ảnhhưởng đến việc làm giảm các chất chống oxy hóa do làm giảm oxy vì tìnhtrạng bất hoạt oxy Khi nghiên cứu các bệnh lí mắt liên quan đến tuổi người tathấy có sự giảm các vitamin, chất chống oxy hóa và các muối trong hắc võngmạc Bình thường các chất như acid ascorbic 500 microgam; Vitamin E400IU; Betacaroten 15mg; oxyd kẽm 80mg; Cubric acid 2mg Người ta thấynếu giảm từ 20-28% sẽ có nguy cơ cao thoái hóa hoàng điểm tuổi già [9]

Vai trò của phản ứng viêm: những năm gần đây nhiều nghiên cứu chỉ

ra rằng có vai trò của phản ứng viêm vô khuẩn mạn tính tại lớp BMST, màngBruch và hắc mạc trong bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già Cụ thể là người

ta thấy protein C phản ứng và yếu tố bổ thể trong ba thành phần kể trên ởbệnh nhân thoái hóa hoàng điểm tuổi già tăng hơn có ý nghĩa so với ngườikhông bị bệnh [12]

Drusen: là một trong những dấu hiệu sớm nhất của AMD.

Hình thành drusen: ánh sáng luôn gây ra các phản ứng hóa học trên

các tế bào và sản sinh ra các gốc tự do Các phản ứng hóa học trong võng mạccũng dẫn tới việc tạo ra các chất cặn bã, các chất cặn bã này giáng hóa và tái

sử dụng bởi các tế bào BMST, lớp ngoài cùng của võng mạc Trong điều kiệnbình thường, chức năng của biểu mô sắc tố bình thường, quá trình tiến triểntốt thì sự đào thải các chất giáng hóa này là hoàn toàn Cùng với sự tăng lêncủa tuổi, nhiệm vụ tái sử dụng này của tế bào BMST trở nên khó khăn dẫnđến có sự tích tụ sản phẩm giáng hóa dưới dạng drusen Sự tích tụ này đượcthấy giữa BMST và màng Bruch

 Phân loại drusen: drusen xuất hiện dưới dạng những lắng đọng màu

vàng trắng khi soi đáy mắt và chụp ảnh màu đáy mắt Nghiên cứu mô bệnhhọc đã chỉ ra rằng drusen là sự tích lũy trọng tâm của chất ngoại bào (chủ yếu làlipit và protein), thường nằm giữa lớp màng đáy của BMST và lớp collagen bên

Drusen mềm: kích thươc lớn, ranh giới không rõ.

Drusen là cấu trúc động, chúng có thể tăng kích thước, liên kết hoặc tích

tụ Khi tích tụ, chúng thường dẫn đến GA hoặc MNV Trong một số ít trườnghợp, nó có thể thoái lui mà không để lại bất kỳ dấu hiệu nào Các đặc điểmcủa drusen rất quan trọng để phân tích mức độ nghiêm trọng của AMD và dựđoán khả năng tiến triển của bệnh Drusen mềm, lớn, không rõ ràng và kếthợp với nhau có nguy cơ tiến triển thành AMD muộn (GA, MNV hoặc cả hai)

Hệ thống phân loại AMD cơ bản này tập trung vào sự phát triển của các bấtthường lớn về sắc tố và sắc tố trong 2 đường kính đĩa thị của hố mắt Drusennhỏ (đường kính <63 mm) được coi là hậu quả của sự lão hóa thông thường

và không phải là một phần của hệ thống phân loại AMD Thoái hóa hoàngđiểm sớm được xác định bằng drusen cỡ trung bình (≥63 nhưng <125 μm.m) vàmắt có drusen cỡ trung bình cần theo dõi vì nguy cơ tiến triển thành thoái hóahoàng điểm muộn, được xác định là GA, MNV hoặc cả hai Khả năng tiếntriển của thoái hóa hoàng điểm muộn thậm chí còn cao hơn với bất kỳ kíchthước> 63 mm nào có liên quan đến tăng sắc tố hoặc giảm sắc tố nhấtđịnh Hơn nữa, đối với những người có drusen trung bình chỉ trong 1mắt, nguy cơ tiến triển thành drusen lớn trong 5 năm là khoảng 25% và đối

với những người có drusen trung bình ở cả hai mắt, nguy cơ tiến triển thànhdrusen lớn trong 5 năm là hơn 50% Những drusen lớn này (≥125 m trongđường kính nhỏ nhất) có liên quan đến khả năng tiến triển bệnh thậm chí còncao hơn AMD muộn Thang đo mức độ nghiêm trọng 5 bước đơn giản dựatrên kích thước drusen và thay đổi sắc tố đã được phát triển để giúp dự đoánkhả năng tiến triển từ AMD trung gian đến AMD muộn [16], [17] Lưu ý, cácnghiên cứu dựa trên dân số cũng quan sát thấy rằng drusen có thể tự thoái lui

mà không có bất kỳ dấu hiệu còn sót lại nào Trong khoảng thời gian 15 năm,18% drusen mềm không rõ ràng đã được tìm thấy để thoái lui mà không để lạibất kỳ dấu vết nào [15] Nghiên cứu khác đã báo cáo rằng 20% đến 34%drusen biến mất sau 5 đến 7 năm [18], [19] Hiện tượng biến mất drusen màkhông để lại di chứng sẽ là kết quả đặc biệt mong muốn trong một thử nghiệmlâm sàng nếu mục tiêu là ngăn chặn hoặc làm chậm tiến triển bệnh

Định lượng Drusen

Drusen cần được phân loại và định lượng để đánh giá nguy cơ phát triểnthoái hóa hoàng điểm muộn Hầu hết các hệ thống phân loại và phân loại choAMD đều dựa trên phân loại tiêu chuẩn của hình ảnh màu đáy mắt Trong vàithập kỷ qua, việc phân loại thủ công các hình ảnh đáy màu chất lượng cao lậpthể là tiêu chuẩn vàng và được sử dụng trong các nghiên cứu dịch tễ học lớn

tập trung vào hoàng điểm, nhưng họ khác nhau về cách họ phân chia hoàngđiểm thành các khu vực quan tâm và cách họ đánh giá kích thước drusen, loại,

Mặc dù việc phân loại bằng tay của drusen đã được chứng minh là hữuích, nhưng nó tốn nhiều thời gian và chi phí, và kết quả có thể thay đổi do sự

mơ hồ về ngoại hình của drusen, phương tiện truyền thông, chất lượng hìnhảnh và sắc tố đáy mắt của bệnh nhân nội trú Điều này dẫn đến sự ra đời của

các thuật toán bán tự động và tự động trong nỗ lực chuẩn hóa và tạo điều kiệncho việc định lượng drusen bằng cách sử dụng các hình ảnh đáy mắt kỹ thuật

số, đó chính là định lượng Drusen trên OCT giúp đánh giá hình tháidrusen Quét OCT tốc độ cao, mật độ cao và độ phân giải cao của hoàng điểm

đã được sử dụng để mô tả các tính năng 2 và 3 chiều của drusen, và có thểtính toán cả khối lượng và diện tích bằng thuật toán tự động Kết quả là có thểđánh giá tác động của hình thái drusen đối với các tế bào cảm quang, thay đổi

và tính toàn vẹn của BMST

Thông tin về drusen có được trên chụp OCT bổ sung cho những thôngtin thu được từ hình ảnh đáy mắt màu.Ảnh màu đáy mắt thiếu bất kỳ thông tinnào về hình thái 3 chiều của drusen, chẳng hạn như thể tích và vị trí củachúng so với BMST thì OCT có thể phân biệt giữa drusen điển hình, đó làdrusen nằm bên dưới BMST, và lắng đọng trên võng mạc hay giả drusen dạnglưới Trong ảnh màu đáy mắt, drusen được xác định theo các thay đổi về sắc

tố ở điểm vàng, thường được phát hiện lâm sàng một khi chúng đạt đườngkính trên 25 đến 30 μm.m Trong SD OCT, drusen thường xuất hiện dưới dạngtích lũy các chất bên dưới BMST và dẫn đến biến dạng của BMST quámức Đối với các drusen điển hình này, SD OCT có thể cung cấp các phép đo

âm lượng đáng tin cậy trên ngưỡng kích thước tối thiểu OCT cũng rất hữuích để xem xét các thay đổi trong từng drusen, trong võng mạc và trong hắcmạc có thể dự đoán tiến triển bệnh Hơn nữa, các đặc điểm OCT trong võngmạc đã được xác định là duy nhất để dự đoán sự hình thành teo võng mạc dodrusen Những thay đổi này, được gọi là teo địa lý mới ra đời, bao gồm sự sụtlún của lớp rối ngoài và lớp hạt trong, với sự phát triển của một dải hình”nêm” giả trong giới hạn của lớp rối ngoài Những phát hiện OCT này kết hợpvới sự truyền ánh sáng vào hắc mạc là những đặc điểm của teo võng mạc địa

lý mới bắt đầu và không thể phát hiện được trên hình ảnh đáy mắt màu

1.3.Thoái hóa hoàng điểm thể khô

Thoái hóa hoàng điểm tuổi già là bênh có nguy cơ gây giảm thị lực ởngười cao tuổi Hoàng điểm và vùng trung tâm hoàng điểm nơi tập trung tếbào nón cao nhất, điều hòa thị lực tốt cho phép các hoạt động như lái xe vànhận diện khuôn mặt [22] Thoái hóa hoàng điểm thể khô khi phát hiện sớmthường ít mất thị lực trung tâm nhưng có biểu hiện thay đổi drusen và có haykhông sự thay đổi BMST vùng hoàng điểm Thoái hóa hoàng điểm thể khô là

là con đường mặc định của thoái hóa hoàng điểm, gần đây đã có các nghiêncứu trong việc điều trị tuy nhiên hiệu quả chưa cao, do đó phát hiện sớm cóthể tác động để giảm nguy cơ tiến triển lên AMD thể ướt

1.3.1 Phân loại thoái hóa hoàng điểm thể khô

 Năm 2011, AREDS (The Age-Related Eye Disease Study) đã mô tảchi tiết bệnh nhân nào có khả năng giảm nguy cơ đáng kể khi phát triển CNV(Choroidal Neovascularity) với vitamin công thức AREDS bằng cách phântầng AMD khô thành các loại sau [22]:

1 Không có hoặc có ~ 5 -15 drusen nhỏ (kích thước ≤63 mm) không cóbất thường sắc tố

2 > 15 drusen nhỏ hoặc ít nhất 1 drusen trung gian (63 -125 m)

3 ~ 20 drusen trung gian hoặc ít nhất 1 drusen lớn (≥125 m); không cầndrusen nếu không có trung tâm liên quan đến GA (geographic atrophy)

4 Mắt thứ hai với AMD tiên tiến (CNV hoặc GA liên quan đến trungtâm)

Sự phân loại này là đáng chú ý đối với các bác sĩ lâm sàng vì khuyếnnghị bắt đầu sử dụng vitamin công thức AREDS ở bệnh nhân AMD đã đượctìm thấy là có ý nghĩa đối với bệnh nhân thuộc nhóm 3 hoặc cao hơn

 Trong nghiên cứu thang đo độ nghiêm trọng đơn giản hóa bằng sựthay đổi của drusen và có hay không có sự thay đổi của BMST, ta phân loạiAMD thể khô làm các giai đoạn như sau [3]:

- Thoái hóa hoàng điểm thể khô mức độ nhẹ:

Một trong các tiêu chuẩn:

Một hoặc nhiều drusen trung bình: (63-125µm)

Drusen nhỏ lan rộng

Thay đổi sắc tố gồm:tăng sắc tố,giảm sắc tố

- Thoái hóa hoàng điểm thể khô mức độ vừa :Một trong các tiêu chuẩn:

Ít nhất một drusen lớn (125µm)

Drusen trung bình lan rộng

- Thoái hóa hoàng điểm thể khô mức độ nặng: Teo hình địa đồ trongvòng 3000µm sát hoàng điểm

1.3.2 Lâm sàng

1.3.2.1 Triệu chứng cơ năng: hội chứng hoàng điểm

Nhìn mờ: trong giai đoạn đầu nhìn mờ dần qua nhiều năm do thoái hóacủa tế bào BMST và tế bào cảm thụ võng mạc, người bệnh khó chịu vì khôngnhìn rõ mặt người đối diện trong khi vùng xung quanh vẫn nhìn rõ hoặc cảmgiác nhìn không rõ chữ, thiếu ánh sáng khi đọc, không nhìn rõ khi lái xe làmảnh hưởng đến cuộc sống của bệnh nhân Bệnh nhân có thể nhìn mờ nhanh,

và chỉnh chính không cải thiện

Nhìn méo hình: hình ảnh bị biến dạng, đường thẳng trở nên cong queo.Đây là dấu hiệu đặc trưng của thoái hóa hoàng điểm tuổi già

Ám điểm trung tâm: có thể là chấm đen hay vùng tối, khuyết ở trungtâm trước mắt

Rối loạn màu sắc xanh vàng: do hoàng điểm chủ yếu là các tế bào nónđảm bảo cho nhìn hình thể khối và sắc giác nên khi bị tổn thương có thể gâyrối loạn sắc giác.

1.3.2.2 Dấu hiệu thực thể

Hoàng điểm: bình thường xuất hiện dưới dạng một hình bầu dục , trụcdài nằm ngang, ranh giới không rõ, màu sẫm hơn màu võng mạc, trung tâmhoàng điểm có màu óng ánh vàng, ánh trung tâm tương đương với chỗ lõmcủa hố trung tâm hoàng điểm Hố này nằm ngoài cách gai thị khoảng ba lầnđường kính gai thị và thấp hơn trung tâm khoảng 0.8mm Tuy nhiên ở ngườitrên 40 tuổi hoàng điểm không còn ánh trung tâm nữa

Test Amsler : Sử dụng test này để đánh giá bệnh nhân có tổn thươngvùng hoàng điểm

Để hình kẻ ngang tầm mắt bệnh nhân cách mắt khoảng 30cm

Đeo kính đọc sách của bệnh nhân (nếu có)

Che một mắt của bệnh nhân và hướng dẫn bệnh nhân nhìn vào điểmtrung tâm của bảng

Ghi nhận về các hàng và hình vuông

Kiểm tra lặp lại với mắt còn lại

Test âm tính: mắt không có tổn thương khi tất cả các đường kẻ là đườngthẳng và những hình vuông có cùng kích thước

Test dương tính: Mắt nghi có tân mạch khi biến dạng đường kẻ như biếndạng, mờ mất màu hay có những vùng tối hay vùng mờ

Drusen: tổn thương điển hình của bệnh hoàng điểm tuổi già thể khô Đây

là những lắng đọng giữa lớp màng đáy của biểu mô sắc tố và lớp collagen trongcủa màng Bruch Có nhiều dạng khác nhau: dạng cứng, dạng mềm, dạng hợplưu, dạng canxi hóa, dạng nốt (hay gặp ở người trẻ và có tính chất gia đình) Cóthể phân loại dưới dạng: dạng hạt kê (drusen cứng); dạng hỗn hợp, dạng drusen

thanh dịch (drusen mềm) Thành phần chủ yếu của drusen bao gồm: lipide,polysacharide, glucosaminoglycans và protein Trong thoái hóa hoàng điểm tuổigià thể khô hầu như chỉ gặp drusen cứng, drusen mềm rất ít.

 Drusen cứng: hình tròn, bờ rõ, kích thước nhỏ, màu vàng nhat, hai mặtlồi nằm ở rải rác quanh và ngoài hoàng điểm Dựa vào kích thước ta có thể chia

ra 3 loại [3]:

- Drusen kích thước nhỏ: <63 micromet

- Drusen kích thước trung bình: 63-125 micromet

- Drusen kích thước lớn: >125 micromet

Drusen mềm: đây là dấu hiệu xuất hiện sớm, do mặt trong của tế bàoBMST dày lên, tách khỏi phần còn lại của màng Bruch co đặc điểm:

- Kích thước lớn> 125

- Bờ không rõ nét

- Tập trung thành đám, màu vàng nhạt hơn drusen cứng, thường nằm gầnhoàng điểm hơn

Đây là dấu hiệu báo trước sự phát triển của tân mạch hắc mạc

Di thực sắc tố: biểu hiện sự chết tế bào cảu BMST, sắc tố này bao gồm

tế bào mà tế bào BMST đã thực bào, có đặc điểm: chấm màu nâu, bờ khôngđều, thường liên kết với nhau tạo thành mảng nhỏ không có sắc tố ở xungquanh Các chấm sắc tố nằm xen kẽ với các đám mất BMST hoặc phối hợpvới drusen cứng, drusen mềm

Teo BMST: mảng tổn thương ở trung tâm màu nhạt hơn võng mạcxung quanh, có hình tròn hoặc bầu dục, có thể nhìn thấy được mạch máuhắc mạc

1.3.3 Cận lâm sàng

1.3.3.1 Chụp ảnh đáy mắt:

Là phương pháp dễ làm, không xâm lấn, đánh giá được kích thướcdrusen dựa vào khẩu kính tĩnh mạch trung tâm võng mạc Do đó có thể chẩnđoán sớm được drusen về hình thái và ước lượng kích thước drusen, đánh giá

GA Chụp ảnh đáy mắt màu ta có thể phân loại được drusen theo 3 kích thước:

Hình 1.3 Định lượng drusen trên chụp ảnh đáy mắt

“Nguồn: A simplified severity Scale for AMD”

- Drusen kích thước lớn > 125 micromet: tức là lớn hơn đường kính tĩnhmạch trung tâm đi ra từ gai thị

- Drusen kích thước trung bình: 63-125 micromet: kích thước lớn hơn ½kích thước tĩnh mạch trung tâm đi từ gai thị và nhỏ hơn đường kính tĩnh mạchtrung tâm đi từ gai thị

- Drusen kích thước nhỏ: < 63 micromet: tức nhỏ hơn ½ đường kính tĩnhtrung tâm nhánh đi từ gai thị

1.3.3.2 Chụp cắt lớp võng mạc OCT:

OCT ra đời là một sự tiến triển vượt bậc, có tác dụng tốt trong chẩnđoán và theo dõi điều trị AMD OCT có ưu điểm là không xâm lấn, đây là ưu

điểm vượt trội hơn hẳn chụp mạch huỳnh quang OCT là phương pháp chẩnđoán tốt của AMD thể khô do nó cho phép đánh giá được drusen.

- Drusen cứng: hình ảnh là những điểm tăng phản xạ

- Drusen mềm: hình ảnh tăng phản xạ ở ngay sát trên lớp BMST

- Teo BMST: chiều dày lớp võng mạc mỏng, đồng thời xác định đượcranh giới giữa vùng võng mạc teo BMST và vùng võng mạc lành

1.3.3.3 Chụp mạch huỳnh quang

Drusen cứng: có nhiều mảng nhỏ tăng huỳnh quang gây hiệu ứng cửa

sổ xuất hiện ở thì sớm, tăng huỳnh quang kéo dài và không rõ huỳnh quang

Drusen mềm: có đặc điểm:

- Thì sớm: bờ nhìn không rõ hoặc giảm huỳnh quang

- Thì muộn: tăng huỳnh quang chậm, đôi khi bờ rõ nét sau từ 10-30 giây

Di thực sắc tố: biểu hiện hiện tượng che lấp do giảm huỳnh quang

Mảng teo BMST có đặc điểm: ở thì sớm để lộ huỳnh quang hắc mạctrong vùng tổn thương, thì sau gâu hiện tượng cửa sổ tăng huỳnh quang nhanhtoàn bộ vùng tổn thương

- Soi đáy mắt thấy drusen dạng cứng

 Cận lâm sàng: dựa trên ảnh màu đáy mắt và OCT võng mạc

- Không có thoái hóa hoàng điểm tuổi già: Không có drusen hoặcdrusen nhỏ (<63µm) không lan rộng

- Thoái hóa hoàng điểm thể khô mức độ nhẹ:

Một trong các tiêu chuẩn:

 Một hoặc nhiều drusen trung bình: (63-125µm)

 Drusen nhỏ lan rộng

Thay đổi sắc tố gồm: tăng sắc tố,giảm sắc tố

- Thoái hóa hoàng điểm thể khô mức độ vừa: Một trong các tiêuchuẩn:

 Một hoặc nhiều drusen lớn (125µm)

 Drusen trung bình lan rộng

- Thoái hóa hoàng điểm thể khô mức độ nặng: Teo hình địa đồtrong vòng 3000µm sát hoàng điểm

1.4 Một số yếu tố liên quan

Các yếu tố liên quan đến AMD rất đa dạng, có những yếu tố thích hợpđực tìm thấy kết hợp với AMD như tuổi và tiền sử gia đình, nhưng yếu tốliên quan khác có thể ảnh hưởng đến sự phổ biến của AMD:

 Các yếu tố liên quan có thể thay đổi được như:

- Tăng huyết áp

- Hút thuốc lá

- Rối loạn lipid máu

- Béo phì

- Ít hoạt động thể lực, căng thẳng tâm lý

 Các yếu tố liên quan không thay đổi được:

và cộng sự tuổi càng tăng thì tỷ lệ mắc bệnh càng cao, ở độ tuổi 65-74 tuổi tỷ

lệ mắc bệnh AMD khô là 13.8% và thể ướt là 1.4% thì sau 10 năm tỷ lệ này là21.7% và 4.4% [24] ; còn độ tuổi trên 75 thì AMD khô là 29.7%, thể ướt là7.1% và sau 10 năm tỷ lệ tương ứng là 28.7% và 9.5%

1.1.5 Giới:

Theo Viện Mắt Quốc gia, 65% trường hợp thoái hóa hoàng điển phổbiến trong năm 2010 là bệnh nhân nữ Một lời giải thích cho tỷ lệ mắc thoáihóa hoàng điểm cao hơn ở phụ nữ là tuổi thọ của phụ nữ dài hơn so với namgiới, điều này khiến họ dễ mắc các bệnh phụ thuộc vào độ tuổi Điều này cóthể không giải thích đầy đủ về sự khác biệt giới tính quan sát được đối vớithoái hóa hoàng điểm tuổi già, vì một số nghiên cứu cho thấy mối liên hệ rủi

ro khác biệt đối với thoái hóa hoàng điểm tuổi già giữa phụ nữ so với namgiới Hỗ trợ thêm cho sự khác biệt giữa các quá trình bệnh ở nam và nữ phátsinh từ các quan sát rằng việc sử dụng liệu pháp hormone (HT) có tác dụngbảo vệ chống lại sự phát triển của thoái hóa hoàng điểm ở phụ nữ [25]

Nhiều nghiên cứu phân tích nguy cơ thoái hóa hoàng điểm theo giớitính cụ thể đã không tìm thấy mối liên hệ đáng kể giữa thoái hóa hoàng điểm

và giới tính Các nghiên cứu khác đã chỉ ra rủi ro bệnh khác biệt đối với nam

và nữ Munch và cộng sự báo cáo vào năm 2013 rằng họ đã tìm thấy mối liênquan khác biệt giữa chu vi vòng eo và nguy cơ mắc thoái hóa hoàng điểmtheo giới tính [26] Năm 2014, Yang và cộng sự báo cáo rằng, sau khi điềuchỉnh độ tuổi và tình trạng hút thuốc, nam giới có nguy cơ mắc bệnh drusenlớn, nhưng không phải thoái hóa hoàng điểm sớm và các tổn thương cụ thểkhác, cho thấy sự khác biệt tiềm tàng về bệnh lý ở nam giới so với nữ giới[27] Erke và cộng sự báo cáo về dữ liệu từ Nghiên cứu Troms trong đó họtìm thấy mối liên quan đáng kể về nguy cơ thoái hóa hoàng điểm muộn vớiBMI, huyết áp tâm thu và chỉ tập thể dục cho phụ nữ [28]

1.1.6 Hút thuốc lá :

Cùng với tuổi và giới hút thuốc lá là yếu tố liên quan quan trọng vớithoái hóa hoàng điểm tuổi già Hút thuốc lá làm gia tăng mạnh mẽ thoái hóahoàng điêm thể khô, người hút thuốc lá có nguy cơ suy giảm thị lực cao gấp 4lần người không hút thuốc lá, và hút thuốc lá có nguy cơ bị thoái hóa hoàngđiểm tuổi già cao gấp 2-4 lần so với người không hút thuốc hoặc đã ngừng hútthuốc nhưng vấn còn nguy cơ cao gấp 2 lần Hút thuốc lá làm chết các tế bàonón hay các tế bảo BMST một trong những yếu tố bệnh sinh của thoái hóahoàng điểm tuổi già [29] Tuy nhiên, Khan và cộng sự đã chứng minh rằngtrong khi một định nghĩa lỏng lẻo về hút thuốc hoặc không hút thuốc khôngcho thấy mối quan hệ có ý nghĩa thống kê với thoái hóa hoàng điểm tuổi già,khi tính toán cẩn thận số năm hút thuốc, điều này cho thấy mối liên hệ chặtchẽ với cả thoái hóa thể teo địa lý và thể tân mạch Rủi ro cũng bị ảnh hưởngkhi chung sống với người hút thuốc, trong đó nêu rõ thông điệp quan trọng vềsức khỏe cộng đồng trong việc chứng minh nguy cơ gia tăng thuốc lá thụđộng Ngừng hút thuốc có liên quan đến việc giảm tỷ lệ thoái hóa hoàng điểmtuổi già và nguy cơ ở những người không hút thuốc trong hơn 20 năm làtương đương với những người không hút thuốc

1.1.7 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp hệ thống đã được chứng minh là có liên quan đến giảmlưu lượng máu hắc mạc, do đó liên quan đến sự phát triển của thoái hóa hoàngđiểm, cho thấy thêm rằng sự phát triển và / hoặc tiến triển của thoái hóahoàng điểm có đóng góp toàn thân Đầu năm 1977, Kahn và cộng sự báo cáomối liên quan giữa thoái hóa hoàng điểm và huyết áp hệ thống trong dữ liệu

từ Nghiên cứu Mắt Framingham [30] Năm 1986, Sperduto & Hiller đã báocáo một mối liên quan đáng kể giữa tỷ lệ mắc AMD và thời gian tăng huyết

áp, với thời gian tăng huyết áp dài hơn liên quan đến nguy cơ AMD cao hơn[31] Năm 2000, Hyman và cộng sự đã báo cáo các hiệp hội quan trọng đốivới AMD mạch huyết áp tâm thu cao hơn với sự suy giảm BMST và AMDvới huyết áp tâm trương cao và tăng huyết áp trong” Nhóm nghiên cứu cácyếu tố rủi ro AMD” [32] Dương và cộng sự báo cáo rằng các đối tượng ởnông thôn Trung Quốc bị tăng huyết áp không được điều trị đã làm tăng nguy

cơ mắc thoái hóa hoàng điểm sớm [27] Thomas và cộng sự đã báo cáo cácmối liên quan đáng kể giữa thoái hóa hoàng điểm và tăng huyết áp trong cácvấn đề của cựu chiến binh Hoa Kỳ chủ yếu là nam giới [33]

1.1.8 Rối loạn lipid máu :

Rối loạn lipid máu sẽ gây lắng đọng các tinh thể này tại BMST tạo tiền

đề cho AMD phát triển, đồng thời gây thiếu máu cục bộ và sự phát triển củacác mạch máu bất thường trong lớp võng mạc gọi là các tân mạch Nguy hiểmnhất là các mạch máu bất thường này có thể bị vỡ gây xuất huyết và tạo nêncác biến chứng có thể gây mù lòa

Nhóm nghiên cứu kiểm soát trường hợp bệnh về mắt đã báo cáo vàonăm 1992 rằng nguy cơ AMD mạch máu tăng lên có liên quan đáng kể vớinồng độ cholesterol trong huyết thanh cao hơn [34] Tương tự như các tìnhtrạng tim mạch khác, các nghiên cứu sau đó cho thấy kết quả hỗn hợp liênquan đến nồng độ cholesterol và chất béo trung tính trong huyết thanh vớiAMD

Một số lượng lớn các nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan đáng kể giữaAMD và nồng độ lipid huyết thanh Nhóm nghiên cứu các yếu tố rủi ro AMD

đã quan sát thấy mối liên quan đáng kể đối với AMD mạch máu với lượngcholesterol trong chế độ ăn uống và với mức HDL cao [34].” Nghiên cứu Sứckhỏe Tim mạch biracial “đã quan sát thấy mối liên quan đáng kể giữa AMDsớm và cholesterol toàn phần trong huyết thanh thấp hơn [35] Một bộ dữ liệu

được tổng hợp của Nghiên cứu BDES, BMES và Rotterdam (Tomany vàcộng sự đã tìm thấy mối liên quan đáng kể giữa lipid giữa nồng độ cholesteroltrong huyết thanh liên quan tích cực với GA sự cố và liên quan nghịch đảovới AMD mạch máu sự cố trong bộ dữ liệu kết hợp [36] Ulaş và cộng sự báocáo rằng tổng lượng cholesterol và LDL-C có liên quan đáng kể đến AMDmạch máu [37] Nghiên cứu ALIENOR đã báo cáo một mối liên quan đáng

kể giữa mức độ HDL-C tăng và AMD giai đoạn sớm hoặc bất kì Hơn nữa,Vassilev và cộng sự báo cáo tăng nguy cơ AMD cho bệnh nhân tăng lipidmáu [38]

Tuy nhiên, các nghiên cứu khác báo cáo mối liên quan khác nhau giữanồng độ lipid huyết thanh và AMD BDES nhận thấy rằng ở phụ nữ, AMDliên quan đến mức cholesterol toàn phần trong huyết thanh thấp, nhưng ở namgiới, AMD có liên quan đến cả mức HDL-C cao và tỷ lệ cholesterol / HDL-Cthấp [24] Cheung và cộng sự đã đánh giá một dân số châu Á đa sắc tộc baogồm các đối tượng người Trung Quốc, Malay và Ấn Độ sống ở Singapore,trong đó nhóm nghiên cứu quan sát thấy mối liên hệ nghịch đảo đáng kể đốivới nguy cơ AMD sớm với tổng lượng cholesterol Nghiên cứu không quansát thấy bất kỳ mối liên hệ quan trọng nào đối với AMD muộn với tổng lượngcholesterol, LDL-C hoặc HDL-C [39] Nghiên cứu Yip và cộng sự đã quansát thấy mối liên quan đáng kể giữa mức HDL cao hơn và sự phát triển củaAMD trong Nghiên cứu Mắt EPIC, nhưng không tìm thấy mối liên hệ nào củaAMD với nồng độ triglyceride huyết thanh [40]

Các yếu tố cơ bản góp phần vào các hiệp hội quan sát được hoặc sựthiếu liên kết giữa kiểu hình AMD và mức độ lipid giữa các quần thể khácnhau đòi hỏi phải nghiên cứu thêm để hiểu mối quan hệ thực sự củachúng Hiểu được sự đóng góp của các yếu tố lipid đối với sự phát triển và

tiến triển của AMD sẽ cung cấp cái nhìn sâu sắc về các cơ chế bệnh lý củaAMD với khả năng đưa ra các lựa chọn can thiệp để quản lý bệnh.

1.1.9 Béo phì :

Tình trạng béo phì liên quan mật thiết với AMD Những người béophì( đặc biệt chỉ số khối cơ thể>30) co nguy cơ mắc AMD sau này cao hơn sovới những người có chỉ số khối cơ thể <25 Vòng bụng lớn hoặc thừa calocũng là nguy cơ cao mắc AMD do gây tăng quá trình oxy hóa- một yếu tố giảđịnh gây bệnh AMD ở người béo phì Cũng có thể do béo phì, vòng eo lớnliên quan đến gia tăng tình trạng viêm nhiễm- yếu tố bệnh sinh khác củaAMD

Kết quả của các nghiên cứu khác đã trình bày kết quả hỗn hợp, với sựkhác biệt phát sinh giữa hai giới Nghiên cứu về mắt của Inter99 đã báo cáonguy cơ thấp hơn của drusen ở mức độ trung bình đến lớn liên quan đến mức

độ hoạt động thể chất cao hơn cho cả nam và nữ, nhưng mối liên quan khácbiệt giữa chu vi vòng eo và nguy cơ AMD bị phân biệt theo giới tính Ở namgiới, khả năng của drusen ở điểm trung bình đến lớn tăng lên khi tăng chu vivòng eo, nhưng đối với phụ nữ, khả năng của drusen ở điểm trung bình đếnlớn là cao hơn đối với mỗi nhóm tứ phân dưới và trên cùng của chu vi vòng

eo Các tác giả này đã không quan sát thấy bất kỳ mối liên quan đáng kể nàogiữa drusen điểm trung bình đến lớn và BMI [26] Ngoài ra, nghiên cứuTromsø đã tìm thấy các hiệp hội quan trọng về nguy cơ AMD muộn với chỉ

số BMI cao cho phụ nữ và tác dụng bảo vệ tập thể dục cho phụ nữ Tuy nhiên,các tác giả này đã quan sát không có mối liên quan đáng kể nào đối với AMDmuộn với chu vi vòng eo hoặc tỷ lệ vòng eo / hông ở phụ nữ và không có mốiliên hệ đáng kể nào được báo cáo cho bất kỳ yếu tố nào nói trên đối với namgiới

1.1.10 Các bệnh tại mắt

Những bệnh nhân bị viễn thị có nguy cơ mắc AMD cao hơn cận thị.Theo Boker và cộng sự giả thuyết rằng có mối quan hệ giữa viễn thị và AMD

có thể do giảm tuần hoàn hắc mạc ở mắt có trục nhãn cầu ngắn, điều này dẫnđến hình thành tân mạch hắc mạc, cũng có thể do viễn thị và AMD đều liênquan đến tuổi [41]

Những bệnh nhân đã phẫu thuật thể thủy tinh đặt thể thủy tinh nhân tạo

có liên quan đến tiến triển AMD, đa số tác giả cho rằng nếu khống chế đượctuổi, giới, tăng huyết áp, hút thuốc lá thì đục thể thủy tinh ở thời điểm ban đầu cóliên quan đến tỷ lệ mắc AMD thể khô, phẫu thuật thể thủy tinh là yếu tố thúc đẩy

sự tiến triển của AMD Theo nghiên cứu của trung tâm nghiên cứu Beaver Damthì phẫu thuật thể thủy tinh hình thành drusen, tăng sắc tố võng mạc và gia tăngcho sự tiến triển của AMD thể khô không liên quan đến thể ướt

1.1.11 Yếu tố di truyền

Người ta thấy bệnh cảnh tương tự nhau trên những người sinh đôi cùngtrứng Người ta cũng thường gặp trên người có gen RDS/peripherin hay bịmắc các chứng teo hoàng điểm thể Zermatt Gen Fibulin 5 kết hợp với drusendạng lưới và biểu mô sắc tố Gen ABCR bị biến đổi tăng nguy cơ bị thoái hoáhoàng điểm tuổi già thể teo Nhiều thống kê chỉ ra rằng trên cơ thể người có 5gen có nguy cơ cao gây thoái hoá hoàng điểm tuổi già, chiếm 74% số ca bịthoái hoá hoàng điểm tuổi già là các gen ApoE, ABCA4,CFH, CFB,LOC387715 [42]

1.1.12 Chế độ ăn uống

Axit béo omega 3 là axit béo không bão hòa đa cần thiết cho quá trìnhtrao đổi chất và phải được lấy từ chế độ ăn uống Ba loại axit béo omega ‐ 3chính là axit alpha olen linolenic (ALA), axit docosahexaenoic (DHA) và axiteicosapentaenoic (EPA).ALA được tìm thấy trong hạt, quả hạch và dầu thựcvật DHA và EPA có nhiều dầu cá và cá ‐ tối như cá hồi, cá cơm, cá thu, cá

ngừ, cá hồi, cá mòi và cá kiếm DHA có mặt trong các tế bào cảm quang và

Các nghiên cứu trong tổng quan này cho thấy rằng một lượng lớn axit béoomega-3 và cá có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với sự giảm phát triển củaAMD trung gian và muộn Hiệp hội này phù hợp với phân tích tổng hợp được

thực hiện bởi Chong và cộng sự người đã xem xét chín nghiên cứu điều tra sự

liên kết của thực phẩm, cá và bổ sung axit béo omega-3 có nguồn gốc với sự tiếntriển của AMD Chong và cộng sự thấy có sự tiến triển AMD muộn hơn ở đốitượng có lượng axit béo omega 3 ăn vào cao so với lượng ăn vào thấp

Christen và cộng sự cho thấy sự gia tăng rõ rệt nguy cơ phát triển

AMD khi cân bằng omega-6 trong chế độ ăn uống cao Omega 6 trong chế độ

ăn uống chủ yếu đến từ dầu thực vật và mỡ động vật và được báo cáo là gâyviêm, trong khi omega 3 là chất chống viêm Một số bằng chứng cho thấy tỷ

lệ omega-3 so với omega 6 lý tưởng trong chế độ ăn nên là 1: 5 hoặc íthơn Để chống lại việc tăng tiêu thụ omega 6 trong chế độ ăn uống hiện đại,

đã có áp lực phải tăng lượng axit béo omega ‐ 3.Tuy nhiên, khái niệm đơngiản là giảm lượng axit béo omega ‐ 6 để duy trì tỷ lệ omega-3 đến omega 6

Chong và cộng sự nghiên cứu sự liên kết của ba trong số ba axit béo

omega 3 với AMD và sự kết hợp của cả ba với AMD Họ cũng điều tra sựliên kết của các chất béo chế độ ăn uống khác với AMD Chỉ có lượng tiêuthụ cao kết hợp của cả ba axit béo omega 3 (ALA + DHA + EPA) có liênquan đến việc giảm tỷ lệ phát triển AMD sớm so với lượng thấp Họ cũng tìmthấy nguy cơ phát triển AMD muộn với mức tiêu thụ nhiều chất béo chuyển

hóa Nguồn chính của chất béo chuyển hóa hoặc axit béo trans trong chế độ