Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS) vấn đề quan tâm nghiên cứu nhiều tính chất nặng tỉ lệ tử vong cao Mặc dù có nhiều hiểu biết chế bệnh sinh tiến điều trị, song tỉ lệ tử vong ARDS báo cáo qua nghiên cứu lên đến 40% - 70% [1],[2] Ở Việt Nam, tỉ lệ tử vong theo thống kê Trần Thị Oanh 61,1%, Lê Đức Nhân 38,5% [3],[4] Trong nguyên nhân gây ARDS viêm tụy cấp (VTC) chiếm tỉ lệ cao, theo nghiên cứu Lê Đức Nhân (2011) 13,8%, Trần Thị Oanh (2006) 5,6%, Phạm Văn Hùng (2006) 3,3%, nghiên cứu Olivera (2006) 20%, Huang LEI (2013) tỉ lệ 27,7% [3],[4],[5],[6],[7] VTC q trình viêm cấp tính tụy với bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, biểu nhiều mức độ, diễn tiến phức tạp có nhiều biến chứng với tỷ lệ tử vong cao 20% - 50% bệnh cảnh suy đa tạng Trong biến chứng ARDS gặp với tỉ lệ cao, theo Pastor Matthay (2003) có khoảng 15% - 55% bệnh nhân (BN) VTC có biến chứng ARDS ARDS chiếm 50% - 90% tỉ lệ tử vong VTC [8] Theo hội nghị đồng thuận Châu Mỹ - Châu Âu AECC (The American - European Consensus Conference) năm 1994, nguyên nhân gây ARDS BN VTC chủ yếu theo đường máu [9] Cơ chế bệnh sinh ARDS VTC nhiều yếu tố tham gia có vai trò quan trọng chất lưu hành máu trypsin, phospholipase A2 (PLA2), yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF), axit béo tự do, phân tử kết dính E-selectin, ICAM-1, cytokin chemokin IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α, yếu tố ức chế đại thực bào, vai trò tế bào mast, vai trò bạch cầu trung tính, nitric oxide (NO), chất P chứng minh nhiều nghiên cứu đáng tin cậy [8],[10],[11],[12],[13],[14], [15] Tuy nhiên, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị ARDS BN VTC nhiều vấn đề cần phải làm rõ, cần có thống chung chẩn đoán điều trị vấn đề tăng áp lực ổ bụng (ALOB), cài đặt PEEP, liệu pháp truyền dịch ARDS VTC, biện pháp đào thải cytokin, liệu pháp miễn dịch Do chúng tơi thực đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển bệnh nhân viêm tụy cấp nặng” nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển bệnh nhân viêm tụy cấp nặng Nhận xét kết điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển bệnh nhân viêm tụy cấp nặng Chương TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ, NGUYÊN NHÂN VÀ CHẨN ĐOÁN ARDS 1.1.1 Lịch sử ARDS - Trong chiến tranh giới thứ II, người ta nhận thấy có nhiều bệnh binh đa chấn thương, VTC nặng, truyền nhiều máu, nhiễm khuẩn nặng… bị chứng suy hô hấp cấp lại không đáp ứng với liệu pháp oxy hầu hết nhanh chóng tử vong Hiện tượng lúc đầu gọi “hội chứng phổi sốc” - Năm 1967, Ashbaugh cộng mô tả 12 BN suy hô hấp cấp với đầy đủ triệu chứng gọi hội chứng "Hội chứng suy hô hấp tiến triển người lớn" (Adult Respiratory Distress Syndrome - ARDS) [1] - Năm 1994, hội nghị đồng thuận Châu Mỹ - Châu Âu ARDS (the American - European Consensus Conference on ARDS - AECC) thống đổi tên thành "hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển" ARDS xảy lứa tuổi [1],[9] Đồng thời, hội nghị đưa tiêu chuẩn để chẩn đoán ARDS Đến năm 2011, hội nghị AECC Berlin sửa đổi lại tiêu chuẩn chẩn đoán phân loại mức độ ARDS cụ thể 1.1.2 Nguyên nhân, tỉ lệ mắc ARDS Bảng 1.1 Các nhóm nguyên nhân ARDS theo AECC năm 1994 [9] Nguyên nhân phổi Sặc phổi Viêm phổi vi khuẩn, virus, pneumocystis… Ngạt nước Tổn thương phổi hít phải Bệnh lý mạch máu phổi Đụng dập phổi Nguyên nhân phổi Nhiễm khuẩn huyết nguyên nhân phổi Chấn thương nặng Sốc không tim, đặc biệt sốc nhiễm khuẩn Viêm tụy cấp Truyền máu khối lượng lớn Bỏng Quá liều thuốc… - Theo nghiên cứu Mỹ năm 2006, tỉ lệ mắc ARDS Mỹ 58,7/100000 với tỉ lệ tử vong cao 41,1% [16] 1.1.3 Chẩn đốn ARDS - Hội nghị Berlin thống lại định nghĩa ARDS gồm tiêu chuẩn [17],[18]: + Suy hơ hấp khởi phát đột ngột vòng tuần + Giảm oxy máu kéo dài với tỉ PaO2/FiO2  300 với PEEP ≥ cmH2O + X-quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa bên, khơng phải tràn dịch, xẹp phổi hay khối u bất thường + Suy hô hấp nguyên nhân suy tim tải dịch Bảng 1.2 Mức độ ARDS Mức độ Nhẹ Vừa Nặng PaO2/FiO2 201 - 300 101 - 200 ≤ 100 - Chẩn đoán phân biệt ARDS phù phổi cấp huyết động Bảng 1.3 Chẩn đoán phân biệt ARDS phù phổi cấp huyết động Đặc điểm Bệnh lý Nguyên nhân ALTMTT Áp lực mao mạch phổi bít X-quang Dịch phù phế nang NT-proBNP Siêu âm tim Phù phổi cấp huyết động Suy tim trái, hẹp hai lá, nhồi máu tim, tăng huyết áp, truyền dịch nhiều, suy thận cấp… Tăng Sặc, hít phải dịch vị, viêm phổi, VTC, sốc nhiễm khuẩn, cúm ác tính, chấn thương… ≥ 18 mmHg < 18 mmHg Bóng tim lớn, đáy phổi mờ Có thể thấy hình cánh bướm Có protein, fibrin Có nhiều hồng cầu Thường ≥ 300 pg/mL Có thể có bất thường van tim, giảm phân suất tống máu… Mờ lan tỏa hai bên, bóng tim bình thường Có nhiều protein, fibrin Có khơng có hồng cầu Thường < 300 pg/mL ARDS Bình thường giảm Thường khơng phát bất thường Định lượng NT-proBNP số trường hợp hữu ích để giúp chẩn đốn phân biệt ARDS phù phổi huyết động Nghiên cứu Rudiger Maggiorini (2006) so sánh nồng độ NT-ProBNP BN ARDS BN phù phổi cấp huyết động cho thấy giá trị < 300 pg/mL thường gặp bệnh cảnh ARDS với độ đặc hiệu 95%, giá trị chẩn đốn dương tính 90%, giá trị chẩn đốn âm tính 44% [19] Hiện siêu âm tim đặc biệt siêu âm qua thực quản dùng để phân biệt tổn thương phổi ARDS với phù phổi cấp huyết động [2] 1.2 VIÊM TỤY CẤP 1.2.1 Lịch sử VTC VTC lần mô tả nhà sinh lý học Nicolaes Tulp vào năm 1652 Đến năm 1889, Reginald Huber Fitz nghiên cứu phân tích đầy đủ triệu chứng biến chứng VTC Nhiều nghiên cứu giả thuyết đưa để giải thích chế bệnh sinh VTC suốt kỷ 20 [20] Năm 1992, hội nghị đồng thuận Atlanta đưa định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đốn điều trị VTC Đến năm 2007 có sửa đổi thêm tiêu chuẩn chẩn đốn mức độ nặng quan điểm điều trị [21] 1.2.2 Sinh lý bệnh VTC - Giai đoạn VTC gây hoạt hóa trypsinogen thành trypsin tế bào tuyến, trypsin tiếp tục hoạt hóa enzym khác elastase, phospholipase A2 hệ thống bổ thể, hệ thống kinin Một loạt phản ứng viêm chỗ hình thành dẫn đến giải phóng chỗ chất trung gian viêm IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, NO, TNF-α, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu với hoạt hóa tế bào viêm bạch cầu trung tính, đại thực bào tế bào lympho [8],[10],[14] Các đáp ứng dẫn đến tăng tính thấm mạch, hóa hướng động bạch cầu, phá hủy mô chỗ gây phản ứng viêm toàn thân với tổn thương phổi, thận quan khác Trong số biến chứng, biến chứng phổi thường gặp nghiêm trọng - Dưới sơ đồ tóm tắt chế sinh lý bệnh VTC Cơ chế khởi đầu Tổn thương tế bào tuyến - Rượu - Sỏi mật - Nguyên nhân khác Hoạt hóa trypsinogen tế bào tuyến Giải phóng enzyme tụy - Trypsin, elastase - Phospholipase enzyme khác Hoạt hóa tế bào Giải phóng chất trung gian BC trung tính Hậu IL-1 Tại chỗ Tế bào đơn nhân IL-6 - Áp xe IL-8 - Hoại tử Tế bào lympho IL-10 Toàn thân IL-11 - ARDS TNF-α - Sốc Tế bào nội mơ NO - Thốt mạch PAF Sơ đồ 1.1 Tóm tắt chế bệnh sinh VTC [14] 1.2.3 Chẩn đoán VTC Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VTC theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2007 [21],[22]: - Lâm sàng: Đau thượng vị đột ngột, đau dội, đau xuyên sau lưng kèm buồn nôn nôn - Cận lâm sàng: Amylase và/hoặc lipase máu tăng cao lần so với giá trị bình thường - Chẩn đốn hình ảnh + Siêu âm: Tụy to tồn phần, đường viền xung quanh tụy không rõ ràng, mật độ cản âm khơng đều, có dịch quanh tụy khoang ổ bụng + CTscan: Tụy to bình thường, bờ khơng đều, có hình ảnh ổ hoại tử, cho biết mức độ tổn thương quanh tụy xa tụy Chẩn đốn xác định có triệu chứng lâm sàng kết hợp với amylase và/hoặc lipase máu tăng lần so với giá trị bình thường kết hợp với hình ảnh điển hình VTC siêu âm chụp CTscan 1.3 ARDS DO VTC - Theo AECC năm 1994, VTC nguyên nhân gây ARDS Ở nước ta, ARDS VTC chiếm tỉ lệ cao Theo nghiên cứu Lê Đức Nhân 13,8% [4], Trần Thị Oanh 5,6% [3], Phạm Văn Hùng gặp 3,3% [5], nghiên cứu Oliveira chiếm 20% [6] - VTC nặng gây rối loạn chức nhiều quan, biến chứng phổi xảy gần 75% trường hợp, từ thiếu oxy đến ARDS đóng vai trò quan trọng liên quan đến tiên lượng bệnh, tỉ lệ tử vong VTC Tỷ lệ tổn thương phổi viêm tụy phù nề cấp tính 10%, tăng lên 47% hoại tử vơ trùng cấp tính 74% cho hoại tử nhiễm trùng Các biến chứng phổi bao gồm thiếu oxy máu (52%), xẹp phổi (15%), tràn dịch màng phổi (4% - 17%), phù phổi (8% - 50%) ARDS (15% - 20%) [12],[23],[24] Imrie đồng nghiệp thấy có 45% BN có thiếu oxy máu nặng với PaO2 < 60 mmHg PaO2 < 70 mmHg tỷ lệ tử vong từ 3% - 5,9%, PaO2 < 60 mmHg tỷ lệ tử vong khoảng 14% PaO2 < 52,5 mmHg tỷ lệ tử vong lên đến 30% Nếu thâm nhiễm phổi thiếu oxy máu trầm trọng phát triển đồng thời tỷ lệ tử vong lên đến 56% [12] Những nghiên cứu nhận thấy suy hô hấp sớm VTC yếu tố nguy tiến triển thành ARDS tương lai đặc biệt liên tục đáp ứng với liệu pháp oxy Biến chứng nặng hệ hô hấp VTC gây ARDS [12] Từ 15% đến 20% BN VTC có biến chứng ARDS với tỷ lệ tử vong lên đến 56% [12],[25],[26] ARDS thường biểu từ - ngày sau khởi phát VTC, nhanh nhiều ARDS chiếm 50% - 90% tất ca tử vong VTC [27] 1.3.1 Giải phẫu bệnh ARDS VTC ARDS hậu tổn thương màng phế nang - mao mạch lan tỏa dẫn đến tượng tăng tính thấm màng phế nang - mao mạch, thoát dịch phù chứa nhiều protein vào khoảng kẽ phổi lòng phế nang gây suy hô hấp cấp nặng Tổn thương tế bào nội mạc mao mạch phổi, tế bào biểu mô phế nang phản ứng viêm chế sinh bệnh học tổn thương ARDS [1] Tổn thương màng phế nang - mao mạch giải phẫu bệnh BN ARDS VTC giống với ARDS tổn thương trực tiếp phổi nguyên nhân khác [10],[12],[27] - Tiến triển tổn thương phổi ARDS + Giai đoạn tổn thương ban đầu: Thâm nhiễm tế bào bạch cầu trung tính, đại thực bào, giải phóng prostaglandin, cytokin tiền viêm TNF-α, IL1, IL-2, IL-6, IL-8 Tăng hoạt động protease, tạo gốc oxy tự từ làm tổn thương tế bào nội mô mao mạch biểu mô phế nang + Giai đoạn sớm (xuất tiết): Tăng tính thấm màng mao mạch phế nang Các phế nang bị đổ đầy dịch tiết giàu protein Tổn thương phế nang lan tỏa, hoại tử tế bào biểu mô phế nang type I, hình thành nên màng hyalin phù phế nang, shunt mao mạch phải - trái lớn phổi + Giai đoạn trung gian (tăng sinh): Thâm nhiễm tế bào viêm vào khoảng kẽ Tăng sinh tế bào type II, thành phế nang dày lên + Giai đoạn muộn (tạo xơ): Hết hình ảnh thâm nhiễm phổi Lắng đọng lại collagen khoảng kẽ Tạo nên bọt xơ khoảng kẽ lan tỏa [1],[28] Hình 1.1 Phế nang bình thường phế nang tổn thương giai đoạn cấp [29] 1.3.2 Sinh lý bệnh ARDS VTC Cơ chế gây tổn thương phổi VTC theo đường máu với tham gia nhiều yếu tố lưu hành máu trypsin, phospholipase A2, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, axit béo tự do, phân tử kết dính E-selectin ICAM-1, cytokin chemokin, yếu tố ức chế đại thực bào, nitric oxide, chất P, yếu tố gen NF-kB, chất matrix metalloproteinases (MMP), với di chuyển hoạt hóa tế bào viêm bạch cầu trung tính, đại thực bào, tế bào mast tế bào lympho [11],[13],[14],[15],[30] Các chất tác động vào phổi thông qua chế: - Tổn thương trực tiếp phế nang Phospholipase A2 ly giải chất dipalmitoylphosphatidylcholin thành phần chất surfactant Lý cho biến chứng phổi VTC tàn phá cấu trúc chất surfactant gây xẹp phế nang Buchler cộng có tương quan chặt nồng độ phospholipase A2 mức độ tổn thương phổi [8],[13],[15] 10 - Tổn thương mao mạch phổi, tăng tính thấm hàng rào phế nang mao mạch phổi + Trypsin: Gây tổn thương cho mạch máu phổi làm tăng tính thấm màng nội mạc mạch máu Trypsin chứng minh chất gây hoạt hóa bạch cầu mạch máu phổi làm tăng cường đông máu nội mạch hệ thống vi tuần hoàn phổi [12],[13] + IL-1: Gia tăng chuyển hóa acid arachidonic prostaglandin, kích thích tiết protein viêm, NO, kích thích tế bào nội mạch tiết chemokin liên kết với phân tử kết dính [13] + IL-6: Tác dụng tồn thân IL-6 gây sốt kích thích sản xuất protein viêm đáp ứng pha cấp dẫn đến hội chứng đáp ứng viêm hệ thống Nhiều nghiên cứu chứng minh IL-6 có liên quan đến mức độ nặng tổn thương phổi Xét nghiệm IL-6 phương pháp tốt giúp phân biệt trường hợp VTC nặng với thể nhẹ từ đầu bệnh với độ nhạy 82% - 100%, độ đặc hiệu 71% - 91% [30],[31] Nghiên cứu Lê Đức Nhân, Frossard, Ohmoto BN ARDS kết luận nồng độ IL-6 tăng cao có ý nghĩa thống kê [4],[14],[32] + IL-8: Mức độ tăng IL-8 liên quan có ý nghĩa với mức độ VTC IL8 chất hoạt hóa bạch cầu trung tính mạnh phổi nồng độ cao quan sát thấy phổi BN ARDS [10],[12] + TNF-α: Có vai trò quan trọng chế đáp ứng quan thể với tổn thương nhiễm trùng Nồng độ cao TNF-α tìm thấy loạt vị trí khắp thể BN VTC có nhiều phổi Một số nghiên cứu gần cho thấy TNF-α tác nhân ban đầu VTC, đặc biệt việc hoạt hóa tế bào viêm, điều tiết sản xuất cytokin thúc đẩy tế bào nang tuyến tụy chết theo chương trình [8],[13],[14],[27],[33] BẢNG ĐIỂM RANSON ● Lúc nhập viện - Tuổi > 55 tuổi - Bạch cầu > 16000 G/l - Đường huyết > 10 mmol/l - LDH > 350 UI/l - SGOT > 250 UI/l ● Qua 48 theo dõi - Urê huyết tăng > mmol/l - PaO2 < 60 mmHg - Canxi < mmol/l - Hct giảm > 10% - Dự trử kiềm giảm > mmol/l - Thốt dịch mơ kẽ > lít BẢNG ĐIỂM DIC - Tiểu cầu - Fibrinogen > 100: điểm > 1: điểm 50 - 100: điểm < 1: điểm < 50: điểm - PT kéo dài - D-dimer Dưới 3s: điểm Không tăng: điểm - 6s: điểm Tăng vừa: điểm > 6s: điểm Tăng mạnh: điểm PHÂN ĐỘ TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG - Độ I: 12 - 15 mmHg (16 - 20 cmH2O) - Độ II : 16 - 20 mmHg (21 - 27 cmH2O) - Độ III: 21 - 25 mmHg (28 - 34 cmH2O) - Độ IV: > 25 mmHg (> 34 cmH2O) BẢNG ĐIỂM APACHE II 1 39 - 40,9 38,5 - 38,9 36 - 38,4 34 - 35,9 32 - 33,9 30 - 31,9  39,9 Nhiệt độ  41 70 - 109 50 - 69 HATB  160 130 - 159 110 - 129  49 70 - 109 55 - 69 40 - 54 TS tim  180 140 - 179 110 - 139  35 - 49 25 - 34 12 - 24 10 - 11 6-9 TS thở  50 5 < 200 61 - 70 55 - 60 < 55 A-a PO2  500 350 - 499 200 - 349 > 70 PaO2 7,5 - 7,59 7,33 - 7,59 7,25 - 7,32 7,15 - 7,24 < 7,15 pH  7,7 7,6 - 7,69 + 130 - 149 120 - 129 111 - 119  110 Na  180 160 - 179 155 - 159 150 - 154 + 6,9 5,5 5,9 3,5 5,4 3,4 2,5 2,9 < 2,5 K 7 52,8 - 123 < 52,8 Cretinin  310 176 - 299 132 - 167 50 59,9 46 49,9 30 45,9 20 - 29,9 < 20 Hct (%)  60 20 - 39,9 15 -19,9 - 14,9 - 2,9 75: Tuổi Bệnh lý Bệnh mãn tính nặng: Cộng điểm cấp hay Bệnh cấp cứu hay mổ cấp cứu: Cộng điểm; Mổ phiên: Cộng điểm mạn tính Tổng điểm APACHE II = Điểm cho 12 thông số sinh lý + điểm cho tuổi + điểm cho bệnh cấp hay mạn tính Các bệnh mãn tính nặng: + Xơ gan (chẩn đoán xác định sinh thiết) + Xuất huyết tiêu hóa tăng áp lực tĩnh mạch cửa + Suy tim độ IV + Suy hô hấp nặng + Đang chạy thận nhân tạo chu kỳ BẢNG ĐIỂM BALTHAZAR Mức độ viêm tụy: A Tụy bình thường B VTC thể phù C Viêm quanh tụy D Một ổ dịch quanh tụy E >2 ổ dịch quanh tụy Tổng số điểm = điểm viêm + điểm hoại tử Mức độ hoại tử: Không hoại tử Hoại tử 1/3 tụy Hoại tử 1/3 - 1/2 Hoại tử > 1/2 - điểm khơng có biến chứng nặng - điểm biến chứng không rõ - 10 biến chứng nặng, tử vong cao BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN THNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị HộI CHứNG SUY HÔ HÊP CÊP TIÕN TRIĨN ë BƯNH NH¢N VI£M TơY CÊP NỈNG Chun ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : 60 72 01 22 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học : PGS.TS NGUYỄN GIA BÌNH TS ĐÀO XUÂN CƠ HÀ NỘI – 2014 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn: PGS.TS Nguyễn Gia Bình, Trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai, người thầy hết lòng dạy bảo, tận tình ủng hộ, động viên, hướng dẫn tơi suốt q trình học tập nghiên cứu để hồn thành luận văn TS Đào Xuân Cơ, Phó trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai, người thầy tạo điều kiện, dìu dắt, hướng dẫn tơi suốt trình học tập nghiên cứu khoa học Để hồn thành luận văn này, tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Hồi sức cấp cứu - Trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, Trường Đại học Y Dược Huế tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Đạt Anh, Trưởng Bộ Môn Hồi Sức Cấp Cứu trường Đại học Y Hà Nội, tạo điều kiện thuận lợi tận tình bảo cho tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Với tất lòng kính trọng, tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS Đặng Quốc Tuấn Thầy Cô, anh chị Bác sĩ, Điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực, Khoa Cấp cứu, Trung tâm chống độc - Bệnh viện Bạch Mai, người thầy tận tình hướng dẫn, dìu đắt suốt thời gian học tập khoa đóng góp ý kiến q báu để hồn thiện luận văn Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố, mẹ, em, vợ tơi khích lệ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2014 Phan Thắng LỜI CAM ĐOAN Tơi Phan Thắng, Cao học khóa 21, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, xin cam đoan: Đây Luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn thầy PGS.TS Nguyễn Gia Bình TS Đào Xn Cơ Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực, khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2014 Người viết cam đoan Phan Thắng CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Anh ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển APACHE : Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Điểm đánh giá độ nặng bệnh APACHE AECC : The American - European Consensus Conference Hội nghị đồng thuận Châu Mỹ - Châu Âu CTscan : Computed Tomography Scanner Chụp cắt lớp vi tính CVVH : Continuous Veno - Veno Hemofiltration Lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch DIC : Disseminated intravascular coagulation Đông máu rải rác nội mạch ECMO : Extracorporeal Membrane Oxygenation Trao đổi oxy qua màng thể (Tim phổi nhân tạo giường) FiO2 : Fraction of Inspired Oxygen Tỷ lệ oxy thở vào HFOV : High Frequency Oscillatory Ventilation Thơng khí dao động cao tần IL : Interleukin MV : Minute Volume Thơng khí phút PaO2 : Partial Pressure of Oxygen Phân áp oxy máu động mạch PaCO2 : Partial Pressure of Carbon Dioxide Phân áp carbonic máu động mạch PEEP : Possitive End - Expiratory Pressure Áp lực dương cuối thở PBW : Predicted Body Weight Cân nặng thể ước tính P.plateau : Plateau Pressure Áp lực cao nguyên TNF : Tumor Necrosis Factor Yếu tố hoại tử u SOFA : Sequential Organ Failure Assessment Thang điểm đánh giá suy tạng liên tục SpO2 : Peripheral capillary oxygen saturation Độ bão hòa oxy mao mạch ngoại vi VAP : Ventilator - associated Pneumonia Viêm phổi liên quan thở máy Tiếng Việt ALOB : Áp lực ổ bụng ALTMTT : Áp lực tĩnh mạch trung tâm BN : Bệnh nhân HATB : Huyết áp trung bình TKNT : Thơng khí nhân tạo VTC : Viêm tụy cấp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ, NGUYÊN NHÂN VÀ CHẨN ĐOÁN ARDS 1.1.1 Lịch sử ARDS 1.1.2 Nguyên nhân, tỉ lệ mắc ARDS 1.1.3 Chẩn đoán ARDS 1.2 VIÊM TỤY CẤP 1.2.1 Lịch sử VTC 1.2.2 Sinh lý bệnh VTC 1.2.3 Chẩn đoán VTC 1.3 ARDS DO VTC 1.3.1 Giải phẫu bệnh ARDS VTC 1.3.2 Sinh lý bệnh ARDS VTC 1.3.3 Điều trị ARDS VTC 13 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 27 2.2.3 Phương tiện, địa điểm, thời gian 27 2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 27 2.3.1 Các số nghiên cứu 27 2.3.2 Thu thập số liệu 29 2.3.3 Phân tích xử lý số liệu 29 2.3.4 Sơ đồ nghiên cứu 30 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 31 3.1.1 Tuổi 31 3.1.2 Giới tính 32 3.1.3 Tiền sử bệnh lý 33 3.1.4 Thời điểm khởi phát ARDS 33 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TẠI THỜI ĐIỂM CHẨN ĐOÁN ARDS 34 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng thời điểm chẩn đoán ARDS 34 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng thời điểm chẩn đoán ARDS 35 3.2.3 Mức độ nặng thời điểm chẩn đoán ARDS 37 3.3 THAY ĐỔI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ 40 3.3.1 Thay đổi đặc điểm lâm sàng 40 3.3.2 Thay đổi cận lâm sàng 44 3.3.3 Các thông số hô hấp cài đặt 48 3.4 ĐẶC ĐIỂM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ARDS Ở BN VTC NẶNG 51 3.4.1 Các chế độ TKNT cài đặt thời điểm chẩn đoán ARDS 51 3.4.2 Đặc điểm TKNT không xâm nhập 51 3.4.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh, an thần, giảm đau, giãn 52 3.4.4 Lượng dịch truyền trình điều trị 53 3.4.5 Lọc máu liên tục trình điều trị 53 3.4.6 Các thủ thuật điều trị hỗ trợ 54 3.4.7 Biến chứng trình điều trị 54 3.4.8 Phân lập tác nhân gây bệnh từ cấy dịch đờm 55 3.4.9 Thời gian nằm hồi sức tích cực, thời gian TKNT nhóm hồi phục 55 3.4.10 Thời gian thoát ARDS, thời điểm tử vong 56 3.4.11 Tỉ lệ tử vong 56 3.4.12 Tỉ lệ sống theo thời gian 57 3.4.13 Nguyên nhân tử vong 57 3.4.14 Yếu tố tiên lượng tử vong 58 Chương 4: BÀN LUẬN 60 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 60 4.1.1 Đặc điểm tuổi 60 4.1.2 Đặc điểm giới tính 60 4.1.3 Tiền sử bệnh lý 60 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TẠI THỜI ĐIỂM CHẨN ĐOÁN ARDS 61 4.2.1 Tỉ lệ mắc mức độ ARDS 61 4.2.2 Thời điểm khởi phát ARDS 62 4.2.3 Đặc điểm lâm sàng thời điểm chẩn đốn ARDS 62 4.2.4 Khí máu động mạch thời điểm chẩn đoán ARDS 64 4.2.5 Xét nghiệm huyết học, sinh hóa thời điểm chẩn đốn ARDS 65 4.2.6 Tình trạng nhiễm khuẩn, suy tạng thời điểm chẩn đoán ARDS 66 4.2.7 Đặc điểm mức độ nặng bệnh thời điểm chẩn đoán ARDS 67 4.3 DIỄN BIẾN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ 68 4.3.1 Thay đổi đặc điểm lâm sàng 68 4.3.2 Thay đổi đặc điểm cận lâm sàng trình điều trị 73 4.4 ĐẶC ĐIỂM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 76 4.4.1 Đặc điểm TKNT không xâm nhập 76 4.4.2 Mức PEEP sử dụng 76 4.4.3 Mức FiO2 sử dụng 77 4.4.4 Vt cài đặt 77 4.4.5 Các biện pháp điều trị phối hợp 78 4.4.6 Biến chứng viêm phổi liên quan thở máy (VAP) 79 4.4.7 Tỉ lệ tử vong thời điểm tử vong 80 4.4.8 Nguyên nhân tử vong 81 4.4.9 Thời gian TKNT, thời gian nằm hồi sức tích cực, thời điểm thoát ARDS 82 4.4.10 Một số yếu tố tiên lượng tử vong 83 KẾT LUẬN 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 1.3 Bảng 1.4 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Bảng 3.24 Bảng 3.25 Bảng 3.26 Bảng 4.1 Các nhóm nguyên nhân ARDS theo AECC năm 1994 Mức độ ARDS Chẩn đoán phân biệt ARDS phù phổi cấp huyết động Tương quan FiO2 PEEP 15 Tuổi trung bình BN nghiên cứu 31 Phân bố giới tính nhóm BN nghiên cứu 32 Tiền sử bệnh lý BN nghiên cứu 33 Thời điểm khởi phát ARDS BN nghiên cứu 33 Đặc điểm lâm sàng BN thời điểm chẩn đoán ARDS 34 Khí máu BN thời điểm chẩn đốn ARDS 35 Xét nghiệm huyết học thời điểm chẩn đoán ARDS 36 Xét nghiệm sinh hóa thời điểm chẩn đốn ARDS 36 Đặc điểm tình trạng nhiễm trùng thời điểm chẩn đốn ARDS 37 Mối tương quan tình trạng suy tạng mức độ ARDS 38 Mối tương quan mức độ tăng ALOB mức độ ARDS thời điểm chẩn đoán ARDS 38 Thang điểm đánh giá mức độ nặng thời điểm chẩn đoán ARDS 39 Thời gian khởi phát VTC, lượng dịch truyền tuyến trước 40 Các chế độ TKNT cài đặt thời điểm chẩn đốn ARDS 51 Đặc điểm TKNT khơng xâm nhập 51 Đặc điểm sử dụng kháng sinh, an thần, giảm đau, giãn 52 Thể tích dịch truyền ngày 53 Đặc điểm CVVH BN ARDS VTC 53 Các thủ thuật hỗ trợ 54 Biến chứng trình điều trị 54 Các tác nhân gây bệnh phân lập từ cấy đờm 55 Thời gian nằm hồi sức tích cực, thời gian TKNT 55 Thời gian thoát ARDS, thời điểm tử vong 56 Tỉ lệ hồi phục tử vong BN ARDS VTC 56 Nguyên nhân tử vong 57 Diện tích đường cong 58 Thay đổi pH máu PaCO2 số nghiên cứu TKNT ARDS 75 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ ARDS theo mức độ VTC nặng 31 Biểu đồ 3.2 Phân bố nhóm tuổi 32 Biểu đồ 3.3 Thay đổi mạch 40 Biểu đồ 3.4 Thay đổi HATB 41 Biểu đồ 3.5 Thay đổi ALTMTT 42 Biểu đồ 3.6 Thay đổi ALOB 42 Biểu đồ 3.7 Thay đổi lượng nước tiểu ngày 43 Biểu đồ 3.8 Thay đổi dịch vào 44 Biểu đồ 3.9 Thay đổi PaO2 44 Biểu đồ 3.10 Thay đổi tỉ PaO2/FiO2 45 Biểu đồ 3.11 Thay đổi pH 46 Biểu đồ 3.12 Thay đổi PaCO2 47 Biểu đồ 3.13 Thay đổi HCO3- 47 Biểu đồ 3.14 Thay đổi FiO2 cài đặt 48 Biểu đồ 3.15 Thay đổi mức PEEP cài đặt 48 Biểu đồ 3.16 Thay đổi Vt cài đặt 49 Biểu đồ 3.17 Thay đổi tần số thở cài đặt 49 Biểu đồ 3.18 Thay đổi điểm SOFA 50 Biểu đồ 3.19 Phân bố tỉ lệ sống theo thời gian 57 Biểu đồ 3.20 Đường cong ROC biểu diễn tiên lượng tử vong 58 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Phế nang bình thường phế nang tổn thương giai đoạn cấp Hình 1.2 Cơ chế tổn thương màng phế nang - mao mạch phổi 13 ... Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển bệnh nhân viêm tụy cấp nặng nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng suy. .. chứng suy hô hấp cấp tiến triển bệnh nhân viêm tụy cấp nặng Nhận xét kết điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển bệnh nhân viêm tụy cấp nặng 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ, NGUYÊN NHÂN VÀ CHẨN... 300) VTC nặng có ARDS VTC nặng khơng ARDS Lấy vào nghiên cứu Loại trừ Vừa Nặng (100 < PaO2/FiO2 ≤ 200) (PaO2/FiO2 ≤ 100) - Đặc điểm thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng ARDS ↓ - Kết điều trị Sơ đồ