4.1.1. Đặc điểm bệnh lý của đối t−ợng nghiên cứu
Trong thời gian từ tháng 8/2007 đến tháng 7/2008 có 5021 l−ợt bệnh nhân vào viện với các bệnh lý khác nhaụ Đối t−ợng bệnh nhân vào viện chủ yếu là các bệnh lý về huyết học (4765 tr−ờng hợp, chiếm 94,9%). Còn lại là các bệnh lý khác nh−: denge xuất huyết, ung th− và ung th− di căn tuỷ, xơ gan, bệnh hệ thống,...(256 tr−ờng hợp, chiếm 5,1%) Những bệnh nhân này vào viện hầu hết vì các triệu chứng có liên quan đến huyết học nh−: xuất huyết d−ới da, chảy máu chân răng, chảy máu mũi, xét nghiệm thấy giảm hoặc tăng các dòng tế bào máu ngoại vi (thiếu máu, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu…).
Nh− vậy, đối t−ợng bệnh nhân của Viện Huyết học – Truyền máu trung −ơng chủ yếu là bệnh nhân đến khám và điều trị vì các bệnh lý huyết học hoặc để loại trừ các bệnh lý về huyết học.
Theo số bệnh nhân, trong nghiên cứu này chúng tôi gặp 2480 bệnh nhân mắc bệnh lý huyết học, chiếm tỷ lệ 90%, số bệnh nhân không phải bệnh lý huyết học có 11 tr−ờng hợp vào viện lại, các tr−ờng hợp này đều có các triệu chứng liên quan đến các triệu chứng huyết học nh− xuất huyết, thiếu máu, giảm tiểu cầụ Số bệnh nhân bị các bệnh lý huyết học khi đI chẩn đoán chính xác thì tỷ lệ vào viện lại khá cao, trung bình 1,9 lần/năm.
Bảng 4.1. Số bệnh nhân điều trị tại Viện
Trần Thị Minh H−ơng Nguyễn Kiều Giang
Tác giả
Số bệnh nhân
Năm 1997 Năm 1998 Năm 1999 Năm 2008
Số bệnh nhân 695 731 859 2725
Số l−ợt điều trị 1024 1093 1198 5021
Kể từ khi tách viện Huyết học - Truyền máu ra khỏi bệnh viện Bạch Mai năm 2004 đến nay số bệnh nhân khám và điều trị tại Viện tăng lên rất nhanh, theo nghiên cứu của Trần Thị Minh H−ơng [9], năm 1997 mới có 695 bệnh nhân, đến năm 2008 số bệnh nhân điều trị tại Viện đI lên đến 2725 bệnh nhân với số l−ợt điều trị là 5021 l−ợt [Nguyễn Kiều Giang]; so với thời điểm năm 1997, số bệnh nhân và cả số l−ợt bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi tăng lên gấp 4 lần.
Trong 4765 tr−ờng hợp bệnh lý huyết học, chúng tôi gặp hầu hết các nhóm bệnh lý huyết học; từ các bệnh lý hay gặp, chiếm số l−ợng bệnh nhân lớn nh− lơxêmi cấp, suy tuỷ x−ơng, xuất huyết giảm tiểu cầu, u lympho, hemophilia, tăng sinh tuỷ ác tính đến các bệnh ít gặp và khó chẩn đoán hơn nh− Von - Willebrand, bệnh lý chức năng tiểu cầu, bệnh Wandenstrom, bệnh lý thiếu hụt các yếu tố đông máu…
Qua nghiên cứu này, chúng tôi đI tìm kiếm rất nhiều về các tài liệu, đề tài liên quan. Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy rằng trên thế giới cũng nh− khu vực Châu á có rất ít Bệnh viện nào tập trung số l−ợng Bệnh nhân mắc các bệnh lý Huyết học lớn nh− trong nghiên cứu này, và các bệnh lý cũng rất đa dạng, gần nh− đầy đủ các nhóm bệnh lý về Huyết học.
4.1.2. Đặc điểm về tuổi, giới của nhóm nghiên cứu
Theo kết quả nghiên cứu, độ tuổi trung bình của các bệnh nhân là 43 tuổi, thấp nhất là 4 tuổi, cao nhất là 90 tuổị Nhóm từ 21- 30 tuổi gặp 548 bệnh nhân, chiếm 20,11%. Kết quả này t−ơng tự nghiên cứu của Trần Thị Minh H−ơng [9]. Nhóm trên 60 tuổi (21,3% ) trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn kết quả của Trần Thị Minh H−ơng (13%). Có thể do các tiến bộ về chẩn đoán nên việc phát hiện bệnh chính xác hơn; các tiến bộ về điều trị các bệnh máu cũng ngày càng tốt hơn, do vậy tuổi thọ của các bệnh nhân cũng đ−ợc kéo dài hơn tr−ớc. Kèm theo điều kiện kinh tế xI hội đI đ−ợc cải thiện tốt hơn, việc chăm sóc sức khoẻ đI đ−ợc nhân dân chú ý, quan tâm hơn tr−ớc nên tỷ lệ gặp các bệnh nhân ở nhóm tuổi này tăng lên đáng kể.
Theo nhóm bệnh lý, chúng tôi thấy tuổi 21- 30 gặp nhiều ở nhóm bệnh tiểu cầu và nhóm lơxêmi cấp dòng lympho, điều này phù hợp với đặc điểm dịch tễ của các nhóm bệnh nàỵ Nhóm trên 60 tuổi với 1177 l−ợt bệnh nhân, trong nhóm tuổi này thì gặp nhiều ở nhóm bệnh lơxêmi cấp dòng tủy, nhóm tăng sinh tủy ác tính, rối loạn sinh tủy, tăng sinh lympho chủ yếu là đa u tủy x−ơng, nhóm giảm sinh tủy (suy tủy) và nhóm u hạch ác tính.
Bảng 4.2. So sánh nhóm tuổi
Nhóm tuổi Trần Thị Minh H−ơng [9] Nguyễn Kiều Giang
<16 2,1% 16-20 17,9 % 12,4% 21-30 19,9% 20,1% 31-40 19,5% 12,8% 41-50 15,2% 14,9% 51-60 14,5% 16,5% >60 13% 21,3%
Trong nghiên cứu của Trần Thị Minh H−ơng từ 1997 - 1999 không có đối t−ợng là bệnh nhi vì lúc đó Viện Huyết học – Truyền máu còn nằm trong Bệnh viện Bạch Mai, nên các bệnh nhi đ−ợc điều trị tại khoa nhị
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2,1% là bệnh nhi do sau khi tách Viện năm 2004 Viện Huyết học – Truyền máu thực sự trở thành Viện đầu ngành, tiếp nhận tất cả các bệnh nhân. Đối t−ợng bệnh nhi ở đây chủ yếu là bệnh nhân hemophilia và thalassemia đăng ký khám, truyền máu và chế phẩm máu tại Viện.
- Giới: trong nghiên cứu chúng tôi gặp 1340 bệnh nhân nam, chiếm 49,1%, nữ gặp 1385 bệnh nhân, chiếm 50,9% tỷ lệ này phù hợp với các nghiên cứu của Trần Văn Bé (1990 - 1992) tại Trung tâm Truyền máu – Huyết học TP Hồ Chí Minh và nghiên cứu của Trần Thị Minh H−ơng (1997 - 1999) tại Viện Huyết học – Truyền máu trung −ơng.
Bảng 4.3. So sánh về giới
Tác giả nghiên cứu Nam (%) Nữ (%)
Trần Văn Bé (1990-1992) [2] 49,1 (1020) 50,9 (1055) Trần Thị Minh H−ơng (1997-1999) 47,1 (984) 52,9 (1105) Nguyễn Kiều Giang (8/2007-7/2008) 49,1 (1340) 50,9 (1385)
4.2. Các rối loạn đông cầm máu thể hiện trên lâm sàng 4.2.1. Biểu hiện rối loạn đông cầm máu trên lâm sàng của các nhóm bệnh lý 4.2.1. Biểu hiện rối loạn đông cầm máu trên lâm sàng của các nhóm bệnh lý
Trong nghiên cứu, chúng tôi gặp 1693 tr−ờng hợp có biểu hiện rối loạn đông cầm máu về lâm sàng, các loại rối loạn này rất đa dạng, gồm có: xuất huyết d−ới da đơn độc; xuất huyết niêm mạc đơn độc; xuất huyết khớp đơn độc; tắc mạch; xuất huyết d−ới da và xuất huyết niêm mạc; xuất huyết d−ới da
và xuất huyết khớp; xuất huyết d−ới da và xuất huyết nội tạng; xuất huyết d−ới da, xuất huyết niêm mạc và xuất huyết nội tạng; xuất huyết nội tạng và xuất huyết khớp.
Xuất huyết d−ới da gặp tổng số 1267 tr−ờng hợp, bao gồm cả xuất huyết d−ới da đơn độc và phối hợp với các thể lâm sàng khác, chiếm 25,23% tổng số nghiên cứụ
Xuất huyết khớp gặp 293 tr−ờng hợp. Đây là rối loạn đặc tr−ng của nhóm hemophiliạ Trong nghiên cứu chúng tôi gặp 100% các tr−ờng hợp hemophilia có biểu hiện s−ng khớp, biến dạng khớp (ít nhất là 1 khớp, và nhiều nhất là 4 khớp).
Có 224 tr−ờng hợp có phối hợp xuất huyết d−ới da và xuất huyết niêm mạc. Đây là các tr−ờng hợp có biểu hiện lâm sàng rầm rộ, th−ờng kèm theo các rối loạn về xét nghiệm.
Có 22 tr−ờng hợp xuất huyết nội tạng, tuy nhiên không có tr−ờng hợp xuất huyết nội tạng đơn độc nào, các tr−ờng hợp xuất huyết nội tạng gặp phối hợp với xuất huyết d−ới da 18 tr−ờng hợp và xuất huyết niêm mạc 4 tr−ờng hợp.
Gặp ít nhất là phối hợp xuất huyết d−ới da và xuất huyết khớp (1 tr−ờng hợp, chiếm 0,06% tổng số rối loạn).
ĐI có nhiều nghiên cứu về biểu hiện xuất huyết trong các bệnh về máụ Tuy nhiên, các tác giả chỉ nghiên cứu trong từng nhóm bệnh nh− nghiên cứu của Bạch Quốc Tuyên [30] trong lơxêmi cấp; Tornebohm [54], Wehmeier [58], Trần Thị Kiều My [16], D−ơng DoIn Thiện [28]. Nghiên cứu về xuất huyết trong đa u tuỷ x−ơng của Nilehn [52], Parquet [56], Barlogie [41]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan H−ơng về một số bệnh máu ác tính (lơxêmi cấp, đa u tuỷ x−ơng, hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính, u lympho ác tính)[8]… Từ tr−ớc đến nay, ch−a có nghiên cứu nào đánh giá về toàn bộ các rối loạn đông cầm máu
cho các bệnh lý huyết học (cả về lâm sàng và xét nghiệm) tại Viện cũng nh− trên thế giới, do vậy chúng tôi ch−a có nhiều nghiên cứu để so sánh.
Bảng 4.4. So sánh tỷ lệ xuất huyết trong một số bệnh máu ác tính
Nguyễn Thị Lan H−ơng
2000-2001 Nguyễn Kiều Giang 2007-2008 Nhóm bệnh
Có XH Không XH Có XH Không XH
Lơxêmi cấp 65,2% 34,8% 22,7% 77,3%
Đa u tuỷ x−ơng 33,3 66,7 3,8% 93,9
Hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính 24% 76% 4,5% 95,5%
U lympho ác tính 0 100% 2,3% 98,7%
So sánh tỷ lệ xuất huyết theo một số nhóm bệnh với nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan H−ơng 2000 - 2001 thấy tỷ lệ xuất huyết trong nghiên cứu của chúng tôi ở 3 nhóm lơxêmi cấp, đa u tuỷ x−ơng và hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính đều thấp hơn. Phải chăng trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan H−ơng mẫu nghiên cứu là 113 bệnh án nh−ng bệnh nhân đI đ−ợc chẩn đoán xác định bệnh máu ác tính; còn trong nghiên cứu của chúng tôi tuy số mẫu là 5021 nh−ng đối t−ợng nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân vào viện với các bệnh về bệnh máu ác tính, bệnh máu lành tính và các bệnh lý khác.
- Những năm gần đây, với sự phát triển chung của nền Y học n−ớc ta, ngành Huyết học – Truyền máu cũng có sự tiến bộ v−ợt bậc (Viện Huyết học – Truyền máu trung −ơng đI tiến hành các kỹ thuật sâu hơn nh−: ghép tế bào gốc tự thân, ghép tế bào gốc đồng loài); quản lý bệnh nhân tốt hơn (các bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán sớm và chính xác, theo dõi điều trị và kiểm tra th−ờng xuyên hơn…); các phác đồ điều trị hoá chất mới và giảm độc hơn; các liệu pháp điều trị chống xuất huyết tốt hơn (sử dụng các thuốc chống đông, liệu pháp heparin, và đặc biệt là việc sản xuất và cung cấp chế phẩm máu với chất
l−ợng tốt và đầy đủ hơn). Đó là yéu tố thuận lợi dẫn đến tỷ lệ bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng giảm đi rất nhiềụ
4.2.2. So sánh biểu hiện rối loạn đông cầm máu trên lâm sàng của một số nhóm bệnh
* Nhóm lơxêmi cấp:
Nhóm này có số bệnh nhân đông nhất, các rối loạn về lâm sàng cũng nhiều nhất (cả về số rối loạn và số bệnh nhân bị rối loạn). Tổng l−ợt bệnh nhân lơxêmi cấp trong nghiên cứu của chúng tôi là 1216 l−ợt trên 8 thể dòng tuỷ từ M0 đến M7, 2 thể lơxêmi cấp dòng lympho là L1 và L2, 1 thể lơxêmi cấp lai tuỷ lymphọ Trong đó, 277 tr−ờng hợp xuất huyết d−ới da, 85 tr−ờng hợp xuất huyết niêm mạc, 6 tr−ờng hợp xuất huyết nội tạng và 2 tr−ờng hợp tắc mạch.
Bảng 4.5. So sánh tỷ lệ xuất huyết trong lơxêmi cấp
Tác giả nghiên cứu Tỷ lệ (%)
Tornebohm (1972-1991) [59] 38
Tornebohm (1992) [60] 30
Sletnes (1995) [63] 42,2
Bạch Quốc Tuyên (1991) [30] 48,76
Nguyễn Thị Lan H−ơng (2001) [8] 65,2
Nguyễn Kiều Giang (8/2007-7/2008) 22,7
Tornebohm thống kê 438 bệnh nhân lơxêmi cấp từ 1972 - 1991 thấy có 38% bệnh nhân biểu hiện xuất huyết [45], năm 1992 tỷ lệ xuất huyết là 30%. Sletnes (1995) tỷ lệ này là 42,2%. ở Việt Nam, Bạch Quốc Tuyên (1991) [30] nghiên cứu thấy tỷ lệ xuất huyết là 48,76%; kết quả của Nguyễn Thị Lan H−ơng (2001) cao hơn (65,2%). Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ xuất
huyết trên các bệnh nhân lơxêmi cấp là 22,7%, thấp hơn rất nhiều so với các nghiên cứu khác.
Điều này có lẽ do các nghiên cứu tr−ớc đây tiến hành trong thập kỷ 80 - 90 của thế kỷ XX khi nền khoa học trong y học ch−a đ−ợc trang bị hiện đạị Ngày nay, với các tiến bộ của y học nói chung và ngành Huyết học – Truyền máu nói riêng; việc quản lý bệnh nhân tốt, chẩn đoán sớm và chính xác, các ph−ơng pháp điều trị hoá chất ít độc hơn, thuốc và chế phẩm máu chất l−ợng và đầy đủ hơn. Kết hợp với việc chúng tôi nghiên cứu với số mẫu lớn hơn so với các nghiên cứu khác, đồng thời chúng tôi nghiên cứu cả trên số l−ợt bệnh nhân vào viện; do đó tỷ lệ xuất huyết trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu tr−ớc đó.
* Nhóm bệnh lý tiểu cầu:
Trong bệnh lý tiểu cầu chúng tôi gặp 4 phân nhóm: xuất huyết giảm tiểu cầu 624 tr−ờng hợp, chiếm 92,4%, bệnh lý chức năng tiểu cầu gặp 11 tr−ờng hợp, chiếm 1,6%, hội chứng Evants gặp 38 tr−ờng hợp và giảm tiểu cầu huyết khối gặp 2 tr−ờng hợp.
Trong nhóm này xuất huyết giảm tiểu cầu chiếm 92,4% và cũng là phân nhóm có các triệu chứng lâm sàng cũng nh− xét nghiệm rối loạn nhiều nhất.
Về lâm sàng, biểu hiện xuất huyết d−ới da gặp nhiều nhất ở phân nhóm xuất huyết giảm tiểu cầu với 501 tr−ờng hợp, chiếm 74,2% tổng số của nhóm bệnh lý tiểu cầu và 80,2% của nhóm xuất huyết giảm tiểu cầụ
Bảng 4.6. So sánh tỷ lệ xuất huyết d−ới da trong xuất huyết giảm tiểu cầu
Tác giả nghiên cứu Tỷ lệ (%)
Nguyễn Thị Minh An [1] 90
Ngô Chí C−ơng [7] 92
Tỷ lệ xuất huyết d−ới da theo Nguyễn Thị Minh An là 90%, của Ngô Chí C−ơng là 92%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn (80,2%). Nguyên nhân có thể do tr−ớc đây sự quan tâm của các bệnh nhân đến sức khoẻ ch−a tốt, bệnh nhân th−ờng đến viện muộn khi các triệu chứng lâm sàng đI rõ ràng, thậm chí khi đI có biểu hiện rầm rộ mới đến Viện. Ngày nay, sự quan tâm đến sức khoẻ của nhân dân tốt hơn, khi có biểu hiện nghi ngờ bị bệnh họ đi kiểm tra ngaỵ Kết hợp với các tiến bộ về kỹ thuật chẩn đoán nên việc chẩn đoán bệnh sớm hơn khi ch−a có biểu hiện lâm sàng rầm rộ. Cùng với sự phát triển của ngành thì các thuốc điều trị bệnh máu cũng nhiều hơn, ít tác dụng phụ hơn; các chế phẩm máu phục vụ cho điều trị bệnh cũng đ−ợc sản xuất nhiều hơn, chất l−ợng tốt và cung ứng đầy đủ cho các bệnh nhân đI làm cho tỷ lệ có biểu hiện lâm sàng giảm đi nhiềụ
Các biểu hiện xuất huyết của nhóm bệnh lý tiểu cầu gặp nhiều nhất trong tất cả các nhóm bệnh lý của nghiên cứụ Biểu hiện rất đa dạng: xuất huyết d−ới da, xuất huyết niêm mạc, xuất huyết nội tạng, phối hợp giữa xuất huyết d−ới da và xuất huyết niêm mạch, xuất huyết nội tạng.
4.3. Các rối loạn đông cầm máu thể hiện trên xét nghiệm
Trong nghiên cứu trên 5021 l−ợt bệnh nhân, 100% các tr−ờng hợp đều đ−ợc làm đầy đủ các xét nghiệm đông máu vòng đầu, gồm có: đếm số l−ợng tiểu cầu; PT%; APTT bệnh/chứng; TT bệnh/chứng hoặc fibrinogen.
Các xét nghiệm thăm dò vòng hai cũng rất đa dạng, đáp ứng đ−ợc hầu hết chỉ định của bác sỹ lâm sàng, nh−: các xét nghiệm đánh giá chất l−ợng tiểu cầu (ng−ng tập tiểu cầu với ADP, Collagen, Ristocetin); các xét nghiệm đánh giá đông máu con đ−ờng nội sinh (định l−ợng các yếu tố đông máu con đ−ờng nội sinh VIII, IX, XI, kháng đông nội sinh, vWF...); các yếu tố đông máu con đ−ờng ngoại sinh (II, V, VII, X, kháng đông ngoại sinh...).
Điều này chứng tỏ các bác sỹ lâm sàng đI có sự quan tâm hơn về các bệnh lý rối loạn đông cầm máu trong các bệnh lý huyết học; t− duy chẩn đoán các bệnh lý rối loạn đông cầm máu đI rõ hơn. Bệnh nhân đ−ợc làm đầy đủ các xét nghiệm vòng đầu, qua đó bác sỹ đánh giá các rối loạn vòng đầu để đ−a ra chỉ định các xét nghiệm thăm dò vòng hai hợp lý và chính xác hơn.
Qua nghiên cứu chúng ta cũng thấy labo đông máu của Viện Huyết học – Truyền máu Trung −ơng đI xứng đáng là labo đông máu đầu ngành của ngành Huyết học (nói riêng) và của ngành Y tế (nói chung).
Labo đông máu của Viện không chỉ đáp ứng đ−ợc về số l−ợng các xét nghiệm đ−ợc làm trong thời gian vừa qua, mà còn làm đ−ợc nhiều các xét nghiệm thăm dò đông cầm máu mà các bệnh viện khác trong và ngoài ngành Huyết học - Truyền máu ch−a làm đ−ợc.
4.3.1 Rối loạn chung của các xét nghiệm vòng đầu
ở bảng 3.16 chúng ta thấy các xét nghiệm vòng đầu đ−ợc chia thành 8 nhóm:
- Nhóm 1: đánh giá rối loạn đông máu nguyên nhân do giảm số l−ợng tiểu cầu đơn độc, nhóm rối loạn này gặp với số l−ợng lớn nhất 2662 tr−ờng hợp. Đây cũng là đặc điểm riêng của Viện, là nơi tiếp nhận điều trị các bệnh lý Huyết học. Trong các bệnh lý Huyết học dù thuộc nhóm nào thì cũng đều