Nghiên cứu biến đổi miễn dịch và hiệu quả điều trị tấn công bệnh nhân viêm thận lupus có sử dụng mycophenolate mofetil tt

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO BỘ QUỐC PHÒNG TẠO HỌC VIỆN QUÂN Y BÙI VĂN KHÁNH NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI MIỄN DỊCH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TẤN CƠNG BỆNH NHÂN VIÊM THẬN LUPUS CĨ SỬ DỤNG MYCOPHENOLATE MOFETIL Chuyên ngành: KHOA HỌC Y SINH Mã số: 9720101 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 2 HÀ NỘI - 2020 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN ĐẶNG DŨNG PGS.TS NGUYỄN VĂN ĐOÀN Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hôi đồng chấm luận án Tiến sĩ cấp Trường Học viện Quân Y Vào hồi giờ, ngày tháng năm 2020 Có thể tìm luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam MỞ ĐẦU 1 Tính cấp thiết đề tài Lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythematosus-SLE) bệnh tự miễn mô tả đầu tiên, đặc trưng tổn thương phức tạp nhiều hệ thống quan thể, thể sản suất tự kháng thể Hiện khơng có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh SLE Bộ tiêu chuẩn chẩn đoán SLE đề xuất lần năm 1971 hội khớp học Mỹ (American College of RheumatologyACR), tiêu chuẩn đươc cập nhật hai lần sau vào năm 1982 1997 Năm 2012 tiêu chuẩn hệ thống liên minh lâm sàng quốc tế (Systemic International Collaborating Clinics 2012- SLICC 2012) đề xuất chẩn đoán bệnh SLE với việc mở rộng tiêu chuẩn chẩn đoán Biểu lâm sàng bệnh SLE đa dạng bệnh gây tổn thương nhiều quan thể Tổn thương thận lupus yếu tố tiên lượng nặng bệnh, làm tăng tỉ lệ tử vong Rối loạn miễn dịch bệnh SLE đặc trưng tương tác phức tạp tế bào lympho B, hoạt hoá bất thường tế bào lympho T tế bào trình diện kháng nguyên Sự tương tác làm tăng sản xuất cytokine, tự kháng thể kháng thể kháng nhân (ANA-antinuclear antibody), kháng thể kháng chuỗi kép (DsDNA-anti-double-stranded), kháng thể kháng phospholipid, kháng thể Smith (anti-Sm)… hình thành phức hợp miễn dịch, hoạt hoá hệ thống bổ thể dẫn tới huỷ hoại mô, quan gây triệu chứng lâm sàng Điều trị viêm thận lupus vấn đề nhà nghiên cứu giới quan tâm nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên phân loại, đánh giá vai trò thuốc ức chế miễn dịch điều trị viêm thận lupus Mycophenolate mofetil (MMF) thuốc ức chế miễn dịch mới, có khả ức chế biệt hố lympho bào T B, nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đánh giá vai trò MMF điều trị viêm thận lupus Gần hướng dẫn điều trị viêm thận lupus giới, Việt Nam, đồng thuận việc sử dụng MMF điều trị viêm thận lupus Ở Việt nam chưa có nghiên cứu đánh giá thay đổi miễn dịch hiệu MMF điều trị cơng bệnh nhân viêm thận lupus Vì tiến hành đề tài “Nghiên cứu biến đổi miễn dịch hiệu điều trị công bệnh nhân viêm thận lupus có sử dụng Mycophenolate mofetil” nhằm mục tiêu sau: Khảo sát biến đổi lâm sàng, cận lâm sàng số số miễn dịch bệnh nhân viêm thận lupus sau điều trị công có sử dụng Mycophenolate mofetil Đánh giá hiệu điều trị cơng có sử dụng Mycophenolate mofetil bệnh nhân viêm thận lupus mối liên quan với biến đổi miễn dịch Những đóng góp luận án • Nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị biến đổi miễn dịch bệnh nhân viêm thận lupus người lớn điều trị cơng với phác đồ có sử dụng MMF Nghiên cứu sử dụng để so sánh với nghiên cứu nước giới • Nghiên cứu Trung tâm Dị ứng - MDLS Bệnh viện Bạch Mai tiến hành sinh thiết thận để lựa chọn bệnh nhân định điều trị MMF theo kết mô bệnh học sinh thiết thận Nghiên cứu mở đầu cho định sinh thiết thận bệnh nhân viêm thận lupus trở nên thường quy Trung tâm trước định điều trị • Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân viêm thận lupus điều trị phác đồ có MMF đạt đáp ứng điều trị cao Nghiên cứu cung cấp thêm thông tin cho bác sỹ thực hành lâm sàng có thêm lựa chọn điều trị phù hợp cho bệnh nhân viêm thận lupus, đặc biệt nhóm bệnh nhân độ tuổi sinh đẻ hạn chế liệu pháp điều trị Cyclophosphamide có nguy cao gây suy buồng trứng để lại di chứng khơng có khả sinh sau điều trị Bố cục luận án Luận án gồm 150 trang đó: đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 44 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 16 trang, kết nghiên cứu 36 trang, bàn luận 49 trang, kết luận trang, hạn chế nghiên cứu trang Luận án có 63 bảng, hình 15 biểu đồ Tài liệu tham khảo gồm tài liệu 142 tài liệu tham khảo (25 tiếng việt,117 tiếng anh) Chương 1: TỔNG QUAN 1.Chẩn đoán bệnh SLE và viêm thận lupus 1.1 Chẩn đoán bệnh SLE SLE bệnh lý tự miễn phức tạp, tổn thương nhiều hệ thống quan, việc chẩn đốn không dựa vào tiêu chuẩn vàng, mà cần dựa tập hợp nhiều triệu chứng để đảm bảo độ xác tin cậy cao Chính điều nên có đời tiêu chuẩn chẩn đốn SLE Hội khớp học Mỹ (American College of Rheumatology- ACR) xây dựng lần đầu năm 1971, sau có sửa đổi hai lần vào năm 1982 1997 nhằm khắc phục hạn chế tiêu chuẩn cũ Năm 2012, hệ thống liên minh lâm sàng quốc tế (Systemic Lupus International Collaborating Clincs-SLICC) đề xuất tiêu chuẩn với mở rộng thêm đặc điểm cho tiêu chuẩn chẩn đoán với 11 tiêu chuẩn lâm sàng tiêu chuẩn miễn dịch Chẩn đoán xác định SLE theo tiêu chuẩn ACR-1997 Bệnh nhân chẩn đốn SLE có 11 tiêu chuẩn, áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán SLE cộng đồng có độ nhạy độ đặc hiệu lên tới 96%, nhiên kết có thay đổi nhóm nghiên cứu khác đối tượng nghiên cứu khác Chẩn đoán xác định SLE theo tiêu chuẩn SLICC- 2012 Bệnh nhân chẩn đốn SLE có 17 tiêu chuẩn với tiêu chuẩn lâm sàng tiêu chuẩn miễn dịch viêm thận lupus có kháng thể ANA kháng thể kháng DsDNA dương tính 1.2 Chẩn đốn bệnh viêm thận lupus Bệnh nhân viêm thận lupus chẩn đoán theo tiêu chuẩn Hội khớp học Mỹ( ACR) − Bệnh nhân chẩn đốn SLE theo ACR 1997 − Bệnh nhân có xét nghiệm protein niệu kéo dài > 0,5mg/24 3+ với que thử và/ trụ tế bào (hồng cầu, bạch cầu, hai) − Bệnh nhân có chứng viêm thận lupus sinh thiết thận 2.Cơ chế bệnh sinh viêm thận lupus Nguyên nhân chế bệnh sinh SLE phức tạp, có tham gia nhiều yếu tố gen, hormone giới tính, yếu tố môi trường Cơ chế bệnh sinh SLE giải thích theo nhiều chế khác nhau, nhiên chúng chia làm hai giai đoạn giai đoạn đáp ứng miễn dịch hệ thống giai đoạn tổn thương mơ quan đích Giai đoạn đáp ứng miễn dịch hệ thống: bệnh nhân SLE đặc trưng chế hoạt hóa tế bào T B tự miễn, phản ứng với kháng nguyên nguồn gốc từ nhân tế bào, kết tế bào lympho B tự miễn sản xuất tự kháng thể, điển hình kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể kháng dsDNA Bên cạnh hoạt động đường miễn dịch thu được, tế bào hệ thống miễn dịch bẩm sinh bao gồm tế bào (Dendritic cell- DC) đại thực bào hoạt hoá bệnh nhân viêm thận lupus Giai đoạn tổn thương tế bào đích: có nhiều tế bào quan đích khác bị tổn thương bệnh SLE, nhiên chế bệnh sinh gây nên tổn thương giống mơ quan đích bị tổn thương có thâm nhiễm bạch cầu có thẩm quyền miễn dịch tế bào thẩm quyền miễn dịch, lắng đọng phức hợp kháng nguyên - tự kháng thể hoạt hoá bổ thể mơ quan đích, đặc biệt cầu thận gây nên bệnh viêm thận lupus 2.1 Vai trò tự kháng thể Vai trò kháng thể kháng nhân (antinuclear antibodies -ANAs) nucleosome viêm thận lupus Phát kháng thể kháng nhân coi tiêu chuẩn đặc hiệu 11 tiêu chuẩn chẩn đoán SLE hội khớp học Mỹ đề xuất lần đầu năm 1971 Năm 1948 Hargraves cộng lần mô tả tế bào LE (Lupus Erythematosus- loại bạch cầu trung tính trưởng thành có khả thực bào nhân tế bào) khởi đầu cho tồn khái niệm tự kháng thể Sau khái niệm kháng thể kháng nhân kháng thể kháng dsDNA đưa vào năm 1957, kháng thể kháng Sm mô tả Tan Kunkel vào năm 1966 Vai trò kháng thể kháng dsDNA phức hợp miễn dịch bệnh viêm thận lupus Lần vai trò kháng thể kháng dsDNA bệnh nhân SLE mô tả năm 1957, sau bệnh nhân viêm thận lupus Tiếp theo, nhiều nhà nghiên cứu đưa thực nghiệm tiêm kháng thể anti-dsDNA vào chuột người gây hội chứng giống bệnh SLE Hiện có chế thừa nhận giải thích khả kháng thể kháng dsDNA lắng đọng thận Cơ chế đầu tiên, dựa hình thành phức hợp tự kháng thể kháng dsDNA với kháng nguyên dsDNA, nucleosome giải phóng từ tế bào chết theo chương trình phức hợp lắng đọng thận gây phản ứng viêm mạnh mẽ thận, nguyên lý lắng đọng tự kháng thể tích điện dương gắn đặc hiệu với kháng nguyên dsDNA tích điện âm gắn với màng đáy cầu thận tích điện âm Cơ chế thứ hai gợi ý khả gắn kháng thể kháng dsDNA trực tiếp lên tế bào thận thông qua việc phức hợp kháng nguyên dsDNA nucleosome bị bẫy hệ thống lưới cầu thận kháng thể kháng màng cầu thận xác định đóng vai trò tương tác tích cực phức hợp dsDNA-nucleosome mạng lưới cầu thận dẫn tới trình viêm mạnh mẽ cầu thận Cơ chế thứ ba dựa phản ứng chéo kháng nguyên nội sinh cầu thận khơng có dsDNA với kháng thể kháng dsDNA, kháng ngun cầu thận khơng có dsDNA laminin, heparan sulfate, collagen type IV màng cầu thận, alpha-actinin, Ribosomal P protein tế bào màng, ribosomal P protein tế bào nội mạch thận, tất kháng nguyên nhận dạng gắn vào kháng thể kháng DNA thận 2.2 Vai trò bổ thể Hệ thống bổ thể thành phẩn thể dịch hệ thống miễn dịch tự nhiên có chứa khoảng 30 protein, tồn hai dạng lưu thơng máu dạng bám dính màng tế bào Mặc dù hoạt hoá hệ thống bổ thể gây tổn thương mô quan, nhiên nhiều nghiên cứu chuột sau bệnh nhân SLE cho thiếu hụt thành phần bổ thể theo đường cổ điển C1q, C1r, C2 C4 dễ dẫn đến bệnh SLE Kháng thể kháng C1q (anti-C1q) có độ đặc hiệu độ nhạy cao chẩn đoán SLE Các nghiên cứu in vitro anti-C1q đóng vai trò kết nối tự kháng thể với bổ thể phức hợp bổ thể, dẫn tới làm tăng tổn thương viêm thận lupus Anti-C1q có liên quan chặt chẽ với tổn thương thận lupus 2.3 Vai trò tế bào miễn dịch Tế bào Lympho T: Lympho bào T phổ biến lympho bào B quan sát thâm nhiễm tế bào lympho tiêu sinh thiết thận, bao gồm tế bào lympho TCD4+ lympho TCD8+ Nghiên cứu tế bào gặp nhiều khó khăn hạn chế mẫu sinh thiết thận Một vài nghiên cứu cho thấy tế bào lympho TCD4+ bệnh viêm thận lupus nghiêng kiểu hình Th1, đặc biệt bệnh nhân có viêm thận tăng sinh, phát không thừa nhận rộng rãi Lympho bào B: Cả hai loại tế bào B plasma tìm thấy thận bệnh nhân viêm thận lupus Nghiên cứu chuột cho thấy mô viêm trở thành nơi lạc chỗ tế bào plasma Phân tích thụ thể Ig tế bào lympho B phân lập từ mảnh sinh thiết mô thận bệnh nhân lupus cho thấy chứng việc phát triển đơn dòng, phản ứng miễn dịch xảy chỗ, phát với chứng phát triển tế bào lympho T đơn dòng, tiếp tục hỗ trợ cho giả thuyết kháng nguyên thận điều khiển đáp ứng miễn dịch chỗ khuếch đại tổn thương mơ thận Đại thực bào: Đại thực bào tế bào đuôi gai từ lâu biết đến đóng vai trò chủ chốt viêm thận cấp hai loại tế bào tìm thấy thâm nhiễm thận bệnh nhân viêm thận lupus, tế bào có chức trình diện kháng ngun với tế bào lympho T Sự thâm nhiễm đại thực bào mô thận phù hợp với tiên lượng bệnh thận xấu Do đó, đại thực bào trở thành đối tượng quan tâm đáng kể đa số nghiên cứu gần Những tế bào có tính linh hoạt cao mặt hình thái có khả đáp ứng viêm cách phức tạp, tuỳ thuộc vào kích thích mà chúng bộc lộ khả đáp ứng khác Tình trạng viêm hoạt hóa đại thực bào cổ điển (M1) dẫn tới đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào với IFN-γ (hoặc IFN-β) TNF-α, chúng sản xuất số lượng lớn cytokine, bao gồm interleukin- 1, -6, -12, -23 hoá chất gây viêm bao gồm iNOS, ROS Đặc điểm tổn thương mô bệnh học viêm thận lupus Sinh thiết thận đóng vai trò quan trọng chẩn đoán điều trị bệnh nhân tổn thương thận lupus, hầu hết thành phần thận bị tổn thương bệnh lupus cầu thận, ống thận, mạch thận Viêm thận lupus có biểu lâm sàng phức tạp tổn thương mô bệnh học khác tuỳ bệnh nhân giai đoạn khác bệnh Chính điều WHO đề xuất đưa phân loại tổn thương thận lupus dựa hình ảnh mơ bệnh học sinh thiết thận năm 1982 cập nhật lại năm 1995, tiêu chuẩn Hội thận học quốc tế/Hội bệnh thận học (International Society of Nephrology/Renal Pathology Society- ISN/RPS) cập nhật lại tháng năm 2003 phân loại tổn thương thận thành nhóm khác Điều trị SLE và viêm thận lupus 4.1 Điều trị SLE SLE bệnh lý phức tạp, tổn thương nhiều hệ thống quan, thời điểm lại có tổn thương mức độ khác nhau, tiên lượng mức độ nặng nhẹ khác Do khơng có cơng thức thống cho việc điều trị cho bệnh nhân Liên minh Châu Âu chống lại bệnh khớp (EULAR-European League Against Rheumatism) lần đưa khuyến cáo điều trị bệnh SLE năm 2008 cập nhật năm 2019 Theo hướng dẫn bệnh nhân SLE điều trị dựa theo mức độ hoạt động bệnh tổn thương quan đích Thuốc điều trị bao gồm: Glucocorticoid (GC), Hydroxycloroquine (HCQ), Methotrexate (MTX), Azathioprine (AZA), cyclosporine A (CsA), Cycophosphamide (CYC), MMF, chế phẩm sinh học 4.2 Điều trị viêm thận lupus Mục đích tối cao việc điều trị tổn thương thận lupus cải thiện chất lượng sống bệnh nhân cải thiện tỉ lệ sống bệnh nhân Nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm tiến hành với nhiều loại thuốc khác nhằm tìm chiến lược điều trị tốt cho bệnh nhân Điều trị viêm thận lupus dựa mức độ bệnh, có hay khơng có hình ảnh mơ bệnh học, chia làm giai đoạn điều trị công điều trị trì 4.2.1 Phác đồ điều trị viêm thận lupus Việt Nam Bộ Y tế ban hành năm 2015 • Phác đồ có tổn thương thận dựa sinh thiết thận: nhóm I, II điều trị biểu ngồi thận Nhóm III nhẹ điều trị biểu ngồi thận, nặng điều trị nhóm IV Nhóm IV, V điều trị tích cực thuốc ức chế miễn dịch lựa chọn thuốc sau: GC, CYC, AZA, CsA, MMF, Rituximab, Lọc huyết tương Nhóm VI khơng có định điều trị thuốc ức chế miễn dịch, điều trị thay lọc máu, ghép thận • Phác đồ không làm sinh thiết thận: Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, có rối loạn nhẹ nước tiểu: protein niệu 1g/24 giờ, hồng cầu niệu hồng cầu niệu ít, điều trị chủ yếu biểu thận Bệnh nhân có hội chứng cầu thận cấp: lựa chọn thuốc điều trị ức chế miễn dịch phác đồ có sinh thiết thận 4.2.2 Điều trị viêm thận lupus MMF Nguồn gốc đời MMF MMF có tên hố học ester 2- morpholioethyl mycophenolic acid (MPA), phân lập từ Penicillium đầu năm 1896 tinh chế năm 1913 Năm 1940 MPA biết đến thuốc có tác dụng chống khuẩn chống nấm Cuối năm 1960 MPA chứng minh có vai trò ức chế tăng sinh tế bào u đến năm 1987 MPA chứng minh có vai trò chống thải ghép FDA cấp phép cho định chống thải ghép năm 1995 MMF ức chế chọn lọc men inosine monophosphate dehydrogenase ức chế tổng hợp nhân nucleotid guanosine gây ức chế trưởng thành phát triển tế bào lymph B T 10 Chỉ định thuốc MMF bệnh nhân SLE Gần theo EULAR- 2019 khuyến cáo MMF định điều trị từ mức độ nhẹ tới nặng SLE khơng có viêm thận Chỉ định MMF bệnh nhân viêm thận lupus Khoảng thập kỷ trở lại MMF xem lựa chọn tối ưu điều trị viêm thận lupus hiệu tính an tồn, thuốc Hội khớp học Mỹ khuyến cáo điều trị cơng viêm thận lupus nhóm III IV, V Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm 56 bệnh nhân chẩn đoán viêm thận lupus, bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu sau sinh thiết thận, 53 bệnh nhân điều trị cơng theo phác đồ có sử dụng thuốc ức chế miễn dịch MMF Trung tâm Dị ứng-MDLS Bệnh viện Bạch mai từ 8/2015 đến 06/2018 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Để chọn vào nghiên cứu bệnh nhân phải thoả mãn tất tiêu chuẩn sau − Bệnh nhân chẩn đoán viêm thận lupus theo Hội khớp học Mỹ điều trị viêm thận lupus Trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai theo phác đồ điều trị cơng có sử dụng MMF liều 2g/ ngày − Tất bệnh nhân nam nữ từ 15 tuổi đến 70 tuổi, tính thời điểm nghiên cứu − Bệnh nhân nữ có khả sinh đẻ bao gồm đối tượng nữ tuổi vị thành niên, phải dùng biện pháp ngừa thai Tiêu chuẩn loại trừ: Đối tượng không nhận vào nghiên cứu có tiêu chuẩn loại trừ − Bệnh nhân không thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân − Bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế miễn dịch khác có hiệu − Bệnh nhân mang thai, nuôi sữa mẹ − Bệnh nhân có biểu nhiễm trùng nặng, bệnh lý ác tính ung thư − Bệnh nhân có tiền sử dị ứng vơi thành phần thuốc MMF − Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu nhãn mở, mô tả theo dõi dọc, so sánh trước - sau điều trị Cỡ mẫu: 14 Tỷ lệ bệnh nhân giảm số lượng bạch cầu không cao, 20% Tuy nhiên có gần 70% bệnh nhân có giảm bạch cầu lympho hai nhóm Gần 20% bệnh nhân có giảm tiểu cầu 100G/l nhóm Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân có rới loạn chức thận thời điểm nghiên cứu Hơn 40% bệnh nhân có giảm mức lọc cầu thận Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân có rới loạn albumin, mỡ máu và enzyme gan Giảm albumin máu rối loạn chuyển hoá lipid máu gặp 70% bệnh nhân hai nhóm Rối loạn chức gan thể số GOT, GPT GGT quan sát thấy gặp khoảng 20% hai nhóm bệnh nhân 15 Bảng 3.8 Đặc điểm xét nghiệm sinh hoá nước tiểu bệnh nhân trước điều trị Chỉ số Nhóm bệnh nhân sinh thiết Tổng sớ bệnh nhân nước tiểu thận Số bệnh Số BN xx±SD, % xx±SD, % nhân Protein niệu 24 (g/24 giờ) 56 4,14 ± 4,36 38 5,03 ± 4,88 Protein niệu 24 trung bình cao nhóm bệnh nhân phân tích 1.3 Đặc điểm xét nghiệm miễn dịch bệnh nhân Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ BN có rới loạn bổ thể trước điều trị Tỷ lệ giảm bổ thể C3 chiếm tỷ lệ cao C4 hai nhóm bệnh nhân Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ BN có rới loạn miễn dịch trước điều trị Tỷ lệ % bệnh nhân có kháng thể ANA dương tính chiếm tỷ lệ cao hai nhómlần lượt 96,2% và94,4% Tiếp đến tỷ lệ bệnh nhân có kháng thể kháng dsDNA Riêng KTKĐ Sm chiếm tỷ lệ thấp 1.4 Đặc điểm mô bệnh học bệnh nhân Biểu đồ 3.7 Kết sinh thiết thận theo phân loại ISN/RPS Chúng quan sát thấy 89,5% bệnh nhân sinh thiết có tổn thương thận nhóm III, IV V Kết biến đổi lâm sàng, cận lâm sàng và số miễn dịch sau điều trị 2.1 Sự biến đổi lâm sàng bệnh nhân sau điều trị Bảng 3.15 Biến đổi số SLEDAI trước điều trị và sau điều trị tháng Trước ĐT Sau ĐT p Chỉ số SLEDAI (n=38) tháng (n=38) xx±SD 21,74 ± 5,60 8,05 ± 3,82