Nghiên cứu kết quả huy động, gạn tách, bảo quản tế bào gốc máu ngoại vi trên trẻ em tại viện huyết học – truyền máu trung ương

CÁC CHỮ VIẾT TẮT BC TC TBG GVHD SAA PNH : Bạch cầu : Tiểu cầu : Tế bào gốc : Bệnh ghép chống chủ : Bệnh suy tủy xương : Đái huyết sắc tố kịch phát đêm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm Tế bào gốc tế bào gốc tạo máu 1.1.1 Tế bào gốc .3 1.1.2 Tế bào gốc tạo máu đặc điểm sinh lý tạo máu trẻ em 1.1.3 Ghép tế bào gốc tạo máu điều trị bệnh lý máu trẻ em 1.2 Huy động, gạn tách, bảo quản tế bào gốc từ máu ngoại vi trẻ em.13 1.2.1 Huy động tế bào gốc máu ngoại vi 13 1.2.2 Gạn tách tế bào gốc từ máu ngoại vi sau huy động .16 1.2.3 Bảo quản khối tế bào gốc tạo máu từ máu ngoại vi 18 1.3 Tình hình nghiên cứu ứng dụng tế bào gốc tạo máu từ máu ngoại vi trẻ em Việt Nam giới 24 1.3.1 Những điểm sáng bật .24 1.3.2 Những hạn chế tồn 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.2 Phương pháp nghiên cứu 27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .27 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 27 2.2.3 Cỡ mẫu 27 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 27 2.2.5 Các phương tiện phục vụ nghiên cứu 29 2.2.6 Các quy trình, kỹ thuật sử dụng nghiên cứu .30 2.3 Phương pháp xử lý số liệu 34 2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .34 2.5 Sơ đồ nghiên cứu theo mục tiêu 36 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 37 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 37 3.1.2 Đặc điểm tuổi, cân nặng nhóm bệnh nhân ghép tự thân 37 3.2 Kết huy động, gạn tách tế bào gốc máu ngoại vi 38 3.2.1 Tình hình huy động, gạn tách tế bào gốc máu ngoại vi theo thời gian38 3.2.2 Kết huy động tế bào gốc từ máu ngoại vi .39 3.2.3 Kết gạn tách tế bào gốc từ máu ngoại vi 43 3.3 Kết xử lý, bảo quản khối tế bào gốc máu ngoại vi 49 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 51 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢN Bảng 1.1 Các marker màng tế bào xác định tế bào gốc tạo máu Bảng 1.2 Chỉ định cấy ghép tế bào gốc tạo máu trẻ em Bảng 1.3 Khuyến cáo mức độ hòa hợp HLA sử dụng ghép TBG tạo máu đồng loài 12 Bảng 1.4 Số lượng tế bào CD34+ yêu cầu cho ghép TBG tạo máu 18 Bảng 3.1: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .37 Bảng 3.2 Đặc điểm tuổi, cân nặng nhóm bệnh nhi ghép tự thân 37 Bảng 3.3 Thay đổi số tế bào máu trước sau huy động tế bào gốc .39 Bảng 3.4 Thay đổi số lượng tế bào có nhân, tế bào CD34+, tế bào bạch cầu theo thời gian ngày huy động 40 Bảng 3.5 Chỉ số tế bào CD34+ tế bào có nhân người hiến bệnh nhi sau kết thúc huy động 41 Bảng 3.6 Đặc điểm trường hợp có số lượng tế bào CD34+ >20TB/l máu ngoại vi trước gạn tách lần 41 Bảng 3.7 Một số yếu tố liên quan đến huy động nghèo TBG 42 Bảng 3.8 Tỷ lệ biến chứng huy động tế bào gốc máu ngoại vi 42 Bảng 3.9 Vị trí tĩnh mạch đường vào, an thần biến chứng tiến hành gạn tách tế bào gốc từ máu ngoại vi 43 Bảng 3.10 Số lần gạn tách tế bào CD34+ máu ngoại vi đạt yêu cầu liều TB 44 Bảng 3.11 Đặc điểm trình gạn tách tế bào gốc máu ngoại vi 44 Bảng 3.12 Một số đặc điểm thông số máy sử dụng gạn tách .45 Bảng 3.13 Kết trình gạn tách tế bào gốc từ máu ngoại vi .46 Bảng 3.14 Tỷ lệ gạn tách tế bào gốc lần thành cơng nhóm có số lượng tế bào CD34+ khác 47 Bảng 3.15 Đặc điểm tế bào máu khối tế bào gốc sau gạn tách 48 Bảng 3.16 Mối tương quan số lượng tế bào CD34+ máu ngoại vi trước gạn tách thành phần bạch cầu máu ngoại vi 48 Bảng 3.17 Kết xử lý khối tế bào gốc gạn tách .50 Bảng 3.18 Đặc điểm trình bảo quản đơng lạnh 50 Bảng 3.19 Tỷ lệ tế bào có nhân sống sau bảo quản 50 DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đối tượng gạn tách tế bào gốc máu ngoại vi theo thời gian 38 Biểu đồ 3.2 Thay đổi bạch cầu, tế bào có nhân, tế bào CD34+ theo thời gian huy động ngày .40 Biểu đồ 3.3 Mối tương quan số lượng tế bào CD34+ trước gạn tách số lượng tế bào CD34+ thu 49 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ khối tế bào gốc xử lý 49 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, điều trị ghép tế bào gốc tạo máu trở thành định quan trọng cho bệnh nhi mắc bệnh máu ác tính, bệnh tan máu bẩm sinh Hemoglobin, hội chứng suy tủy xương, lơ xê mi cấp Đặc biệt bệnh lý máu ác tính xuất trẻ em với tỷ lệ cao Tại Mỹ, số bệnh nhân mắc bệnh lơ xê mi bệnh u lympho chiếm tới 39,6% số loại ung thư gặp trẻ em, trẻ vị thành niên người 20 tuổi[1] Tế bào gốc tạo máu có khả tạo tất loại tế bào máu, có trách nhiệm trì phát triển bình thường cấu trúc chức quan tạo máu, thu nhận từ tủy xương, máu dây rốn, máu ngoại vi[2] Trong ghép tế bào gốc tạo máu, có hai phương pháp áp dụng, ghép TBG tạo máu tự thân ghép TBG tạo máu đồng loài Trước đây, nguồn TBG sử dụng ghép chủ yếu lấy từ tủy xương Nhưng sau phương pháp lấy nguồn tế bào gốc từ máu ngoại vi tìm ra, nguồn tế bào ngày áp dụng rộng rãi ưu điểm khơng cần gây mê, thủ thuật xâm lấn…[3] Nguồn đến từ người hiến (ghép đồng loài) sử dụng 80% trường hợp, thân bệnh nhân (ghép tự thân) 95% trường hợp Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương Khi áp dụng phương pháp ghép đồng loài, lựa chọn người ghép khơng huyết thống có mức độ hòa hợp kháng ngun bạch cầu cao khơng phải việc đơn giản, nên thường ưu tiên lựa chọn người hiến anh, chị, em ruột bố mẹ Vì số lượng người hiến trẻ em trở thành số đáng kể, có khoảng 39% - 48% người hiến trẻ em có huyết thống với người nhận[4, 5] Tuy nhiên, số nghiên cứu nhiều trẻ em sau hiến TBG từ tủy xương xuất dấu hiệu kiệt sức, trầm cảm, vấn đề tâm lý [6] Vì với ưu điểm mình, thu nhận TBG từ máu ngoại vi người hiến trẻ em giảm thiểu gánh nặng tâm lý gánh nặng sức khỏe cho trẻ Q trình thu nhận, bảo quản TBG cơng đoạn quan trọng ghép TBG tạo máu Trên thực tế tỉ lệ thất bại thu nhận tế bào gốc máu ngoại vi cao nhiều lý khác nhau, mức 5% - 30%[7-9] Việc thu nhận thất bại phải thu nhận lại TBG gây nhiều phiền toái, tốn đơi khiến bệnh nhi khơng định ghép phương án điều trị Hơn khó khăn việc gạn tách trẻ em bệnh nhi việc trì lượng máu ngồi thể (trong thiết bị tách), chọn tĩnh mạch đường vào để đảm bảo tốc độ dòng máu Dẫn đến nguy xuất biến chứng chảy máu nhiễm trùng chỗ đặt catheter, giảm tiểu cầu, hạ canxi máu Đặc biệt bệnh nhi trẻ sơ sinh trẻ nhỏ 12 tháng tuổi cần tập trung cải thiện việc lựa chọn người hiến, cải thiện q trình điều kiện hóa, giảm độc tăng cường chăm sóc hỗ trợ[10] Hiện Việt Nam có sở thực ghép tế bào gốc, với 750 ca ghép toàn quốc xu hướng ngày tăng Tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương triển khai từ năm 2006, đến tiến hành 356 ca, ghép tự thân 200 ca, ghép đồng lồi 156 ca Vì việc phải huy động, gạn tách khối tế bào gốc từ máu ngoại vi bệnh nhi người hiến trẻ em ngày tăng lên Dù cho có số nghiên cứu quy trình thu thập TBG từ máu ngoại vi người trưởng thành, đặc điểm giải phẫu, sinh lý, tế bào trẻ em có nhiều điểm khác biệt so với người lớn Vậy nên đặt vấn đề cần thiết phải có nghiên cứu đánh giá, khảo sát kết trình huy động, gạn tách bảo quản tế bào gốc từ máu ngoại vi bệnh nhi người hiến trẻ em Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu kết huy động, gạn tách, bảo quản tế bào gốc máu ngoại vi trẻ em Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương” với hai mục tiêu: Nghiên cứu kết quả, biến chứng số yếu tố ảnh hưởng đến huy động, gạn tách tế bào gốc từ máu ngoại vi trẻ em Viện Huyết Học - Truyền máu Trung ương Mô tả số đặc điểm khối tế bào gốc từ máu ngoại vi trẻ em bảo quản Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm Tế bào gốc tế bào gốc tạo máu 1.1.1 Tế bào gốc 1.1.1.1 Định nghĩa tế bào gốc Được James Till Ernest McCulloch định nghĩa lần vào năm 1960, qua việc phát tế bào gốc tạo máu chuột[11], định nghĩa tiêu chuẩn để nhận dạng xác tế bào gốc nhiều tranh cãi giới khoa học Định nghĩa theo chức “Tế bào gốc tế bào có khả phân chia để tự tạo thành tế bào gốc loại, có tiềm biệt hóa thành loại tế bào khác” định nghĩa biết đến chấp nhận rộng rãi dù số hạn chế việc phân biệt[12, 13] 1.1.1.2 Phân loại tế bào gốc Có thể phân loại tế bào gốc dựa sở tiềm biệt hóa tế bào dựa sở nguồn gốc tế bào a Phân loại dựa sở tiềm biệt hóa tế bào Mỗi loại tế bào gốc có giới hạn khả biệt hóa mình, thành bốn nhóm chính: - Tế bào gốc tồn (Totipotent stem cell): có khả biệt hóa thành tồn loại tế bào thể Ví dụ hợp tử tạo thành sau thụ tinh sau phân chia vài lần - Tế bào gốc vạn (Pluripotent stem cell): có khả biệt hóa thành phần lớn loại tế bào thể Ví dụ tế bào gốc phôi - Tế bào gốc đa (Multipotent stem cell): có khả biệt hóa thành dòng tế bào có liên quan chặt chẽ với Ví dụ tế bào gốc tạo máu biệt hóa đến kết cuối thành loại tế bào máu trưởng thành - Tế bào gốc đơn dòng (Unipotent stem cell): có khả biệt hóa thành dòng tế bào, nhiên có khả tự tạo thỏa mãn điều kiện để tế bào gốc Ví dụ tế bào gốc dòng hồng cầu, dòng tiểu cầu… b Phân loại dựa sở nguồn gốc tế bào Theo nguồn gốc tế bào, tế bào gốc phân làm bốn loại chính: - Tế bào gốc người trưởng thành (Adult stem cell): tế bào gốc đa (Multipotent stem cell) loại tế bào gốc xác định sớm lịch sử y học Và khái niệm quan thể trưởng thành có tế bào gốc trưởng thành bổ sung riêng cho chúng chấp nhận rộng rãi, ví dụ da có tế bào gốc da, não có tế bào gốc thần kinh, máu có tế bào gốc tạo máu Tuy nhiên trước thập niên 1990, khái niệm lạ chấp nhận, công nhận tồn tế bào gốc tạo máu thể Những tế bào có chức ổn định, thay tế bào mô quan bị chết đi, sửa chữa thương tổn mô quan[14, 15] - Tế bào gốc phôi (Embryonic stem cell): hình thành vài ngày sau thụ tinh ống nghiệm, dạng đặc biệt tế bào gốc xuất phát từ giai đoạn phôi nang, tế bào gốc vạn Những tế bào có nguồn gốc từ khối nội bào phôi nang[14, 15] - Tế bào gốc thai (Fetal stem cell): thu nhận từ việc phá thai, có tiềm biệt hóa lớn tế bào gốc trưởng thành có khuynh hướng tăng sinh nhiều tế bào gốc trưởng thành - Tế bào gốc vạn nhân tạo (Induced pluripotent stem cell - iPS): tạo nhà nghiên cứu Shinya Yamanaka từ nguyên bào sợi trở thành tế bào gốc vạn thơng qua quy trình tái lập trình (reprogramming) hỗn hợp SOMK (Sox2, Oct4, c-Myc, Klf4)[16] 42 Bảng 3.7 Một số yếu tố liên quan đến huy động nghèo TBG Nhóm CD34+ Số năm mắc bệnh Số đợt điều trị hóa chất máu ngoại vi trước gạn tách