Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) ở trẻ em theo tiêu chuẩn berlin 2012 tt

ABỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HOC Y HA NễI TRN VN TRUNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị HộI CHứNG SUY HÔ HấP CấP (ARDS) TRẻ EM THEO TI£U CHUÈN BERLIN 2012 Chuyên ngành: Nhi khoa Mã sớ: 62720135 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIÊN SĨ Y HỌC HÀ NỢI - 2019 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM VĂN THẮNG Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án Tiến sỹ cấp Trường họp Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi ngày tháng năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐÊN LUẬN ÁN Trần Văn Trung, Phạm Văn Thắng (2017) Một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng nguyên Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) trẻ em theo tiêu chuẩn Berlin 2012 Tạp chí Nhi khoa, 10 (6): – Trần Văn Trung, Phạm Văn Thắng (2017) Kết điều trị số yếu tố liên quan đến kết điều trị Hội chứng suy hô hấp cấp trẻ em Tạp chí Nhi khoa, 10 (3): 13 – 19 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng suy hô hấp cấp (Acute Respiratory Distress Syndrome: ARDS) tình trạng bệnh lý nặng, nguy kịch khoa điều trị tích cực, kể người lớn trẻ em Mặc dù có nhiều tiến điều trị hồi sức cho bệnh nhân ARDS tỷ lệ tử vong bệnh cao 40 – 60% Việt Nam nước phát triển, tỷ lệ trẻ em mắc bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp vi khuẩn hay virus, sốc nhiễm khuẩn, ngộ độc, đuối nước… có nguy tiến triển thành ARDS cao Trước chẩn đoán ARDS dựa vào tiêu chuẩn AECC 1994 Năm 2012, tiêu chuẩn chẩn đoán cho ARDS, gọi tiêu chuẩn Berlin 2012, công bố Tiêu chuẩn đánh giá đơn giản, dễ áp dụng hơn, cho phép chẩn đoán sớm phân mức độ nặng khác ARDS nên giúp tiên lượng tốt Vì áp dụng tiêu chuẩn Berlin 2012 giúp bác sĩ nhi khoa, đặc biệt tuyến nhận biết sớm phân loại bệnh nhân ARDS theo mức độ nặng nhẹ để có thái độ xử trí kịp thời, giúp giảm tỷ lệ tử vong bệnh Ở Việt nam chưa có nghiên cứu hệ thống tiến hành nhằm đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ARDS kết điều trị hội chứng suy hô hấp cấp trẻ em theo khuyến cáo Hội nghị Berlin 2012 Vì tiến hành nghiên cứu: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) trẻ em theo tiêu chuẩn Berlin 2012" với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) trẻ em theo phân loại tiêu chuẩn Berlin 2012 Nhận xét kết điều trị hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) trẻ em theo khuyến cáo Berlin 2012 Xác định số yếu tố liên quan với tỷ lệ tử vong hội chứng suy hơ hấp cấp (ARDS) trẻ em Tính cấp thiết đề tài Suy hô hấp cấp (ARDS) trẻ em tình trạng bệnh lý nặng nề khoa điều trị tích cực với tỷ lệ tử vong cao Tiêu chuẩn chẩn đoán cho ARDS công bố năm 2012 đánh giá đơn giản, dễ áp dụng, cho phép chẩn đoán sớm phân mức độ nặng khác nên giúp tiên lượng tốt Vì vậy, nghiên cứu hệ thống đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng yếu tố liên quan với tử vong ARDS trẻ em theo tiêu chuẩn Berlin 2012 giúp bác sĩ nhi khoa, đặc biệt tuyến nhận biết sớm phân loại bệnh nhân ARDS theo mức độ nặng nhẹ để có thái độ xử trí kịp thời, giúp giảm tỷ lệ tử vong bệnh Những đóng góp luận án Luận án nghiên cứu hệ thống ARDS trẻ em theo tiêu chuẩn Berlin 2012 Luận án nêu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân ARDS điều trị khoa hồi sức tích cực bệnh viện nhi Trung ương tuổi với bệnh trung bình 15,8 ± 26,5 tháng, với 45% mức độ nặng, 92% trường hợp nguyên nhân phổi, chủ yếu viêm phổi virus, đặc biệt liên quan với sởi Về điều trị: điều trị tích cực với phương tiện đại tỷ lệ tử vong cao (58,2%) Tỷ lệ tử vong tùy thuộc vào mức độ nặng bệnh: từ 27,3% thể nhẹ đến 81,8% thể nặng Phần lớn tử vong xảy tuần đầu bệnh Tỷ lệ biến chứng nhiễm khuẩn bệnh viện 28,6% Các yếu tố liên quan đến tử vong ARDS qua phân tích hồi quy đa biến bao gồm: nguyên khởi phát có liên quan đến bệnh sởi, số PaO2 trước điều trị ≤ 80mmHg, P/E ≤ 100; S/F ≤ 117, OI > 18,5 OSI > 15, có suy đa kèm theo Theo dõi số oxy (OI) số bão hòa oxy (OSI) trình điều trị tiên đốn nguy tử vong bệnh ARDS Bố cục luận án Luận án gồm 122 trang Ngoài phần đặt vấn đề (3 trang), phần kết luận (2 trang) phần kiến nghị (1 trang) có chương bao gồm: Chương 1: Tổng quan 34 trang; Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 16 trang; Chương 3: Kết nghiên cứu 34 trang; Chương 4: Bàn luận: 32 trang Luận án gồm 37 bảng, sơ đồ, hình, 10 biểu đồ, 160 tài liệu tham khảo (Tiếng Việt: 8; Tiếng Anh: 152) Chương TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm và tiêu chuẩn chẩn đoán Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) mô tả lần vào năm 1967 Ashbaugh với đặc điểm: suy hơ hấp xuất cấp tính sau tổn thương phổi hay tổn thương quan khác, bệnh nhân có tình trạng thiếu oxy máu nặng, đáp ứng với biện pháp thơng khí thơng thường, phim Xquang phổi có hình ảnh tổn thương phế nang lan tỏa hai bên phổi, tiến triển nhanh lần chụp phim Tuy nhiên đến năm 1994, Hội nghị thống châu Mỹ châu Âu ARDS đưa tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể cho hội chứng Bảng 1.1 Tiêu chuẩn AECC 1994 K Cấp tính, tiến triển nhanh h i p h t X Hình ảnh tổn thương mờ lan tỏa bên q u a n g n g ự c G i ả m o x y m u T i ê u c h u ẩ n l o i t r ALI: PaO2/FiO2 ≤ 300 không phụ thuộc vào mức PEEP ARDS: PaO2/FiO2 ≤ 200 không phụ thuộc vào mức PEEP Áp lực mao mạch phổi bít ≥ 18 mmHg, có chứng lâm sàng tăng áp lực nhĩ trái Năm 2012, tiêu chuẩn chẩn đoán cho ARDS gọi Tiêu chuẩn Berlin 2012 (Bảng 1.2) công bố để thay cho tiêu chuẩn năm 1994 Tiêu chuẩn đánh giá cụ thể hơn, cho phép chẩn đoán sớm chia mức độ nặng nên có giá trị tiên lượng tốt áp dụng cho đối tượng trẻ em Bảng 1.2 Tiêu chuẩn Berlin 2012 Khở Cấp tính vòng tuần, xuất i triệu chứng hơ hấp nặng phát Xqu Hình ảnh tổn thương mờ lan tỏa bên ang phổi tràn dịch, xẹp phổi ngự u/nốt c Ngu Suy hô hấp suy tim n q tải dịch Nếu khơng có yếu tố nguy nhâ cần siêu âm tim để loại trừ phù phổi n tăng áp lực thủy tĩnh suy hô hấp Oxy PaO2/FiO2 ≤ 300 với PEEP CPAP hóa ≥ 5cmH2O máu Phâ + Nhẹ: 200 < PaO2/FiO2 ≤ 300 n + Vừa: 100 < PaO2/FiO2 ≤ 200 loại + Nặng: PaO2/FiO2 ≤ 100 1.2 Nguyên nhân ARDS trẻ em Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) khởi phát sau tổn thương trực tiếp nhu mô phổi tác nhân có nguồn gốc từ hệ thống gián tiếp gây tổn thương phổi qua tuần hoàn phổi Ở trẻ em, nguyên nhân phổi chủ yếu viêm phổi vi khuẩn virus nguyên nhân phổi chủ yếu sốc, đặc biệt sôc nhiễm khuẩn 1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ARDS - Diễn biến lâm sàng ARDS thường tiến triển giai đoạn: khởi phát, toàn phát hồi phục Các triệu chứng khởi phát thường không đặc hiệu đánh dấu xuất triệu chứng hơ hấp khó thở, thở nhanh, co kéo hô hấp, nghe phổi có rales ẩm với tổn thương lan tỏa phim Xquang Giai đoạn toàn phát thường kéo dài vòng đến tuần sau tùy bệnh nhân Trong giai đoạn hầu hết bệnh nhân ARDS có tình trạng thiếu oxy máu trầm trọng cần phải thở oxy thơng khí nhân tạo Các dấu hiệu dễ nhận thấy lâm sàng gồm: bệnh nhân tím hơn, SpO2 giảm tăng nhu cầu oxy khí thở vào (FiO2) Các số khác giúp đánh giá sâu tình trạng thiếu oxy bệnh nhân như: PaO2, tỷ lệ PaO2/FiO2, số oxygen (OI) Bệnh nhân thường có biểu tình trạng suy chức đa quan, rối loạn thăng kiềm toan rối loạn nội môi hậu suy hô hấp Những bệnh nhân qua giai đoạn toàn phát chuyển sang giai đoạn xơ hóa hồi phục Thời gian để bệnh nhân hồi phục hoàn toàn phụ thuộc nhiều vào mức độ xơ hóa phổi biến chứng xơ hóa gây - Trong xét nghiệm cận lâm sàng, khí máu động mạch thường có tượng giảm oxy máu nặng: SaO PaO2 thường thấp, chênh áp oxy phế nang động mạch (DO 2) tăng Hình ảnh tổn thương phim X quang ARDS hình ảnh tổn thương phế nang khoảng kẽ phổi, lan tỏa hai bên, tiến triển nhanh theo thời gian Các xét nghiệm khác công thức máu, điện giải đồ, chức gan thận, xét nghiệm đơng máu thường khơng có tính chất đặc hiệu, giúp đánh giá bệnh lý nguyên nhân biến chứng ARDS giúp đánh giá tình trạng nội môi bệnh nhân 1.4 Điều trị ARDS Biện pháp điều trị quan trọng cho bệnh nhân ARDS thơng khí nhân tạo Mục tiêu việc thơng khí cho bệnh nhân ARDS trì mức oxy hóa thơng khí vừa đủ, hạn chế tác động tổn thương thơng khí nhân tạo gây Đã có nhiều chiến lược, nhiều phương thức nhiều thủ thuật thơng khí nhân tạo đề cập nghiên cứu như: thông khí nhân tạo với áp lực dương liên tục cuối thở (PEEP), thơng khí nhân tạo theo chiến lược bảo vệ phổi với thể tích khí lưu thơng (Vt) thấp, thơng khí nhân tạo theo chiến lược mở phổi, thơng khí nhân tạo tần số cao, thơng khí nhân tạo tư nằm sấp Trong số chiến lược thơng khí chứng minh có tác dụng cải thiện tình trạng oxy hóa máu làm giảm tỷ lệ tử vong ARDS Theo khuyến cáo Hội nghị Berlin 2012, thơng khí nhân tạo bảo vệ phổi với Vt thấp kết hợp với PEEP biện pháp thơng khí chủ đạo cho bệnh nhân ARDS Thơng khí nhân tạo tần số cao (HFO) thơng khí nhân tạo tư nằm sấp định cho bệnh nhân ARDS nặng thất bại với thơng khí thơng thường Thuốc giãn cân nhắc định cho bệnh nhân ARDS nặng Các biện pháp điều trị hồi sức thường quy khác nhằm hỗ trợ cho phổi tổn thương, cải thiện cân nội môi, nâng đơc chức đa quan, nhằm giảm tỉ lệ tử vong 1.5 Một số yếu tố liên quan với tử vong ARDS trẻ em Đã có nhiều nghiên cứu yếu tố liên quan với tử vong bệnh nhân ARDS nhằm giúp bác sĩ lâm sàng tiên lượng bệnh nhân tốt Các nghiên cứu tập trung vào số nhóm yếu tố như: mức độ nặng bệnh nhân ARDS thời điểm chuẩn đoán, yếu tố địa bệnh bệnh nhân, đáp ứng với điều trị tai biến, biến chứng trình điều trị Các yếu tố đánh giá mức độ nặng bệnh nhân bao gồm: mức độ thiếu oxy (đánh giá qua số SpO2, PaO2 máu, tỷ lệ PaO2/FiO2 , số OI…), thông số thở máy ban đầu nhu cầu FiO 2, tình trạng suy đa tạng bệnh nhân… Các yếu tố địa/bệnh đặc biệt bệnh nhân tiền sử bệnh tật nặng nề hay diện nhiều bệnh đặc biệt suy giảm miễn dịch, rối loạn chuyển hóa bẩm sinh… Các tai biến biến chứng trình điều trị như: tai biến áp lực thở máy (tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất), xuất huyết tiêu hóa, nhiễm khuẩn bệnh viện… 16 60,0 n/TB ± ĐL 44,0 37,8 45,1 18/7,1 ± 3,3 31/6,2 ± 1,6 43/6,8 ± 3,5 92/6,8 ± 2,9 Bình thường Glucose (mmol/l) 72,2 64,5 62,8 65,2 22,2 32,3 32,6 30,4 Bình thường giải đồ Bất thường 59,1 56,3 63,6 60,2 40,9 43,8 36,4 39,8 Điện 3.3 Kết điều trị Tất 98 bệnh nhân nghiên cứu điều trị theo phác đồ chung cho bệnh nhân ARDS Bệnh viện Nhi Trung ương dựa khuyến cáo Hội nghị Berlin 2012 Kết điều trị sau: 3.3.1 Hiệu oxy hóa máu sau điều trị - Thay đổi SpO2 sau điều trị: 96 95 94 92.9 93 92 91.1 91 89.8 90 89 88 87 86 T0 94.2 93.2 92.5 94.8 93.5 92.6 91.9 93.8 93.7 92.8 91.7 90.2 91.7 90.8 89.2 NgàyNhóm chung Ngày sống4 NgàyNhóm Ngày 89.8 93.5 92.2 91.3 90 tử vong NgàyNhóm Ngày 89.9 Ngày Biểu đồ 3.1 Thay đổi SpO2 trước sau điều trị - Thay đổi PaO2 sau điều trị: 17 110 106.6 105 99.3 100 97.2 95 87.9 90 90.2 106.4 99.5 91.3 90.5 85 98.1 97.7 89.6 88.7 81.5 82.9 91.2 85.2 83 78.4 77.1 80 72.5 75 98.9 97.9 77.3 70 65 60 T0 Ngày Nhóm Ngày chung Ngày Ngày Nhóm Ngày 5sốngNgày Ngày Biểu đồ 3.2 Thay đổi PaO2 trước sau điều trị - Thay đổi số P/F trước sau điều trị: 180 165.4 164 163.8 160 140 139.3 122.1 120 112.3 107.9 109.8 135.7 118.8 111.8 107.5 93.1 100 143.3 122.7 109.4 93.1 128.9 108.5 107.6 98.6 88.5 93.4 89.2 80 60 T0 chung NgàyNhóm Ngày sống4 NgàyNhóm Ngày Nhóm vong Ngày tử Ngày Ngày Biểu đồ 3.3 Thay đổi P/F trước sau điều trị - Thay đổi OI trước sau điều trị: 18 35 28.6 30 23.1 25 20 15.6 15 25.1 21.1 19.3 16.9 20.2 17.3 14.6 19.8 14.5 26.7 24.5 25.5 17.1 16.3 26.7 20.6 19.8 13.9 10.9 11.3 9.4 10 T0 Ngày Ngày Ngày Nhóm chung Ngày Nhóm sống Ngày Ngày Ngày Nhóm tử vong Biểu đồ 3.4 Thay đổi OI trước sau điều trị 3.3.2 Tỷ lệ tử vong khoa điều trị tích cực - Tỷ lệ tử vong chung 58,2% - Tỷ lệ tử vong bệnh nhân ARDS mức độ nhẹ 27,3%, bệnh nhân ARDS mức độ vừa 53,1% bệnh nhân ARDS mức độ nặng 81,8% Tỷ lệ tử vong nhóm bệnh nhân theo mức độ nặng khác cách có ý nghĩa với p < 0,001 - Tỷ lệ tử vong theo nguyên nhân: Bảng 3.11 Tỷ lệ tử vong theo nguyên nhân Nguyên nhân Nguyên nhân phổi (n = 90) Viêm phổi vi khuẩn (n = 16) Viêm phổi virus (n = 49) Viêm phổi CRNN (n = 21) Hít sặc, đuối nước (n = 4) Ngun nhân ngồi phổi: (n = 8) Sốc nhiễm khuẩn (n = 6) Sống 35,7 37,5 40,8 38,1 25,0 75,0 83,3 Tử vong % 64,3 62,5 59,2 61,9 75,0 25,0 16,7 p 0,4 (1) 19 Sốc phản vệ (n = 2) 50,0 50,0 (1) : So sánh nhóm nguyên nhân phổi so với nhóm ngun nhân ngồi phổi 3.3.3 Thời điểm tử vong và thời gian điều trị - Thời điểm tử vong tập trung ngày đầu giảm dần tuần thứ Sau ngày 50 khơng bệnh nhân tử vong - Thời gian nằm Khoa điều trị tích cực trung bình bệnh nhân 13,7 ± 8,7 (ngày), ngắn ngày, dài 53 ngày Thời gian thơng khí nhân tạo trung bình 11,1 ± 6,8 (ngày), ngắn ngày dài 41 ngày 3.3.4 Biến chứng điều trị Bảng 3.12 Biến chứng điều trị Biến chứng Tai biến áp lực Tràn khí màng phổi Tràn khí trung thất Nhiễm khuẩn bệnh viện Viêm phổi Nhiễm khuẩn máu Nhiễm khuẩn máu + Viêm phổi Loét tì đè n 28 19 % 6,1 5,1 1,0 28,6 19,4 6,1 3,1 16 16,3 3.4 Một số yếu tố liên quan với tử vong ARDS trẻ em 3.4.1 Liên quan số yếu tố trước điều trị tỷ lệ tử vong Bảng 3.14 Liên quan số đặc điểm dịch tễ tỷ lệ tử vong Sống Tỷ vong Yếu tố OR (95%CI) hóm tuổi: ≤ 12 tháng40,5 59,5 0,94 (0,34 – 2,61) 20 > 12 tháng45,8 nam42,9 nữ41,3 ệnh nền/cơ địa đặc biệt: khơng45,2 có36,1 54,2 57,1 58,7 54,8 63,9 1,07 (0,46 - 2,46) 1,46 (0,63 - 3,39) Bảng 3.15 Liên quan đặc điểm khởi phát tỷ lệ tử vong ARDS Sống Yếu tố ời gian khởi phát: Tỷ vong 1-3 ngày43,6 4-7 ngày40,0 xuất mới44,3 nặng lên37,8 trực tiếp38,9 gián tiếp75,0 có23,8 khơng46,8 nh chất khởi phát: uyên nhân khởi phát: êm phổi liên quan sởi: OR (95%CI) 56,4 1,13 (0,49 60,0 55,7 1,31 (0,57 62,2 61,1 0,060,20 (0,04 25,0 77,3 0,053,06 (1,03 52,6 – 2,56) – 3,01) – 1,11) – 9,14) Bảng 3.16 Liên quan SpO2 PaO2 trước điều trị với tỷ lệ tử vong Sống Yếu tố SpO2 (%) PaO2 (mmH g) Tỷ ≤ n % 29, vong n % 70, 92 > 58, 9 41, 92 ≤ 1 22, 77, 80 > 2 64, 1 35, 80 6 p OR (95%CI) 0,004 3,39 (1,46 – 7,84) < 6,19 (2,55 – 0,001 15,03) Bảng 3.17 Liên quan S/F P/F với tỷ lệ tử vong Yếu tố Sống n % Tỷ vong n % p OR (95%CI) 21 > P/ 100 ≤ F 100 > S/ 117 ≤ F 117 31 10 26 15 60, 20 21, 37 55, 21 44, 36 39, 78, 0,00 5,74 (2,34 – 14,06) 0,00 2,97(1,29 – 6,83) 46, 55, Bảng 3.18 Liên quan OI OSI với tỷ lệ tử vong Yếu tố ≤ OI OS I Sống n % 64, 18,5 > 22, 18,5 2 66, 25, ≤ 15 > 15 Tỷ vong n % 35,6 77,4 1 33,3 74,6 p OR (95%CI) < 6,19 (2,55 – 0,001 15,03) < 5,87 (2,42 – 0,001 14,24) Bảng 3.19 Liên quan tình trạng suy đa tạng tỷ lệ tử vong Yếu tố y đa tạng trước điều trị Sống Tỷ vong không 68,0 32,0 có 32,9 67,1 OR (95%CI) 3,78 0,006 (1,47 – 9,72) 22 - Phân tích đa biến liên quan yếu tố trước điều trị với tỷ lệ tử vong: Bảng 3.20 Kết phân tích đa biến yếu tố trước điều trị Yếu tố Căn nguyên viêm phổi liên quan sởi SpO2 trước điều trị ≤ 92% PaO2 trước điều trị ≤ 80 mmHg S/F trước điều trị ≤ 117 P/F trước điều trị ≤ 100 OSI trước điều trị > 15 OI trước điều trị > 18,5 Có suy đa tạng trước điều trị pOR 0,01 > 0,05 0,00 0,02 0,00 0,00 0,03 0,00 95%CI 6,0 1,54 – 23,37 Khơng có ý nghĩa 4,8 2,9 4,1 4,5 3,1 4,6 1,89 – 12,38 1,32 - 6,80 2,10 – 8,29 1,75 – 11,62 1,09 – 9,31 1,47 – 14,61 3.4.2 Liên quan số yếu tố theo dõi điều trị tỷ lệ tử vong Bảng 3.21 Liên quan theo dõi P/F, S/F, OI OSI với tỷ lệ tử vong Yếu tố P/F S/F OI OS I > 100 ≤ 100 > 117 ≤ 117 ≤ 18,5 > 18,5 ≤ 15 > 15 Tỷ lệ tử vong (%) 40,6 75,7 38,9 75,4 36,7 76,2 31,1 75,2 p < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 OR (95%CI) 4,55 (3,66 – 5,66) 4,83 (3,84 – 6,07) 5,54 (4,28 – 7,16) 6,71 (5,16 – 8,71) Bảng 3.22 Liên quan biến chứng điều trị tỷ lệ tử vong 23 Sống Tỷ vong Yếu tố ến chứng nhiễm khuẩn bệnh viện: có25,0 khơng48,6 có16,7 khơng43,5 biến áp lực: OR (95%CI) 75,0 0,042,83 (1,07 – 7,52) 51,4 83,3 3,85 (0,43 – 34,24) 56,5 - Phân tích đa biến liên quan yếu tố theo dõi điều trị với tỷ lệ tử vong: Bảng 3.23 Kết phân tích đa biến yếu tố theo dõi điều trị Yếu tố P/F S/F OI OSI Biến chứng nhiễm khuẩn bệnh viện p OR 95%CI 0,2 Không có ý nghĩa 0,5 Khơng có ý nghĩa 0,01 1,91 1,14 – 3,19 0,00 3,35 2,13 – 5,28 0,3 Khơng có ý nghĩa - Giữa OI OSI có mối tương quan chặt chẽ với p = 0,001 hệ số tương quan r = 0,807 24 Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ARDS trẻ em - Kết nghiên cứu cho thấy mức độ nặng chiếm tỷ lệ cao (44,9%) Có thể nghiên cứu chúng tơi tiến hành Khoa điều trị tích cực bệnh viện tuyến trung ương, bệnh nhân nhập viện thường qua tuyến điều trị thời gian bị bệnh kéo dài - Tuổi trung bình bệnh nhân 15,8 tháng tuổi nhũ nhi (≤ 12 tháng) chiếm tỷ lệ cao (75,5%) Khơng có khác biệt tuổi trung bình nhóm bệnh nhân nhẹ, vừa nặng cho thấy mức độ nặng bệnh nhân không liên quan với độ tuổi bệnh nhân Có tỷ lệ cao (36,7%) bệnh nhân có bệnh địa đặc biệt đẻ non, suy dinh dưỡng có bệnh mạn tính kèm theo - Kết cứu cho thấy thời gian khởi phát 25 bệnh nhân ARDS tương đối dài, trung bình 4,1 ngày Có thể nghiên cứu thực Bệnh viện tuyến trung ương, hầu hết bệnh nhân điều trị qua tuyến Tuy nhiên thời gian khởi phát chưa cho thấy có liên quan đến mức độ nặng ARDS - ARDS trẻ em chủ yếu khởi phát nguyên nhân phổi, chiếm đến 91,8% Các nguyên nhân gây phổi chiếm 8,2% Trong số nguyên nhân phổi viêm phổi virus chiếm tỷ lệ cao (47,9%) Trong nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ cao bệnh nhân ARDS khởi phát viêm phổi liên quan virus sởi (22 bệnh nhân, chiếm 22,4%) Tuy nhiên tỷ lệ khơng phản ánh ngun gây ARDS trẻ em thời điểm nghiên cứu Hà Nội có dịch sởi hầu hết bệnh nhân sởi có biến chứng nặng điều trị Bệnh viện nhi trung ương - Mức độ suy hô hấp thời điểm chẩn đoán: tất bệnh nhân chúng tơi có tình trạng thiếu oxy máu nặng cần thơng khí nhân tạo (91 bệnh nhân thở máy thông thường bệnh nhân thở máy HFO) So sánh số phản ánh mức oxy hóa ba nhóm bệnh nhân nhẹ, vừa nặng thấy tất số SpO 2, PaO2 OI có khác biệt cách rõ rệt với p < 0,001 Kết cho thấy hầu hết số oxy hóa máu sử dụng lâm sàng phản ánh mức độ nặng bệnh nhân ARDS - Đặc điểm suy đa tạng: nghiên cứu 26 chúng tơi có tỷ lệ lớn bệnh nhân có suy đa tạng kèm theo suy hơ hấp (74,5%), chủ yếu suy chức tuần hồn Một số bệnh nhân có kèm theo suy thận suy gan Điều cho thấy tính chất nặng nề bệnh nhân ARDS - Kết xét nghiệm khí máu bệnh nhân cho thấy có tỷ lệ cao bệnh nhân ARDS có biểu rối loạn thăng kiềm toan mức bù thời điểm chẩn đốn Trong chủ yếu bệnh nhân có tình trạng nhiễm toan Kết xét nghiệm PaCO2 máu cho thấy hầu hết bệnh nhân có tình trạng tăng CO kèm theo Tuy mức PaCO2 tăng coi chấp nhận bệnh nhân ARDS 4.2 Kết điều trị ARDS trẻ em - Hiệu oxy hóa máu sau điều trị: qua theo dõi số số oxy hóa máu ngày đầu điều trị bệnh nhân ARDS, thấy số đánh giá mức độ oxy hóa máu SpO2, PaO2, P/F, OI cho thấy có xu hướng cải thiện sau điều trị so với trước điều trị Sự cải thiện số rõ rệt nhóm bệnh nhân sống Trái lại nhóm bệnh nhân tử vong cải thiện không rõ rệt Thời điểm nhận thấy cải thiệt rõ từ ngày thứ sau điều trị - Tỷ lệ tử vong chung bệnh nhân ARDS nghiên cứu 58,2% Kết tương đương với kết số nghiên cứu trước Việt nam khu vực Châu Á Tuy nhiên hầu hết nghiên cứu 27 trẻ em Châu Âu Châu Mỹ lại cho thấy tỷ lệ tử vong thấp Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong ba nhóm bệnh nhân nhẹ, vừa nặng khác cách rõ rệt với p < 0,001 Điều cho thấy việc chia mức độ nặng ARDS theo tiêu chuẩn Berlin 2012 cho phép tiên lượng tốt Việc ứng dụng phân loại thực tế lâm sàng giúp bác sỹ chẩn đoán sớm, can thiệp điều trị sớm giai đoạn nhẹ giúp cải thiện tử vong ARDS - Thời điểm tử vong bệnh nhân ARDS tập trung chủ yếu vào tuần đầu bệnh, tương ứng với giai đoạn phù, xuất tiết giai đoạn tăng sinh sinh lý bệnh ARDS, tương ứng với giai đoạn khởi phát toàn phát lâm sàng ARDS Bệnh nhân tử vong giai đoạn chủ yếu thiếu oxy máu trầm trọng việc tập trung biện pháp cải thiện oxy hóa máu cho bệnh nhân giúp cải thiện tử vong bệnh nhân ARDS giai đoạn Bệnh nhân tử vong giai đoạn sau 10 ngày chủ yếu hậu suy đa tạng biến chứng nhiễm khuẩn bệnh viện Các biện pháp điều trị tích cực tồn diện tình trạng suy đa tạng việc kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện giúp cải thiện tỷ lệ tử vong bệnh nhân ARDS giai đoạn Kết nghiên cứu cho thấy thời gian điều trị bệnh nhân ARDS thường kéo dài phí điều trị cho bệnh nhân 28 cao Thời gian điều trị sau hồi sức bệnh nhân ARDS thường kéo dài - Có tỷ lệ nhỏ (6,1%) bệnh nhân ARDS có tai biến áp lực q trình thơng khí nhân tạo Có 28,6% số bệnh nhân có biến chứng nhiễm khuẩn bệnh viện Thời gian điều trị dài nguy nhiễm khuẩn bệnh viện cao Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện chủ yếu A baumannii K pneumoniae 4.3 Một số yếu tố liên quan với tử vong ARDS trẻ em - Liên quan số yếu tố trước điều trị với tỷ lệ tử vong: Qua phân tích đơn biến số yếu tố trước điều trị, nhận thấy nhóm tuổi, giới, bệnh nền/cơ địa đặc biệt bệnh nhân đặc điểm khởi phát, thời gian khởi phát, nguyên khởi phát chưa cho thấy có liên quan với tử vong ARDS Các số đánh giá mức độ thiếu oxy cho thấy có liên quan chặt chẽ với tử vong ARDS Cụ thể: SpO ≤ 92%, PaO2 ≤ 80 mmHg, P/F ≤ 100 S/F ≤ 117, OI > 18,5, OSI > 15 Bệnh nhân có suy đa tạng kèm theo làm tăng tử vong ARDS Kết phân tích đa biến cho thấy yếu tố khơng thực liên quan với tỷ lệ tử vong SpO thời điểm trước điều trị ≤ 92 yếu tố có liên quan với tỷ lệ tử vong nguyên viêm phổi liên quan sởi, mức độ thiếu oxy máu trước điều trị (PaO2 trước điều trị ≤ 80 mmHg, P/F trước điều trị ≤ 100, S/F trước điều trị ≤ 117, OI trước điều trị > 18,5, OSI trước điều trị > 15) có tình trạng suy đa tạng kèm theo - Liên quan theo dõi P/F, S/F, OI OSI với tỷ lệ tử vong: Chúng khảo sát mối liên quan việc theo dõi số oxy hóa máu P/F, S/F, OI OSI điều trị với 29 tử vong ARDS nhằm đánh giá khả tiên đoán tử vong số Kết cho thấy số có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ tử vong ARDS với p < 0,001 Biến chứng nhiễm khuẩn bệnh viện cho thấy có xu hướng làm tỷ lệ tử vong ARDS trẻ em Tuy nhiên sau tiến hành phân tích đa biến chúng tơi thấy có hai số theo dõi OI OSI thực liên quan với tỷ lệ tử vong ARDS trẻ em Hai số có mối tương quan chặt chẽ (hệ số tương quan 0,807) trình theo dõi bệnh nhân nên khuyến cáo sử dụng hai số OI OSI theo dõi điều trị tiên đoán tử vong bệnh nhân ARDS Thực tế OSI số đo không xâm lấn, cho phép đánh giá nhanh theo dõi liên tục nên dễ áp dụng Điều có ý nghĩa điều trị ARDS trẻ em khó khăn việc thực thủ thuật xâm lấn Điều có ý nghĩ thực tế bệnh viện tuyến điều kiện thực xét nghiệm khí máu khó khăn 4.4 Một số hạn chế đề tài: - Hầu hết bệnh nhân nghiên cứu thời gian diễn biến bệnh kéo dài can thiệp điều trị, thở máy nên làm thay đổi số lâm sàng xét nghiệm thời điểm chẩn đoán - Thời điểm nghiên cứu xảy dịch sởi, có nhiều bệnh nhân ARDS liên quan với bệnh sởi nặng làm thay đổi kết nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nguyên ARDS trẻ em - Số bệnh nhân ARDS nguyên phổi chiếm tỷ lệ nên khó so sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị hai nhóm nguyên ARDS trẻ em - Nghiên cứu chưa thể mối liên quan số yếu tố tình trạng tải dịch, điểm PRISM, điểm PELOD với tử vong ARDS trẻ em KÊT LUẬN 30 Nghiên cứu tiến cứu 98 bệnh nhi chẩn đoán ARDS theo tiêu chuẩn Berlin 2012 điều trị Khoa điều trị tích cực - Bệnh viện Nhi Trung ương, đề tài rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ARDS trẻ em theo phân loại Berlin 2012: ARDS trẻ em khởi phát chủ yếu nguyên phổi, viêm phổi virus chiếm tỷ lệ cao Tỷ lệ bệnh nhân mức độ nặng chiếm tỷ lệ cao (44,9%) Mức độ nặng ARDS chưa thấy có liên quan với nguyên thời gian khởi phát Các bệnh nhân có tình trạng giảm oxy máu nặng thể qua số SpO 2, PaO2, OI thường kèm theo tình trạng suy đa tạng (74,5%), toan máu bù (52%), tăng CO2 máu (49%) Kết điều trị ARDS trẻ em: sau điều trị số oxy hóa máu nhóm bệnh nhân sống có xu hướng cải thiện so với trước điều trị nhóm tử vong khơng thấy cải thiện rõ rệt Tỷ lệ tử vong ARDS 58,2% (nhẹ 27,3%, vừa 53,1% nặng 81,8%) Thời điểm tử vong tập trung chủ yếu ngày đầu điều trị Thời gian nằm Khoa điều trị tích cực trung bình 13,7 ngày, thời gian thơng khí nhân tạo trung bình 11,1 ngày Tỷ lệ biến chứng nhiễm khuẩn bệnh viện 28,6%, tai biến áp lực thở máy 6,1% Một số yếu tố liên quan với tỷ lệ tử vong ARDS trẻ em bao gồm: nguyên khởi phát liên quan sởi, PaO2 trước điều trị ≤ 80 mmHg, số P/F trước điều trị ≤ 100, số S/F trước điều trị ≤ 117, số OI trước điều trị > 18,5, OSI trước điều trị > 15, bệnh nhân có suy đa tạng kèm theo ... kết điều trị hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) trẻ em theo tiêu chuẩn Berlin 2012" với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) trẻ em theo phân loại tiêu chuẩn. .. giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ARDS kết điều trị hội chứng suy hô hấp cấp trẻ em theo khuyến cáo Hội nghị Berlin 2012 Vì tiến hành nghiên cứu: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết. .. chuẩn Berlin 2012 Nhận xét kết điều trị hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) trẻ em theo khuyến cáo Berlin 2012 2 Xác định số yếu tố liên quan với tỷ lệ tử vong hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) trẻ em