Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tỷ lệ rối loạn dung nạp gluscose, đái tháo đường ở bệnh nhân xơ gan điều trị tại bệnh viện hữu nghị việt tiệp năm 2013

1 Đặt vấn đề Bệnh nhõn x gan gần cã xu h-íng gặp ngày nhiều lâm sàng Theo tài liệu Tổ chức Y tế Thế giới (1978) tỷ lệ tử vong xơ gan dao ng t 10 n 20/100.000 dõn Nguyên nhân hay gặp virus viêm gan B, virus viêm gan C, r-ợu, hóa chất Bệnh tiên l-ợng nặng, t lƯ tư vong rÊt cao Theo mét thèng kª ë Mỹ, năm có 2600-35000 tr-ờng hợp tử vong viêm gan mạn tính xơ gan Theo T chc Y tế Thế giới (WHO), đái tháo đường rối loạn hệ thống nội tiết, hội chứng có đặc tính biểu tăng glucose máu hậu việc thiếu / hoàn toàn insulin có liên quan đến suy yếu tiết hoạt động insulin Hiện nay, bệnh lý tháo đ-ờng bệnh lý nội tiết gia tăng nhanh chóng Theo thụng bỏo Hiệp hội đái tháo đường quốc tế (IDF) Năm 1994 giới có 110 triệu người mắc bệnh, năm 2003: 194 triệu người mắc năm 2006 có 246 triệu người mắc, dự báo đến năm 2025 có 300 - 330 triệu người mắc bệnh (chiếm 5,4% dân số), nước phát triển tăng 42% nước phát triển tăng 170% [21], [13] Ở nước công nghiệp phát triển bệnh thường gặp lớp người cao tuổi nước phát triển lại tập trung vào lớp người trẻ tuổi (từ 30 đến 64 tuổi), lứa tuổi trụ cột, tạo cải vật chất tinh thần cho gia đình cộng đồng Gan tiÕp nhËn glucose tõ ruột để sản xuất glycogen dự trữ gan phân giải glycogen thành glucose cần thiết để cung cấp cho thể D-ới điều hành hệ thần kinh nội tiết, gan đảm bảo l-ợng glucose máu hng định Khi chức gan biến động chắn ảnh h-ởng tới quỏ trình cân Mối liên quan bệnh gan mạn tính với tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose đà đ-ợc đề cập từ năm đầu kỷ XIX Cơ chÕ rèi lo¹n dung n¹p glucose, rèi lo¹n chun hãa glucose với bệnh gan mạn tính phức tạp ch-a hoàn toàn sáng tỏ Thực tế lõm sng cho thấy có nhiều bƯnh nh©n vừa mắc xơ gan va có biểu tăng glucose máu, vy õy l bệnh nhân bị ĐTĐ có tổn thương xơ gan rối loạn dung nạp glucose máu bệnh nhân xơ gan? Một câu hỏi chưa có nhiều nghiên cứu làm sáng tỏ Tại Hải Phòng chưa có nghiên cứu nà o đề cập tới vấn đề Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm bước đầu nhận xét đặc điểm, mối liên quan rối loạn dung nạp glucose máu bệnh lý xơ gan với hai mục tiêu: Mụ t c im lâm sàng, cận lâm sàng v t lệ rôí loạn dung np glucose, đái tháo đ-ờng ë bƯnh nh©n xơ gan điều trị Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp năm 2013 NhËn xÐt mối liên quan rối loạn dung np glucose mỏu, ỏi tháo đường với giai đoạn xơ gan, nguyên nhân số biểu lâm sàng khác bệnh nhân nghiên cứu CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1.Khái niệm bệnh xơ gan: 1.1.1 Đại cương xơ gan: Bệnh xơ gan công bố lấn vào năm 1819 R.T.Laennec mô tả mổ tử thi người lính nghiện rượu Năm 1891 Banti mơ tả bệnh xơ gan lại lách to [15] Viêm gan virut B phát muộn vào năm 1965 Blumberg nhờ việc tìm kháng nguyên Australia.Kháng nguyên ngày gọi kháng nguyên bề mặt virut viêm gan B (HBsAg) [3] Nhờ phát triển khoa học kỹ thuật người ta ngày hiểu rõ bệnh sinh, bệnh xơ gan nhiều hơn, nhiên bệnh cần tiếp tục nghiên cứu Hội nghị quốc tế nghiên cứu bệnh gan thống xơ gan xem xét trình xơ hóa lan tỏa, đảo lộn cấu trúc bình thường gan, dẫn tới hình thành nhân có cấu trúc khơng bình thường [20] 1.1.2 DÞch tƠ häc xơ gan: Xơ gan bệnh nội khoa mạn tính th-ờng gặp, gây tổn th-ơng nặng, lan tỏa tiểu thùy gan Đặc điểm th-ơng tổn gan mô xơ phát triểnmạnh, đồng thời cấu trúc tiểu thùy mạch máu gan bị đảo lộn không hồi phục đ-ợc Bệnh xơ gan phổ biến, n-ớc giới tỷ lệ bệnh khác nhau, n-ớc ph-ơng Tây nh- Anh, Pháp, Đức, Mỹ có thói quen uống nhiều r-ợu mạnh kéo dài -10 năm có 10 -15% ng-ời bị xơ gan [6], [11] Mỹ năm có 26000-35000 tr-ờng hợp tử vong viêm gan mạn tính xơ gan, xơ gan nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ chiếm tỷ lệ 1,2 % Thống kê cho thấy nhiều bệnh nhân xơ gan chết độ tuổi 50, 60 nguyên nhân hàng đầu r-ợu [11] Theo nghiờn cu ca viện cộng đồng quốc gia Mỹ, tỷ lệ xơ gan năm 1981 12,3/10.000 dân, năm 1991 26/10.000 dân, 65% bệnh nhân xơ gan rượu, lại nguyên nhân khác [12] Ở n-ớc Đông Nam á, Nam Châu Phi viêm gan virus (virus B, virus C phối hợp với virus D) nguyên nhân chủ yếu đ-a đến xơ gan Khoảng 15% dân số nhiễm virus viêm gan B khoảng 1/4 số ng-ời bị chuyển thành viêm gan mạn tính xơ gan Cứ 100.000 ng-ời bị nhiễm virus viêm gan B có 10.000 ng-ời dẫn đến viêm gan mạn 4.000 ng-ời xơgan Theo dự báo Tổ chức Y tế Thế giới, tình hình mắc bệnh xơ gan toàn cầu có xu h-ớng tăng lên năm gần đây, đặc biệt hậu viêm gan virus n-ớc Châu á, Châu Phi [6], [11] Chứng dịch tễ học huyết học gợi ý viêm gan virut yu t cú trc ẳ n ắ trng hp xơ gan sau hoại tử xơ gan virut Những vùng mà nhiễm virut viêm gan B có tính địa phương Đơng Nam Á, Châu Phi vùng Sahara có 15% dân số nhiễm virut thời kỳ nhỏ xơ gan phát triển ¼ người mang bệnh kéo dài, tiến triển từ viêm gan mạn đến xơ gan khoảng 12-20% sau năm [3] X¬ gan bệnh th-ờng gặp Việt Nam Nguyên nhân nhiễm virus viêm gan B, C sau r-ợu, thuốc, hoá chất, thiếu dinh d-ỡng, nhiÔm ký sinh trïng [7], [11], [15] Việt Nam nằm khu vực có nguy cao nhiễm HBVvới tỷ lệ người mang HBsAg cộng đồng từ 15-26% [4] Nghiên cứu dấu ấn virut viêm gan B hai vùng Hà Nội Thành Phố Hồ Chí Minh thấy bệnh nhân bị viêm gan B xơ gan virut viêm gan B có tỷ lệ cao [4] Hà Nội TP Hồ Chí Minh Viêm gan 43.5% 42.0% Xơ gan 49.38% 47.8% Theo Vũ Văn Khiên xơ gan virut viêm gan B 55%[7] Theo Hà Quốc Phòng nghiên cứu đối tượng bệnh nhân xơ gan thấy 94.3% nguyên nhân virus viờm gan B [10] 1.1.3 Phân loại xơ gan: Phân loại theo nguyên nhân [7], [10], [14], [17] - Xơ gan sau viªm gan virus: 100.000 người nhiễm virut viêm gan B có khoảng 10.000 người bị viêm gan mạn 4.000 người bị xơ gan Tỷ lệ xơ gan tăng lên viêm gan virut có kèm lạm dụng rượu yếu tố khác - X¬ gan r-ỵu: thường gặp nước phát triển, Việt Nam tăng lên Định hướng chẩn đoán có tiền sử uống rượu nhiều năm, kéo dài - Xơ gan mật tiên phát- thứ phát: tc mt th phát sỏi mật, giun chui ống mật, viêm chít hẹp đường mật Xơ gan mật tiên phát hay xảy nữ, 90%, tuổi 35-55 Bệnh có tên viêm đường mật mạn tính khơng sinh mủ mà trước gi l bnh Hanot - Xơ gan hoá chất vµ thc: thuốc nhiều loại gây xơ gan Rimifon, Rifampixin, Clopromazin, Aspirin Do hóa chất: DDT, phosphor… - Xơ gan rối loạn chuyển hóa: Hemochoromatose xơ gan nhiễm sắt, xét nghiệm thấy sắt huyết tăng, độ bão hòa ferritine máu tăng ransferitine tăng Rối loạn chuyển hóa đồng, rối loạn chuyển hóa Porphyrin Do rối loạn di truyền thiếu anpha1 antitryprin, enzyme photphat aldolaza, bệnh tích tụ glycogen tổ chức thiếu mỏu - Xơ gan bệnh tim mạch: + Xơ gan tim: suy tim, viêm màng tim + Nghẽn tĩnh mạch gan (hội chứng Budd Chiari, bệnh tắc tĩnh mạch - VOD) - Xơ gan ký sinh trïng (s¸n m¸ng, s¸n l¸ gan) - Xơ gan rối loạn di truyền ( xơ gan nhiễm sắt, xơ gan Wilson, xơ gan rối loạn chuyển hoá trẻ sơ sinh ) - Xơ gan sacoid (u hạt) - Xơ gan lách to kiểu Banti - Xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa vô - Xơ gan nguyên ẩn 1.1.4 Các thể lâm sàng x gan [6], [7], [11] Xơ gan tiềm tàng: Có xơ gan nh-ng triệu chứng lâm sàng Phát tình cê phÉu tht bơng hay sinh thiết gan v× mét nguyên nhân khác, quan sát gan thấy có hình ảnh xơ Xơ gan bù: Lâm sàng: (bnh cnh lõm sng ging viờm gan mn) - Cơ năng: + Rối loạn tiêu hoá: ăn không tiêu, đầy bụng, ch-ớng + Tức nhẹ vùng hạ s-ờn phải + Chảy máu mũi không rõ nguyên nhân + N-ớc tiểu sẫm màu + Suy giảm tình dục: Nam giới : liệt d-ơng Nữ giới : vô kinh, vô sinh - Thực thể: + Có thể gan to chắc, lách to bờ s-ờn + Có mạch l-ng ngực, ban đỏ lòng bàn tay (b n tay son) + Lông nách, phận sinh dục th-a thớt + Móng tay khô trắng + Nam giới: tinh hoàn teo nhẽo, vú to Cận lâm sàng - Xét nghiệm hoá sinh gan có số rối loạn: + Điện di protein: albumin giảm + Bilirubin máu tăng nhẹ + Men gan rối lon nh - Siêu âm: có thay đổi kích th-ớc gan âm vang nhu môgan thô, không Hỡnh nh o ln cu trỳc tiu thùy gan X¬ gan mÊt bï: dựa vào hai hội chứng: tăng áp lực tĩnh mạch cửa suy tế bào gan - Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: +Triệu chứng năng: Thường không rõ ràng, khởi đầu có chướng hơi, ngồi phân lỏng, phù niêm mạc, hấp thu chất chất dinh dưỡng Có thể có nơn máu, ngồi phân đen vỡ giãn tĩnh mạch thực quản +Triệu chứng thực thể: Lách to thường bờ sườn trái 3-4 cm mấp mé bờ sườn Lách to nên nghĩ đến nguyên nhân khác xơ gan lách to Nếu có chảy máu tăng áp lục tĩnh mạch cửa lách thường nhỏ lại cầm máu lách to lên Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ thường tỷ lệ với mức độ tăng áp lực tĩnh mạch cửa vòng nối tắt bụng Cổ trướng tự dịch thấm: ngồi yếu tố tăng áp lực tĩnh mạch cửa ảnh hưởng hội chứng suy tế bào gan Thiếu máu thường mức độ nhẹ trung bình +Xét nghiệm: Đo áp lục tĩnh mạch cửa bình thường 10 -15cm nước, tăng >25 cm nước Siêu âm đo đường kính tĩnh mạch lách, tĩnh mạch Bình thường 811mm, giãn >12 mm Soi dày thực quản thấy giãn tĩnh mạch 1/3 thực quản phình vị tâm vị Theo Hội nội soi Nhật Bản đánh giá giãn tĩnh mạch thực quản chia làm độ: Độ 1: Các tĩnh mạch giãn nhẹ bơm căng Độ 2: Các tĩnh mạch giãn trung bình, chiếm 1/3 kính thực quản Độ 3: Các tĩnh mạch có kích thước lớn chiếm 1/3 kính thực quản - Hội chứng suy tế bào gan: +Triệu chứng năng: Thường xuất sớm, có nhiều tháng hàng năm có dấu hiệu thực thể: Sức khỏe suy giảm, khả lao động, tình dục giảm Rối loạn giấc ngủ Rối loạn phân: ăn đầy bụng, chậm tiêu, rối loạn phân +Triệu chứng thực thể: Da vàng, củng mạc mắt vàng, vàng đậm nên nghĩ đến biến chứng đợt tiến triển viên gan Da xạm đen lắng đọng sắc tố melanin Xuất huyểt da, niêm mạc thường chấm, nốt mảng da chảy máu mũi, lợi, niêm mạc đường tiêu hóa, nặng xuất huyết não, nội tạng Sao mạch thường xuất vùng ngực, cổ Lịng ban tay son suy tế bào gan làm ứ đọng nhiều chất giãn mạch estrogen Phù thường hai cẳng chân, phù mềm, ấn lõm +Xét nghiệm: Albumin máu giảm