Đặt vấn đề Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương trước tháng 3/2004 nằm trong bệnh viện Bạch Mai, là một bệnh viện đa khoa tiếp nhận và điều trị tất cả các bệnh nhân của nhiều chuyên khoa khác nhau. Đối tượng bệnh nhân rất đa dạng nhưng là mô hình bệnh của viện đa khoa, việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý huyết học chưa được tập trung, chưa có đầu tư chuyên sâu và số lượng bệnh nhân của chuyên khoa huyết học cũng chưa nhiều. Sau khi Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương tách ra khỏi bệnh viện Bạch Mai, số lượng bệnh nhân điều trị bệnh máu tại các tuyến được tập trung gửi về Viện để chẩn đoán và điều trị tăng lên nhiều. Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương thực sự trở thành Viện đầu ngành Huyết học – Truyền máu. Số lượng bệnh nhân được khám và điều trị tăng cao, các loại bệnh lý huyết học được chẩn đoán, điều trị tại Viện ngày càng tăng, Viện đI chẩn đoán được nhiều bệnh lý huyết học khó và hiếm mà trước đây ít gặp như lơxêmi kinh dòng lympho, các bệnh lý rối loạn các yếu tố đông - cầm máu, bệnh lý chức năng tiểu cầu, bệnh Wandenstrom, bệnh Von-Willebrand. Hiện nay các phương tiện kỹ thuật được trang bị đầy đủ hơn, hiện đại hơn nên việc chẩn đoán bệnh chính xác hơn. Mô hình bệnh tật tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương ngày càng đa dạng, các bệnh lý gặp tại Viện có thể phân loại như: nhóm bệnh lý giảm sinh tuỷ (suy tuỷ, giảm sinh tuỷ), nhóm rối loạn sinh tuỷ (theo FAB 1982 có 5 thể, theo WHO 2001 có 8 thể), nhóm tăng sinh tuỷ ác tính (có 5 thể), nhóm tăng sinh lympho ác tính, nhóm lơxêmi cấp, nhóm u hạch ác tính, nhóm thiếu máu, nhóm hemophilia, nhóm bệnh lý tiểu cầu, nhóm rối loạn các yếu tố đông máu ngoài hemophilia, và các bệnh lý khác. Các loại rối loạn đông cầm máu được thể hiện bởi các triệu chứng sau: - Lâm sàng: xuất huyết, tắc mạch. - Xét nghiệm: số lượng tiểu cầu giảm, PT , APTT, TT kéo dài, thiếu hoặc giảm các yếu tố đông máu II, V, VII, VIII, IX, X, XI, Von - Willebrand... Các triệu chứng này có thể gặp ở rất nhiều bệnh, với nhiều chuyên khoa khác nhau như nội, ngoại, sản, nhi, răng hàm mặt... và nhất là trong các bệnh lý huyết học, đây là vấn đề rất đáng quan tâm, nghiên cứu. Đặc điểm chung của các nhóm bệnh lý huyết học là sự thay đổi các thành phần của máu như: tăng sinh, giảm sinh tế bào máu, thiếu hụt hoặc mất các thành phần của máu (như huyết tương, các yếu tố đông cầm máu…) kết hợp với việc các bệnh máu ác tính thường phải điều trị hoá chất, thuốc ức chế sinh tuỷ, dẫn đến tình trạng xảy ra rất nhiều các rối loạn đông cầm máu và tỷ lệ gặp các loại bệnh lý rối loạn đông cầm máu cũng cao hơn so với các chuyên khoa khác. Một trong các bệnh lý rối loạn đông cầm máu nguy hiểm là đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) ngày càng gặp nhiều hơn, việc có được phác đồ chẩn đoán thích hợp, chính xác các bệnh lý rối loạn đông cầm máu như DIC là rất quan trọng và cần phải nghiên cứu. Trên thế giới cũng như khu vực Châu á có rất ít bệnh viện nào tập trung số lượng Bệnh nhân mắc các bệnh lý Huyết học nhiều như tại Viện Huyết học – Truyền máu trung ương. Các bệnh lý cũng rất đa dạng, gần như đầy đủ các nhóm bệnh lý về Huyết học. Từ khi tách thành Viện đầu ngành đến nay, chưa có nghiên cứu tổng thể nào về rối loạn đông cầm máu trong các bệnh lý huyết học tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: Đánh giá đặc điểm rối loạn đông cầm máu về lâm sàng và xét nghiệm ở các bệnh nhân điều trị tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương từ tháng 8/2007 đến tháng 7/2008
1 Đặt vấn đề Viện Huyết học - Truyền máu Trung ơng trớc tháng 3/2004 nằm trong bệnh viện Bạch Mai, là một bệnh viện đa khoa tiếp nhận và điều trị tất cả các bệnh nhân của nhiều chuyên khoa khác nhau. Đối tợng bệnh nhân rất đa dạng nhng là mô hình bệnh của viện đa khoa, việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý huyết học cha đợc tập trung, cha có đầu t chuyên sâu và số lợng bệnh nhân của chuyên khoa huyết học cũng cha nhiều. Sau khi Viện Huyết học Truyền máu Trung ơng tách ra khỏi bệnh viện Bạch Mai, số lợng bệnh nhân điều trị bệnh máu tại các tuyến đợc tập trung gửi về Viện để chẩn đoán và điều trị tăng lên nhiều. Viện Huyết học Truyền máu Trung ơng thực sự trở thành Viện đầu ngành Huyết học Truyền máu. Số lợng bệnh nhân đợc khám và điều trị tăng cao, các loại bệnh lý huyết học đợc chẩn đoán, điều trị tại Viện ngày càng tăng, Viện đ chẩn đoán đợc nhiều bệnh lý huyết học khó và hiếm mà trớc đây ít gặp nh lơxêmi kinh dòng lympho, các bệnh lý rối loạn các yếu tố đông - cầm máu, bệnh lý chức năng tiểu cầu, bệnh Wandenstrom, bệnh Von-Willebrand. Hiện nay các phơng tiện kỹ thuật đợc trang bị đầy đủ hơn, hiện đại hơn nên việc chẩn đoán bệnh chính xác hơn. Mô hình bệnh tật tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ơng ngày càng đa dạng, các bệnh lý gặp tại Viện có thể phân loại nh: nhóm bệnh lý giảm sinh tuỷ (suy tuỷ, giảm sinh tuỷ), nhóm rối loạn sinh tuỷ (theo FAB 1982 có 5 thể, theo WHO 2001 có 8 thể), nhóm tăng sinh tuỷ ác tính (có 5 thể), nhóm tăng sinh lympho ác tính, nhóm lơxêmi cấp, nhóm u hạch ác tính, nhóm thiếu máu, nhóm hemophilia, nhóm bệnh lý tiểu cầu, nhóm rối loạn các yếu tố đông máu ngoài hemophilia, và các bệnh lý khác. Các loại rối loạn đông cầm máu đợc thể hiện bởi các triệu chứng sau: - Lâm sàng: xuất huyết, tắc mạch. - Xét nghiệm: số lợng tiểu cầu giảm, PT , APTT, TT kéo dài, thiếu hoặc giảm các yếu tố đông máu II, V, VII, VIII, IX, X, XI, Von - Willebrand 2 Các triệu chứng này có thể gặp ở rất nhiều bệnh, với nhiều chuyên khoa khác nhau nh nội, ngoại, sản, nhi, răng hàm mặt và nhất là trong các bệnh lý huyết học, đây là vấn đề rất đáng quan tâm, nghiên cứu. Đặc điểm chung của các nhóm bệnh lý huyết học là sự thay đổi các thành phần của máu nh: tăng sinh, giảm sinh tế bào máu, thiếu hụt hoặc mất các thành phần của máu (nh huyết tơng, các yếu tố đông cầm máu) kết hợp với việc các bệnh máu ác tính thờng phải điều trị hoá chất, thuốc ức chế sinh tuỷ, dẫn đến tình trạng xảy ra rất nhiều các rối loạn đông cầm máu và tỷ lệ gặp các loại bệnh lý rối loạn đông cầm máu cũng cao hơn so với các chuyên khoa khác. Một trong các bệnh lý rối loạn đông cầm máu nguy hiểm là đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) ngày càng gặp nhiều hơn, việc có đợc phác đồ chẩn đoán thích hợp, chính xác các bệnh lý rối loạn đông cầm máu nh DIC là rất quan trọng và cần phải nghiên cứu. Trên thế giới cũng nh khu vực Châu á có rất ít bệnh viện nào tập trung số lợng Bệnh nhân mắc các bệnh lý Huyết học nhiều nh tại Viện Huyết học Truyền máu trung ơng. Các bệnh lý cũng rất đa dạng, gần nh đầy đủ các nhóm bệnh lý về Huyết học. Từ khi tách thành Viện đầu ngành đến nay, cha có nghiên cứu tổng thể nào về rối loạn đông cầm máu trong các bệnh lý huyết học tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ơng. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: Đánh giá đặc điểm rối loạn đông cầm máu về lâm sàng và xét nghiệm ở các bệnh nhân điều trị tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ơng từ tháng 8/2007 đến tháng 7/2008 3 Chơng 1 Tổng quan 1.1. Sinh lý đông - cầm máu Đông - cầm máu là quá trình thay đổi tình trạng vật lý của máu do sự biến chuyển của một protein hoà tan thành một gen rắn (sợi huyết). Sự biến chuyển này nhằm mục đích cuối cùng là hạn chế sự mất máu ở nơi có tổn thơng thành mạch. Quá trình đônh cầm máu còn tham gia giữ toàn vẹn của mạch máu và tình trạng lỏng của máu [5], [29]. Từ thế kỷ XVII đ có nhiều công trình nghiên cứu về quá trình đông - cầm máu, trong đó đáng chú ý là thuyết của một số tác giả sau: Hammerster (1877) phát hiện ra vai trò của thrombin, Schmidt (1895) đề xuất học thuyết enzym về quá trình đông máu. Ngày nay, các nhà khoa học quan niệm rằng, tham gia vào quá trình cầm máu có 3 loại yếu tố: yếu tố ngoại mạch, yếu tố mạch và yếu tố nội mạch [5], [7]. - Những yếu tố ngoại mạch gồm tác dụng của các yếu tố lý hóa của mô kế cận, tác dụng hóa sinh của mô tổn thơng làm hoạt hóa các quá trình diễn ra trong mạch. - Những yếu tố thuộc về mạch gồm sự co mạch, kết dính TC và tiết các chất từ TC (quá trình cầm máu ban đầu). - Những yếu tố nội mạch trong cầm máu chủ yếu là những yếu tố có liên quan với quá trình đông máu. Trên cơ sở học thuyết này, ở nửa đầu của thế kỷ XX các tác giả khác đ phát triển và đa ra học thuyết hoàn chỉnh về cơ chế đông máu với 3 giai đoạn (giai đoạn tạo prothrombinase, giai đoạn tạo thrombin và giai đoạn tạo fibrin). 4 Theo quan niệm hiện nay đông - cầm máu là quá trình hết sức phức tạp đợc tham gia bởi rất nhiều yếu tố: thành mạch, TC và các yếu tố đông máu. Về cơ bản quá trình đông - cầm máu đợc chia làm 3 giai đoạn: cầm máu ban đầu, đông máu huyết tơng và tiêu fibrin [5], [7]. Giai đoạn cầm máu ban đầu Khi thành mạch bị tổn thơng, ngay lập tức xảy ra quá trình cầm máu ban đầu. Đó là một quá trình rất phức tạp (sơ đồ 1.1) bao gồm các yếu tố sau: - Yếu tố co mạch: + Co mạch do cơ chế thần kinh. + Co mạch theo cơ chế thể dịch. - yếu tố thành mạch: + Trên bề mặt các tế bào nội mạc có phủ một lớp glucocalyx, mà trong đó có chứa Heparin sulphat có vai trò quan trọng trong việc chống sinh huyết khối và các chất glycosaminoglycan có khả năng hoạt hóa antithrombin III là một chất ức chế rất mạnh các enzyme đông máu. + Dới lớp glucocalyx còn có một màng lipid kép chứa ADPase- đây là một enzyme thúc đẩy cho sự thoái giáng ADP (chống đợc dính và ngng tập TC). + Tế bào nội mạc còn có khả năng chuyển hóa và bất hoạt các peptid hoạt mạch, nhờ vậy mà tham gia vào quá trình điều hòa vận mạch. + Tế bào nội mạc còn chứa enzym prostacyclin synthetase, chuyển acid arachidonic thành prostacyclin (PGI 2 )- có tác dụng ức chế ngng tập TC rất mạnh thông qua việc tác dụng lên enzym adenylate- cyclase để tạo ra một lợng lớn AMP vòng [7], [12], [43], [29]. + Tế bào nội mạc còn là nơi tổng hợp đợc yếu tố von- Willebrand, cần thiết cho quá trình dính của TC với collagen ở lớp dới nội mạc. - yếu tố TC: màng TC có nhiều nếp lõm sâu làm tăng diện tiếp xúc. Ngoài màng có một lớp rất mỏng giàu glycoprotein chứa các yếu tố V, VIII, XIII. Trong bào tơng chứa nhiều sợi actomyosin, ATP, ADP, thromboxan A 2 5 và các phospholipit đặc biệt tham gia vào cơ chế đông máu. Hiện nay, ngời ta đ biết một số yếu tố TC sau [5], [23]. + Yếu tố 1: là yếu tố có thể thay thế cho AC- globulin để hoạt hóa prothrombin thành thrombin. + Yếu tố 2: có tác dụng rút ngắn thời gian đông của fibrinogen dới tác dụng của thrombin. + Yếu tố 3: bản chất là một lipoprotein đợc tổng hợp bởi TC. Yếu tố này rất cần thiết để hình thành thromboplastin nội sinh bằng cách tơng tác với các yếu tố chống hemophilia và để xúc tác cho quá trình chuyển prothrombin thành thrombin. + Yếu tố 4: bản chất là glycoprotein, có hoạt tính của antiheparin. + Yếu tố 5: có khả năng làm đông máu, có lẽ tác dụng tơng tự fibrinogen. + Yếu tố 6: còn gọi là yếu tố chống tiêu sợi huyết. + Yếu tố 7: là đồng yếu tố với thromboplastin vì nó có khả năng chuyển prothrombin thành thrombin khi có một nồng độ thấp thromboplastin tổ chức, ion calci hay yếu tố 5. + Yếu tố 8: là yếu tố chống thromboplastin của TC, trong đó có hoạt tính chống đông có liên quan với phosphatidincerin. + Yếu tố 9: là yếu tố co rút giống thrombosthenin, tạo điều kiện cho co cục máu đợc tốt hơn. + Yếu tố 10: là serotonin không phải do TC tạo ra mà do TC hấp thu đợc từ đờng tiêu hóa. + Yếu tố 11: là thromboplastin của TC. + Yếu tố 12: chính là yếu tố XIII của huyết tơng- yếu tố ổn định sợi huyết, do chính TC hấp thụ lên bề mặt của nó. + Yếu tố 13: là ADP. Tiểu cầu có vai trò chính trong quá trình cầm máu ban đầu. 1.1.1.1. Các giai đoạn của cầm máu ban đầu Cầm máu ban đầu là một quá trình rất phức tạp, bao gồm các hiện tợng sau [7], [23]. 6 - Các hoạt động xảy ra ở thời kỳ đầu tiên của quá trình cầm máu: + Hiện tợng co mạch: ngay sau khi mạch máu bị tổn thơng, những kích thích đau từ nơi tổn thơng làm co cơ trơn của thành mạch, làm giảm lợng máu thoát ra ngoài. Co mạch còn do tác dụng của cơ chế thể dịch: tế bào nội mạc giải phóng ra chất angiotensin II, TC đợc hoạt hóa và giải phóng ra serotonin, thromboxan A 2 là những chất gây co mạch [7], [23]. Kết quả là mạch máu co lại, khẩu kính của mạch máu đợc thu nhỏ làm cho dòng chảy của máu đợc giảm xuống, giảm bớt lợng máu chảy ra khỏi lòng mạch. Đồng thời tạo điều kiện để hình thành nút tiểu cầu và cục máu đông [23]. + Tiểu cầu dính vào các thành phần dới nội mạc: khi thành mạch bị tổn thơng, lớp tế bào nội mạc bị phá vỡ làm bộc lộ các sợi collagen, màng nền, vi sợi, chất chun. là điều kiện cơ bản cho hiện tợng dính và ngng tập xảy ra, trong đó tiểu cầu có điện tích âm dính vào collagen có điện tích dơng là hiện tợng nổi bật nhất, nhờ hai cơ chế [23]: + Do lực hút tĩnh điện: tiểu cầu có điện tích âm vì có nhiều acid Sialic ở màng đ dính vào nhóm amin của collagen có điện tích dơng. + Do yếu tố Von-Willbrand đóng vai trò nh chất keo sinh học gắn kết các phân tử GPIb và GPIIa/IIIa của tiểu cầu với collagen qua các vị trí dính. Khi lớp tiểu cầu đầu tiên dính vào collagen, tiểu cầu đợc hoạt hóa, chúng giải phóng ra tất cả các thành phần chứa trong tiểu cầu đó là những chất có tác dụng gây ngng tập tiểu cầu, các tiểu cầu kết tụ tại nơi tổn thơng thành mạch. 1.1.1.2. Hoàn chỉnh nút cầm máu ban đầu Nút cầm máu đ đợc tạo ra, nhng còn nhỏ và cha bền vững, về sau do hiện tợng ngng tập TC càng tăng lên nên nút TC to lên, đồng thời nhờ có hiện tợng co cục máu nên nút TC mới trở nên chắc và ổn định hơn. Các yếu tố tham gia vào hiện tợng co cục máu là TC và huyết tơng (cung cấp nhiều thành phần tham gia vào sự co cục máu). Kết quả của những quá trình trên là tạo ra nút TC hay nút trắng. Đối với vết thơng nhỏ, nhờ nút TC máu có thể ngừng chảy. Đối với các vết thơng lớn hơn, nút TC tạm thời bịt kín chỗ tổn thơng, sự cầm máu đợc thực hiện nhờ quá trình tiếp theo - quá trình đông máu [7], [23], [29]. 7 Sơ đồ 1.1. Cơ chế cầm máu [25] Tổn thơng thành mạch B ộc lộ các thành phần dớ i nội mạc (collagen, WWF) Giải phóng Thromboplastin tổ chức Phản xạ Thần kinh Dính, ngng tập TC (khởi đầu) Hoạt hóa XII Tế bào nội mạc Phóng thích các yếu tố tiểu cầu Angiotensin II Serotonin Yếu tố 3 TC Thromboxan A2, ADP Co mạch đông máu Dính, ngng tập Tiểu cầu (mở rộng) Thrombin Lu lợng dòng máu bị giảm Đinh cầm máu ban đầu Fibrinogen Đinh cầm máu (to và ổn định) Fibrin; XIIIa 8 1.1.2. Đông máu huyết tơng 1.1.2.1. Các yếu tố đông máu Trớc đây, ngời ta cho rằng có 12 protein trong huyết tơng tham gia vào quá trình đông máu và đợc Uỷ ban danh pháp quốc tế (1954) đặt tên bằng các chữ số La m. Nhng về sau đ có sự thay đổi, một số yếu tố đ bị bỏ đi (nh các yếu tố III, IV, VI) vì không tơng ứng với một protein riêng biệt nào, nhng lại có một số yếu tố khác đợc phát hiện thêm (nh prekallikrein, HMWK). Dới đây là bảng các yếu tố đông máu với các đặc điểm của chúng (bảng 1.2)[39]. Bảng 1.1. Các yếu tố đông máu và một số tính chất của chúng. Yếu tố Nồng độ ở huyết tơng (mg/dl) Điện di Chức năng Thời gian bán huỷ Nơi sản xuất Phụ thuộc VTM K Yếu tố I (fibrinogen) 150- 400 globulin Cơ chất đông máu 90 giờ Gan Không Yếu tố II (prothrombin) 10 - 15 , globulin zymogen 60 giờ Gan Có Yếu tố V Proaccelerin 0,5- 1,0 globulin Đồng yếu tố 12-36 giờ Gan Không Yếu tố VII (proconvertin) 1,0 globulin zymogen 4- 6 giờ Gan Có Yếu tố VIII (Antihemophilic A factor) <0,01 globulin Đồng yếu tố 12 giờ Gan Không Yếu tố IX (Antihemophilic B factor) 0,01 1 globulin zymogen 24 giờ Gan Có Yếu tố X (Stuart factor) 0,75 albumin zymogen 24 giờ Gan Có Yếu tố XI (PTA*) 1,2 , globulin zymogen 40 giờ Gan Có Yếu tố XII (Hageman factor) 0,4 globulin zymogen 48- 52 giờ Gan Có Yếu tố XIII (fibrin stabiliring factor) 2,5 2globulin Chuyển amydase 3-5 ngày Gan Không Prekallikrein (fletcher factor) 0,3 fast globulin zymogen 48- 52 giờ Gan Có Kininogen trọng lợng phân tử cao (HMWK**) 2,5 globulin Đồng yếu tố 6,5 ngày Gan Có *: PTA (plasma- thromboplastin antecedent) tiền chất thromboplastin huyết tơng. **: HMWK (hight molecular weigh kininogen): kininogen phân tử lợng cao. 9 1.1.2.2. Những giai đoạn qua các con đờng đông máu - Con đờng đông máu nội sinh: + Giai đoạn tiếp xúc: đây là bớc khởi đầu của con đờng đông máu nội sinh. Thác đông máu thực sự đợc hoạt hóa khi có sự cố định của các yếu tố XII, XI, kallikrein, HMWK vào bề mặt tích điện âm. Phản ứng đầu tiên trong hệ thống nội sinh là sự tiêu protein của yếu tố XII, tiếp đó XIIa sẽ xúc tác sự tiêu protein để chuyển prekallikrein thành kallikrein nhờ vai trò trung gian của HMWK. Kallikrein tạo ra lại xúc tác để chuyển XII thành XIIa nhiều hơn [23] (sơ đồ 1.2). Đồng thời XIIa lại xúc tác chuyển yếu tố XI thành XIa. Dới tác dụng của XIa và sự có mặt của ion calci, yếu tố IX sẽ đợc chuyển thành IXa. Yếu tố IXa lại cùng với đồng yếu tố VIII hoạt hóa với sự có mặt của ion calci và phospholipid (yếu tố 3 TC) sẽ xúc tác cho sự chuyển yếu tố X thành Xa. Đến giai đoạn này, còn có sự tham gia hợp lực của con đờng đông máu ngoại sinh nữa. + Giai đoạn hoạt hóa prothrombin: Sự hoạt hóa prothrombin (yếu tố II) thành thrombin (IIa) đợc thực hiện nhờ phức hợp prothrombinase (gồm Xa, Va, ion calci và phospholipids). Thrombin có vai trò quan trọng thúc đẩy hoạt động diễn tiến mở rộng của quá trình đông máu: tác động lên việc chuyển XI thành XIa, VIII thành VIIIa và V thành Va. - Con đờng đông máu ngoại sinh: hoạt động khi máu tiếp xúc với yếu tố tổ chức (tissue factor= TF) + Phức hợp yếu tố tổ chức - yếu tố VIIa: do TF có ái tính cao với yếu tố VII, nên khi có tổn thơng thành mạch, với sự có mặt của ion calci thì TF và VII kết hợp với nhau, nhờ đó mà yếu tố VII đợc hoạt hóa thành VIIa. + Hoạt hóa yếu tố X và IX: phức hợp TF- VIIa có thể xúc tác để hoạt hóa đợc cả yếu tố X và yếu tố IX. 10 Chú thích: - PL: phospholipid (yếu tố 3 TC). - TF: yếu tố tổ chức. - HMKW: kininogen trọng lợng phân tử cao. Sơ đồ 1.2. Cơ chế đông máu (theo M. A. Laffan và A. E. Bradshaw; Practical haematology, 8 th edition, 1994). [32] Yếu tố IXa với sự hiện diện của phospholipid (PL) và ion calci sẽ tạo hợp với VIIIa để tạo nên một phức hợp đẳng phân. Phức hợp này sẽ hoạt hóa X thành Xa. Đến đây phức hợp Xa- Va với sự có mặt của ion calci và PL sẽ hoạt hóa II thành IIa (thrombin) [23]. Kall i kre i n HMWK Prekallikrein XII XIIa XI X Ia Con đờng nộ Con đờng nộCon đờng nộ Con đờng nộ i ii i s s s s i ii i nh nhnh nh IX Ca ++ PL IXa VIIIa VIII Ca ++ PL Xa Va X V TF. VIIa II IIa Fibrinogen Fibrin (hòa tan) XIII XIIIa Fibrin (không hòa tan) Con đờng n Con đờng nCon đờng n Con đờng n goại goạigoại goại s s s s i ii i nh nhnh nh TF + VII [...]... loạn đông - cầm máu ở bệnh nhân lơxêmi cấp dòng tủy trớc v sau điều trị tấn công - Nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Tùng, Phạm Quang Vinh v Đỗ Tiến Dũng (2007) một số rối loạn đông máu cấp tính gặp tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 đến tháng 1 2-2 007 - Nghiên cứu tình trạng rối loạn cầm máu - đông máu ở bệnh nhân xơ gan mất bù của Nguyễn Thị Hồng Hạnh BVĐKTƯ Huế - Đông máu rải rác trong lòng mạch ở bệnh nhân. .. vấn đề sử dụng xét nghiệm đông máu tiền phẫu, tình hình bệnh hemophilia tại th nh phố Hồ Chí Minh, nghiên cứu về sốt xuất huyết - Nghiên cứu của Trần Thị Minh Hơng về mô hình bệnh máu tại Viện Huyết học - Truyền máu bệnh viện Bạch Mai 199 7-1 999 - Đỗ Thị Minh Cầm (2004), Nghiên cứu rối loạn cầm máu đông máu ở trẻ em bị nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện Nhi trung ơng, luận văn tiến sỹ y học - Nghiên cứu... các bệnh nhân đợc điều trị tại Viện Huyết học - Truyền máu trung ơng từ tháng 8/2007 đến tháng 7/2008 theo các nhóm bệnh 2.3 Phơng pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang: từ 8/200 7-7 /2008 2.3.2 Khai thác các triệu chứng lâm s ng về rối loạn đông cầm máu - Xuất huyết dới da - Xuất huyết niêm mạc: gồm có xuất huyết niêm mạc miệng, chảy máu chân răng, chảy máu mũi, xuất huyết. .. Nữ về rối loạn đông cầm máu tại bệnh viện Bạch Mai (1994) - Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Hơng (2001) về rối loạn đông cầm máu trong một số bệnh máu ác tính gặp tại khoa lâm s ng các bệnh máu Viện HHTM TW 24 - Nghiên cứu của Trần Thị Kiều My (2000) một số đặc điểm lâm s ng, xét nghiệm v nhận xét ban đầu về điều trị trong lơxêmi cấp thể M3 - Nghiên cứu của Dơng Do n Thiện (2005), Nghiên cứu một số rối. .. đây l các yếu tố phụ thuộc vitamin K, thiếu hụt gây huyết khối 1.2.11 Các bệnh lý khác: bệnh gan, sau điều trị ung th, các bệnh lý nội khoa 1.3 Bệnh lý rối loạn đông cầm máu hay gặp kèm theo các bệnh lý huyết học Thờng gặp nhiều hơn so với các rối loạn đông máu di truyền, có nhiều nguyên nhân do phần nhiều liên quan đến rất nhiều ng nh bệnh học trong đó Huyết học chiếm tỷ lệ khá lớn Cơ chế các rối loạn. .. nguyên nhân dẫn đến tử vong 1.4 Tình hình nghiên cứu rối loạn đông - cầm máu Đ có rất nhiều các nghiên cứu về rối loạn đông cầm máu nh: - Một số nhận xét về rối loạn đông máu trong các vết thơng chiến tranh của Trần Văn Bé (1968) - Rối loạn đông máu trong viêm gan siêu vi trùng của Bùi thị Xuân (1971) - Sơ bộ tìm hiểu thay đổi của một số yếu tố đông máu trong lu trữ của Đỗ Quang Minh (1971) - Sách chuyên... bệnh lý về máu v cơ quan tạo máu trong đó có rối loạn cầm máu đông máu - Nghiên cứu của BSCK cấp II Lê Duy Đ m về tình hình bệnh máu v tử vong tại viện bệnh viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em trong đó có các rối loạn cầm máu đông máu - Nguyễn Ngọc Minh, Đặng Thị Ng n, Nguyễn Đình ái v cộng sự: tìm hiểu nguyên nhân xuất huyết ở trẻ sơ sinh v trẻ nhỏ - Trần Văn Bé, Trần Văn Bình v cộng sự: Nguy cơ chảy máu trong... xuất huyết Lê Thị Vân Anh, Nguyễn Khánh Trạch, Nguyễn Anh Trí, khoa tiêu hoá BV Bạch Mai, Viện HHTMTW Tất cả các nghiên cứu trên đều l nghiên cứu trên mô hình bệnh viện đa khoa, từ trớc đến nay cha có một nghiên cứu n o nghiên cứu tổng thể về rối loạn đông cầm máu trong các bệnh lý huyết học đợc tiến h nh tại Viện Huyết học Truyền máu trung ơng Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu rối loạn đông cầm máu, ... Von-Willebrand * Chẩn đoán các bệnh lý dựa v o lâm s ng v xét nghiệm theo phác đồ chẩn đoán hiện đang áp dụng tại Viện HHTMTW 2.3.3.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn đông máu: - Xuất huyết dới da - Xuất huyết niêm mạc: gồm có xuất huyết niêm mạc miệng, chảy máu chân răng, chảy máu mũi, xuất huyết củng mạc mắt 30 - Xuất huyết nội tạng: xuất huyết tiêu hoá, xuất huyết n o, xuất huyết cơ, xuất huyết. .. gặp 1385 trờng hợp, chiếm 50,9% 36 3.2 Các rối loạn đông cầm máu biểu hiện trên lâm sàng 3.2.1 Tổng hợp các rối loạn đông cầm máu trên lâm s ng Bảng 3.6 Các rối loạn đông cầm máu trên lâm s ng Số TH có triệu Tỷ lệ % trong Tỷ lệ % trong chứng LS tổng số (n=5021) số có rối loạn 1021 20,33 60,30 118 2,35 6,97 290 5,8 17,19 15 0,29 0,88 224 4,46 13,23 XHDD v xuất huyết khớp 1 0,02 0,06 XHDD v XH nội tạng . cầm máu về lâm sàng và xét nghiệm ở các bệnh nhân điều trị tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ơng từ tháng 8/2007 đến tháng 7/2008 3 Chơng 1 Tổng quan 1.1. Sinh lý đông - cầm máu. về rối loạn đông cầm máu trong các bệnh lý huyết học tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ơng. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: Đánh giá đặc điểm rối loạn đông. và điều trị tăng lên nhiều. Viện Huyết học Truyền máu Trung ơng thực sự trở thành Viện đầu ngành Huyết học Truyền máu. Số lợng bệnh nhân đợc khám và điều trị tăng cao, các loại bệnh lý huyết