Thêm vào đó, với hình ảnh lâm sàng khá đặc biệt, thể hiện độ ác tính cao như phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn, thường gặp thể mô bệnh học kém biệt hóa, độ mô học cao, kết quả điều trị và
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRẦN TRUNG BÁCH
“
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư dạ
dày ở người trẻ tuổi tại bệnh viện K
§¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ ung th- d¹
dµy
ë ng-êi trÎ tuæi t¹i bÖnh viÖn K
Chuyên ngành : Ung thư
Mã số : NT 62722301
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Trang 2Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS LÊ CHÍNH ĐẠI
HÀ NỘI –- 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo ghi nhận của Tổ chức Y tế thế giới năm 2012, ung thư dạ dày đứng hàng thứ 5 trong các bệnh ung thư phổ biến, sau ung thư phổi, vú, đại trực tràng và tuyến tiền liệt Những ca mắc mới tập trung đến 70% tại khu vực các quốc gia đang phát triển, đặc biệt khu vực Đông Á chiếm đến 50% Cũng theo Globocan năm 2012 tại Việt Nam, ung thư dạ dày có hơn 14.000 ca mắc mới, đứng hàng thứ 4 sau ung thư gan, phổi, vú, là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ 3 ở cả hai giới, sau ung thư gan và phổi [1] Đến nay,
dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán sớm và điều trị, ung thư dạ dày vẫn là bệnh có tiên lượng rất xấu, tiếp tục đặt ra những thách thức lớn Những năm gần đây, các tác giả tập trung nghiên cứu UTDD bằng phân tích dưới nhóm theo các yếu tố khác nhau, nhằm tìm ra phác đồ điều trị tối ưu cho từng phân nhóm nhỏ
BN cụ thể Trong đó, lứa tuổi là một yếu tố được nhiều tác giả quan tâm
Ung thư dạ dày có tỷ lệ mắc tăng dần theo lứa tuổi, phần lớn người bệnh trong độ tuổi 50 - 70, bệnh hiếm gặp ở người trẻ tuổi Tùy theo cách định nghĩa lứa tuổi trẻ (đa số tác giả chọn ngưỡng dưới 40, một số tác giả khác lấy mốc 45 hay 50 tuổi) của từng nghiên cứu, UTDD ở người trẻ tuổi chỉ chiếm
Trang 3khoảng 2 - 8%, tỷ lệ này có xu hướng tăng dần trong những nghiên cứu gần đây [2],[3],[4],[5],[6] Thêm vào đó, với hình ảnh lâm sàng khá đặc biệt, thể hiện độ ác tính cao như phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn, thường gặp thể mô bệnh học kém biệt hóa, độ mô học cao, kết quả điều trị và tiên lượng xấu, UTDD ở người trẻ tuổi đã và đang là chủ đề được tập trung nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới [7],[8],[9],[10]
Mặt khác, những nghiên cứu của Waddah (2009) hay K Nguyen (2013)
và nhiều tác giả khác, khi phân tích theo từng giai đoạn bệnh cho thấy UTDD
ở người trẻ tuổi có kết quả điều trị, thời gian sống thêm tốt hơn có ý nghĩa so với các nhóm tuổi ở cùng giai đoạn [2],[4],[11],[12] Điều này tạo động lực cho việc tiến hành nhiều nghiên cứu nhằm lý giải nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh cũng như các yếu tố nguy cơ của sự xuất hiện sớm UTDD ở những đối tượng này Trên cơ sở đó, chúng ta có thể tìm ra những đối tượng phù hợp để sàng lọc phát hiện sớm, cải thiện kết quả điều trị UTDD ở người trẻ tuổi Tuy nhiên, hiện chưa có ghi nhận ở Việt Nam các kết quả nghiên cứu về ung thư dạ dày trên đối tượng người trẻ tuổi Với điều kiện thực tế tại nước ta,
cả về đặc điểm con người, và những phương tiện chẩn đoán, điều trị hiện có, liệu có điều gì khác biệt về đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và hiệu kết quảquả điều trị UTDD ở nhóm đối tượng đặc biệt này Nhằm góp phần làm rõ
những đặc điểm đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư dạ dày ở người trẻ tuổi tại bệnh viện K” với hai mục tiêu:
1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư dạ dày
ở người trẻ tuổi
2 Đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày ở người trẻ tuổi tại bệnh viện K từ năm 2011 đến 2015
Trang 5CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 DỊCH TỄ HỌC
Ung thư dạ dày luôn nằm trong nhóm những bệnh ung thư phổ biến Những thống kê GLOBOCAN gần đây của WHO tiếp tục cho thấy mặc dù có
sự giảm đều đặn tỷ lệ mắc và tử vong ở hầu hết các nước trên thế giới, nhờ thay
đổi chế độ ăn, cách thức bảo quản thức ăn và kiểm soát tỷ lệ nhiễm H pylori,
ung thư dạ dày vẫn đứng thứ 5 trong các bệnh ung thư phổ biến và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng thứ 3 ở cả hai giới [1]
Ung thư dạ dày gặp nhiều hơn ở nam giới, tỷ lệ nam : nữ thay đổi trong các nghiên cứu, từ 2 : 1 đến 4 : 1 [13] Phần lớn bệnh nhân nằm trong độ tuổi 50 –- 70 tuổi Tỷ lệ UTDD ở người trẻ tuổi, thay đổi theo cách định nghĩa nhóm tuổi trẻ của các nghiên cứu, trong khoảng dưới 10% Các kết quả nghiên cứu đã tiến hành cho thấy tỷ lệ nữ trong nhóm bệnh nhân UTDD trẻ tuổi có xu hướng nhiều hơn trong những nhóm tuổi khác [4],[6],[7],[8],[14],[15],[16]
Tỷ lệ mắc UTDD thay đổi theo từng khu vực trên thế giới, tỷ lệ mắc cao nhất được ghi nhận ở Đông Á, Đông Âu và Nam Mỹ, trong khi đó, Bắc Mỹ
và châu Phi là 2 khu vực có tỷ lệ mắc thấp nhất Tại khu vực Đông Nam Á, Việt Nam có tỷ lệ mắc mới UTDD chuẩn theo tuổi năm 2012 cao nhất, 24/100.000 dân ở nam và 10/100.000 ở nữ Các thống kê UTDD ở miền Bắc
và miền Nam cũng cho thấy sự chênh lệch, tỷ lệ mắc UTDD ở Hà Nội gấp 2 lần so với ở thành phố Hồ Chí Minh
Sự khác biệt có ý nghĩa tỷ lệ mắc UTDD còn quan sát được giữa những chủng tộc người khác nhau sống trong cũng khu vực địa lý Tuy nhiên, cũng có
sự khác biệt giữa tỷ lệ mắc bệnh của cùng một chủng tộc người khi sinh sống ở các khu vực địa lý khác nhau [13],[17],[18]
Trang 61.2 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
1.2.1 Yếu tố môi trường và chế độ ăn uống [21],[22]
Đây là yếu tố đóng vai trò rất quan trọng Một nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ mắc UTDD của người Nhật di cư sang Mỹ thấp hơn so với người bản địa, điều
đó chứng minh vai trò của môi trường sống và chế độ ăn uống liên quan tới UTDD Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của chế độ ăn có liên quan đến
sự xuất hiện UTDD, họ kết luận rằng ăn các thức ăn tươi, hoa quả tươi như cam, chanh, tăng chất xơ, thức ăn giàu vitamin A, C, các yếu tố vi lượng như kẽm, đồng, sắt, magiê làm giảm nguy cơ mắc UTDD Các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ mắc UTDD gồm [19],[20]:
Sử dụng hàm lượng muối cao trong thức ăn
Thức ăn có chứa hàm lượng nitrat cao
Chế độ ăn ít vitamin A, C
Những thức ăn khô, thức ăn hun khói
Thiếu phương tiện bảo quản lạnh thức ăn
Rượu, thuốc lá
1.2.2 Yếu tố sinh học
Vai trò của Helicobacter Pylori (HP) [13],[21]: Helicobacter pylori là xoắn khuẩn Gram âm, nó ký sinh trong lớp chất nhầy của niêm mạc dạ dày Hiện nay vai trò của HP được nói đến rất nhiều trong UTDD, Tổ chức Y tế thế giới đã xếp HP vào nhóm tác nhân chính gây UTDD HP có khả năng gây tổn thương từ đó gây viêm niêm mạc dạ dày, kết hợp với một số yếu tố khác dẫn tới
dị sản, loạn sản và ung thư Ngoài ra HP còn làm biến đổi tính chất hoá học của thức ăn trong dạ dày dẫn đến hình thành những chất có khả năng gây ung thư Bằng phương pháp chẩn đoán huyết thanh, tỷ lệ huyết thanh dương tính với HP trong UTDD là 64-70% [13],[21]
Trang 7 Virus Epstein-Barr: Genom của virus này đã được phát hiện và thấy ở một số bệnh nhân UTDD [22] Nó ít liên quan hơn ở những bệnh nhân UTDD dưới 35 tuổi, ung thư tâm vị, ung thư mỏm cụt dạ dày sau cắt đoạn dạ dày
1.2.3 Tiền sử bệnh lý dạ dày [16]
Năm 1922, Balfour đã thấy có sự liên quan giữa UTDD với những trường hợp cắt dạ dày bán phần do bệnh lành tính [23] Nguyên nhân có thể là do sự trào ngược dịch mật vào dạ dày gây viêm dạ dày teo đét mạn tính, từ đó hình thành ung thư Một số bệnh được coi là nguy cơ cao gây ung thư dạ dày là viêm teo dạ dày, vô toan, thiếu máu ác tính, dị sản ruột, u tuyến dạ dày (polyp có kích thước > 2 cm) Đặc biệt dị sản ruột và loạn sản có khả năng ác tính hóa cao, trong đó dị sản ruột hoàn toàn có thể coi là tiền UTDD [13]
1.2.4 Yếu tố di truyền
Chỉ có khoảng 10% trường hợp ung thư dạ dày có tính chất di truyền Trường hợp đầu tiên được mô tả là gia đình Napoleon Bonaparte, với Napoleon, cha, ông nội, anh trai và 3 người chị của ông, đều mắc ung thư dạ dày rất sớm Nghiên cứu ở những cặp song sinh được tiến hành tại Scandinavi gồm Thụy Điển, Đan Mạch và Phần Lan cho thầy có tăng nguy cơ mắc ung thư
dạ dày ở những người có anh chị em song sinh mắc bệnh Những thành viên gia đình thường cùng trải qua một môi trường sống, có điều kiện kinh tế xã hội giống nhau [13],[24]
1.3 GIẢI PHẪU BỆNH HỌC UNG THƯ DẠ DÀY :
1.3.2.1.3.1 Sơ lược về giải phẫu dạ dày :
Dạ dày là 1 túi cơ có hình giống như chữ J, sức chứa trung bình là 1,5 lít
và diện tích bề mặt niêm mạc là 750-850 cm2 Là đoạn lớn nhất của đường tiêu hóa, nằm trong phúc mạc, dạ dày kéo dài từ phần tận cùng thấp của thực quản ở đốt sống ngực 11 và bắt chéo tới phần phải của đường giữa để kết thúc ở tá tràng, ở phần phải của đốt sống thắt lưng thứ nhất Chỗ nối thực quản với dạ
Trang 8dày được gọi là tâm vị, chỗ nối dạ dày với tá tràng gọi là môn vị Dạ dày có 2 bờ cong, bờ cong lớn của dạ dày là bờ dưới của dạ dày từ thực quản đến tá tràng, trái lại bờ cong nhỏ lại là giới hạn trên của dạ dày Bờ cong lớn di động tự do hơn bờ cong bé và có thể kéo dài xuống đến khung chậu
Hình 1.1 Hình thể dạ dày
Tâm vị là vùng đầu tiên tiếp với thực quản, rộng khoảng 3-4cm, bao gồm
cả lỗ tâm vị Trong nội soi, niêm mạc tâm vị bình thường màu hồng, nếp nhăn chạy theo chiều dọc , kích thước nếp niêm mạc bình thường
Phình vị là phần phình ra hình chỏm cầu của dạ dày, ở bên trái và trên lỗ tâm vị, chứa không khí trung bình khoảng 50ml, trong phim chụp XQ ổ bụng không chuẩn bị thấy một bóng khí hay còn gọi là bóng hơi dạ dày
Thân vị là phần tiếp nối với phình vị, giới hạn phía dưới là mặt phẳng qua khuyết góc của bờ cong nhỏ dạ dày Ranh giới phân biệt thân vị và hang vị
Trang 9trong nội soi là cấu trúc vành móng ngựa, khi bơm hơi căng sẽ xuất hiện, từ mốc này giúp phân biệt bờ cong nhỏ, bờ cong lớn, mặt trước và sau thân vị Phía sau vành móng ngựa là một vùng mù, muốn quan sát phải bơm hơi thật căng hoặc dùng kỹ thuật soi ngược
Phần môn vị là phần từ khuyết góc của bờ cong nhỏ đến môn vị Phần môn vị được chia làm hai bởi 1 rãnh nhẹ: hang môn vị là đoạn phình to liên tiếp với thân vị, và ống môn vị là đoạn thu hẹp dài khoảng 2-3 cm tận hết ở chỗ thắt môn vị
Môn vị được biểu hiện ở bề mặt bởi một rãnh thắt vòng, tương ứng với
cơ thắt môn vị, thắt xung quanh lỗ môn vị
Trong thực tiễn lâm sàng, dạ dày được phân về hình thể ngoài thành 3 đoạn dựa trên những đường chia ba bờ cong lớn và bở cong nhỏ: đoạn gần, đoạn giữa và đoạn xa Việc phân vùng dạ dày đã giúp ích rất nhiều trong việc xác định vị trí tổn thương của ung thư dạ dày, góp phần hỗ trợ cho các phẫu thuật viên đánh giá và quyết định phương thức phẫu thuật cho bệnh nhân
1.3.3.1.3.2 Vị trí ung thư :
UTDD có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày, hay gặp nhất ở vùng hang môn vị (60-70%), vùng BCN (18-30%) và các vùng khác ít gặp hơn như BCL khoảng 3%, đáy vị 12%, tâm vị 9,5%, ung thư dạ dày toàn bộ chiếm từ 8%-10% [4],[16]
Tuy nhiên, theo những nghiên cứu gần đây ở Hoa Kỳ, Nhật Bản và châu
Âu cho thấy tỷ lệ ung thư ở đoạn gần dạ dày (tâm phình vị) có xu hướng tăng đáng kể [2],[6],[17] Tỷ lệ béo phì, một yếu tố nguy cơ gây ung thư dạ dày vùng tâm vị, ngày càng tăng, cùng với việc điều trị sớm có hiệu quả tình trạng nhiễm
Helicobacter Pylori,thay đổi thói quen sử dụng muối bảo quản thực phẩm,
những yếu tố đã được chứng minh liên quan đến phát sinh ung thư dạ dày đoạn
xa, là những giả thuyết đặt ra để giải thích sự chuyển dịch này [6]
Trang 101.3.4.1.3.3 Đại thể :
Tổn thương đại thể được chia thành 6 típ:
Hình 1.2 Hình ảnh đại thể ung thư dạ dày [25]
Típ 0: Khối u khu trú ở niêm mạc, hạ niêm mạc, hoặc nhô lên, hoặc
phẳng, hoặc lõm xuống nhẹ và được chia thành 3 thứ típ:
Típ 0I: típ lồi u có dạng polyp, dạng cục hay nhú nhung mao phát triển nổi lên trên niêm mạc
Trang 11 Típ I - dạng sùi: tổn thương có giơí hạn rõ, phát triển lồi vào trong
lòng dạ dày, có loét trợt, có thể có xước trên bề mặt u U có cuống hoặc có thể
có đáy rộng xâm lấn thành dạ dày
Típ II - loét: ổ loét hình đĩa,loét ở giữa bờ rõ và nhô cao Có sự xâm
lấn tối thiểu cùa bờ ổ loét hay đáy ổ loét Đôi khi nền ổ loét có màu sắc loang
lổ thành ổ loét có thể nhẵn, thường gặp xước nông
Típ III - loét xâm lấn: loét không rõ giới hạn, bờ ổ loét lẫn với niêm
mạc bên cạnh, đáy ổ loét xâm lấn dạ dày và niêm mạc bên cạnh
Típ IV - xâm lấn lan toả: còn gọi là ung thư xơ cứng dạ dày U phát
triển không có giới hạn rõ,lan toả toàn bộ hay phần lớn dạ dày: vách dạ dày cứng, lòng hẹp trên vùng ung thư có thể gặp loét nông hay sâu, nhưng bờ ổ loét không rõ
Típ V - những khối u về đại thể không thuộc những xếp loại trên
Đây là phân loại khá chi tiểt và có thể chia thành 2 loại rõ ràng, theo đó:
- Típ 0: là tổn thương ở giai đoạn sớm, khi khối u kích thưỡc < 3cm
sự xâm lấn chủ yếu dưới dạng niêm mạc hoặc dưới lớp niêm mạc nhưng chưa xâm lẫn vào lớp cơ
- Típ I - V: là tổn thương ở giai đoạn muộn, khối u thường có kích thước lớn xâm nhập và lớp cơ thành dạ dày, có thể tới thanh mạc, xâm lấn vào các tạng lân cận và di căn hạch
Típ Týp 1: Ddạng polyp có giới hạn rõ
Týíp 2: Ddạng polyp có loét ở trung tâm
Týíp 3: Ddạng loét nhưng ở rìa u có xâm nhập mô xung quanh
Tíýp 4: Ddạng xơ đét
Tương ứng các thể: sùi, loét, loét thâm nhiễm và thể thâm nhiễm
Trang 121.3.5.1.3.4 Vi thể
Có nhiều hệ thống đã được đề nghị và đang cùng tồn tại,điều đó gây không ít khó khăn cho công tác thực hành cũng như trong việc đánh giá tiên lượng, lựa chọn phương pháp điều trị và trao đổi thông tin giữa các cơ sở với nhau Trong số các phân loại, được sử dụng rộng rãi hơn cả là phân loại của Lauren (1965) và phân loại của WHO (2000)
UTBM dạ dày được chia thành 3 týíp:
Týíp ruột: gồm các tuyến loại ruột tân sản, giống như UTBM tuyến đại tràng, u phát triển dính liền theo kiểu “lan rộng” tế bào u thường chứa không bào nhầy ở cực ngọn, có thể có cả chất nhầy trong lòng tuyến
Týíp lan toả: thường không tạo thành tuyến mà phân tán trong các lớp thành dạ dày thành những đám tế bào hay riêng lể từng tế bào Mô đệm
xơ hoá nhiều làm thành tế bào xơ hoá rõ UTBM tế bào nhẫn theo phân loại của WHO thuộc vào lớp này
Týíp pha: gồm hỗn hợp hai týíp trên Phân loại UTDD của Lauren được chấp nhận bởi các nhà dịch tễ học, týíp ruột thường gặp ở hang vị luôn kết hợp với dị sản ruột và biểu hiện liên quan tới môi trường, típ lan toả tương đối phổ biến ở người trẻ , gặp nhiều ở thân vị hơn, không kết hợp với dị sản ruột và có thể liên quan đến di truyền Hệ thống phân loại này có ích trong xử trí phẫu thuật và đánh giá tiên lượng bệnh: cắt dạ dày bán phần đối với týíp ruột ( biệt hoá rõ và vừa) và cắt toàn bộ dạ dày với týíp lan toả (UTBM tế bào nhẫn)
Trang 131.3.5.2.1.3.4.2 Phân loại của WHO (2000)
Bảng 1.1 Phân loại của Tổ chức y tế thế giới năm 2000
Các loại khác
UTBM tuyến được chia thành 3 mức độ biệt hoá:
- Biệt hoá rõ: > 95% cấu trúc u hình thành tuyến, lòng tuyến rộng dễ nhận biết, phủ bởi các tế bào u thành thục, hầu hết là các tế bào u chế nhầy, các tế bào ruột hấp thu hình trụ cao có riềm bàn chải, điển hình có nhân hốc hoá hình oval hay hình tròn lớn ở cực đáy tế bào, chất nhiễm sắc thô vón, có nhiều hạt nhân lớn không đều, thường có nhiều phân chia
- Biệt hoá vừa: 50 - 95% cấu trúc u hình thành tuyến, thường các tuyến có 1 thể nang hoặc dạng sang với khối lượng mô đệm xen kẽ đa dạng
Trang 14- Kém biệt hoá: gồm 5 - 50% cấu trúc u hình thành tuyến, mất sự dính các tế bào, khuynh hướng tăng sinh lan toả thành cụm nhỏ tách rời, thường kích thích phản ứng xơ mạnh Các tế bào u nhỏ không thành thục , nhân tế bào mất cực tính ở cực đáy, hạt nhân không đều, không điển hình, nhiều nhân chia và nhân chia không điển hình
Sự tương ứng giữa phân loại của WHO (2000) và phân loại Lauren (1965):
Ung thư biểu mô tuyến nhú
Ung thư biểu mô tuyến ống
Ung thư biểu mô tuyến nhầy
1.3.6.1.3.5 Các dấu ấn phân tử trong UTDD :
Ứng dụng những xét nghiệm phân tử như xét nghiệm gen CDH1 trong ung thư biểu mô dạ dày lan tỏa có tính di truyền (HDGC) và xét nghiệm HER2 có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày
1.3.6.1.1.3.5.1 Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô Her2/neu :
Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô (HER2), một thành viên của gia đình thụ thể yếu tố phát triển (EGFR), một protein xuyên màng được mã hóa bởi gen tiền ung thư nằm trên nhiễm sắc thể 17q21, có chức năng điều hòa dẫn
Trang 15truyền tín hiệu trong quá trình phân chia tế bào, biệt hóa, quá trình chết theo chương trình của tế bào và quá trình tăng sinh mạch Hiện tượng khuyếch đại gen HER2 được chú ý mô tả trong ung thư dạ dày từ năm 1986 sau khi được phát hiện ở ung thư vú [24],[26]
Sự tăng biểu hiện protein HER2 được phát hiện bằng kỹ thuật hóa mô miễn dịch (IHC), sự khuyếch đại gen HER2 được xác định bằng kỹ thuật nhuộm lai huỳnh quang tại chỗ (FISH) hay các kỹ thuật nhuộm lai tại chỗ khác (ISH) Tỷ lệ tăng biểu hiện HER2 trong ung thư dạ dày thay đổi trong nhiều nghiên cứu Theo phân tích dữ liệu lớn nhất từ 11860 bệnh nhân trong
38 thống kê riêng lẻ, kết quả trung bình 17,9% (95%CI: 14,8-20,9), trong khi
đó kết quả của nghiên cứu ToGA (2009) là 22,1% [26],[27]
Tỷ lệ có HER2(+) thay đổi theo vị trí khối u, gặp nhiều hơn ở ung thư đoạn gần dạ dày và đoạn thực quản tâm vị so với ung thư dạ dày đoạn xa [26],[28],[29] Các kết quả nghiên cứu cũng cho thấy có sự liên quan giữa sự tăng biểu hiện HER2 và phân loại mô bệnh học ung thư dạ dày theo Lauren, theo đó HER2(+) thường gặp ở típ ruột so với típ lan tỏa và típ pha
Ung thư dạ dày ở người trẻ tuổi, với những ghi nhận từ nghiên cứu đã thực hiện, có tỷ lệ ung thư ở đoạn gần và típ mô học thể lan tỏa và típ pha theo Lauren chiếm ưu thế, hứa hẹn sẽ có những kết quả thú vị khi tìm hiểu mối liên quan giữa sự khuyếch đại gen HER2 và ung thư dạ dày ở những đối tượng này
Nghiên cứu pha III ToGA (2009) đã chứng minh kháng thể đơn dòng kháng HER2, Trastuzumab, khi kết hợp hóa trị (Capecitabine hoặc 5-FU và Cisplatin), có hiệu quả kéo dài thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian sống thêm không bệnh, tăng tỷ lệ đáp ứng trong ung thư dạ dày tiến triến có HER2(+) [27],[30]
Trang 16Tuy nhiên, ý nghĩa của HER2 trong tiên lượng bệnh ung thư dạ dày còn nhiều ý kiến trái ngược, phần lớn các nghiên cứu hiện này cho thấy, nhưng chưa khẳng định được, sự tăng biểu hiện HER2 có vẻ là yếu tố tiên lượng xấu, liên quan đến sự phát sinh ung thư [31]
Có khoảng 10% ung thư biểu mô dạ dày có tính chất gia đình, nhưng chỉ có khoảng 1-3% trường hợp phát sinh từ những hội chứng ung thư dạ dày
có tính di truyền, như ung thư biểu mô dạ dày lan tỏa di truyền (HDGC), đa polyp u tuyến có tính gia đình, ung thư biểu mô đại trực tràng không polyp có tính di truyền (hội chứng Lynch), hội chứng đa polyp thiếu niên, hội chứng Peutz-Jeghers, hội chứng Li-Fraumeni và đa polyp tăng sản dạ dày [24]
HDGC là rối loạn di truyền do gen trội Khoảng 30% cá thể mắc HDGC có đột biện gen ức chế u E-Cadherin hoặc CDH1 Sự bất hoạt của alen thứ 2 của E-Cadherin do đột biến, methyl hóa có khả năng kích hoạt sự hình thành ung thư dạ dày [32],[33] Để chẩn đoán HDGS, ít nhất 2 trường hợp ung thư biểu mô dạ dày lan tỏa ở thành viên trong gia đình cách 1-2 thế hệ được ghi nhận và ít nhất trong đó có 1 người chẩn đoán khi dưới 50 tuổi; hoặc
có ít nhất 3 thành viên trong gia đình, cách 1-2 thế hệ, có chẩn đoán ung thư
dạ dày lan tỏa, không quan tâm đến tuổi tại thời điểm chẩn đoán
Rất khó để chẩn đoán HDGC ở giai đoạn sớm về mô bệnh học hay nội soi, độ ác tính cao của HDGC cùng với nguy cơ mắc ung thư dạ dày trong suốt cuộc đời người mang đột biến CDH1 lên đến trên 80%, cắt dạ dày toàn
bộ dự phòng sẽ được tiến hành nhắm bảo vệ cuộc sống cho người bệnh sau khi khẳng định bởi kết quả xét nghiệm phân tử CDH1 Theo cập nhật mới nhất của hiệp hội quốc tế về ung thư dạ dày, xét nghiệm tìm đột biến CDH1 được khuyến cáo ở những đối tượng: (1) Có hai thành viên gia đình bị ung
Trang 17thư dạ dày, một trong đó là ung thư thể lan tỏa; (2) Ba thành viên gia đình cách một hoặc 2 thế hệ bị ung thư dạ dày, trong đó có một trường hợp bị ung thư thể lan tỏa; (3) một người thân bị ung thư dạ dày lan tỏa trước tuổi 40; (4) Tiền sử bản thân hoặc gia đình bị ung thư dạ dày lan tỏa và ung thư vú thể tiểu thùy, có trường hợp chẩn đoán trước 50 tuổi [24]
1.3.7.1.3.6 Xếp giai đoạn của UTDD theo AJCC 2010 :
T (U nguyên phát)
TX U nguyên phát không đánh giá được
T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát
Tis Ung thư biểu mô tại chỗ
T1 U khu trú ở lớp niêm mạc, cơ niêm hoặc dưới niêm mạc
T1a U khu trú ở niêm mạc hoặc cơ niêm
T1b U lan tới lớp dưới niêm mạc
T2 U lan tới lớp cơ
T3 U xâm lấn lớp dưới thanh mạc, chưa xâm lấn thanh mạc (phúc mạc
tạng) hoặc cấu trúc lân cận
T4 U xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng) và cấu trúc xung quanh
M (Di căn xa)
MX Di căn xa không đánh giá được
Trang 18Bệnh nhân có thể đến viện vì biến chứng như thủng dạ dày, hẹp môn vị hoặc xuất huyết tiêu hóa Sờ thấy u ở thượng vị, hạch thượng đòn, bụng chướng dịch là dấu hiệu bệnh đã ở giai đoạn tiến triển
Nguyễn Đình Hối chia triệu chứng UTDD làm 2 nhóm:
Trang 19- Nhóm các triệu chứng sớm và không đặc hiệu: chán ăn, ăn không tiêu, gầy sút, da xanh, mệt mỏi
- Nhóm các triệu chứng rõ rệt: đau bụng, khối u bụng, thể trạng suy kiệt, hạch thượng đòn trái, khối u buồng trứng, di căn xương hoặc các biến chứng như thủng dạ dày, xuất huyết tiêu hóa
1.4.3.1.4.2 Các thăm dò cận lâm sàng
Là phương pháp kinh điển để chẩn đoán ung thư dạ dày, tuy nhiên hiện nay với sự tiến bộ của nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác, chỉ định Xquang
dạ dày ngày càng được thay thế dần
1.4.3.2.1. * Hình ảnh tổn thương ở giai đoạn sớm
Thể u lồi (típ 1): tổn thương chỉ hơi lồi lên bề mặt, vài nốt nhỏ, màu
đỏ sần sùi, ranh giới tương đối rõ Có thể nhìn rõ qua ống nội soi, màn hình hoặc có thể bơm xanh methylen hay đỏ Congo sẽ thấy rõ hơn
Thể bề mặt (típ 2): tổn thương chỉ nằm ở bề mặt dạ dày, có khi chỉ là một trợt nông trên nếp niêm mạc to, phì đại Loại này thường ranh giới không rõ Tổn thương dưới 3 hình thái 2a (Elavant), 2b (Flat), 2c (Depressed) phát hiện qua
sự biến đổi màu sắc của tổn thương Những trường hợp này cần phải sinh thiết nhiều mảnh, xung quanh vị trí tổn thương và trong vùng của tổn thương
Thể loét (típ 3): tổn thương là những ổ loét nông bờ không đều, hơi lồi cao, niêm mạc mất, có khi sần sùi
* Hình ảnh tổn thương ở giai đoạn tiến triển
Thể sùi: là khối u sùi trong lòng của dạ dày, u to nhỏ không đều, ở giữa và trên bề mặt ăn vào tổ chức khối u, có nhiều tổ chức hoại tử, màu trắng sẫm lồi lõm, nhiều hốc Hoặc ổ loét đáy trắng, cứng, lộ rõ những mạch máu đen
Trang 20hay tím sẫm hoặc có những đám hoại tử chảy máu hay có cục máu đen bám chắc Có những khối u sùi thâm nhiễm hết một phần hay toàn bộ dạ dày
Thể loét: là những ổ loét rõ, điển hình, thường nằm ở bờ cong nhỏ, mặt trước, mặt sau Đặc điểm ổ loét: đáy nông, nham nhở, có đám sần sùi, bờ lồi lõm không đều, gồ cao, xung quanh niêm mạc mất nếp, đôi khi có đám trợt nông rải rác Khi sinh thiết rất khó lấy tổ chức dưới niêm mạc
Thể thâm nhiễm: tổn thương thường nằm ở vùng hang vị, môn vị, hoặc toàn bộ dạ dày Khi đưa ống soi vào có thể thấy lòng dạ dày bị chít hẹp, trên bề mặt là đám loét trợt nông rải rác, có đám tổ chức hoại tử với giả mạc trắng bám thành từng mảng Khi tiến hành sinh thiết trong những trường hợp này thường rất khó lấy được tổ chức
Phương pháp có độ tin cậy và chính xác khá cao trong chẩn đoán ung thư dạ dày Độ chính xác của phương pháp phụ thuộc vào việc lấy mẫu bệnh phẩm như rửa dạ dày, áp mảnh sinh thiết, lấy mẫu tế bào học bằng bàn chải Tuy nhiên ngày nay phương pháp này ít được sử dụng
Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh ung thư Trong đó, mô bệnh học trước mổ có giá trị chẩn đoán xác định ung thư dạ dày, còn mô bệnh học sau mổ giúp đánh giá chính xác thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh, kiểm tra lại kết quả của nội soi sinh thiết từ đó đưa ra hướng điều trị bổ trợ và tiên lượng bệnh
Hình ảnh tổn thương thâm nhiễm sang các tạng xung quanh rất rõ nét Trong các trường hợp ung thư di căn vào gan, tụy… có thể xác định được vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn để có chỉ định điều trị Tại Việt Nam sử dụng CT trong chẩn đoán UTDD còn chưa được rộng rãi, thường được áp dụng cho các
Trang 21bệnh nhân giai đoạn muộn, nghi ngờ di căn trong ổ bụng hoặc ung thư xâm lấn các tạng lân cận
MRI có giá trị chẩn đoán cao hơn so với CT, tuy nhiên giá thành cao nên hiện nay vẫn ít được sử dụng tại Việt Nam Mặt khác, MRI ít được sử dụng trong chẩn đoán các khối u ở tạng rỗng
Siêu âm ổ bụng phát hiện các dấu hiệu như dịch ổ bụng, di căn hạch, di căn gan, phần nào giúp phẫu thuật viên tiên lượng được cuộc mổ
Siêu âm nội soi cho phép quan sát các lớp của thành ống tiêu hóa cũng như hạch lân cận và các cơ quan xung quanh Qua siêu âm nội soi có thể có thể đánh giá mức độ của bệnh qua đánh giá mức độ xâm lấn của u và hạch, từ đó lựa chọn được phương pháp điều trị thích hợp
1.4.3.8.1.4.2.8 Nội soi ổ bụng :
Nội soi ổ bụng kèm theo xét nghiệm tìm tế bào ung thư trong dịch rửa
ổ bụng cho phép phát hiện sớm di căn phúc mạc và đánh giá trực quan khả năng cắt u, tránh phẫu thuật lớn không cần thiết
Chụp cắt lớp vi tính bằng bức xạ positron Đây là phương pháp ghi hình rất mới sử dụng các hoạt chất phóng xạ có đời sống cực ngắn gắn kết với các chất tham gia vào chuyến hóa của tế bào, hóa chất hay dùng là 18 FGD Phương pháp này có giá trị trong việc đánh giá giai đoạn bệnh và đặc biệt là phát hiện các ổ tái phát, di căn vi thể khi các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác chưa thể phát hiện được Tuy nhiên, theo một số tác giả, PET có độ nhạy hạn chế trong UTDD, chỉ nằm trong khoảng 25 - 30%
Trang 221.5 ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG UTDD
1.5.1 Điều trị phẫu thuật
Cũng như một số bệnh ung thư khác,phẫu thuật phương pháp cơ bản để điều trị ung thư dạ dày Phẫu thuật được đề cập đến trong mọi giai đoạn của ung thư dạ dày, ở giai đoạn sớm ung thư còn khu trú tại chỗ và vùng, phẫu thuật được lựa chọn là phương pháp điều trị triệt căn Ở giai đoạn muộn hơn, phẫu thuật được coi là phương pháp cơ bản kết hợp với các phương pháp bổ trợ như: hóa trị sau mổ, xạ trị trước và sau mổ, điều trị sinh học Ở giai đoạn muộn hơn nữa, phẫu thuật vẫn được chọn như là một phương pháp điều trị triệu chứng có hiệu quả để nâng cao chất lượng cuộc sống, thâm chí có thể kéo dài đáng kể thời gian sống thêm của bệnh nhân
1.5.2 Phẫu thuật điều trị triệt căn
Phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư dạ dày có các nguyên tắc sau:
Cắt rộng rãi khối u: khối u ở bất kỳ vị trí nào cũng đều phải tuân theo nguyên tắc là lấy hết tổ chức u, vượt qua tổ chức lành, ở phía trên tổn thương ít nhất là 6cm, phía dưới là dưới cơ môn vị 2cm Khi cắt dạ dày, có thể tiến hành xác định tế bào ung thư ở diện cắt bằng xét nghiệm giải phẫu bệnh lý nhanh Nếu nghi ngờ còn tế bào ung thư có thể cắt thêm lên trên, có thể cắt rộng rãi khối u sang các tổ chức khác nghi bị di căn như: đuôi tụy, đại tràng ngang, gan…
Lấy toàn bộ tổ chức hạch dạ dày: mức độ rộng rãi của nạo vét hạch trong UTDD vẫn là chủ đề được tranh luận sôi nổi giữa các chuyên gia từ Nhật, trường phái Mỹ hay châu Âu Phẫu thuật vét hạch D2 và D3 là thường được thực hiện hơn bởi các trường hợp ung thư dạ dày ở Việt Nam thường đến muộn, các nhóm hạch đã bị thâm nhiễm nhiều, việc nạo vét hạch cần thực hiện thật triệt để
Trang 23Có 3 kỹ thuật cắt dạ dày cơ bản là: cắt đoạn dạ dày, cắt cực trên dạ dày, cắt toàn bộ dạ dày
Cắt đoạn dạ dày được chỉ định cho các tổn thương nông, chưa lan rộng lên trên, các tổn thương nằm ở môn vị, hang vị Sau khi cắt dạ dày, lập lại lưu thông đường tiêu hóa theo các phương pháp Billroth 1 (Pean) nếu tổn thương là EGC, hoặc Billroth 2 (Polya, Finsterer)
Cắt cực trên dạ dày được chỉ định cho các tổn thương nằm ở vùng tâm
vị, chưa lan cao hay thâm nhiễm xung quanh Người ta thực hiện cắt 1/3 dưới thực quản và cực trên dạ dày, sau đó lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằng cách nối phần còn lại của dạ dày với thực quản
Cắt toàn bộ dạ dày thực hiện khi tổn thương đã lan rộng, bên cạnh đó
có một số trường phái ngày nay cho rằng tất cả các ung thư dạ dày đều cần được cắt toàn bộ dạ dày, dù ở bất kỳ vị trí nào, đó gọi là cắt dạ dày toàn bộ theo nguyên tắc Tuy nhiên tại Việt Nam hiện nay, phần lớn các cơ sở phẫu thuật đều thực hiện cắt dạ dày toàn bộ khi mà tổn thương bắt buộc phải tiến hành Việc quan trọng nhất trong phẫu thuật là phải lập lại lưu thông tiêu hóa
để đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân [20]
Với những trường hợp ung thư dạ dày di căn gan tại thời điềm chẩn đoán, khi những khối di căn khu trú ở vị trí thuận lợi cho cắt gan đặc biệt khi đơn ổ và kích thước nhỏ hơn 5cm, chỉ định điều trị triệt căn vẫn có thể được đặt ra với phẫu thuật cắt dạ dày chuẩn kèm theo cắt khối di căn gan giúp cải thiện tỷ lệ thời gian sống thêm 5 năm và thời gian sống thêm trung bình so với điều trị hóa chất toàn thân đơn thuần [34]
Di căn phúc mạc là tình trạng thường gặp nhất khi ung thư dạ dày tái phát, đặc biệt với những trường hợp thể mô học kém biệt hóa Phẫu thuật giảm thiểu u tối đa (cytoreductive surgery) phối hợp hóa chất tăng nhiệt độ trong ổ bụng (HIPEC) cho thấy đây là lựa chọn tốt chất cho tình thế này nếu
có thể thực hiện được [35]
Trang 24Trong thập kỷ gần đây, có 2 tiến bộ mới đã tạo nên cách mạng trong điểu trị phẫu thuật ung thư dạ dày, đó là kỹ thuật cắt niêm mạc hay dưới niêm mạc dạ dày qua nội soi (EMR: encoscopic mucosal resection, ESD: endoscopic submucal dissection) và phẫu thuật nội soi ổ bụng
1.5.3 Phẫu thuật tạm thời
Trong những trường hợp ung thư giai đoạn muộn, có các biến chứng như hẹp môn vị, chảy máu tiêu hóa, viêm phúc mạc mà khả năng phẫu thuật triệt căn là không thể, người ta có thể tiến hành các loại phẫu thuật: cắt đoạn dạ dày kèm theo nạo vét hạch không triệt để hay không nạo vét hạch, nối vị tràng,
mở thông dạ dày, mở thông hỗng tràng, thắt các động mạch Những phẫu thuật trên chỉ nhằm giải quyết các biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân
1.5.4 Các phương pháp điều trị khác
1.5.4.1 Hóa chất.
Hóa chất đóng vai trò điều trị bổ trợ bệnh ung thư dạ dày giai đoạn xâm lấn và điều trị triệu chứng giai đoạn muộn
Hóa trị bổ trợ trước phẫu thuật (Neoadjuvant chemotherapy): được coi
là biện pháp điều trị bổ sung trước mổ với ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển tại chỗ Phương pháp này có tác dụng: giảm giai đoạn cho những ung thư không mổ được, mặt khác làm tăng cơ hội điều trị triệt căn cho những bệnh nhân có khả năng phẫu thuật bằng cách tiêu diệt các ổ vi di căn
Hóa trị bổ trợ (adjuvant chemotherapy): chỉ định cho bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn II-III đã được phẫu thuật triệt căn
Hóa trị triệu chứng: được áp dụng cho các ung thư dạ dày tiến triển không có khả năng phẫu thuật triệt căn hoặc các bệnh nhân ung thư dạ dày tái phát, di căn xa với mục đích kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân
Trang 25Các phác đồ hoá trị ung thư dạ dày căn bản dựa trên thuốc 5FU như FAM (5FU, Adriamycin, Mitomycin C), ELF (Etoposide, Leucovorin, 5FU), ECF (Epirubicin, Cisplatin, 5FU), ECX (Epirubicin, Cisplatin, Xeloda), EOX (Epirubicin, Oxaliplatin, Xeloda), DCF (Doxetaxel, Cisplatin, 5FU), XELOX (Xeloda, Oxaliplatin), FOLFOX (5FU, Calcium folinat, Oxaliplatin), FOLFIRI (5FU, Calcium folinat, Irrinotecan), Xeloda đơn thuần,
1.5.4.2 Xạ trị.
Xạ trị thường thực hiện kết hợp với phẫu thuật, có thể tiến hành trước hoặc sau phẫu thuật tùy mục đích Có thể kết hợp phẫu thuật cắt đoạn dạ dày, nạo vét hạch, với xạ trị và hóa trị Tuy nhiên phương pháp này rất ít được áp dụng hiện nay trong điều kiện thực tế ở nước ta do những khó khăn, hạn chế về trang thiết bị cũng như kỹ thuật xạ trị
1.5.5 Các yếu tố tiên lượng trong ung thư dạ dày
1.5.5.1 Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM.
Giai đoạn bệnh (mức độ xâm lấn T, di căn hạch và di căn xa) là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất, nó độc lập không phụ thuộc vào các yếu tố khác Nghiên cứu của trung tâm ung thư Memorial Sloan Kettering cho thấy di căn hạch là một yếu tố không thể thiếu để đánh giá tiên lượng bệnh và khả năng sống sau 5 năm ở N1 là 78%, N2 là 29%, N3 là 18% Tình trạng khối u nguyên phát là một tiên lượng rất quan trọng, theo Nogochi và các cộng sự (1991) theo dõi 3143 bệnh nhân thấy tỉ lệ sống 5 năm ở giai đoạn T1, T2, T3, T4 tương ứng
là 94%, 87%, 75%, 51%
1.5.5.2 Tính chất triệt căn của phẫu thuật.
Vai trò quan trọng của phẫu thuật được nhiều tác giả chứng minh Phẫu thuật triệt để R0 cho thấy tỉ lệ sống trên 5 năm là 35% trong khi nếu còn tế bào ung thư trên vi thể thì tỉ lệ này là 13% và còn có 3% khi vẫn còn tổ chức ung thư trên đại thể
Trang 261.5.5.3 Vị trí u.
Về vị trí khối u, Pacelli và cs (2001) cho rằng những ung thư ở cực trên
dạ dày thường gặp ở người lớn tuổi, giai đoạn muộn cùng với tính chất di căn nhanh theo đường bạch huyết làm cho tiên lượng bệnh kém hơn so với u ở các
vị trí khác (17,7% so với 34,6% sống 5 năm) Trong một nghiên cứu của Dupont và cộng sự, 1497 trường hợp không có những người sống thêm lâu hơn với những tổn thương ở tâm vị, vùng đáy hoặc vùng nối thực quản dạ dày
Theo cách phân loại đại thể của Borrmann, thể thâm nhiễm toàn bộ dạ dày tiên lượng xấu với các tính chất là: tỉ lệ di căn hạch cao ( 72,9%), tỉ lệ chết sau 12 tháng thường là 50% và 60% sau 18 tháng
1.5.5.4 Mô bệnh học
Về vi thể, típ ruột có tiên lượng tốt hơn típ lan toả Viste A thấy rằng, tỉ
lệ sống thêm 5 năm là 4,8% ở típ lan toả và 17,7% ở típ ruột
Theo Trịnh Hồng Sơn, tỉ lệ sống 2 năm sau mổ UTDD phụ thuộc vào 4 yếu tố chính là: tính chất triệt để của phẫu thuật, giai đoạn bệnh theo Dukes, mức độ nạo vét hạch và tuổi của bệnh nhân [36]
Ngoài ra tiên lượng còn dựa vào phản ứng viêm và xâm nhập quanh thần kinh, chất chỉ điểm khối u…
Trang 27CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
128 bệnh nhân UTDD dưới 40 tuổi được điều trị tại bệnh viện K từ tháng 06/2011 đến tháng 08/2015
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu
- Được chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng là ung thư dạ dày
- Được chẩn đoán xác định bằng kết quả mô bệnh học là ung thư biểu
mô dạ dày
- Tuổi ≤ 40 tại thời điểm chẩn đoán
- Được điều trị ban đầu tại Bệnh viện K
- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ với các thông tin cần thiết theo mẫu bệnh án nghiên cứu
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- UTDD tái phát
- BN đã phẫu thuật cắt đoạn dạ dày do nguyên nhân khác
- BN có tình trạng bệnh cấp tính hoặc mạn tính trầm trọng khác, có khả năng gây tử vong trong thời gian gần
- BN từ chối, bỏ dở điều trị do các nguyên nhân ngoài chuyên môn
- BN chỉ điều trị chăm sóc triệu chứng đơn thuần
Trang 282.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả kết hợp hồi cứu và tiến cứu có theo dõi dọc
Cỡ mẫu được tính theo công thức ước tính một tỷ lệ:
𝑛 = 𝑍1−𝛼/22 𝑝(1 − 𝑝)
𝜀2
n : Cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu
Chọn 𝜀: Độ sai lệch của p, giới hạn là 10% (𝜀 = 0,1)
Pp= 0,35 (tỷ lệ sống thêm toàn bộ tại thời điểm 3 năm của UTDD ở người trẻ tuổi theo nghiên cứu R Santoro và cộng sự [7]
Kết quả: Cỡ mẫu tối thiểu n = 88 (BN)
Cỡ mẫu thực tế: 128 (BN)
2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu
- Thu thập số liệu, thông tin bệnh nhân theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất
- Thông tin về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng:
+ Nhóm bệnh nhân hồi cứu: thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án lưu trữ
+ Nhóm bệnh nhân tiến cứu: thăm khám, chẩn đoán, tham gia điều trị
- Thông tin sau điều trị được thu thập bằng cách:
+ Khám kiểm tra định kỳ theo hẹn,
+ Gọi điện thoại theo số liên lạc lưu trong hồ sơ bệnh án
Trang 30+ Triệu chứng toàn thân:
o Đánh giá toàn trạng theo ECOG
o Thiếu máu (da niêm mạc nhợt, hoa mắt, chóng mặt)
o Gầy sút, chỉ số BMI
o Hạch ngoại vi + Triệu chứng thực thể:
o U bụng: vị trí, kích thước
o Hẹp môn vị: dấu hiệu bụng lõm lòng thuyền, sóng vỗ, lắc
óc ách khi đói
o Cổ chướng + Tiền sử bản thân và gia đình liên quan đến UTDD: viêm loét DD, gia đình có người mắc UTDD…
Trang 31- Đặc điểm cận lâm sàng:
+ Nội soi thực quản dạ dày:
o Vị trí u: đoạn gần, đoạn giữa, đoạn xa, lan rộng
o Hình thái đại thể theo phân loại Borrmann: Týp I (sùi), týp II (loét), týp III (loét thâm nhiễm), týp IV (thâm nhiễm)
+ Giải phẫu bệnh:
o Sinh thiết qua nội soi
o Giải phẫu bệnh sau mổ: mức độ xâm lấn u, tình trạng di căn hạch
o Her2/neu (nếu có)
o Phân loại vi thể theo WHO (2000) và Lauren (1965) + CLVT, siêu âm ổ bụng
+ Nhóm máu: A, B, AB, O
+ Chỉ điểm u CEA, CA724: trước điều trị
- Giai đoạn bệnh theo AJCC (2010), vị trí di căn xa (gan, phúc mạc, buồng trứng, hạch thượng đòn)
- Thông tin về điều trị
+ Mục tiêu điều trị: triệt căn/triệu chứng
+ Phương pháp điều trị: phẫu thuật/điều trị hóa chất
+ Với các bệnh nhân được điều trị phẫu thuật:
o Tính chức chất PT: triệt căn hay triệu chứng
o Cách thức phẫu thuật:
Cắt gần toàn bộ DD
Trang 32Cắt toàn bộ DD
Cắt đoạn DD triệu chứng
Nối vị tràngPhẫu thuật thăm dò
+ Với các bệnh nhân được điều trị hóa chất:
o Hóa trị triệu chứng:
Phác đồ
Số chu kỳ hoàn thành: EOX (6 đợt), XELOX (8 đợt)
Lý do ngừng/thay phác đồ Kết quả hóa trị: đáp ứng hoàn toàn, một phần, bệnh ổn định, bệnh tiến triển
2.2.3.2 Đánh giá kết quả điều trị
- Theo dõi sau điều trị:
+ Thời điểm tái phát/tiến triển/tử vong, nguyên nhân tử vong + Thời điểm cuối cùng có thông tin
+ OS, DFS, DPS, tỷ lệ sống thêm sau 1, 2, 3 năm:
Trang 33Thời gian sống thêm không bệnh (DFS):
DFS (tháng) = (ngày tái phát, di căn hoặc ngày có thông tin cuối – ngày phẫu thuật)/ 30,45
Thời gian sống thêm không bệnh bệnh tiến triển (PFS):
PFS (tháng) = (ngày tiến triển, di căn/ngày có thông tin cuối – ngày bắt đầu điều trị)/ 30,45
Thời gian sống thêm toàn bộ (OS):
OS (tháng) = (ngày tử vong/ngày có thông tin cuối – ngày bắt đầu điều trị)/ 30,45
- Phân tích mối liên quan giữa sống thêm toàn bộ và một số yếu tố:
+ Đặc điểm lâm sàng: lứa tuổi, giới tính, thời gian phát hiện bệnh, chỉ số toàn trạng, tình trạng thiếu máu
+ Nhóm máu, chỉ điểm u (CEA, CA 72-4) + Đặc điểm bệnh học: vị trí khối u, týp đại thể theo Borrmann, thể MBH theo Lauren
+ Đặc điểm giai đoạn bệnh: mức độ xâm lấn u, di căn hạch vùng, giai đoạn bệnh theo AJCC (2010)
+ Đặc điểm điều trị: mục tiêu điều trị (triệt căn/triệu chứng), phương pháp điều trị, tính chất PT, cách thức PT, có/không điều trị hóa chất
2.2.4 Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0
Sử dụng thuật toán thống kê các số liệu được biểu diễn dưới dạng trung bình, độ lệch chuẩn, tính tần số
Sử dụng test χ2 khi so sánh các tỷ lệ nghiên cứu
So sánh khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05
Phân tích thời gian sống thêm sử dụng phương pháp ước lượng thời gian theo sự kiện của Kaplan –- Meier, khi so sánh sử dụng Log rank test (test kiểm định giả thuyết về sự khác biệt thời gian sống của nhóm đối tượng)
Trang 34SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Các BN Uu ng thư dạ dày được chẩn đoán và
điều trị trị Bệnh viện K
Thu thập theo hồ sơ bệnh ánLựa
chọn đối tượng nghiên cứu
Đặc Thu thập thông tin theo bệnh án mẫu
- Đặc điểm lâm sàng ,, cận lâm sàng đặc
2 , và các - Phân tích mối liên quan
giữa thời gian sống thêm và một số yếu
Trang 35CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
Bảng 3.1 So sánh tuổi trung bình giữa 2 nhóm BN nam và nữ
Trang 36- Không có sự khác biệt về tuổi trung bình giữa 2 nhóm BN nam và nữ (p > 0,05)
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét: Nữ giới chiếm ưu thế với 51,7%, tỷ lệ nam/nữ: 0,92
3.1.2 Thời gian diễn biến bệnh và tiền sử
Bảng 3.1 Thời gian diễn biến bệnh trước thời điểm chẩn đoán và tiền sử
Số bệnh nhân Tỷ lệ % Thời gian diễn biến bệnh trước thời điểm chẩn đoán
Trang 37+ Chỉ có 2,3 % BN có thời gian phát hiện trên 9 tháng.
+ 18,8% BN có tiền sử viêm loét dạ dày
+ 5,4% BN có người thân trong gia đình mắc UTDD
3.1.3 Lý do vào viện và các triệu chứng cơ năng.
Trang 38Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo lý do vào viện
Nhận xét:
+ Đau bụng vùng thượng vị là lý do vào viện thường gặp nhấtphổ biến nhất (với tỷ lệ 73,5%)
+ Lý do phổ biến thứ 2 là xuất huyết tiêu hóa cao với tỷ lệ 15,6%
+ Các lý do khác có tỷ lệ nhỏ thấp: sờ thấy u bụng, đau hạ vị, hẹp môn vị
Bảng 3.3 Các triệu chứng cơ năng
Sờ thấy u bụng Đau bụng hạ vị
Trang 39+ Đau bụng thượng vị (92,2%) và cảm giác chán ăn, đầy hơi, khó tiêu
(75,8%) là những triệu chứng cơ năng thường gặp nhất
+ 59 BN (46,1%) có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa cao
+ 23,4% BN có triệu chứng của hẹp môn vị
+ Tự sờ thấy u bụng và chướng bụng ít gặp, tỷ lệ tương ứng là 7,8% và 4,7%
Trang 40
3.1.4 Các triệu chứng toàn thân và thực thể
Bảng 3.4 Triệu chứng toàn thân và thực thể
+ 39,8% BN có chỉ số BMI ở mức gầy, đa phần trong giới hạn bình
thường (60,2%), không có BN nào thừa cân hay béo phì
+ Thiếu máu, gầy sút cân là những triệu chứng toàn thân hay gặp nhất, tỷ
lệ tương ứng là 45,3 và 43,8%; Hẹp môn vị gặp ở 27,3% trường hợp; 32,8% BN khám thấy u bụng, trong đó: 28,9% u vùng trên rốn và 3,9% u vùng hạ vị; 6,3%
BN có hạch thượng đòn trái và 6,3% BN có dịch ổ bụng