THỰC TRẠNG và một số yếu tố LIÊN QUAN đến BỆNH máu ác TÍNH TRẺ EM được điều TRỊ tại VIỆN HUYẾT học TRUYỀN máu TRUNG ƯƠNG GIAI đoạn 2015 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG CN TRUNG KIấN THựC TRạNG Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN BệNH MáU áC TíNH TRẻ EM ĐƯợC ĐIềU TRị TạI VIệN HUYếT HọC - TRUYềN MáU TRUNG ƯƠNG GIAI ĐOạN 2015-2017 LUN VN THC S Y TẾ CÔNG CỘNG Hà Nội - Năm 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG CẤN TRUNG KIấN THựC TRạNG Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN BệNH MáU áC TíNH TRẻ EM ĐƯợC ĐIềU TRị TạI VIệN HUYếT HọC - TRUYềN MáU TRUNG ƯƠNG GIAI ĐOạN 2015-2017 LUN VN THC S Y T CễNG CỘNG CHUYÊN NGHÀNH Y TẾ CÔNG CỘNG Mã số: 60 72 03 01 HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS BẠCH KHÁNH HỊA Hà Nội - Năm 2017 LỜI CẢM ƠN Hồn thành luận văn em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Y tế công cộng, Trường Đại Thăng Long, Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương tạo điều kiện giúp đỡ em trình học tập nghiên cứu PGS.TS Bạch Khánh Hòa người thầy tận tình bảo, hướng dẫn em kiến thức, phương pháp nghiên cứu khoa học suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Bạch Quốc Khánh viện trưởng Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương tạo điều kiện cho em làm việc, học tập nghiên cứu để hoàn thành luận văn Bác sỹ CK II Mai Lan, trưởng khoa Bệnh máu trẻ em Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, tạo điều kiện tốt em làm việc học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận văn Tập thể khoa Bệnh máu trẻ em , viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, nơi em công tác động viên, chia sẻ, tạo điều kiện cho em hồn thành khóa học Phòng Kế hoạch tổng hợp - Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, bệnh nhân khoa Bệnh máu trẻ em, hợp tác, giúp đỡ em thu thập số liệu để hồn thành luận văn Sau cùng, em vơ biết ơn gia đình, bạn bè người thân ln quan tâm, động viên, khích lệ nguồn sức mạnh, chỗ dựa vững để em vượt qua khó khăn, khơng ngừng phấn đấu suốt trình học tập làm việc Em xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2017 Cấn Trung Kiên LỜI CAM ĐOAN Em xin cam đoan nghiên cứu em thực Khoa Bệnh máu trẻ em khoa phòng, Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương cho phép sử dụng số liệu để làm luận văn Các số liệu luận văn có thật, em thu thập thực cách khoa học xác Kết luận văn chưa đăng tải tạp chí hay cơng trình khoa học Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2016 Tác giả Cấn Trung Kiên DANH MỤC VIẾT TẮT AML Acute myeloid leukemia (Lơ xê mi cấp dòng tủy) ALL Acute lymphoblastic leukemia (Lơ xê mi cấp dòng lympho) BN Bệnh nhi EBV Epstein Barr Virus LXM Lơ xê mi MDS –U Myelodysplastic syndrome unclassified (Hội chứng rối loạn sinh tuỷ không xếp loại ) MDS with 5q- Myelodysplastic syndrome unclassified (Hội chứng rối loạn sinh tủy có kết hợp nhánh dài nhiễm sắc thể số 5) RA Refractory anemia (Thiếu máu dai dẳng) RARS Refractory anemia with ringed sideroblasts (TM dai dẳng tăng nguyên HC sắt vòng) RCMD Refractory cytopenia with multilineage dysplastic (Giảm TB dai dẳng có rối loạn nhiều dòng tế bào) RCMD – RS Refractory cytopenia with multilineage dysplastic and ringed sideroblasts (Giảm tế bào dai dẳng có rối loạn nhiều dòng tế bào tăng nguyên HC sắt vòng ) RAEB -1 Refractory anemia with excess blasts-1 (TM dai dẳng có tăng mức blasts -1 ) RAEB – Refractory anemia with excess blasts (TM dai dẳng có tăng mức blasts – ) TB Tế bào TM Thiếu máu WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ DANH MỤC HÌNH 10 ĐẶT VẤN ĐỀ Cùng với phát triển nhanh công nghiệp nông nghiệp nước ta nay, chất lượng đời sống người dân nâng lên có nhiều hậu ảnh hưởng đến môi trường người nhiễm mơi trường yếu tố thuận lợi khiến cho người dân bị bệnh mắc bệnh ung thư nói chung ung thư máu nói riêng Theo nghiên cứu bênh viện Truyền máu – Huyết học thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1990 đến năm 1992 tỷ lệ mắc bệnh máu người lớn 53,3% tổng số bệnh[4] Theo nghiên cứu khoa Nội, bệnh viện Bạch Mai năm từ 1969 đến 1974 tỷ lệ bênh nhân bị mắc bệnh máu ác tính chếm 10% tổng bệnh nhân vào khoa nội điều trị [24] Từ năm 1997 đến năm 1999, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính chiếm từ 10,9 đến 11,9%, bệnh máu đứng sau bệnh tim mạch tiêu hóa [9] Đặc biệt, bệnh máu ác tính xuất bệnh nhi với tỷ lệ ngày tăng cao [20] Do năm 2009, viện Huyết học – Truyền máu Trung ương tổ chức thành lập Khoa bệnh máu trẻ em, qua tám năm thành lập, khoa tiếp nhận điều trị hàng nghìn lượt bệnh nhi năm đạt kết đáng khích lệ Để nâng cao công tác khám, chữa bệnh đạt hiệu cao cho bệnh nhi, bên cạnh việc sử dụng phương tiện chẩn đoán đại, cập nhật phác đồ điều trị mới, việc điều trị dự phòng, xây dựng chiến lược lâu dài để sở cho bệnh nhân chẩn đốn điều trị sớm, đặc biệt nhóm bệnh nhi mắc bệnh máu ác tính việc làm cần thiết Nghiên cứu thực trạng yếu tố liên quan đến bệnh máu ác tính trẻ em có ý nghĩa quan trọng việc hoạch định công tác quản lý bệnh nhân nhằm định hướng việc chẩn đoán điều trị cho bệnh nhi mắc bệnh máu ác tính Hiểu rõ tầm quan trọng nên có số nghiên cứu thực trạng bệnh máu ác tính người lớn nghiên cứu tác giả Trần Thị Minh Hương năm 1999 [9], nghiên cứu tác giả Nguyễn Thế Hải năm 2007 [8] Trước năm 2000, có nghiên cứu bệnh máu ác tính trẻ em tác giả Trần Văn Bé năm 1994 [4]; Phi Nga năm 1999 [20]… Để góp phần tìm hiểu số yếu tố nguy nâng cao chất lượng điều trị bệnh máu ác tính trẻ em chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Thực trạng số yếu tố liên quan đến bệnh máu 63 chẩn đoán lơ xê mi cấp dòng lympho, 21,4% bệnh nhi chẩn đốn lơ xê mi cấp dòng tủy, tỷ lệ nhỏ bệnh nhi chẩn đoán lơ xê mi cấp lai tủy – lympho 0,3% 10,5% bệnh nhi lơ xê mi cấp chưa rõ thể [17] Nghiên cứu tác giả Nguyễn Công Khanh năm 1996 cho thấy tỷ lệ bệnh nhi bị lơ xê mi cấp dòng lympho 67,5% [12] Tác giả Phi Nga nghiên cứu nhóm bệnh lơ xê mi tỉ lệ lơ xê mi cấp dòng lympho chiếm chủ yếu với 72,5% [20] Nhiều nghiên cứu giới lơ xê mi cấp trẻ em nhận thấy tỷ lệ bệnh nhi bị lơ xê mi cấp dòng lympho cao lơ xê mi cấp dòng tủy [15], [47] Tại Anh, theo công bố tổ chức nghiên cứu ung thư trẻ em, nhóm lơ xê mi cấp lơ xê mi cấp dòng tủy lympho chiếm 79%, lơ xê mi cấp dòng tủy chiếm 15% [51] Tại Mỹ, bệnh nhi bị bệnh lơ xê mi cấp có 79% bệnh nhi dòng lơ xê mi cấp dòng lympho [52].Trong kết nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhi chẩn đốn lơ xê mi cấp dòng tủy cao nghiên cứu khác nguyên nhân bệnh nhi chẩn đoán lơ xê mi cấp dòng tủy Viện nhi trung ương chuyển đên Viện Huyết học – truyền máu Trung ương điều trị Điều làm tăng tỷ lệ bệnh nhi lơ xê mi cấp dòng tủy nghiên cứu so với nghiên cứu khác Nghiên cứu gặp bệnh nhi, chiếm 1% chẩn đoán lơ xê mi cấp lai tủy – lympho, bệnh nhân lơ xê mi cấp chưa xếp loại Trước kia, thiếu kỹ thuật hỗ trợ chẩn đoán , đặc biệt đếm tế bào dòng chảy, hóa mô miễn dịch chưa phát triển, nhiều đề tài nghiên cứu chưa có chẩn đốn Nghiên cứu gần Viên nhi trung ương mơ hình bệnh ung thư trẻ em năm 2008 – 2014 lơ xê mi cấp lai tủy – lympho chiếm tỷ lệ 0,3% [17] Trong nghiên cứu viện nghiên cứu trẻ em St Jude năm 2009 tỷ lệ bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng tủy – lympho cao nghiên cứu chúng tôi, dao động từ – 4,4% [47] Lơ xê mi cấp chưa xếp loại bệnh lý gặp thường liên quan tới lơ xê mi cấp tái phát giai đoạn chuyển cấp hội chứng rối loạn sinh tủy hay tăng sinh tủy mạn 4.1.2.3 Phân bố bệnh nhi nhóm u lympho ác tính Trong nhóm u lympho ác tính, u lympho khơng Hodgkin chiếm tỷ lệ cao nhóm u lympho Hodgkin trẻ em 86,7% 13,3% Tác giả Phi Nga qua nghiên cứu đưa nhận xét tỷ lệ bệnh nhi u lympho không Hodgkin cao nhiều so với u lympho Hodgkin ( 72,5% 27,5%) [20] Qua kết nghiên cứu tác giả Mai Lan đưa nhận xét tỷ lệ bệnh u lympho không Hodgkin cao so với u lympho Hodgkin 87,5% 12,5% [14] Nghiên cứu mơ hình bệnh ung thư năm 2014 64 Viện Nhi Trung ương cho thấy nhóm u lympho Hodgkin chiếm 17,4%, nghiên cứu bệnh viện Nhi Đồng 12% [16], [17] Theo nghiên cứu trung tâm nghiên cứu ung thư trẻ em Anh năm 2012 u lympho Hodgkin chiếm 41% tổng số bệnh nhi bị u lympho ác tính [51] 4.1.2.4 Phân bố bệnh nhân nhóm tăng sinh tủy mạn tính Bảng 3.6 thống kê xếp loại nhóm tăng sinh tủy mạn tính cho thấy, lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt chiếm tỷ lệ cao 47,5% nhóm tăng sinh tủy mạn Trong nhóm bệnh lơ xê mi bao gồm lơ xê mi cấp lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt tỷ lệ lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt chiếm 2,55% (19/745) Nghiên cứu tác giả Phi Nga năm 1999 tác giả Mai Lan năm 2013 – 2015 cho tỷ lệ lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt chiếm 2,9% 2,7% tổng số bệnh nhi chẩn đoán lơ xê mi [20] Nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu tác giả giới, lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt chiếm khoảng 3% tổng số bệnh nhi lơ xê mi trẻ em [27], [38], [39] Trong nghiên cứu chúng tơi , nhóm tăng tiểu cầu tiên phát có bệnh nhi, chiếm 20% nhóm bệnh tăng sinh tủy mạn tính, đứng thứ hai sau lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt Trong kết bảng 3.6 có bệnh nhi chiếm 12,5% tổng số bệnh nhi thuộc nhóm tăng sinh tủy mạn tính, chẩn đốn JMML (lơ xê mi kinh dòng hạt – mono tuổi thiếu niên) Kết phù hợp với nhiều nghiên cứu giới, JMML bệnh lý gặp chiếm 1% nhóm bệnh lơ xê mi trẻ em [31], [34], [50], [40], [28] Nghiên cứu gặp tỷ lệ nhỏ bệnh nhi chẩn đoán đa hồng cầu (4 bệnh nhi chiếm 10%), tăng sinh tủy mạn dòng chiếm 10%, khơng gặp bệnh nhi xơ tủy, lách to sinh tủy Qua kết bệnh lý bảng 3.6 cho thấy lơ xê mi kinh dòng hạt chiếm tỷ lệ cao, nhóm bệnh lý khác có tỷ lệ nhỏ nhóm bệnh tăng sinh tủy mạn tính, kết phù hợp với nghiên cứu, y văn giới bệnh lý thuộc nhóm tăng sinh tủy mạn tính ngồi lơ xê mi kinh dòng hạt gặp trẻ em [28], [44], [41] 4.1.2.5 Phân bố bệnh nhi nhóm rối loạn sinh tủy Bảng 3.7 cho thấy phân bố bệnh nhi nhóm rối loạn sinh tủy gặp chủ yếu bệnh lý RCMD (rối loạn nhiều dòng tế bào) có 17 bệnh nhi, chiếm 54,8% Các nghiên cứu rối loạn sinh tủy trẻ em cho thấy tỷ lệ rối loạn nhiều dòng tế bào chiếm 50% số bệnh nhi khám điều trị rối loạn sinh tủy [54], [45], [35] Nghiên cứu tác giả Mai Lan năm 2013-2015 cho thấy tỷ lệ rối loan nhiều dòng tế 65 bào chiếm 57,2% nhóm bệnh lý rối loạn sinh tủy Có bệnh nhi chẩn đốn RARS, chiếm 25,8% nhóm rối loạn sinh tủy Ngiên cứu gặp tỷ lệ nhỏ bệnh nhi chẩn đoán RAEB – RAEB – với tỷ lệ 12,9% 6,5% nhóm rối loạn sinh tủy 4.2 Một số yếu tố liên quan đến bệnh máu ác tính hay gặp đối tượng nghiên cứu 4.2.1 Một số yếu tố liên quan đến nhóm bệnh lơ xê mi cấp Bảng 3.8 số yếu tố liên quan đến nhóm bệnh lê xơ mi cấp cho ta thấy bệnh nhi nam chiếm tỷ lệ cao bệnh nhi nữ với tỷ lệ nam/nữ 1,76/1 Ngoài qua bảng cho thấy nam giới có nguy bị bệnh cao gấp 1,8 lần nữ giới, điều có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 khoảng tin cậy 1,18 – 2,13 Tuy khơng tìm kiếm yếu tố liên quan nghiên cứu Nguyễn Công Khanh, Phi Nga cho thấy tỷ lệ trẻ nam mắc nhiều trẻ nữ với tỷ lệ dao động từ 1,54 – 1,7 [20], [12], [13] Bệnh viện St Jude nhận xét tỷ lệ mắc bệnh lơ xê mi trẻ nam cao trẻ nữ [42] Tuy nhiên chưa có lý giải cho khác biệt giới bệnh nhi lơ xê mi cấp trẻ em Năm 1999 tác giả Jackson đưa nhận xét lơ xê mi cấp phổ biến nam nữ cho điều có liên quan đên hệ gen nhóm máu ABO [37] Tuy nhiên điều chưa thực làm rõ Bảng 3.9 cho thấy có khác biệt tỷ lệ bị bệnh lơ xê mi cấp nhóm bệnh nhân nhóm tuổi khác Trong nhóm bệnh nhân độ tuổi từ 1-5 tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao 93,0% ; nhóm tuổi từ 12-15 tuổi 87,8%, nhóm từ 610 tuổi 81,3%, nhóm tuổi