NGHIÊN cứu TÌNH TRẠNG rối LOẠN THÔNG KHÍ SAU GHÉP tế bào gốc ở BỆNH NHÂN BỆNH máu điều TRỊ tại VIỆN HUYẾT học TRUYỀN máu TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TRỌNG HƯNG NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN THƠNG KHÍ SAU GHÉP TẾ BÀO GỐC Ở BỆNH NHÂN BỆNH MÁU ĐIỀU TRỊ TẠI VIỆN HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TRỌNG HƯNG NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN THƠNG KHÍ SAU GHÉP TẾ BÀO GỐC Ở BỆNH NHÂN BỆNH MÁU ĐIỀU TRỊ TẠI VIỆN HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học TS Đoàn Thị Phương Lan BSCKII Võ Thị Thanh Bình HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BOS : Bronchiolitis obliterans syndrome BOS 0p : Bronchiolitis obliterans syndrome stage 0p CNHH : Chức hô hấp GVHD : Graft versus host disease RLTKHC : Rối loạn thơng khí hạn chế RLTKTN : Rối loạn thơng khí tắc nghẽn MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Tế bào gốc tạo máu (HSC: Hematopoietic Stem Cell) tế bào mà tìm thấy tủy xương ngoại vi Chúng có vai trò vơ quan trọng việc tạo tế bào máu, hàng rào miễn dịch cho thể giúp thay tế bào máu định Ghép tế bào gốc tạo máu hay ghép tủy tiến vượt bậc việc điều trị bệnh lý huyết học bệnh lý huyết học Phương pháp mang lại hội sống tốt cho bệnh nhân bện cạnh biến chứng phương pháp ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống bệnh nhân Tỉ lệ biến chứng phổi khoảng 40-60% bệnh nhân sau cấy ghép tế bào gốc tạo máu, bao gồm biến chứng nhiễm trùng không nhiễm trùng xuyết huyết phế nang lan tỏa, phù phổi cấp, viêm phổi vô viêm tiểu phế quản tắc nghẽn [1] Trong có biến chứng liên quan đến suy giảm chức hô hâp bao gồm giảm FEV1, FVC, TLC giảm khả khuếch tán DLCO [2], [3] Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn chức hô hấp bệnh nhân nhi ghép tủy có tỷ lệ đáng kể khoảng 73% rối loạn thơng khí tắc nghẽn, hạn chế hỗ hợp 43%, 25%, 5% khoang từ tháng đến 11,9 năm sau ghép tủy với trung bình khoảng năm sau ghép [4] Để đánh giá mức độ tổn thương phổi sau ghép tế bào gốc có nhiều phương pháp khác như: Xquang phổi, chụp cắt lớp vi tính phổi độ phân giải cao (HRCT), đo chức hô hấp Trong đánh giá chức hơ hấp có vai trò quan trọng để đánh giá bệnh phổi không nhiễm trùng, bệnh nhân có tiền sử nguy phơi nhiễm nghề nghiệp yếu tố độc hại thuốc lá, khói bụi, điều trị hóa chất Các yếu tố ảnh hưởng đến chức phổi sau ghép tế bào gốc bao gồm: tiền sử tiếp xúc với chất độc hại, hóa chất trước sau điều trị, nhiễm trùng viêm tiểu phế quản tắc nghẽn, xuất bệnh ghép chống chủ (Graft versus host disease- GVHD) cấp mạn [5], [6], [7] Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn (Bronchiolitis obliterans syndrome – BOS) bệnh phổi tắc nghẽn đường thở nhỏ sau ghép tế bào gốc tạo máu ghép phổi Đặc trưng xơ hóa đường dẫn khí gây tắc nghẽn luồng khí thở Gây nên suy giảm chức phổi Việc đánh giá sớm bệnh nhân mắc viêm tiểu phế quản tắc nghẽn giai đoạn sớm (Bronchiolitis obliterans syndrome stage 0p- BOS 0p) vô quan trọng việc dự đoán tiến triển thành viêm tiểm phế quản tắc nghẽn giai đoạn khơng phục hồi ngày tiến triển nặng thêm thành rối loạn thơng khí tắc nghẽn khơng phục hồi Và chẩn đốn BOS 0p bệnh hồi phục với điều trị với Fluticasone - Azithromycine – Montelukast Đánh giá rối loạn chức hô hấp bệnh nhân sau ghép tủy có vai trò quan trọng việc điều trị cải thiện chất lượng sống bệnh nhân Và chưa có nhiều nghiên cứu rối loạn chức hơ hấp bệnh nhân sau ghép tủy, đặc biệt Việt Nam Vì tơi tiến hành nghiên cứu về: “Tình trạng rối loạn thơng khí sau ghép tế bào gốc bệnh nhân bệnh máu bệnh viện Huyết học truyền máu trung ương” với hai mục đích: Mơ tả đặc điểm rối loạn thơng khí yếu tố ảnh hưởng đến chức thơng khó bệnh nhân sau ghép tế bào gốc Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giai đoạn bệnh viêm tiểu phế quản tắc nghẽn bệnh nhân sau ghép tế bào gốc CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan ghép tế bào gốc 1.1.1 Định nghĩa Ghép tế bào gốc tạo máu (ghép tủy) trình truyền tế bào gốc tạo máu tự thân đồng loại theo đường tĩnh mạch để tái tạo chức tạo máu bệnh nhân có rối loạn máu, hệ miễn dịch số bệnh khác Tủy xương mô mềm, xốp nằm xương lớn (như xương ức, xương chậu, xương sườn cột sống), từ tế bào máu sản sinh Các tế bào gốc tạo máu tế bào non (hay gọi tế bào chưa trưởng thành) tủy xương sản xuất loại tế bào máu quan trọng là: - Các tế bào hồng cầu: Vận chuyển ôxy khắp thể - Các tế bào bạch cầu: Chống nhiễm trùng - Các tiểu cầu: Giúp ngăn chảy máu Các loại ghép tủy: i Ghép tủy tự thân: tế bào gốc sàng lọc từ bệnh nhân ghép trở lại cho bệnh nhân Các tế bào lấy từ cuống rốn, máu ngoại vi, hoăc từ tủy xương người ghép - Các bệnh lý ác tính: • Đa u tủy xương • U lympho non-Hodgkin • U đặc khác: u nguyên bào thần kình, ung thư xương - Các bệnh lý lành tính ii Ghép tủy đồng lồi: tế bào gốc tế bào thu thập từ người hiến tặng có HLA phù hợp, phổ biến hiến tặng từ người huyết thống (bố, mẹ, anh, chị, em, ) - Các bệnh lý huyết học ác tính • Bạch cầu cấp dòng tủy • Bạch cầu cấp dòng lympho • Rối loạn sinh tủy • Bạch cầu kinh dòng hạt • U lympho ác tính • Đa u tủy xương - Các bệnh lý lành tính: • Suy tủy xương • Đái huyết sắc tố kịch phát đêm • Beta-Thalassemia 1.1.2 Quy trình ghép tế bào gốc - Với ghép tế bào gốc tự thân: + Dùng hóa chất tiêu diệt tế bào ung thư + Truyền tế bào gốc theo đường tĩnh mạch, tế bào đến tận tủy xương sinh tế bào máu bình thường cho thể - Với ghép tế bào gốc đồng loại: + Tìm nguồn tế bào gốc + Lên kế hoạch ghép tế bào gốc + Điều trị điều kiện hóa chất: có mục đích • Tiêu diệt tế bào ung thư • Ức chế hệ miễn dịch để chống thải ghép + Truyền tế bào gốc truyền máu tế bào đến tủy xương sinh tế bào máu xây dựng lại hệ miễn dịch 1.1.3 Theo dõi sau ghép tủy Cách bệnh nhân sau ghép tủy theo dõi liên tục vòng tháng sau ghép Sau tháng thứ trở bệnh nhân theo dõi 2-4 tuần lần Và sử dụng thuốc ức chế miễn dịch từ 6-12 tháng sau để phòng biến chứng ghép chống chủ dài tùy thuộc vào bệnh nhân có biến chứng GVHD hay khơng 1.1.4 Các biến chứng trình ghép tế bào gốc tạo máu - Ghép tủy tự thân: ghép tế bào gốc thể nên biến chứng thải ghép khơng có biến chứng khác việc dùng hóa chất - Ghép tủy đồng loại:  Biến chứng sớm: dùng thuốc hóa chất, nhiễm khuẩn, xuất huyết thiếu máu phế nang, tiêu chảy, chống chủ, thải ghép… chiếm từ 10-15%  Biến chứng muộn: ghép chống chủ mạn tính, ung thư thứ phát, ảnh hưởng đến nội tiết tố, giảm tiểu cầu, viêm phổi kẽ, viêm tiểu phế quản tắc nghẽn, viêm khớp, xơ cứng bì… chiếm khoảng 5% 10 1.1.5 Các phác đồ hóa điều kiện hóa số bệnh lý huyết học Bảng 1.1 Các phác đồ sử dụng với bệnh nhân có định ghép tế bào gốc Bệnh lý huyết học Đa u tủy xương U lympho ác tính Suy tủy xương Beta- thalassemia Phác đồ hóa chất Mephalan liều cao Busulfan + etoposid Fludarabine + cyclophosphamid + ATG Busulfan + cyclophosphamid + ATG 31 - Mọi thông tin đối tượng nghiên cứu giữ bí mật sử dụng cho mục đích nghiên cứu - Đảm bảo số liệu nghiên cứu khách quan, trung thực… Các thông tin nghiên cứu nhằm giúp cho q trình chẩn đốn điều trị bệnh khơng nhằm mục đích gây tổn hại tinh thần, vật chất cho người bệnh - Nghiên cứu Hội đồng chấm đề cương Trường Đại học Y Hà Nội thông qua - Nghiên cứu đồng ý Lãnh đạo Trung tâm Hô Hấp - Bệnh viện Bạch Mai Khoa ghép tế bào gốc – Viện Huyết học Truyền máu Trung ương 32 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Phân bố theo giới Bảng 3.1: Phân bố theo giới Giới Nam Nữ Tổng Số lượng Phần trăm 100% 3.1.2 Phân bố theo nhóm tuổi Bảng 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi độ tuổi trung bình Đặc điểm chung Tuổi trung bình ± SD) Dưới 20 Nhóm tuổi Từ 20- 40 tuổi Từ 40 đến 60 Từ 60 trở lên Số lượng Tỷ lệ (%) 33 3.1.3 Ghép tủy tự thân tủy đồng loại Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ ghép tủy tự thân tủy đồng loài 3.1.4 Nguồn tế bào gốc Bảng 3.3: Phân bố nguồn tế bào gốc Nguốn tế bào gốc Số lượng Tỷ lệ (%) Cuống rốn Tủy xương Máu ngoại vi Máu ngoại vi tủy xương 100% Tổng 3.1.5 Yếu tố nguy liên quan đến RLCN hô hấp Bảng 3.4: Tỷ lệ yếu tố nguy Đặc điểm Hút thuốc Nhiễm khuẩn 100 ngày sau cấy ghép Viêm phổi kẽ Số lượng Tỷ lệ (%) 34 GVDH chẩn đốn Bệnh phổi có RLCNHH chẩn đoán Yếu tố nguy Số lượng Hút thuốc GVHD cấp Nhiễm khuẩn hô hấp tháng sau ghép TS: HPQ/ COPD Bệnh miễn dịch khác 3.1.6 Yếu tố điều trị ảnh hưởng đến chức hô hấp Tỉ lệ (%) 35 3.2 Đánh giá rối loạn chức hô hấp 3.2.1 Chức phổi trước sau ghép Bảng 3.5: Đánh giá chức hô hấp trước sau ghép Thông số Pre/Post FVC Pre FEV1 /FVC FEV1 Post Pre Post Pre Post FRC RV TLC Pre Pre Pre Giá trị(%SLT) Giá trị (L) 3.2.2 Thời gian trung bình xuất thay đổi CNHH 3.2.3 Đánh giá viêm tiểu phế quản tắc nghẽn Bảng 3.6 Số bệnh nhân chẩn đoán BOS theo thời gian Thời gian tháng tháng tháng 12 tháng Sau 12 tháng Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ (%) Thời gian trung bình xuất BOS: Bảng 3.7 Số bệnh nhân chẩn đoán BOS 0p theo thời gian Thời gian tháng tháng tháng 12 tháng Sau 12 tháng Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ (%) Thời gian trung bình xuất BOS 0p: 36 Bảng 3.8 Tỉ lệ BOS 0p bệnh nhân ghép tủy tự thân ghép tủy đồng loại Ghép tủy tự thân Ghép tủy đồng loại Tổng Số lượng ghép Số lượng chẩn đoán BOS 0p Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ BOS 0p nhóm bệnh nhân ghép tủy Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ BOS 0p nguồn tế bào gốc Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn theo mục tiêu nghiên cứu kết nghiên cứu 37 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Dựa vào kết nghiên cứu, đưa kết luận mục tiêu nghiên cứu: DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ Theo kết nghiên cứu Đối với bác sỹ lâm sàng Đối với bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Soubani AO, Miller KB, Hassoun PM (1996) Pulmonary complications of bone marrow transplantation Chest;109:1066–1077 Chien JW, Martin PJ, Gooley TA, et al (2003) Airflow obstruction after myeloablative allogeneic hematopoietic stem cell transplantation Am J Respir Crit Care Med;168:208–214 Badier M, Guillot C, Delpierre S, et al (1993) Pulmonary function changes 100 days and one year after bone marrow transplantation Bone Marrow Transplant;12:457–461 Ashok Srinivasan, Anusha Sunkara, William Mitchell, et al (2007) Recovery of Pulmonary Function after Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation in Children is Associated with Improved Survival Hoffmeister PA, Madtes DK, Storer BE, Sanders JE (2006) Pulmonary function in long-term survivors of pediatric hematopoietic cell transplantation Pediatr Blood Cancer;47:594–606 Sutedja TG, Apperley JF, Hughes JM, et al (1988) Pulmonary function after bone marrow transplantation for chronic myeloid leukaemia Thorax;43:163–169 Lee SJ, Vogelsang G, Flowers ME (2003) Chronic graft-versus-host disease Biol Blood Marrow Transplant; 9:215–233 Kotloff RM, Ahya VN, Crawford SW (2004) Pulmonary complications of solid organ and hematopoietic stem cell transplantation Am J Respir Crit Care Med; 170:22 Dettenkofer M, Wenzler-Röttele S, Babikir R, et al (2005) Surveillance of nosocomial sepsis and pneumonia in patients with a bone marrow or peripheral blood stem cell transplant: a multicenter project Clin Infect Dis; 40:926 10 Franquet T, Müller NL, Lee KS, et al (2005) High-resolution CT and pathologic findings of noninfectious pulmonary complications after hematopoietic stem cell transplantation AJR Am J Roentgenol; 184:629 11 Afessa B, Litzow MR, Tefferi A (2001) Bronchiolitis obliterans and other late onset non-infectious pulmonary complications in hematopoietic stem cell transplantation Bone Marrow Transplant; 28:425 12 Panoskaltsis-Mortari A, Griese M, Madtes DK, et al (2011) An official American Thoracic Society research statement: noninfectious lung injury after hematopoietic stem cell transplantation: idiopathic pneumonia syndrome Am J Respir Crit Care Med; 183:1262 13 Capizzi SA, Kumar S, Huneke NE, et al (2001) Peri-engraftment respiratory distress syndrome during autologous hematopoietic stem cell transplantation Bone Marrow Transplant; 27:1299 14 Kaplan EB, Wodell RA, Wilmott RW, et al (1992) Chronic graft-versushost disease and pulmonary function Pediatr Pulmonol; 14:141 15 St John RC, Gadek JE, Tutschka PJ, et al (1990) Analysis of airflow obstruction by bronchoalveolar lavage following bone marrow transplantation Implications for pathogenesis and treatment Chest; 98:600 16 Barisione G, Bacigalupo A, Crimi E, Brusasco V (2011) Acute bronchodilator responsiveness in bronchiolitis obliterans syndrome following hematopoietic stem cell transplantation Chest; 139:633 17 Barker AF, Bergeron A, Rom WN, Hertz MI (2014) Obliterative bronchiolitis The New England journal of medicine, 370(19), 18201828 18 Au BK, Au MA, Chien JW (2011) Bronchiolitis obliterans syndrome epidemiology after allogeneic hematopoietic cell transplantation Biol Blood Marrow Transplant;17:1072–1078 19 Williams KM, Chien JW, Gladwin MT, Pavletic SZ (2009) Bronchiolitis obliterans after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation JAMA;302:306–314 20 Chien JW, Duncan S, Williams KM, Pavletic SZ (2010) Bronchiolitis obliterans syndrome after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation-an increasingly recognized manifestation of chronic graft-versus-host disease Biol Blood Marrow Transplant 16:S106–114 21 White DA, Wong PW, Downey R (2000) The utility of open lung biopsy in patients with hematologic malignancies Am J Respir Crit Care Med, 161(3 Pt 1), 723-729 22 Dudek AZ, Mahaseth H, DeFor TE, Weisdorf DJ (2003) Bronchiolitis obliterans in chronic graft-versus-host disease: analysis of risk factors and treatment outcomes Biol Blood Marrow Transplant, 9(10), 657-666 23 Clark JG, Schwartz DA, Flournoy N, Sullivan KM, Crawford SW, Thomas ED (1987) Risk factors for airflow obstruction in recipients of bone marrow transplants Ann Iintern Med, 107(5), 648-656 24 Estenne M, Maurer JR, Boehler A, et al (2002) Bronchiolitis obliterans syndrome 2001: an update of the diagnostic criteria J Heart Lung Transplant;21:297–310 25 Lama VN, Murray S, Mumford JA, et al (2005) Prognostic value of bronchiolitis obliterans syndrome stage 0-p in single-lung transplant recipients Am J Respir Crit Care Med;172:379–383 26 Abedin S, Yanik GA, Braun T, et al (2015) Predictive Value of Bronchiolitis Obliterans Syndrome Stage 0p in Chronic Graft-versusHost Disease of the Lung Biology of blood and marrow transplantation : journal of the American Society for Blood and Marrow Transplantation 27 Criee, C.P., et al, (201)1 ‘‘Body plethysmography its principles and clinical use”, Respir Med, vol 105 (7), pp 959-71 28 Coates.A.L., et al, (1997) ‘‘Measurement of lung volumes by plethysmography”, Eur Respir J, vol 10 (6), pp 1415-27 29 JMB Hughes, N.B.P., (2000) Lung Function Tests: Physiological Principles and Clinical Applications W.B Saunders 30 Ruppel.G.L., P.L.E., (2012) ‘‘Pulmonary function testing”, Respir Care, vol 57 (1), pp 165-75 31 Wanger.J., et al, (2005) ‘‘Standardisation of the measurement of lung volumes”, Eur Respir J, vol 26 (03) pp 511-22 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH Họ tên:…………………………………………………………………… Tuổi:…………………………………………………………………… Giới: Nam/ Nữ Nghề nghiệp:…………………………………………………………… Địa chỉ:…………………………………………………………………… Điện thoại:……………………………………………………………… Ngày nhập viện: Ngày đo chức hô hấp trước ghép: 10 / / Ngày ghép: / / Ngày đo khí phế thân sau ghép: Mã bệnh nhân: II TIỀN SỬ Hút thuốc lá: A Không hút B Có bỏ C Có hút Số bao – năm: Tiếp xúc với khói bụi độc hại: Bệnh lý huyết học: A B C D E F A Có Suy tủy U lympho non-Hogdkin Bạch cầu cấp dòng tủy Bạch cầu cấp dòng lympho Đa u tủy xương Thalassemia Số lần ghép tế bào gốc: Phác đồ sử dụng trước ghép số đợt điều trị hóa chất: B Khơng Biến chứng sau ghép tủy chẩn đoán: A B GVHD a Tại phổi b Ngồi phổi Nhiễm khuẩn hơ hấp Bệnh đồng mắc: A B C D E Suy tim Lao phổi COPD U phổi Hen phế quản Khác: ………………………………………………………………… III LÂM SÀNG Thời gian từ lúc ghép đến lúc đo khí phế thân: Chiều cao – cân nặng: Chiều cao: Cân nặng: Triệu chứng hơ hấp Khó thở tăng Có Khơng Ho tăng Có Khơng Kạc đờm tăng Có Khơng Sốt Có Khơng Đau ngực Có Khơng Khám phổi Lồng ngực hình thùng Có Khơng RRPN giảm Có Khơng Ran rít Có Khơng Ran ngáy Có Khơng Ran ẩm Có Khơng Ran nổ Có Khơng Dấu hiệu suy hơ hấp Tím (mơi đầu chi) Có Khơng Co kéo hơ hấp Có Khơng X quang tim phổi thẳng Hình ảnh phổi bẩn Có Khơng Khoang liên sườn giãn rộng Có Khơng Vòm hồnh bậc thang Có Khơng Vòm hồnh đảo Có Khơng Vòm hồnh phẳng Có Khơng Tim hình giọt nước Có Khơng Đường kính động mạch phổi phải > 1,6 cm Có Khơng Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng độ phân giải cao Giãn phế nang Có Khơng Giãn phế quản Có Khơng Kết đo chức thơng khí phổi phương pháp đo thể tích ký thân Thông số FVC Pre/Post FEV1 FEV1 /FVC Pre Post Pre Post Pre Post FRC RV TLC Pre Pre Pre Giá trị(%SLT) Giá trị (L) Nhịp Điện tâm đồ Nhịp xoang Rối loạn nhịp Trục Trung gian Phải Trái Vô định Dày nhĩ Không Phải Trái nhĩ Dày thất Không Phải Trái thất Ngày … tháng … năm… ... TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TRỌNG HƯNG NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN THƠNG KHÍ SAU GHÉP TẾ BÀO GỐC Ở BỆNH NHÂN BỆNH MÁU ĐIỀU TRỊ TẠI VIỆN HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG Chuyên... thơng khí sau ghép tế bào gốc bệnh nhân bệnh máu bệnh viện Huyết học truyền máu trung ương với hai mục đích: Mơ tả đặc điểm rối loạn thơng khí yếu tố ảnh hưởng đến chức thơng khó bệnh nhân sau ghép. .. thường xuất sau từ đến tháng [28] Do đối tượng nghiên cứu bệnh nhân có bệnh máu chẩn đoán điều trị ghép tế bào gốc tạo máu sau tháng giai đoạn ổn định bệnh viện Huyết học truyền máu trung ương 2.1.1