Nghiên cứu đặc điểm nhiễm trùng ở bệnh nhân lơxêmi cấp người lớn tại viện huyết học truyền máu trung ương từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2014

ĐẶT VẤN ĐỀ Lơxêmi cấp (LXM cấp) nhóm bệnh ác tính hệ tạo máu Đặc trưng chủ yếu tăng sinh tích luỹ tế bào non – ác tính hệ tạo máu (tế bào blast) tuỷ xương máu ngoại vi Tế bào ác tính lấn át ức chế q trình sinh sản biệt hố tế bào bình thường tuỷ xương LXM cấp nhóm bệnh thường gặp bệnh máu ác tính [1-2] Ở Việt Nam, theo thống kê Bệnh viện Bạch Mai LXM cấp chiếm 21% bệnh máu vào thời kỳ 1979-1984 chiếm 39,2% vào thời kỳ 1997 -1999 [1] Tại viện Huyết học - Truyền máu Trung ương vào thời kỳ 2010 – 2012, LXM cấp nhóm bệnh ác tính có tỷ lệ số lượt bệnh nhân vào điều trị cao chiếm 41,5% bệnh máu ác tính, đồng thời nhóm bệnh có số ngày điều trị trung bình cao (20,7 ngày) [3] LXM cấp điều trị đa hoá trị liệu, có khơng phối hợp với ghép tế bào gốc tạo máu Việc điều trị LXM cấp đạt thời gian lui bệnh kéo dài, mang lại hy vọng sống cho nhiều bệnh nhân không may bị bệnh Tuy nhiên thuốc chống ung thư tiêu diệt khối tế bào blast gây tổn thương nặng nề cho quan thể, đặc biệt tuỷ xương Vì trình điều trị đặc hiệu chống ung thư, cần nâng đỡ tốt khả tạo máu để tránh tình trạng nhiễm trùng xuất huyết cho bệnh nhân, đặc biệt giai đoạn điều trị công Bệnh nhân LXM cấp thường có rối loạn chế bảo vệ miễn dịch thể, rối loạn giảm BCHTT Vai trò giảm BCHTT tổn thương hệ thống miễn dịch Người ta ước tính có khoảng 80% bệnh nhân có số lượng bạch cầu hạt trung tính < 500 tế bào/mm3 có giai đoạn sốt, số lượng bạch cầu hạt trung tính < 100 tế bào/mm3 có nhiễm trùng huyết tăng nguy nhiễm trùng [4-5] Ngày nay, có nhiều tiến hiểu biết bệnh sinh, phương tiện chẩn đoán, phương tiện hồi sức, kháng sinh hệ nhiễm trùng nguyên nhân tử vong bệnh nhân LXM cấp [6-9] Vì việc dự phòng, phát sớm khống chế nhiễm trùng đóng vai trị quan trọng chăm sóc hỗ trợ nhóm bệnh nhân Mơi trường điều trị bệnh viện lại khác nhau, mơ hình vi khuẩn giai đoạn có khác Việc dự đoán nguyên nhân nhiễm trùng bệnh nhân có sốt giúp bác sỹ điều trị đưa định sớm liệu pháp điều trị kháng sinh cho bệnh nhân Để hỗ trợ việc phát kiểm sốt tình trạng nhiễm trùng góp phần nâng cao hiệu điều trị nhóm bệnh nhân này, tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm nhiễm trùng bệnh nhân lơxêmi cấp người lớn Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương từ tháng đến tháng năm 2014” với mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng xét nghiệm nhiễm trùng bệnh nhân lơxêmi cấp người lớn Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến nhiễm trùng bệnh nhân LXM cấp người lớn CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1.Đại cương bệnh LXM cấp 1.1.1 Định nghĩa LXM cấp nhóm bệnh ác tính hệ tạo máu với đặc trưng chủ yếu tăng sinh tích luỹ tế bào non – ác tính hệ tạo máu (tế bào blast) tuỷ xương máu ngoại vi Tế bào ác tính lấn át ức chế q trình sinh sản biệt hoá tế bào tạo máu bình thường tuỷ xương LXM cấp chia làm nhóm chính: LXM cấp dịng tuỷ (Acute Myelogenous Leukemia: AML) LXM cấp dòng lympho (Acute Lymphoblastic Leukemia: ALL) [10] Ca bệnh LXM cấp Velpeau thông báo năm 1827 Đến năm 1945, Bennet đặt tên cho bệnh LXM cấp tăng bạch cầu (leucocythemia) Sau Wirchow gọi bệnh máu trắng đặt tên bệnh “leukemia” Năm 1878, Neumann phát tuỷ xương nơi sinh tế bào máu, gợi ý nguồn gốc tuỷ xương LXM cấp Tác giả người đề xuất thuật ngữ LXM cấp dòng tuỷ (myelogenous leukemia) [2, 10] Bệnh nguyên Hiện nay, nguyên nhân gây bệnh LXM cấp chưa xác định cách xác Yếu tố di truyền, thuốc, yếu tố môi trường, virus đề cập đến yếu tố nguy gây bệnh Yếu tố di truyền - Yếu tố gia đình: Nhiều tác giả nghiên cứu tính chất gia đình bệnh nhân LXM Lichtman nhận xét trẻ em sinh đôi, trẻ bị LXM tháng khả trẻ bị bệnh 20%; anh chị em ruột trẻ bị bệnh có nguy mắc bệnh tăng lần so với trẻ bình thường German cho bệnh ung thư có tính chất gia đình [1, 11-12] - Bệnh di truyền: Tỷ lệ mắc bệnh LXM cấp nhóm bệnh di truyền Down, Klinefelter, Fanconi cao so với nhóm khơng có bệnh di truyền Hoffbrand thấy bệnh nhân bị hội chứng Down có nguy mắc LXM cao người bình thường từ 20-40 lần [12] Ở Việt Nam nghiên cứu nhiễm sắc thể bệnh nhân LXM cấp, tác giả thường gặp bệnh nhân có bất thường nhiễm sắc thể bẩm sinh dạng hồ hợp tâm, dạng khơng có biểu lâm sàng Người bệnh có bất thường NST bất thường cân bằng, không thêm vật liệu di truyền Tuy nhiên NST cấu tạo lại, tạo nên NST mang cánh dài NST tâm cuối Phải bất thường di truyền không gây thành hội chứng nguyên dẫn đến bất thường di truyền khác [11, 13] Yếu tố môi trường Sự tiếp xúc với tia xạ ion hoá số chất hoá học liên quan đến phát triển bệnh LXM cấp Tia xạ: Tỷ lệ mắc bệnh LXM cấp nhóm nạn nhân sống sót sau vụ nổ bom hạt nhân Hirosima Nagazaki cao gấp 20 lần so với nhóm chứng Thời gian tiềm tàng từ lúc xẩy vụ nổ bom đến xuất bệnh từ đến 21 năm mà đỉnh điểm khoảng năm thứ 6-7 Nguy phát triển bệnh liên quan chặt chẽ với tuổi người bệnh lúc vụ nổ xảy (cao người < 10 > 50) cường độ tiếp xúc Tiếp xúc với cường độ trung bình có liên quan đến phát triển bệnh Nhóm trẻ em sống gần nhà máy điện nguyên tử có tỷ lệ mắc bệnh LXM cấp cao so với nhóm trẻ khác Qua số cơng trình nghiên cứu, tác giả nhận thấy việc sử dụng tia xạ số bệnh lành tính viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, u tuyến giáp làm tăng nguy xuất bệnh LXM cấp Các chất hoá học: Việc sử dụng thường xuyên chất hoá học benzen, thorotrast, thuốc trừ sâu, thuốc điều trị ung thư làm cho nguy xuất LXM cấp tăng cao Tỷ lệ mắc bệnh LXM cấp công nhân ngành cao su, thuộc da thường xuyên tiếp xúc với benzen cao hẳn so với công nhân ngành khác Trong thuốc chống ung thư thuốc thuộc nhóm alkyl hóa, nitrosourea, procarbazine thuốc có khả gây LXM cấp thứ phát cao Việc kết hợp điều trị hoá chất với điều trị tia xạ làm cho nguy mắc bệnh LXM cấp tăng cao cách rõ rệt Trong điều trị bệnh Hodgkin, nguy tích luỹ mắc bệnh LXM cấp tính từ lúc bắt đầu điều trị hố chất tăng lên cách đặn hàng năm đạt đến tỷ lệ 13% vào năm thứ Hiện LXM cấp liên quan đến điều trị hoá chất chiếm 10-15% tổng số LXM cấp Bệnh LXM cấp thứ phát liên quan đến điều trị hoá chất thường sau tình trạng rối loạn sinh tuỷ có biểu lâm sàng tiên lượng khác với LXM cấp nguyên phát [11] 1.1.2 Virus Các virus gây ung thư có bệnh máu ác tính chứng minh qua thực nghiệm xúc vật Nhiều nghiên cứu diễn biến lâm sàng người nhiễm virus cho thấy tỷ lệ mắc ung thư người mắc số virus viêm gan cao người khác Người ta thấy virus HTLV1 (human T lymphotropic virus typ gây LXM cấp, u lympho tế bào T người lớn, nhiễm HIV gây tăng nguy bị u lympho tế bào B Ngồi số yếu tố mơi trường khác nói đến nguyên nhân gây bệnh LXM cấp, nhiễm khuẩn, ký sinh trùng, tình trạng chăm sóc ni dưỡng Hoffbrand cho vi khuẩn tác động phát sinh bệnh thể tiềm ẩn bị bệnh Ở nhiễm khuẩn coi điều kiện Một số vi khuẩn helicobacteria liên quan tới u nhầy lympho (thể Malt), nhiễm ký sinh trùng sốt rét liên quan tới u Burkit nội mạc [11-12] 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh LXM cấp coi có hoạt hóa kiểu gen kiểm sốt sinh sản biệt hóa tế bào thơng qua đột biến gen nhiễm sắc thể Hậu tăng sinh tế bào blast, bất thường chức chết theo chương trình suy tủy thứ phát [2, 11, 13] 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng Bệnh nhân có biểu triệu chứng như: mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, chán ăn, đau xương dài, xương ức, xương sườn, đau sưng khớp khớp lớn Các triệu chứng lâm sàng bệnh nhân LXM cấp thường không đặc hiệu thường liên quan cách chặt chẽ với q trình giảm sinh dịng tế bào tạo máu bình thường tăng sinh tế bào tế bào LXM thâm nhiễm tế bào LXM vào quan Thường dòng tế bào máu bị giảm sinh thể hội chứng lâm sàng: thiếu máu (dòng hồng cầu), xuất huyết (dòng tiểu cầu) nhiễm trùng (dòng bạch cầu) Sự thâm nhiễm tế bào LXM vào quan gây nên triệu chứng: phì đại lợi, gan to, lách to, hạch to, u trung thất, tổn thương da, dấu hiệu thần kinh khu trú liệt mặt, sụp mi mắt; dấu hiệu tăng áp lực nội sọ đau đầu, nôn, tê đầu chi Các triệu chứng thâm nhiễm thường hay gặp LXM cấp dòng mono thể khác LXM cấp dòng tuỷ với số lượng bạch cầu cao LXM cấp thể M3 thường có hội chứng xuất huyết nặng thể khác LXM cấp dịng lympho hay có thâm nhiễm thần kinh Sốt kéo dài kèm hay không kèm hội chứng nhiễm trùng gặp đa số bệnh nhân Bệnh nhân LXM cấp thường thể tình trạng nhiễm trùng miệng, thực quản, hậu môn xung quanh hậu môn, đường hô hấp trên, phổi… [1, 14-15] 1.2 Xét nghiệm chẩn đoán xác định 1.2.1.Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi Đa số bệnh nhân thể tình trạng giảm dòng tế bào máu ngoại vi xuất bạch cầu non công thức bạch cầu Các số hồng cầu máu ngoại vi thường cho thấy tình trạng thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường khơng hồi phục Số lượng bạch cầu 1G/l 200G/l 90% bệnh nhân có bạch cầu non cơng thức bạch cầu Số lượng bạch cầu < 25G/l gặp 30% trường [1] 1.1.5.2.Xét nghiệm tủy xương - Tuỷ đồ xét nghiệm định chẩn đoán với tế bào blast chiếm ≥ 20% tế bào có nhân tủy [16] - Tủy đồ bệnh nhân LXM cấp thường cho thấy tình trạng tuỷ giàu tế bào Tuy nhiên trường hợp LXM cấp thứ phát, tuỷ thường nghèo tế bào có mật độ bình thường Các dịng hồng cầu, bạch cầu tiểu cầu bị lấn át tế bào blast - Nhuộm hóa học tế bào cho phép chẩn đốn thể bệnh LXM cấp theo bảng xếp loại FAB Các phương pháp hóa học tế bào sử dụng bao gồm: nhuộm periodic acid – Schiff (PAS), sudan đen myeloperoxidase (MPO) esterase (đặc hiệu không đặc hiệu), cụ thể sau: + Nhuộm PAS sử dụng để phân biệt LXM cấp dịng lympho khơng phải lympho PAS dương tính mạnh (hạt, cục) LXM cấp dịng lympho âm tính dương tính nhẹ lan tỏa LXM cấp dòng tủy + Đối với myeloperoxydase: tế bào non dịng hạt có phản ứng dương tính; dịng hồng cầu, bạch cầu mono, mẫu tiểu cầu lympho cho phản ứng âm tính Nhuộm sudan đen cho kết tương tự sudan đen thường dương tính mạnh so với myeloperoxydase, phương pháp giúp chẩn đốn số trường hợp mà myeloperoxydase dương tính yếu + Nhuộm esterase không đặc hiệu sử dụng chẩn đốn LXM cấp dịng mono tế bào thuộc dịng cho phản ứng dương tính mạnh ức chế NaF, tế bào dòng bạch cầu hạt cho phản ứng dương tính khơng bị ức chế NaF [17] - Sinh thiết tủy xương nhuộm reticulin định trường hợp chọc hút tủy khơng chẩn đốn xác định tủy nghèo tế bào 1.1.5.3 Xét nghiệm miễn dịch phát dấu ấn màng tế bào tế bào non – ác tính Đây kỹ thuật sử dụng kháng thể đơn dòng để phát dấu ấn miễn dịch bề mặt tế bào bào tương Dấu ấn miễn dịch thay đổi tùy theo lứa tuổi dòng tế bào Các tế bào LXM thuộc dịng tủy phản ứng dương tính với kháng nguyên CD13, CD14, CD 15, CD33…, LXM cấp thuộc dịng lympho dương tính với kháng ngun CD10, CD19, CD22….Một tỷ lệ bệnh nhân LXM cấp có dấu ấn dịng tủy dịng lympho loại tế bào ác tính, có lúc quần thể tế bào ác tính mang dấu ấn dòng tủy dòng lympho (LXM cấp lai tủy –lympho) [18-20] 1.1.5.4.Xét nghiệm nhiễm sắc thể gen Trong LXM cấp gặp nhiều rối loạn NST gen, có bất thường NST gen đặc trưng có ý nghĩa chẩn đốn thể bệnh, lựa chọn điều trị tiên lượng bệnh nhân Chẳng hạn NST Philadelphia và/ gen bcr-abl LXM cấp dòng lympho, chuyển đoạn t(15;17) gen PML/RARα LXM cấp thể tiền tủy bào… [21-22] Xếp loại LXM cấp Tiêu chuẩn chẩn đoán LXM cấp Theo FAB năm 1986 có bổ sung, bệnh nhân chẩn đốn LXM cấp số lượng tế bào blast tủy xương ≥ 30% số lượng tế bào có nhân tủy [1-2] Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đưa tiêu chuẩn mới, theo chẩn đốn xác định LXM cấp tỷ lệ blast tủy xương ≥ 20% số lượng tế bào có nhân tủy, kết hợp với bất thường di truyền chẩn đoán LXM cấp Trong nghiên cứu này, việc chẩn đoán LXM cấp áp dụng số lượng tế bào blast ≥ 20% số lượng tế bào có nhân tủy [16, 23] bang Xếp loại LXM cấp dịng tủy theo FAB 1986 có bổ sung Aa M0 Đặc điểm hình thái, hố học tế bào Tế bào non chưa biệt hóa ≥ 90% tế bào có nhân khơng thuộc dịng hồng CD34+ cầu, khơng Auer, 3% MPO+ Tế bào non chưa biệt hóa < 90% M2 M3 M4 M5 M6 Dấu ấn miễn dịch tế bào có nhân khơng thuộc dòng hồng cầu, nhiều thể Auer Lơ xê mi cấp tiền tủy bào Dưới nhóm: M3v Lơ xê mi cấp dòng tủy-mono HLA-DR, CD13, CD33, CD15, CD11± HLA-DR, CD13, CD33, CD15, CD11± CD33, CD13, CD15, CD11 HLA-DR, CD34±, CD33, Dưới nhóm: M4eo Lơ xê mi cấp dịng mono CD15±, CD14, CD64, CD11 HLA-DR, CD34±, CD33, ≥ 50% tiền thân hồng cầu CD15±, CD14, CD64, CD11 Glycophorin A Blast dịng tủy ≥ 30% tế bào có nhân Đặc điểm hình thái, Aa Dấu ấn miễn dịch hố học tế bào khơng thuộc dịng hồng cầu ≥ 30% tế bào tiền thân dòng HLA-DR, CD61, M7 CD42, CD34±, CD33± mẫu tiểu cầu Xếp loại LXM cấp dòng lympho a Xếp loại LXM cấp dòng lympho (ALL) theo FAB 1986 Thể bệnh theo FAB ALL thể L1 ALL thể L2 ALL thể L3 Đặc điểm hình thái tế bào Các tế bào có kích thước nhỏ, đồng Các tế bào có kích thước lớn; to nhỏ khơng đồng Các tế bào có kích thước lớn, nhiều hốc nguyên sinh chất b Xếp loại LXM cấp dòng lympho (ALL) theo đặc trưng dấu ấn miễn dịch Thể bệnh Đặc điểm dấu ấn miễn dịch Dòng ALL tế bào B sớm (pro-B) CD10 (-), CD 19 (+), cCD79a (+), B (chiếm 85%) ALL tế bào tiền B (pre-B) cCD22 (+), TdT (+) cytoplasmic (bào tương) μ (+), surface (trên màng) Ig (-), CD10 (+/-) ALL có kháng nguyên B CD10 (+), surface (trên màng) Ig (-) phổ biến (Common B ALL antigen - CALLA) ALL tế bào B trưởng TdT (-), surface (trên màng) Ig (+) thành (Burkitt) Dòng T ALL tế bào T sớm (pro-T) surface (trên màng) CD3 (-), cCD3 (chiếm (+), CD7 (+), CD2 (-), CD4 (-), CD8 15%) (-), CD34 (+/-) cCD3 (+), CD7 (+), CD1a (+), CD2 ALL tế bào tiền T (pre-T) (+), CD4 (-), CD8 (-), CD34 (+/-) ALL tế bào T trưởng thành surface CD3 (+), CD1a (-) CD4 (Mature T) CD8 (+/-) BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI HONG TH THY Nghiên cứu đặc điểm nhiễm trùng bệnh nhân lơxêmi cấp ngời lớn Viện Huyết học - Truyền máu Trung ơng từ tháng đến tháng năm 2014 Chuyờn ngnh : Huyt hc – truyền máu Mã số : 60720151 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Triệu Vân HÀ NỘI – 2014 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn nghiên cứu này, tơi nhận giúp đỡ bảo tận tình Thầy cô, anh chị bạn đồng nghiệp Với lịng kính trọng biết ơn, tơi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội Ban lãnh đạo Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương Ban lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS Nguyễn Triệu Vân, Người Thầy kính mến tận tình hướng dẫn, dìu dắt bảo tơi suốt q trình thực luận văn tốt nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS Phạm Quang Vinh, Chủ nhiệm Bộ môn Huyết học – Truyền máu, Thầy cô giáo môn Huyết học – Truyền Máu, Trường Đại học Y Hà Nội trang bị cho kiến thức quí báu, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập nghiên cứu khoa học Tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS AHLĐ Nguyễn Anh Trí, Viện trưởng Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, Người thầy tạo điều kiện cho tơi có mơi trường học tập tốt nhất, tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học tập thực hành Viện Tơi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Hà Thanh, Phó trưởng Bộ môn Huyết học – Truyền máu, Trưởng khoa Điều trị hóa chất tồn thể bác sỹ, điều dưỡng khoa bảo tận tình, giúp đỡ tơi q trình q trình nghiên cứu để hồn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn tới tập thể khoa Huyết học – Truyền máu, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình động viên, ủng hộ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Đặc biệt tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ hai bên, chồng, gái người thân yêu gia đình bạn bè hết lòng động viên chia sẻ, tạo điều kiện tốt cho học tập hoàn thành luận văn Bác sỹ Hoàng Thị Thủy LỜI CAM ĐOAN Tơi Hồng Thị Thủy, lớp cao học khóa 21Trường Đại họcY Hà Nội, chuyên ngành Huyết học – Truyền máu, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy TS Nguyễn Triệu Vân Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2014 Hoàng Thị Thủy DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT L Lơ xê mi B Bạch cầu hạt trung tính A Acute Myeogenous Leukemia: Lơ xê mi cấp dòng tủy A Acute Lymphoblastic Leukemia: Lơ xê mi cấp dòng XM CHTT ML LL lympho F French – American – British: Pháp – Anh – Mỹ C Cluster of Differentiation: Cụm biệt hóa N Nhiễm sắc thể A All – Trans Retinoic Acid: Dẫn xuất vitamine A AB D ST TRA G Colony Stimulating Factor – Granulocyte: yếu tố kích thích tạo cụm bạch cầu hạt G Colony Stimulating Factor – Granulocyte, Marcrophage: yếu tố kích thích tạo cụm bạch cầu hạt – mono - CSF M- CSF B Bệnh nhân N Nhiễm trùng T Tiêu chuẩn Đ Điều trị hóa chất tích cực C Chronic Myelogenous leukemia: lơ xê mi kinh dòng bạch N T C THCTC ML cầu hạt R Rối loạn sinh tủy S Suy tủy xương LST TX V K Vi khuẩn ... lơxêmi cấp người lớn Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương từ tháng đến tháng năm 2 014 ” với mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng xét nghiệm nhiễm trùng bệnh nhân lơxêmi cấp người lớn Tìm... [14 ] Nguyễn Triệu Vân [19 ] 20 06 20 06 2008 11 4 268 11 18 Phân loại tuổi (%) 16 -29 30-59 ≥ 60 28.0 42 .18 29.82 31. 0 49.2 19 .8 34.08 49.28 16 .64 Chúng 2 014 2 41 19.5 51. 5 29.0 Như vậy, kết nghiên cứu. .. (H7), Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương Thời gian nghiên cứu Từ tháng 01/ 2 014 đến tháng 6/ 2 014 Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Gồm 2 41 bệnh nhân chẩn đoán LXM cấp (tỷ lệ tế