4.2.1. Biểu hiện rối loạn đông cầm máu trên lâm sàng của các nhóm bệnh lý
Trong nghiên cứu, chúng tôi gặp 1693 tr−ờng hợp có biểu hiện rối loạn đông cầm máu về lâm sàng, các loại rối loạn này rất đa dạng, gồm có: xuất huyết d−ới da đơn độc; xuất huyết niêm mạc đơn độc; xuất huyết khớp đơn độc; tắc mạch; xuất huyết d−ới da và xuất huyết niêm mạc; xuất huyết d−ới da
và xuất huyết khớp; xuất huyết d−ới da và xuất huyết nội tạng; xuất huyết d−ới da, xuất huyết niêm mạc và xuất huyết nội tạng; xuất huyết nội tạng và xuất huyết khớp.
Xuất huyết d−ới da gặp tổng số 1267 tr−ờng hợp, bao gồm cả xuất huyết d−ới da đơn độc và phối hợp với các thể lâm sàng khác, chiếm 25,23% tổng số nghiên cứụ
Xuất huyết khớp gặp 293 tr−ờng hợp. Đây là rối loạn đặc tr−ng của nhóm hemophiliạ Trong nghiên cứu chúng tôi gặp 100% các tr−ờng hợp hemophilia có biểu hiện s−ng khớp, biến dạng khớp (ít nhất là 1 khớp, và nhiều nhất là 4 khớp).
Có 224 tr−ờng hợp có phối hợp xuất huyết d−ới da và xuất huyết niêm mạc. Đây là các tr−ờng hợp có biểu hiện lâm sàng rầm rộ, th−ờng kèm theo các rối loạn về xét nghiệm.
Có 22 tr−ờng hợp xuất huyết nội tạng, tuy nhiên không có tr−ờng hợp xuất huyết nội tạng đơn độc nào, các tr−ờng hợp xuất huyết nội tạng gặp phối hợp với xuất huyết d−ới da 18 tr−ờng hợp và xuất huyết niêm mạc 4 tr−ờng hợp.
Gặp ít nhất là phối hợp xuất huyết d−ới da và xuất huyết khớp (1 tr−ờng hợp, chiếm 0,06% tổng số rối loạn).
ĐI có nhiều nghiên cứu về biểu hiện xuất huyết trong các bệnh về máụ Tuy nhiên, các tác giả chỉ nghiên cứu trong từng nhóm bệnh nh− nghiên cứu của Bạch Quốc Tuyên [30] trong lơxêmi cấp; Tornebohm [54], Wehmeier [58], Trần Thị Kiều My [16], D−ơng DoIn Thiện [28]. Nghiên cứu về xuất huyết trong đa u tuỷ x−ơng của Nilehn [52], Parquet [56], Barlogie [41]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan H−ơng về một số bệnh máu ác tính (lơxêmi cấp, đa u tuỷ x−ơng, hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính, u lympho ác tính)[8]… Từ tr−ớc đến nay, ch−a có nghiên cứu nào đánh giá về toàn bộ các rối loạn đông cầm máu
cho các bệnh lý huyết học (cả về lâm sàng và xét nghiệm) tại Viện cũng nh− trên thế giới, do vậy chúng tôi ch−a có nhiều nghiên cứu để so sánh.
Bảng 4.4. So sánh tỷ lệ xuất huyết trong một số bệnh máu ác tính
Nguyễn Thị Lan H−ơng
2000-2001 Nguyễn Kiều Giang 2007-2008 Nhóm bệnh
Có XH Không XH Có XH Không XH
Lơxêmi cấp 65,2% 34,8% 22,7% 77,3%
Đa u tuỷ x−ơng 33,3 66,7 3,8% 93,9
Hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính 24% 76% 4,5% 95,5%
U lympho ác tính 0 100% 2,3% 98,7%
So sánh tỷ lệ xuất huyết theo một số nhóm bệnh với nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan H−ơng 2000 - 2001 thấy tỷ lệ xuất huyết trong nghiên cứu của chúng tôi ở 3 nhóm lơxêmi cấp, đa u tuỷ x−ơng và hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính đều thấp hơn. Phải chăng trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan H−ơng mẫu nghiên cứu là 113 bệnh án nh−ng bệnh nhân đI đ−ợc chẩn đoán xác định bệnh máu ác tính; còn trong nghiên cứu của chúng tôi tuy số mẫu là 5021 nh−ng đối t−ợng nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân vào viện với các bệnh về bệnh máu ác tính, bệnh máu lành tính và các bệnh lý khác.
- Những năm gần đây, với sự phát triển chung của nền Y học n−ớc ta, ngành Huyết học – Truyền máu cũng có sự tiến bộ v−ợt bậc (Viện Huyết học – Truyền máu trung −ơng đI tiến hành các kỹ thuật sâu hơn nh−: ghép tế bào gốc tự thân, ghép tế bào gốc đồng loài); quản lý bệnh nhân tốt hơn (các bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán sớm và chính xác, theo dõi điều trị và kiểm tra th−ờng xuyên hơn…); các phác đồ điều trị hoá chất mới và giảm độc hơn; các liệu pháp điều trị chống xuất huyết tốt hơn (sử dụng các thuốc chống đông, liệu pháp heparin, và đặc biệt là việc sản xuất và cung cấp chế phẩm máu với chất
l−ợng tốt và đầy đủ hơn). Đó là yéu tố thuận lợi dẫn đến tỷ lệ bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng giảm đi rất nhiềụ
4.2.2. So sánh biểu hiện rối loạn đông cầm máu trên lâm sàng của một số nhóm bệnh
* Nhóm lơxêmi cấp:
Nhóm này có số bệnh nhân đông nhất, các rối loạn về lâm sàng cũng nhiều nhất (cả về số rối loạn và số bệnh nhân bị rối loạn). Tổng l−ợt bệnh nhân lơxêmi cấp trong nghiên cứu của chúng tôi là 1216 l−ợt trên 8 thể dòng tuỷ từ M0 đến M7, 2 thể lơxêmi cấp dòng lympho là L1 và L2, 1 thể lơxêmi cấp lai tuỷ lymphọ Trong đó, 277 tr−ờng hợp xuất huyết d−ới da, 85 tr−ờng hợp xuất huyết niêm mạc, 6 tr−ờng hợp xuất huyết nội tạng và 2 tr−ờng hợp tắc mạch.
Bảng 4.5. So sánh tỷ lệ xuất huyết trong lơxêmi cấp
Tác giả nghiên cứu Tỷ lệ (%)
Tornebohm (1972-1991) [59] 38
Tornebohm (1992) [60] 30
Sletnes (1995) [63] 42,2
Bạch Quốc Tuyên (1991) [30] 48,76
Nguyễn Thị Lan H−ơng (2001) [8] 65,2
Nguyễn Kiều Giang (8/2007-7/2008) 22,7
Tornebohm thống kê 438 bệnh nhân lơxêmi cấp từ 1972 - 1991 thấy có 38% bệnh nhân biểu hiện xuất huyết [45], năm 1992 tỷ lệ xuất huyết là 30%. Sletnes (1995) tỷ lệ này là 42,2%. ở Việt Nam, Bạch Quốc Tuyên (1991) [30] nghiên cứu thấy tỷ lệ xuất huyết là 48,76%; kết quả của Nguyễn Thị Lan H−ơng (2001) cao hơn (65,2%). Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ xuất
huyết trên các bệnh nhân lơxêmi cấp là 22,7%, thấp hơn rất nhiều so với các nghiên cứu khác.
Điều này có lẽ do các nghiên cứu tr−ớc đây tiến hành trong thập kỷ 80 - 90 của thế kỷ XX khi nền khoa học trong y học ch−a đ−ợc trang bị hiện đạị Ngày nay, với các tiến bộ của y học nói chung và ngành Huyết học – Truyền máu nói riêng; việc quản lý bệnh nhân tốt, chẩn đoán sớm và chính xác, các ph−ơng pháp điều trị hoá chất ít độc hơn, thuốc và chế phẩm máu chất l−ợng và đầy đủ hơn. Kết hợp với việc chúng tôi nghiên cứu với số mẫu lớn hơn so với các nghiên cứu khác, đồng thời chúng tôi nghiên cứu cả trên số l−ợt bệnh nhân vào viện; do đó tỷ lệ xuất huyết trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu tr−ớc đó.
* Nhóm bệnh lý tiểu cầu:
Trong bệnh lý tiểu cầu chúng tôi gặp 4 phân nhóm: xuất huyết giảm tiểu cầu 624 tr−ờng hợp, chiếm 92,4%, bệnh lý chức năng tiểu cầu gặp 11 tr−ờng hợp, chiếm 1,6%, hội chứng Evants gặp 38 tr−ờng hợp và giảm tiểu cầu huyết khối gặp 2 tr−ờng hợp.
Trong nhóm này xuất huyết giảm tiểu cầu chiếm 92,4% và cũng là phân nhóm có các triệu chứng lâm sàng cũng nh− xét nghiệm rối loạn nhiều nhất.
Về lâm sàng, biểu hiện xuất huyết d−ới da gặp nhiều nhất ở phân nhóm xuất huyết giảm tiểu cầu với 501 tr−ờng hợp, chiếm 74,2% tổng số của nhóm bệnh lý tiểu cầu và 80,2% của nhóm xuất huyết giảm tiểu cầụ
Bảng 4.6. So sánh tỷ lệ xuất huyết d−ới da trong xuất huyết giảm tiểu cầu
Tác giả nghiên cứu Tỷ lệ (%)
Nguyễn Thị Minh An [1] 90
Ngô Chí C−ơng [7] 92
Tỷ lệ xuất huyết d−ới da theo Nguyễn Thị Minh An là 90%, của Ngô Chí C−ơng là 92%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn (80,2%). Nguyên nhân có thể do tr−ớc đây sự quan tâm của các bệnh nhân đến sức khoẻ ch−a tốt, bệnh nhân th−ờng đến viện muộn khi các triệu chứng lâm sàng đI rõ ràng, thậm chí khi đI có biểu hiện rầm rộ mới đến Viện. Ngày nay, sự quan tâm đến sức khoẻ của nhân dân tốt hơn, khi có biểu hiện nghi ngờ bị bệnh họ đi kiểm tra ngaỵ Kết hợp với các tiến bộ về kỹ thuật chẩn đoán nên việc chẩn đoán bệnh sớm hơn khi ch−a có biểu hiện lâm sàng rầm rộ. Cùng với sự phát triển của ngành thì các thuốc điều trị bệnh máu cũng nhiều hơn, ít tác dụng phụ hơn; các chế phẩm máu phục vụ cho điều trị bệnh cũng đ−ợc sản xuất nhiều hơn, chất l−ợng tốt và cung ứng đầy đủ cho các bệnh nhân đI làm cho tỷ lệ có biểu hiện lâm sàng giảm đi nhiềụ
Các biểu hiện xuất huyết của nhóm bệnh lý tiểu cầu gặp nhiều nhất trong tất cả các nhóm bệnh lý của nghiên cứụ Biểu hiện rất đa dạng: xuất huyết d−ới da, xuất huyết niêm mạc, xuất huyết nội tạng, phối hợp giữa xuất huyết d−ới da và xuất huyết niêm mạch, xuất huyết nội tạng.
4.3. Các rối loạn đông cầm máu thể hiện trên xét nghiệm
Trong nghiên cứu trên 5021 l−ợt bệnh nhân, 100% các tr−ờng hợp đều đ−ợc làm đầy đủ các xét nghiệm đông máu vòng đầu, gồm có: đếm số l−ợng tiểu cầu; PT%; APTT bệnh/chứng; TT bệnh/chứng hoặc fibrinogen.
Các xét nghiệm thăm dò vòng hai cũng rất đa dạng, đáp ứng đ−ợc hầu hết chỉ định của bác sỹ lâm sàng, nh−: các xét nghiệm đánh giá chất l−ợng tiểu cầu (ng−ng tập tiểu cầu với ADP, Collagen, Ristocetin); các xét nghiệm đánh giá đông máu con đ−ờng nội sinh (định l−ợng các yếu tố đông máu con đ−ờng nội sinh VIII, IX, XI, kháng đông nội sinh, vWF...); các yếu tố đông máu con đ−ờng ngoại sinh (II, V, VII, X, kháng đông ngoại sinh...).
Điều này chứng tỏ các bác sỹ lâm sàng đI có sự quan tâm hơn về các bệnh lý rối loạn đông cầm máu trong các bệnh lý huyết học; t− duy chẩn đoán các bệnh lý rối loạn đông cầm máu đI rõ hơn. Bệnh nhân đ−ợc làm đầy đủ các xét nghiệm vòng đầu, qua đó bác sỹ đánh giá các rối loạn vòng đầu để đ−a ra chỉ định các xét nghiệm thăm dò vòng hai hợp lý và chính xác hơn.
Qua nghiên cứu chúng ta cũng thấy labo đông máu của Viện Huyết học – Truyền máu Trung −ơng đI xứng đáng là labo đông máu đầu ngành của ngành Huyết học (nói riêng) và của ngành Y tế (nói chung).
Labo đông máu của Viện không chỉ đáp ứng đ−ợc về số l−ợng các xét nghiệm đ−ợc làm trong thời gian vừa qua, mà còn làm đ−ợc nhiều các xét nghiệm thăm dò đông cầm máu mà các bệnh viện khác trong và ngoài ngành Huyết học - Truyền máu ch−a làm đ−ợc.
4.3.1 Rối loạn chung của các xét nghiệm vòng đầu
ở bảng 3.16 chúng ta thấy các xét nghiệm vòng đầu đ−ợc chia thành 8 nhóm:
- Nhóm 1: đánh giá rối loạn đông máu nguyên nhân do giảm số l−ợng tiểu cầu đơn độc, nhóm rối loạn này gặp với số l−ợng lớn nhất 2662 tr−ờng hợp. Đây cũng là đặc điểm riêng của Viện, là nơi tiếp nhận điều trị các bệnh lý Huyết học. Trong các bệnh lý Huyết học dù thuộc nhóm nào thì cũng đều liên quan đến các tế bào máu và các thành phần khác của máu; Các bệnh lý tăng sinh hay giảm sinh tế bào máu đều có ảnh h−ởng đến số l−ợng tiểu cầu hoặc trực tiếp hoặc gián tiếp; Các bệnh lý Huyết học điều trị hoá chất đều dẫn đến ức chế sinh tuỷ, trong đó có dòng tiểu cầụ
- Nhóm 2: rối loạn PT% giảm, đánh giá đông máu con đ−ờng ngoại sinh, gặp số l−ợng khá cao 1323 tr−ờng hợp, chỉ đứng sau rối loạn số l−ợng tiểu cầu giảm.
- Nhóm 3: rối loạn APTT bệnh/chứng kéo dàị Đây là xét nghiệm đánh giá đông máu con đ−ờng nội sinh gặp 495 tr−ờng hợp, chủ yếu ở nhóm Hemophiliạ
- Các nhóm khác từ nhóm 4 đến nhóm 7 gặp với số l−ợng ít hơn, đó là sự phối hợp của giảm số l−ợng tiểu cầu, PT% giảm và APTT bệnh/chứng kéo dàị Hầu hết các tr−ờng hợp DIC đều nằm trong các nhóm rối loạn phối hợp các xét nghiệm nàỵ
- Nhóm cuối cùng là nhóm các xét nghiệm vòng đầu trong giới hạn bình th−ờng, nhóm này có các rối loạn về lâm sàng ít nhất, gặp các tr−ờng hợp bệnh lý chức năng tiểu cầu có biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng.
Các tr−ờng hợp bệnh lý chức năng tiểu cầu là một trong những tr−ờng hợp bệnh lý huyết học khó chẩn đoán, mà hiện nay phần lớn các bệnh viện đa khoa ch−a chẩn đoán đ−ợc. Các tr−ờng hợp này trên lâm sàng có biểu hiện xuất huyết nh−ng xét nghiệm thì số l−ợng tiểu cầu trong giới hạn bình th−ờng, các xét nghiệm co cục máu th−ờng không hoàn toàn, nghiệm pháp dây thắt d−ơng tính , đánh giá chức năng tiểu cầu nh− ng−ng tập tiểu cầu với ADP giảm, gặp 8 tr−ờng hợp, ng−ng tập tiểu cầu với Collagen giảm gặp 7 tr−ờng hợp.
Nh− vậy trong phác đồ này, sau khi có kết quả các xét nghiệm vòng đầu, kết hợp với các triệu chứng lâm sàng, chúng tôi đI có đ−ợc các định h−ớng chẩn đoán các tr−ờng hợp rối loạn đông cầm máu, và từ đó đ−a ra các chỉ định xét nghiệm thăm dò vòng hai khu trú và chính xác hơn, tiết kiệm đ−ợc kinh phí cho ng−ời bệnh.
4.3.2. Rối loạn xét nghiệm vòng đầu theo từng nhóm bệnh lý
Kết quả bảng 3.18 cho chúng ta thấy toàn bộ các rối loạn xét nghiệm vòng đầu trong từng nhóm bệnh lý:
- Gặp nhiều nhất trong số các rối loạn xét nghiệm vòng đầu là số l−ợng tiểu cầu giảm (chúng tôi gặp 2901 tr−ờng hợp gồm cả giảm tiểu cầu đơn độc
và giảm tiểu cầu phối hợp với các rối loạn khác). Giảm tiểu cầu gặp trong tất cả các nhóm bệnh lý, bao gồm cả bệnh lý Huyết và bệnh lý không phải Huyết học; Các nhóm bệnh lý gặp giảm tiểu cầu với số l−ợng bệnh nhân lớn nh− lơxêmi cấp 812/1216 tr−ờng hợp, nhóm bệnh lý tiểu cầu 624/675 tr−ờng hợp, nhóm giảm sinh tuỷ 470/502 tr−ờng hợp, nhóm rối loạn sinh tuỷ 340/481 tr−ờng hợp, nhóm tăng sinh lympho ác tính 209/394.
Đây là các nhóm bệnh mà rối loạn giảm số l−ợng tiểu cầu có thể coi là một đặc điểm về xét nghiệm cho các nhóm bệnh lý nàỵ Giải thích điều này theo cơ chế bệnh sinh và theo các phác đồ điều trị: theo cơ chế bệnh sinh trong các nhóm bệnh lý tiểu cầu và nhóm giảm sinh tuỷ thì giảm tiểu cầu là đ−ơng nhiên không có gì phải giải thích, còn trong các nhóm lơxêmi cấp, nhóm tăng sinh lympho ác tính, nhóm rối loạn sinh tuỷ thì các dòng tế bào máu rối loạn hoặc tăng sinh bất th−ờng lấn át các dòng tế bào bình th−ờng khác, trong đó có tiểu cầu, kết hợp với các bệnh lý này th−ờng phải điều trị hoá chất, nhất là các thuốc ức chế sinh tuỷ dẫn đến giảm số l−ợng, giảm sinh các tế bào máu, trong đó có tiểu cầụ
Giảm số l−ợng tiểu cầu gặp ít hơn trong các nhóm bệnh lý huyết học khác nh−: nhóm Hemophilia, nhóm thiếu máu, nhóm u hạch ác tính. Vì theo đặc điểm bệnh sinh của nhóm bệnh này thì số l−ợng tiểu cầu ít bị ảnh h−ởng; Các phác đồ điều trị những loại bệnh lý này cũng ít thuốc ảnh h−ởng đến sinh máu và tiểu cầụ
Giảm tiểu cầu trong nhóm bệnh lý không phải Huyết học cũng gặp số l−ợng khá lớn và chiếm tỷ lệ t−ơng đối cao 150/256, nh− vậy đây cũng là đặc điểm liên quan đến việc các bệnh nhân này đ−ợc gửi đến Viện để khám, họ vào Viện vì giảm số l−ợng tiểu cầu hoặc có xuất huyết trên lâm sàng.
- PT% giảm cũng gặp trong tất cả các nhóm bệnh lý Huyết học và không phải Huyết học với tổng số 1723 tr−ờng hợp. Gặp tỷ lệ cao nhất ở nhóm tăng sinh tuỷ ác tính 365/472 tr−ờng hợp, giải thích điều này do nhóm bệnh lý
tăng sinh tuỷ ác tính hầu hết đều có gan to, lách to do phải tăng tiêu huỷ một số l−ợng lớn các tế bào bị tăng sinh bất th−ờng, các bệnh này diễn biến dài ngày, dẫn đến giảm chức năng của các cơ quan này, mà PT% đánh giá đông máu con đ−ờng ngoại sinh và các yếu tố đông máu con đ−ờng ngoại sinh lại đ−ợc tổng hợp ở gan. Khi chức năng gan suy giảm dẫn đến giảm tổng hợp các yếu tố đông máu đó và trên xét nghiệm PT% sẽ giảm.
- APTT kéo dài gặp 986 tr−ờng hợp và cũng gặp trong tất cả các nhóm bệnh lý. Rối loạn xét nghiệm APTT kéo dài là đặc tr−ng của nhóm bệnh Hemophilia (do cơ chế bệnh sinh) với 290/293 tr−ờng hợp.
- TT kéo dài cũng gặp trong tất cả các nhóm bệnh lý cả Huyết học và không phải Huyết học. Tuy nhiên rối loạn xét nghiệm này gặp số l−ợng ít hơn