4.4.1. Số l−ợng tiểu cầu và xuất huyết
Số l−ợng tiểu cầu giảm gặp tổng số 2901 tr−ờng hợp (bao gồm cả giảm tiểu cầu đơn độc và giảm tiểu cầu kết hợp với rối loạn các xét nghiệm khác), chiếm 57,77% tổng số nghiên cứụ Đây là rối loạn gặp nhiều nhất trong các rối loạn của nhóm nghiên cứu, số l−ợng tiểu cầu giảm có nhiều mức độ:
- Nhóm d−ới 10 Giga/lit gặp 639 tr−ờng hợp, trong đó gặp 571 tr−ờng hợp có xuất huyết d−ới da, 68 tr−ờng hợp tiểu cầu d−ới 10 Giga/lit nh−ng trên lâm sàng không có biểu hiện xuất huyết.
- Nhóm từ 11 đến 30 Giga/lit gặp 711 tr−ờng hợp, có 405 tr−ờng hợp có biểu hiện xuất huyết, còn 306 tr−ờng hợp không có biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng. Tổng các tr−ờng hợp tiểu cầu d−ới 30 Giga/lit không có biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng là 374 tr−ờng hợp, chiếm 38,28% tổng số tr−ờng hợp tiểu cầu d−ới 30 Giga/lit.
- Nhóm từ 31 đến 50 Giga/lit thì tỷ lệ xuất huyết còn thấp hơn so với tỷ lệ không xuất huyết, tổng số gặp 306 tr−ờng hợp, xuất huyết gặp 102 tr−ờng hợp, chiếm 33,3%, còn không xuất huyết gặp 204 tr−ờng hợp, chiếm 66,7%.
Nh− vậy tỷ lệ các bệnh nhân không có biểu hiện xuất huyết khi số l−ợng tiểu cầu giảm trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao, điều này có lẽ do đối t−ợng nghiên cứu tại Viện hầu hết đều mang tính chất mạn tính dẫn đến tình trạng thích nghi với sự giảm tiểu cầụ
- Với nhóm tiểu cầu trong giới hạn bình th−ờng từ 151 đến 450 Giga/lit gặp 53 tr−ờng hợp có biểu hiện xuất huyết, chiếm 3,1%. Nhóm tiểu cầu trên 450 Giga/lit gặp 11 tr−ờng hợp xuất huyết, chiếm 2,5%. Các tr−ờng hợp này rơi vào nhóm bệnh lý chức năng tiểu cầu và các tr−ờng hợp có các rối loạn đông máu khác kèm theo nh− PT% giảm, APTT kéo dài, fibrinogen giảm hay giảm chức năng gan, có kháng thể kháng các yếu tố đông máụ
4.4.2. Xét nghiệm vòng đầu và xuất huyết
Kết quả bảng 3.17 cho thấy tỷ lệ xuất huyết gặp nhiều nhất ở nhóm rối loạn giảm số l−ợng tiểu cầụ Trong bảng 3.17 mô tả các rối loạn xét nghiệm độc lập. Xét trong tổng thể thì các tr−ờng hợp giảm số l−ợng tiểu cầu gặp xuất huyết nằm trong các nhóm giảm số l−ợng tiểu cầu, giảm sinh tuỷ, lơxêmi cấp nhiều nhất, các tr−ờng hợp khác có giảm số l−ợng tiểu cầu thì mức độ giảm ít hơn và tỷ lệ xuất huyết cũng thấp hơn. Các tr−ờng hợp rối loạn xét nghiệm đơn độc nh− PT% giảm, APTT kéo dài, TT kéo dài, fibrinogen giảm th−ờng không có triệu chứng xuất huyết trên lâm sàng. Biểu hiện xuất huyết gặp chủ yếu ở các tr−ờng hợp có rối loạn phối hợp giữa các xét nghiệm PT, APTT, TT, fibrinogen và nhất là trong các tr−ờng hợp DIC, do vậy số l−ợng và tỷ lệ gặp xuất huyết cũng thấp hơn trong nhóm giảm số l−ợng tiểu cầụ
4.5. DIC
DIC là một trong những rối loạn đông máu nặng nề nhất, lâm sàng th−ờng gây xuất huyết trầm trọng, bệnh nhân có thể từ vong do xuất huyết nIọ
Trong 11 nhóm bệnh lý cả huyết học và không phải huyết học chúng tôi gặp DIC ở 9 nhóm bệnh lý, chỉ có nhóm hemophilia và nhóm rối loạn đông máu khác là không gặp DIC.
Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp 195 tr−ờng hợp DIC, tuy nhiên chỉ có 54 tr−ờng hợp nghiệm pháp r−ợu d−ơng tính. Đây là điểm khác biệt so với các nghiên cứu tr−ớc năm 2003. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan H−ơng trong tiêu chuẩn chẩn đoán DIC phải có 3 tiêu chuẩn bắt buộc, đó là: số l−ợng tiểu cầu giảm; FDP tăng; nghiệm pháp r−ợu d−ơng tính. Nghiệm pháp r−ợu có tính đặc hiệu cao trong DIC, tuy nhiên độ nhạy không cao do kỹ thuật này phụ thuộc nhiều vào điều kiện kỹ thuật, kỹ năng của ng−ời làm xét nghiệm, do vậy rất dễ làm sai lệch kết quả.
DIC gặp nhiều nhất là nhóm lơxêmi cấp với 100 tr−ờng hợp, chiếm 50,26% các tr−ờng hợp DIC. Tỷ lệ DIC trong lơxêmi cấp dòng tuỷ (78/96) cao hơn lơxêmi cấp dòng lympho với (22/96) đặc biệt là thể M3 của dòng tuỷ gặp 20 tr−ờng hợp, chiếm 1,24% tổng số DIC và chiếm 20% trong nhóm DIC của lơxêmi cấp dòng tuỷ.
Ngoài ra, DIC còn gặp trong một số nhóm bệnh lý khác nh−:
- Nhóm bệnh ngoài bệnh lý huyết học: gặp 29 tr−ờng hợp, gồm các bệnh ung th− hoặc ung th− di căn tuỷ, xơ gan. Bệnh nhân th−ờng đến Viện trong tình trạng xuất huyết rầm rộ, khi xét nghiệm có rối loạn các xét nghiệm đông máu rõ. Đây cũng là nguyên nhân của các bệnh lý không phải huyết học đ−ợc điều trị tại Viện (th−ờng liên quan đến giảm các dòng tế bào máu hoặc có triệu chứng xuất huyết).
- DIC trong nhóm bệnh lý tiểu cầu: gặp 23 tr−ờng hợp. Đây là nhóm bệnh lý huyết học có số bệnh nhân và số DIC chỉ đứng sau nhóm lơxêmi cấp. Các tr−ờng hợp DIC trong nhóm này chỉ gặp ở xuất huyết giảm tiểu cầu; trên lâm sàng biểu hiện xuất huyết rầm rộ, phối hợp nhiều thể xuất huyết; xét nghiệm có biểu hiện rối loạn phối hợp nhiều các xét nghiệm.
- DIC trong nhóm tăng sinh tuỷ: gặp 9 tr−ờng hợp. Trong nhóm này hầu hết là số l−ợng tiểu cầu không giảm, thậm chí còn tăng cao (do đặc điểm của nhóm bệnh lý này là tăng sinh tuỷ) và th−ờng không có xuất huyết trên lâm sàng. Tuy nhiên, trong nhóm bệnh lý này cũng có DIC, đó là các tr−ờng hợp đang điều trị hoá chất, số l−ợng tiểu cầu giảm, có 5 tr−ờng hợp DIC trong nhóm này có biểu hiện xuất huyết, các tr−ờng hợp khác không có xuất huyết nh−ng có các biểu hiện rối loạn xét nghiệm rõ nh−: PT% giảm, APTT bệnh/chứng kéo dài, nghiệm pháp r−ợu d−ơng tính, D - dimer tăng caọ..
Ngoài ra, DIC còn gặp trong các nhóm bệnh lý khác của huyết học nh−: nhóm giảm sinh tuỷ, nhóm rối loạn sinh tuỷ, nhóm tăng sinh lympho ác tính
(chủ yếu ở đa u tuỷ x−ơng), nhóm u hạch ác tính, nhóm thiếu máu với số l−ợng ít hơn. Điều này cho thấy DIC có thể gặp ở rất nhiều nhóm bệnh lý khác nhau, do vậy cần phải hết sức cảnh giác tr−ớc các tr−ờng hợp số l−ợng tiểu cầu giảm, xuất huyết; cần làm đúng và đủ các xét nghiệm thăm dò chẩn đoán rối loạn đông máu nói chung và DIC nói riêng để chẩn đoán chính xác và kịp thời, tránh bỏ sót hoặc chậm trễ gây hậu quả xấu cho ng−ời bệnh.
Kết luận
Qua nghiên cứu rối loạn đông cầm máu trên 5021 l−ợt bệnh nhân tại Viện Huyết học – Truyền máu trung −ơng từ 8/2007 đến 7/2008 chúng tôi rút ra các kết luận sau:
1.Các rối loạn đông cầm máu thể hiện trên lâm sàng
Trong các bệnh lý Huyết học, rối loạn đông cầm máu cho thấy, gặp chủ yếu là xuất huyết (34,11%) với biểu hiện khá đa dạng: xuất huyết d−ới da, xuất huyết niêm mạc, xuất huyết nội tạng, xuất huyết khớp; Trong khi tắc mạch gặp tỷ lệ thấp (chiếm 0,87% tổng số rối loạn).
Giảm đông với biểu hiện trên lâm sàng xuất huyết gặp tỷ lệ cao hơn nhiều so với tăng đông tắc mạch. Trong đó xuất huyết d−ới da gặp nhiều nhất, chiếm 20,33% tổng số nghiên cứu; Xuất huyết khớp cũng gặp với tỷ lệ khá cao 5,83%.
2.Các rối loạn đông cầm máu thể hiện trên xét nghiệm
Rối loạn đông cầm máu thể hiện trên xét nghiệm của các bệnh lý Huyết học rất đa dạng:
+ Giảm số l−ợng tiểu cầu 2901 tr−ờng hợp, số l−ợng tiểu cầu giảm nhiều nhất ở nhóm bệnh giảm sinh tuỷ 93,62%.
+ PT% giảm gặp ở1723 tr−ờng hợp ở tất cả các nhóm bệnh lý, PT% giảm gặp nhiều nhất ở nhóm tăng sinh tuỷ ác tính 63,81%.
+ APTT kéo dài gặp 986 tr−ờng hợp, trong đó nhóm hemophilia gặp nhiều nhất với 98,97%.
+ TT gặp 722 tr−ờng hợp, trong đó cao nhất là nhóm bệnh lý khác 27,73%.
3.T−ơng quan giữa lâm sàng và xét nghiệm
+ Giảm số l−ợng tiểu cầu gặp 2901 tr−ờng hợp, trong đó 1203 tr−ờng hợp có xuất huyết (41,47%).
+ PT% giảm gặp 1723 tr−ờng hợp, trong đó 365 tr−ờng hợp có xuất huyết (21,62%)
+ APTT kéo dài gặp 986 tr−ờng hợp, trong đó 155 tr−ờng hợp có xuất huyết (15,72%).
+ Số l−ợng tiểu cầu d−ới 10 Giga/lit: có 571/639 tr−ờng hợp có biểu hiện xuất huyết, 68/639 tr−ờng hợp không có xuất huyết tại thời điểm nghiên cứụ
- Số l−ợng tiểu cầu từ trên 150 Giga/lit gặp 64/2120 tr−ờng hợp xuất huyết d−ới da, 2056/2120 tr−ờng hợp không xuất huyết d−ới dạ
4. DIC
-Tổng số DIC là 195 tr−ờng hợp gặp ở 9/11 nhóm bệnh lý, chiếm 3,88% tổng số nghiên cứụ Nhóm hemophilia và nhóm rối loạn đông máu khác không gặp tr−ờng hợp DIC nàọ
- DIC gặp nhiều nhất trong nhóm lơxêmi cấp với 100 tr−ờng hợp , chiếm 51,28% tổng số DIC. Trong đó thể M3 gặp 20 tr−ờng hợp, chiếm 20% tổng số lơxêmi cấp, nh−ng lại chiếm tới 36,36% tổng số thể M3.
- Gặp ít nhất là nhóm thiếu máu với 2 tr−ờng hợp DIC, chiếm 1,02% tổng số DIC.
Kiến nghị
Sau khi thực hiện đề "Nghiên cứu thực trạng rối loạn đông cầm máu gặp
tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung −ơng từ tháng 8/2007 đến tháng 7/2008" chúng tôi có kiến nghị nh− sau:
- Cần quan tâm hơn đến các tr−ờng hợp có biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng để đ−a ra các xét nghiệm chẩn đoán kịp thời và chính xác.
- Đầu t− về đào tạo cán bộ, nâng cấp trang thiết bị phục vụ cho chẩn đoán và điều trị các rối loạn đông cầm máụ
các chữ viết tắt
ADP Adenosin Di Phosphat ADPase Adenosin Di Phosphatase
APTT Activated Partial Thromboplastin Time ATP Adenosin Tri Phosphat
B/C Bệnh/chứng
BN Bệnh nhân
D-d D-dimer
D-d D-dimer
DIC Disseminated Intracvascular Coagulation EACA Epsilon Amino Caproic Acid
Fib Fibrinogen
G/l Giga/lít
HHTM Huyết học truyền máu
HHTMTW Huyết học - Truyền máu Trung −ơng HMWK Hight Molecular Weigh Kininogen
LS Lâm sàng
PAI Plasminogen Activitive Inhibitor
PL Phospholipid
PT Prothrombin time
PTA Plasma- Thromboplastin Antecedent RLĐM Rối loạn đông máu
SLTC Số l−ợng tiểu cầu
TB Trung bình
TC Tiểu cầu
TF Tisue Factor
TH Tr−ờng hợp
t-PA Tissue Plasminogen Activator
TT Thrombin time
Von Nghiệm pháp Von-Kaulla
XH Xuất huyết
XHĐ Xuất huyết d−ới da XHNM Xuất huyết niêm mạc XHNT Xuất huyết nội tạng
mục lục
Đặt vấn đề ... 1
Ch−ơng 1: Tổng quan ... 3
1.1. Sinh lý đông - cầm máụ... 3
1.1.1. Giai đoạn cầm máu ban đầụ... 4
1.1.2. Đông máu huyết t−ơng... 8
1.1.3. Tiêu fibrin... 11
1.2. Các nhóm bệnh lý huyết học th−ờng gặp tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung −ơng ... 13
1.2.1. Nhóm giảm sinh tủy x−ơng ... 13
1.2.2. Hội chứng rối loạn sinh tủy ... 13
1.2.3. Nhóm tăng sinh tủy ác tính ... 13
1.2.4. Nhóm tăng sinh lympho ác tính ... 14
1.2.5. Nhóm lơ xê mi cấp ... 14
1.2.6. Nhóm u hạch ác tính ... 14
1.2.7. Nhóm thiếu máụ... 14
1.2.8. Nhóm bệnh lý tiểu cầu ... 15
1.2.9. Nhóm Hemophiliạ... 16
1.2.10. Các bệnh lý rối loạn yếu tố đông máu khác... 16
1.2.11. Các bệnh lý khác: bệnh gan, sau điều trị ung th−, các bệnh lý nội khoạ ... 17
1.3. Bệnh lý rối loạn đông cầm máu hay gặp kèm theo các bệnh lý huyết học ... 17
1.3.1. Suy tế bào gan ... 17
1.3.2. Thiếu vitamin K... 17
1.3.3. Thiếu các yếu tố đông máu do tăng tiêu thụ ... 18
1.3.4. Thiếu các yếu tố đông máu do kháng đông l−u hành ... 20
1.3.6. Tăng đông và huyết khốị... 20
1.4. Tình hình nghiên cứu rối loạn đông - cầm máu ... 22
Ch−ơng 2: Đối t−ợng và ph−ơng pháp nghiên cứu ... 25
2.1. Địa điểm nghiên cứu ... 25
2.2. Đối t−ợng nghiên cứụ... 25
2.3. Ph−ơng pháp nghiên cứu ... 25
2.3.1. Thiết kế nghiên cứụ... 25
2.3.2. Các xét nghiệm thăm dò... 25
2.3.3. Ph−ơng tiện và vật liệu nghiên cứu ... 31
2.3.4. Ph−ơng tiện và vật liệu nghiên cứu ... 32
2.3.5. Xử lý số liệu ... 31
Ch−ơng 3: Kết quả nghiên cứu ... 32
3.1. Một số đặc điểm chung của đối t−ợng nghiên cứu ... 32
3.1.1. Phân loại bệnh lý điều trị tại Viện... 32
3.1.2. Đặc điểm về tuổi, giới của đối t−ợng nghiên cứu ... 34
3.2. Các rối loạn đông cầm máu biểu hiện trên lâm sàng ... 36
3.2.1. Tổng hợp các rối loạn đông cầm máu trên lâm sàng ... 36
3.2.2. Các rối loạn đông cầm máu về lâm sàng theo nhóm bệnh... 37
3.2.3. Một số nhóm bệnh lý huyết học đặc biệt với các biểu hiện rối loạn đông cầm máu trên lâm sàng... 41
3.3. Các rối loạn đông cầm máu thể hiện trên xét nghiệm... 43
3.3.1. Rối loạn các xét nghiệm vòng đầu ... 43
3.3.2. Liên quan giữa các rối loạn xét nghiệm đông máu và xuất huyết. 49 3.3.3. Đông máu rải rác trong lòng mạch ... 50
3.3.4. Một số nhóm bệnh lý có các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm điển hình ... 51
Ch−ơng 4: Bàn luận ... 57
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ... 57
4.1.2. Đặc điểm về tuổi, giới của nhóm nghiên cứụ... 59
4.2. Các rối loạn đông cầm máu thể hiện trên lâm sàng ... 60
4.2.1. Biểu hiện rối loạn đông cầm máu trên lâm sàng của các nhóm bệnh lý60 4.2.2. So sánh biểu hiện rối loạn đông cầm máu trên lâm sàng của một số nhóm bệnh... 63
4.3. Các rối loạn đông cầm máu thể hiện trên xét nghiệm... 65
4.3.1 Rối loạn chung của các xét nghiệm vòng đầụ... 66
4.3.2. Rối loạn xét nghiệm vòng đầu theo từng nhóm bệnh lý ... 67
4.4. Liên quan giữa kết quả xét nghiệm và lâm sàng ... 70
4.4.1. Số l−ợng tiểu cầu và xuất huyết... 70
4.4.2. Xét nghiệm vòng đầu và xuất huyết... 71
4.5. DIC... 71
Kết luận ... 74
Kiến nghị ... 76 Tài liệu tham khảo
danh mục bảng
Bảng 3.1. Phân loại bệnh lý vào viện theo số l−ợt bệnh nhân ... 32
Bảng 3.2. Phân loại bệnh lý vào viện theo số bệnh nhân ... 32
Bảng 3.3. Phân loại nhóm bệnh lý huyết học ... 33
Bảng 3.4. Đặc điểm về tuổi ... 34
Bảng 3.5. Tỷ lệ giới theo từng nhóm bệnh ... 34
Bảng 3.6. Các rối loạn đông cầm máu trên lâm sàng ... 36
Bảng 3.7. Tỷ lệ xuất huyết d−ới dạ... 37
Bảng 3.8. Tỷ lệ xuất huyết niêm mạc ... 38
Bảng 3.9. Tỷ lệ xuất huyết nội tạng... 39
Bảng 3.10. Tỷ lệ xuất huyết khớp... 40
Bảng 3.11. Tỷ lệ tắc mạch ... 40
Bảng 3.12. Triệu chứng xuất huyết của nhóm Hemophiliạ... 41
Bảng 3.13. Triệu chứng rối loạn đông cầm máu trên lâm sàng của nhóm lơxêmi cấp ... 41
Bảng 3.14. Biểu hiện lâm sàng của nhóm bệnh lý tiểu cầụ... 42
Bảng 3.15. Biểu hiện lâm sàng của nhóm giảm sinh tuỷ... 43
Bảng 3.16. Tỷ lệ rối loạn đơn độc của các xét nghiệm vòng đầụ... 43
Bảng 3.17. Tỷ lệ rối loạn tổng thể của các xét nghiệm vòng đầu ... 44
Bảng 3.18. Giảm số l−ợng tiểu cầu trong các nhóm bệnh lý... 45
Bảng 3.20. APTT kéo dài trong các nhóm bệnh lý ... 47
Bảng 3.21. TT kéo dài trong các nhóm bệnh lý ... 48
Bảng 3.22. Liên quan giữa các xét nghiệm vòng đầu và xuất huyết d−ới da 49 Bảng 3.23. Liên quan giữa số l−ợng tiểu cầu và xuất huyết... 49
Bảng 3.24. DIC trong các nhóm bệnh lý ... 50
Bảng 3.25. Đặc điểm xuất huyết của nhóm lơxêmi cấp ... 51
Bảng 3.26. Đặc điểm xét nghiệm của nhóm lơxêmi cấp... 52
Bảng 3.28. Rối loạn xét nghiệm đông cầm máu trong nhóm bệnh lý tiểu cầu ... 54
Bảng 3.29. Liên quan giữa số l−ợng tiểu cầu và xuất huyết d−ới dạ... 55
Bảng 3.30. Đặc điểm xuất huyết của nhóm hemophiliạ... 55
Bảng 3.31. Đặc điểm xét nghiệm của nhóm Hemophiliạ... 56
Bảng 4.1. So sánh số bệnh nhân với tác giả Trần Thị Minh H−ơng ... 58
Bảng 4.2. So sánh nhóm tuổi ... 59
Bảng 4.3. So sánh về giớị... 60